慢性心力衰竭的診斷治療新進展

慢性心力衰竭的診斷治療新進展慢性心力衰竭的診斷治療新進展第1頁一、概述慢性心衰（CHF）是一個以呼吸困難、無力、和液體潴留為主要表現(xiàn)復雜臨床綜合征。它是因為任何原因初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等），激活神經內分泌，引發(fā)心肌結構和功效改變，最終造成心室泵血和(或)充盈功效低下。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第2頁一、概述心力衰竭為各種心臟病嚴重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。我國心衰患病率為0.9%，按計算約有400萬心衰患者，其中男性為0.7%，女性為1.0%，女性高于男性（P<0.05）心衰死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第3頁二、觀念轉變過去認為慢性心力衰竭（CHF）是不治之癥，因為以往治療心力衰竭藥品僅僅能夠暫時改進癥狀，不能延長生存率。神經內分泌激素和心肌重構之間惡性循環(huán)才是心力衰竭患者不停進展關鍵所在。治療辦法已從短期、血液動力學/藥理學模式轉變?yōu)楦L久修復性策略，目標是有力地改變衰竭心臟生物學特征。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第4頁二、觀念轉變心衰治療目標不但僅是改進癥狀、提升生活質量，更主要是針對心肌重構機制，預防和延緩心肌重構發(fā)展，從而降低心衰死亡率和住院率。伴隨心衰發(fā)病機制和治療理念更新，拮抗神經內分泌過分激活已成為治療心力衰竭關鍵。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第5頁NYHA(紐約心臟病協(xié)會)心功效分級Ⅰ級，日常活動無心衰癥狀；

Ⅱ級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、

乏力）；

Ⅲ級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀；

Ⅳ級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。

反應左室收縮功效LVEF與心功效分級癥狀并非完全一致。

慢性心力衰竭的診斷治療新進展第6頁新指南分4個階段A階段：有發(fā)生心衰高危原因，但無結構或功效異常，無心衰癥狀和體征；B階段：有器質性心臟病，但無心衰癥狀；C階段：有器質性心臟病，既往或當前有心衰癥狀；D階段：需要特殊干預治療難治性心衰；

慢性心力衰竭的診斷治療新進展第7頁心力衰竭各階段和防治辦法一.階段A“前心衰階段”（Pre-HeartFailure）

包含心衰高發(fā)危險人群（高血壓病、冠心病、糖尿病肥胖、代謝綜合征等），無心臟結構或功效異常，也無心衰癥狀和（或）體征。能夠預防，主動治療原發(fā)病：如控制血壓、血糖、血脂，戒煙限酒，有規(guī)律運動，控制代謝綜合征及多重危險原因。可應用ACEI、ARB。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第8頁心力衰竭各階段和防治辦法二．階段B

“前臨床心衰階段”（Pre-ClinicalHeartFailure）

已經有結構性心臟?。ㄗ笫曳屎瘛昴ば孕呐K病、MI史等）。無心衰癥狀和（或）體征。相當于NYHA心功效Ⅰ級。主動治療，關鍵是阻斷或延緩心肌重構：包含A階段辦法。ACEI/ARB、β受體阻滯劑用于LVEF低下患者，冠脈血運重建術，瓣膜置換或修補術，ICD可應用。CRT推薦尚無證據。不用地高辛、心肌營養(yǎng)藥。負性肌力CCB有害。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第9頁心力衰竭各階段和防治辦法三．階段C

“臨床心衰階段”（ClinicalHeartFailure）已經有基礎結構性心臟病，以往或當前有心衰癥狀和（或）體征；相當于NYHAⅡ、Ⅲ級和個別Ⅳ級。治療包含階段A、B辦法，常規(guī)應用利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑?？杉佑玫馗咝痢⑷┕掏荏w拮抗劑、硝酸酯類可應用于一些患者。CRT、ICD可應用適當病例。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第10頁心力衰竭各階段和防治辦法四．階段D

“難治性終末期心衰階段”有進行性結構性心臟病，主動內科治療后休息時仍有癥狀，需要特殊干預。治療包含全部階段A、B、C辦法，特殊干預如：心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥；假如腎功效不全可應用超濾法或血液透析。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第11頁

心功效不全程度判斷及療效評定

1．NYHA心功效分級：可用來評價心衰治療后癥狀改變。2．6分鐘步行試驗：安全、簡便、易行，不但能評定病人運動耐力，而且可預測患者預后。6分鐘步行距離＜150m為重度心衰；150～450m為中重度心衰；＞450m為輕度心衰。6分鐘步行距離＜300m,提醒預后不良?？勺鳛樵u定運動耐力客觀指標，或評價藥品治療效果。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第12頁防止使用藥品以下藥品可加重心衰癥狀，應盡可能防止使用：①非甾體類抗炎藥和COX－2抑制劑②皮質激素。③Ⅰ類抗心律失常藥品。④大多數CCB。⑤“心肌營養(yǎng)”藥，包含輔酶Q10、?；撬帷⒖寡趸瘎?、激素(生長激素、甲狀腺素)等，其療效尚不確定。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第13頁選擇治療方式第一步：應用利尿劑，最早。第二步：盡早加用ACEI或β受體阻滯劑，早用早受益。孰先孰后，并無差異，個體化選擇。第三步：聯(lián)合應用ACEI或β受體阻滯劑，經典常規(guī)，盡早聯(lián)合，均無須等達最大量。第四步：加地高辛或螺內酯。第五步：適用地高辛螺內酯聯(lián)合各種藥品。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第14頁推薦藥品對心衰治療效果能夠改進預后藥品證據充分:各種ACEI或β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛）有一定證據:ARB（坎地沙坦、纈沙坦）、醛固酮受體拮抗劑。有待證實：β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾平片，其余ARB和β受體阻滯劑。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第15頁推薦藥品對心衰治療效果能夠改進癥狀藥品證據充分能夠長久應用：利尿劑類呋塞米、托拉塞米、氫氯噻嗪等，地高辛。有爭議僅可短期應用：正性肌力藥品如多巴胺、多巴酚丁胺、米力農、安力農；擴血管藥品如硝酸甘油、硝普鈉、鈣拮抗劑（二氫吡啶類）慢性心力衰竭的診斷治療新進展第16頁一．利尿劑（一）利尿劑應用關鍵點1.利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留藥品，是標準治療中必不可少組成個別。2.全部心衰患者有或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑。階段B因無液體潴留，不用利尿劑。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第17頁一．利尿劑3.利尿劑必需最早應用。因利尿劑緩解癥狀最快速,數小時或數天內即可發(fā)揮作用,而ACEI、β受體阻滯劑需數周或數月。4.利尿劑應與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應用。5.襻利尿劑應作為首選。噻嗪類僅適合用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功效正常心衰患者.慢性心力衰竭的診斷治療新進展第18頁一．利尿劑（二）臨床應用

1.利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉塞米10mg/d）逐步加量。體重每日減輕0.5～1.0kg。2.氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應，呋塞米劑量不受限制。3.一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定）即以最小有效量長久維持。4.每日體重改變是最可靠檢測利尿劑效果和調整利尿劑劑量指標。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第19頁一．利尿劑（三）利尿劑抵抗輕度心衰患者即使小劑量利尿劑也反應良好。心衰進展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終則再大劑量也無反應，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。可用以下方法克服：①靜脈應用利尿劑，如呋塞米靜脈注射40mg，繼以連續(xù)靜脈滴注（10～40mg/h）；②2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；③應用增加腎血流藥品，如短期應用小劑量多巴胺100～250μg/min。

慢性心力衰竭的診斷治療新進展第20頁一．利尿劑（四）不良反應1．電解質丟失：低鉀、低鎂、低鈉血癥，而誘發(fā)心律紊亂。并用ACEI，保鉀利尿劑尤其是醛固酮受體拮抗劑螺內酯常能預防鉀鹽、鎂鹽丟失。2．神經內分泌激活：利尿劑使用可激活內源性神經內分泌系統(tǒng)，尤其是RAAS。利尿劑應與ACEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應用。3．低血壓和氮質血癥：可降低血壓，損傷腎功效，但低血壓和氮質血癥也可能是心衰惡化表現(xiàn)。能夠用多巴胺。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第21頁二．血管擔心素轉換酶抑制劑公認是治療心衰基石和首選。能降低死亡率。全部患者，包含B、C、D各個階段和NYHAⅠ～Ⅳ各級患者，都必須使用ACEI，且需終生，除非有禁忌證或不能耐受;A人群可用預防心衰。醫(yī)生患者都應堅信：①應用主要目標是降低死亡和住院，癥狀改進出現(xiàn)慢，即使癥狀改進不顯著，仍可降低疾病進展。②早期可能出現(xiàn)一些不良反應，普通不影響長久應用。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第22頁二．血管擔心素轉換酶抑制劑(一)ACEI在心衰應用關鍵點全部CHF患者必須應用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受，ACEI需終生應用。普通與利尿劑適用，如無液體潴留亦可單獨應用，普通不需補鉀。適用β受體阻滯劑有協(xié)同作用。適用阿司匹林無不良作用，對CHD患者利大于弊。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第23頁二．血管擔心素轉換酶抑制劑（二）ACEI應用方法從極小劑量開始，每隔1～2周劑量加倍。一旦到達目標劑量或最大耐受量即可長久維持，需個體化。起始治療后1～2周內應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功效，以后定時復查。假如肌酐增高＜30%，為預期反應，不需特殊處理，但應加強監(jiān)測。假如肌酐增高＞30%～50%，為異常反應，應減量或停用。不應同時加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應減量，并馬上應用袢利尿劑。如血鉀＞5.5mmol/L，應停用ACEI。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第24頁二．血管擔心素轉換酶抑制劑（三）ACEI禁忌證：對ACEI曾有致命性不良反應，如曾有嚴重血管性水腫、無尿性腎功效衰竭或妊娠須絕對禁用。慎用情況：①雙側腎動脈狹窄；②血肌酐水平顯著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]。③高血鉀癥(＞5.5mmol/L)。④低血壓(收縮壓＜90mmHg)，需經其它處理，待血流動力學穩(wěn)定后再決定是否應用ACEI。⑤左室流出道梗阻，如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病等。干咳發(fā)生率較高。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第25頁三．β受體阻滯劑β受體阻滯劑用于心衰治療含有獨特生物學機制，開辟了心衰治療新時代。機制:1.抑制心臟和血管重構

2.拮抗兒茶酚胺對心肌毒性作用

3.消除兒茶酚胺對外周血管損害

4.上調心肌β受體

5.減慢心率，降低心肌耗氧量，抗心律失常，降低心源性猝死危險

6.個別β受體阻滯劑含有抗氧化作用，去除氧自由基慢性心力衰竭的診斷治療新進展第26頁三．β受體阻滯劑（一）β受體阻滯劑應用關鍵點適合用于全部NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ級病情穩(wěn)定患者，以及個別Ⅳ級心衰患者在病情穩(wěn)定（4天內未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后，嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導應用。且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受。應在利尿劑和ACEI基礎上加用β受體阻滯劑。應用低或中等劑量ACEI時即可及早加用β受體阻滯劑，既易于使臨床情況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死作用和兩藥協(xié)同作用。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第27頁三．β受體阻滯劑（二)使用方法：

治療心衰劑量并非按患者治療反應來確定，而是要到達目標劑量。必需從極低劑量開始，逐步加量到達目標劑量或最大耐受量,劑量滴定應以心率為準：清晨靜息心率55～60次/分，不低于55次/分，。治療宜個體化。起始和維持：起始治療前和治療期間患者須體重恒定(干體重)，已無顯著液體潴留，利尿劑已維持在最適當劑量。如琥珀酸美托洛爾12.5～25mg每日1次至200mg每日1次，酒石酸美托洛爾平片6．25mg每日3次至50mg每日3次，比索洛爾1.25mg每日1次至10mg每日1次，或卡維地洛爾3.125mg每日2次至25mg每日2次。如能耐受前一劑量，每隔2～4周加倍；如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應，可延遲加量直至不良反應消失。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第28頁三．β受體阻滯劑（三）禁忌證：（1)支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器），均不能應用。（2)心衰患者有顯著液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用，應先利尿，到達干體重后再開始應用。不能應用于“搶救”急性左心衰。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第29頁三．β受體阻滯劑新指南中繼續(xù)將β受體阻滯劑作為慢性心衰治療基礎用藥。當前β受體阻滯劑在臨床中應用現(xiàn)實狀況并不樂觀，還存在很多問題，如適應證處方率較低（37%），用量不足，不長久應用等。臨床醫(yī)生需深刻了解β受體阻滯劑在心衰治療中不可替換作用，緊緊把握好其應用時機，依據患者個體情況盡早、長久使用，到達有效b1受體阻滯，以最大程度地發(fā)揮其生物學效應，為更多心衰患者帶來其本應享受獲益。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第30頁四．洋地黃地高辛在心衰應用關鍵點對總死亡率影響為中性。它是正性肌力藥中惟一長久治療不增加死亡率藥品。適合用于已應用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑后仍連續(xù)有癥狀者。地高辛不能顯著降低死亡率，用于心衰主要益處是改進臨床情況，不主張早期應用，亦不用于NYHAⅠ級患者。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第31頁四．洋地黃一旦應用也不宜輕易停藥,因為可能加重病情。與醫(yī)師傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全，耐受性良好。不良反應見于大劑量時，治療心衰并不需要大劑量。多采取維持量療法（0.125～0.25mg/d），較大劑量0.375～0.50mg/d（如為了控制Af心室率）不適合用于心衰伴竇律者。血清濃度與療效無關，不需用于監(jiān)測劑量。血清濃度范圍為0.5～1.0ng/ml。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第32頁五．醛固酮受體拮抗劑醛固酮能夠促進心肌、血管纖維化和器官重構；引發(fā)水鈉潴留；激活交感神經系統(tǒng)；這些都會促進心衰發(fā)展和加重心肌重構，心衰時醛固酮分泌增加3~5倍，同時醛固酮滅活降低（肝功減退）造成體內蓄積，且與心衰嚴重程度成正比。短期使用ACEI或ARB可降低循環(huán)中醛固酮水平，但長久應用時，醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、連續(xù)降低，即出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”所以需要應用醛固酮受體拮抗劑。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第33頁五．醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑在心衰應用關鍵點：適合用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ級患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%患者亦可應用。主要危險是高鉀血癥和腎功效異常。患者血肌酐濃度應在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血鉀低于5.0mmol/L，方可應用。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第34頁五．醛固酮受體拮抗劑不推薦在沒有其它利尿劑時單獨應用。一旦開始應用，應馬上加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。有較弱利尿作用。螺內酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，為可逆性。使用方法為起始量10mg/d,最大劑量為20mg/d。依普利酮安全性更加好，推薦起始劑量為25mg/d，逐步加量至50mg/d。慢性心力衰竭的診斷治療新進展第35頁六．血管擔心素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ARB臨床應用關鍵點：ARB適合用于不能耐受ACEI各種心衰患者。