面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合術(shù)

手術(shù)適應(yīng)癥舌下神經(jīng)與面神經(jīng)吻合術(shù)適合用于：不論什么原因所引發(fā)面神經(jīng)損傷，只要能找到面神經(jīng)遠(yuǎn)端，面部肌肉無纖維變性者，可將最少有部分運(yùn)動纖維神經(jīng)近側(cè)端與面神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)端吻合。若病人為歌唱家或演說家，需要舌運(yùn)動靈活者，不能行面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合，而與副神經(jīng)吻合為宜。面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合術(shù)第1頁部分常見手術(shù)原因（1）聽神經(jīng)瘤所致面癱：第Ⅷ、Ⅴ腦神經(jīng)受累癥狀要比面癱早出現(xiàn)，這與運(yùn)動神經(jīng)抵抗力要比感覺神經(jīng)強(qiáng)相關(guān)。切除腫瘤后，找到斷端，采取神經(jīng)移植恢復(fù)其通路。當(dāng)切除腦橋小腦三角區(qū)大腫瘤同時切斷了面神經(jīng)時，則將面神經(jīng)遠(yuǎn)端和其它運(yùn)動神經(jīng)（如舌下神經(jīng)）近端吻合，以改進(jìn)肌肉張力。（2）貝爾（Bell）麻痹：為最常見面癱，它突然發(fā)生，可發(fā)生在任何年紀(jì)，原因不明?？蔀槿毖?、病毒性和遺傳性，但多傾向于病毒感染。面神經(jīng)纖維在內(nèi)聽道內(nèi)排列疏松，而進(jìn)入面神經(jīng)管時，入口處狹窄，神經(jīng)纖維緊縮且周圍有致密神經(jīng)鞘膜包裹。所以，越來越多學(xué)者接收面神經(jīng)全程減壓治療Bell面神經(jīng)麻痹。（3）中耳炎引發(fā)面癱：若急性中耳炎早期發(fā)生不完全性面攤，在早期行鼓膜切開術(shù)和應(yīng)用足量抗生素，普通都能治愈。若發(fā)病10d后出現(xiàn)面癱，則可能為面神經(jīng)水腫或骨管產(chǎn)生骨炎所致，應(yīng)做乳突手術(shù)。當(dāng)術(shù)中發(fā)覺面神經(jīng)為肉芽或腐骨壓迫時，應(yīng)給予去除，并依據(jù)水腫情況決定是否同時進(jìn)行減壓術(shù)。膽脂瘤性中耳炎合伴面癱者，應(yīng)首先去除病灶同時給予減壓，若神經(jīng)被腐蝕中止，則應(yīng)行面神經(jīng)移植術(shù)。非膽脂瘤性中耳炎伴迷路癥狀、面癱、耳聾者應(yīng)考慮到結(jié)核可能。先按結(jié)核治療，如結(jié)核病灶已侵犯神經(jīng)不論何種治療都不能恢復(fù)，可于炎癥控制后行神經(jīng)移植術(shù)。面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合術(shù)第2頁部分常見手術(shù)原因（4）手術(shù)損傷：損傷原因①先天性面神經(jīng)管裂缺和神經(jīng)走行異常，Takahashi（1992）報道占74%，其中水平段占61%，多位于前庭窗附近，錐段21%，垂直段18%。中耳炎時暴露神經(jīng)感染、水腫與肉芽混雜一起；先天性小耳畸形，外耳道閉鎖者面神經(jīng)走行異常占1/3，故手術(shù)時均易傷及；②膽脂瘤性中耳炎乳突炎骨質(zhì)有嚴(yán)重破壞，使面神經(jīng)暴露，肉芽增生，解剖標(biāo)志不清，術(shù)中易于損傷或誤以肉芽刮除；③手術(shù)失誤，如麻醉誤傷，去除上鼓室外側(cè)壁、斷橋或削低面神經(jīng)嵴時，用鑿或鉆方向不對或失手滑脫所致，術(shù)中牽拉鼓索神經(jīng)或神經(jīng)撕裂傷或電鉆熱損傷等。（5）治療方法：術(shù)中即發(fā)性面癱（排除麻醉藥所致）多表示神經(jīng)已遭受中度以上損傷，術(shù)者應(yīng)馬上探查面神經(jīng)，進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)。術(shù)后晚期面癱，應(yīng)選擇技術(shù)及設(shè)備條件好醫(yī)院進(jìn)行。手術(shù)目標(biāo)是去除病灶，修復(fù)神經(jīng)。手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)①按原手術(shù)進(jìn)路探查，去除肉芽、殘留膽脂瘤組織、骨片嵌塞壓迫者，去除骨片；②由正常神經(jīng)管和神經(jīng)段開始探查，遇有可疑用神經(jīng)電刺激儀觀察；③先天性骨管缺裂、神經(jīng)疝出者，應(yīng)將神經(jīng)兩端骨管磨除直到正常神經(jīng)干，并將神經(jīng)鞘膜切開，如為部分撕裂傷，應(yīng)將鞘膜切開，整復(fù)斷離纖維和鞘膜復(fù)位，行斷端吻合術(shù)；④若神經(jīng)缺損不到3～10mm可改道吻合，若神經(jīng)缺損多者可采取耳大神經(jīng)或股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)移植；⑤當(dāng)病灶去除，神經(jīng)修復(fù)后，術(shù)腔應(yīng)以顳筋膜、明膠海綿覆蓋。這類傷以斷裂傷最多，其次為斷離和缺損。以部位撕裂傷和骨片嵌壓傷療效最好。近10年來，對于神經(jīng)缺失性損傷病例，進(jìn)行神經(jīng)移植或改道吻合手術(shù)仍有爭論。有些人認(rèn)為神經(jīng)移植存在兩個移植吻合面，神經(jīng)纖維生長經(jīng)過吻合面，可能長入不一樣神經(jīng)小管，易產(chǎn)生聯(lián)帶運(yùn)動等副作用，而且神經(jīng)功效恢復(fù)時間也較長，在改道過程中面神經(jīng)鞘與其骨管壁分離使原有血管均受損傷，造成神經(jīng)缺血，對神經(jīng)創(chuàng)傷較大，神經(jīng)離開原來骨管，失去保護(hù)及固定作用。一致認(rèn)為，在軟組織內(nèi)改道吻合效果良好，因軟組織可提供良好血供。面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合術(shù)第3頁面神經(jīng)解剖面神經(jīng)是人體內(nèi)居于骨管中最長神經(jīng)，其穿行骨管約3.1～3.3cm，也是最易遭受損傷神經(jīng)，從大腦皮質(zhì)中央前回到面神經(jīng)末梢之間任何部位外傷、腫瘤、炎癥和變性等病變均能引發(fā)面部部分或完全麻痹，但大多數(shù)面神經(jīng)麻痹系由顳骨內(nèi)病變所引發(fā)。面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合術(shù)第4頁面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合術(shù)第5頁面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合術(shù)第6頁手術(shù)方式1.切口

在患側(cè)耳部做耳后切口，自乳突尖上方向下向內(nèi)延長到頸部胸鎖乳突肌前緣，將耳大神經(jīng)向后或向前牽引，勿切斷。

2.分開胸鎖乳突肌和二腹肌后腹，游離腮腺后葉。暴露乳突尖，找到出莖乳孔面神經(jīng)。牽開二腹肌可見頸動脈、舌下神經(jīng)和其下降支（圖9.3.4.4-2）。

有些人主張，先行乳突根治術(shù)，暴露面神經(jīng)垂直段，然后在砧骨窩下方切斷面神經(jīng)，將神經(jīng)游離出骨管，反轉(zhuǎn)出莖乳孔，這么可增加面神經(jīng)長度，便于吻合，降低張力。3.分離出舌下神經(jīng)，與面神經(jīng)吻合

舌下神經(jīng)恰在二腹肌下方深面，位于頸內(nèi)靜脈前方，頸內(nèi)動脈外側(cè)表面。舌下神經(jīng)及其外側(cè)緣下降支應(yīng)給予廣泛游離，并盡可能在遠(yuǎn)端切斷。舌下神經(jīng)主干近端與面神經(jīng)遠(yuǎn)端吻合，舌下神經(jīng)下降支近端與舌下神經(jīng)主干遠(yuǎn)端吻合

面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合術(shù)第7頁面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合術(shù)第8頁幾個常見手術(shù)方式

（1）將舌下神經(jīng)主干切斷，縫合于面神經(jīng)干遠(yuǎn)端，舌下神經(jīng)降支縫合于該神經(jīng)遠(yuǎn)端。（2）將舌下神經(jīng)降支切斷，縫合于面神經(jīng)遠(yuǎn)端。（3）劈開部分舌下神經(jīng)干，縫合于面神經(jīng)遠(yuǎn)端，舌下神經(jīng)降支切斷后縫合在該神經(jīng)主干部分切斷遠(yuǎn)端。面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合術(shù)第9頁面神經(jīng)手術(shù)應(yīng)注意以下問題1.應(yīng)熟悉面神經(jīng)及其鄰近結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系。熟練使用顯微鏡、鑿子和電鉆。2.舌下神經(jīng)吻合術(shù)中注意點(diǎn)（1）頸部切口要注意利用自然皮膚皺褶，降低術(shù)后瘢痕。（2）耳大神經(jīng)勿切斷，將其向前或向后牽開。（3）游離腮腺后葉，盡可能勿剝破包膜。（4）認(rèn)清面神經(jīng)關(guān)鍵是摸到乳突尖和莖突。（5）面神經(jīng)最少暴露1.5～2.0cm，神經(jīng)盡可能靠近端切斷。（6）舌下神經(jīng)與面神經(jīng)切面盡可能相等。（7）僅縫合神經(jīng)鞘膜，先縫外側(cè)，并留長線，便于反轉(zhuǎn)180°，再縫合內(nèi)側(cè)?？p合盡可能準(zhǔn)確，防止扭曲或旋轉(zhuǎn)，防止張力。（8）神經(jīng)吻合部亦可套一靜脈管或硅膠管以助保護(hù)。面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合術(shù)第10頁面神經(jīng)手術(shù)術(shù)后處理1.注意嚴(yán)密無菌技術(shù)操作，術(shù)后給予適量抗生素。2.術(shù)后短期使用激素，預(yù)防水腫。3.術(shù)后可能有不一樣程度頭痛，應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑或止痛劑。4.術(shù)中易出血者，術(shù)后用止血藥，預(yù)防出血。5.引流條術(shù)后次日部分或全部取出。6.術(shù)后面部按摩及體療可促進(jìn)功效恢復(fù)，預(yù)防面肌萎縮和纖維化。Portmann介紹運(yùn)動療法，適合用于全部類型原發(fā)性和繼發(fā)性周圍性面癱。運(yùn)動療法在健側(cè)肌肉收縮同時用手輔助患側(cè)對稱運(yùn)動。訓(xùn)練方法以下，皺額，練習(xí)額??；皺眉，練習(xí)眉?。挥昧﹂]眼，練習(xí)眼輪匝?。话櫛?，練習(xí)錐狀??；擴(kuò)張鼻孔，練習(xí)鼻孔擴(kuò)張肌；咧嘴，練習(xí)三角肌和皮?。晃⑿?，練習(xí)笑?。恍?，練習(xí)顴??；用力閉嘴，練習(xí)口輪匝?。淮悼谏?，練習(xí)頰肌；抬高低頦，練習(xí)頦方肌。全部練習(xí)每種作5～6次，兩次之間肌肉要松弛，可用手輕輕摩擦面部或輕輕敲打振動面部即可。待肌肉開始有收縮時，訓(xùn)練就應(yīng)加強(qiáng)，并同時配合按摩及紅外線理療。但Pulec（1996）不主張電刺激或按摩，可造成異常面肌痙攣及減慢活動，當(dāng)面肌開始活動，主動理療，有令人滿意結(jié)果，聯(lián)動最少。7.Devriese（1998）強(qiáng)調(diào)對面癱后遺癥處理，應(yīng)采取綜合療法，針對性處理應(yīng)是主動采取醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和康復(fù)學(xué)綜合療法。面神經(jīng)舌下神經(jīng)吻合術(shù)第11頁術(shù)后主要并發(fā)癥1.舌下神經(jīng)-面神經(jīng)吻合術(shù)術(shù)后主要并發(fā)癥：（1）即使采取了良好訓(xùn)練療法，也極難以消除聯(lián)帶運(yùn)動而恢復(fù)正常面部表情。（2）一側(cè)舌萎縮。