重度子癇前期護(hù)理查房專家講座

婦產(chǎn)科護(hù)理查房重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第1頁妊娠高血壓綜合癥妊高癥定義：妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大征候群，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功效衰竭，甚至母嬰死亡。重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第2頁好發(fā)原因初產(chǎn)婦，孕齡小于18歲或大于40歲，多胎妊娠，妊娠期高血壓病史及家族史，慢性高血壓，慢性腎炎，糖尿病，營養(yǎng)不足，低社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況等病理基礎(chǔ)

全身小動(dòng)脈痙攣重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第3頁妊高征綜合征分類輕度：血壓≥140/90mmHg，＜150/100mmHg或超出基礎(chǔ)血壓30/15mmHg，蛋白尿＜0.5g/24h尿，開始時(shí)可無。水腫有或無。中度：血壓≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg；尿蛋白（+），即24h尿量＞0.5g但＜5g，或伴有水腫無；自覺癥狀重度：血壓≥160/110mmHg，尿蛋白（++）~（++++）即24小時(shí)尿蛋白量≥5g?？捎胁灰粯映潭人[。重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第4頁重度先兆子癇臨床癥狀與體征

收縮壓≥160mmHg,或舒張壓≥110mmHg，24小時(shí)尿蛋白＞5g；血清肌酐升高；尿少：24小時(shí)＜500ml；肺水腫；肝細(xì)胞功效障礙；胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少；還會(huì)出現(xiàn)頭痛、眼花、胃區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。妊高征，尤其重癥妊高征者，往往可發(fā)生腎功效障礙、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等母兒并發(fā)癥。重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第5頁處理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于輕度妊高征患者，應(yīng)加強(qiáng)孕期檢驗(yàn)，親密觀察病情，以防發(fā)展為重癥。中、重度妊高征患者應(yīng)住院治療，主動(dòng)處理，預(yù)防發(fā)生子癇及并發(fā)癥。治療標(biāo)準(zhǔn)為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容及利尿，適合終止妊娠。重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第6頁病史匯報(bào)

5床單愿娟，31歲，因“停經(jīng)35+6周，雙下肢浮腫2+月，加重1周”于-02-17-11:20入院。孕婦自訴無藥品過敏史，家族史及既往史。LMP-06-10,EDC2016-03-17,孕7+月，出現(xiàn)雙下肢浮腫，經(jīng)休息后，浮腫可部分消失，7天前出現(xiàn)雙下肢浮腫加重，經(jīng)休息后浮腫不消失。今日來院產(chǎn)檢，測(cè)血壓180/110mmhg，小便常規(guī)：尿蛋白3+g/L，孕期行產(chǎn)前檢驗(yàn)2次。未行唐篩、四維彩超及糖耐量等檢驗(yàn)，遂門診擬“孕5產(chǎn)1孕35+6周重度子癇前期疤痕子宮”收住入院。查體：體溫36.2℃脈搏84次/分呼吸20次/分血壓180/110mmHg體重97Kg神志清楚，胎心音142次/分，規(guī)律，未及宮縮。內(nèi)診：宮口閉，胎先露頭，S-4，未觸及羊水囊，未見羊水。雙下肢浮腫（+++）。入院后行I級(jí)護(hù)理，病重，計(jì)24小時(shí)出入量，心電監(jiān)護(hù)，硝苯地平緩釋片1片q12h口服，地西泮10mg肌注qn，抽血化驗(yàn)，地塞米松5mg肌注q12h*4次，硫酸鎂靜脈用藥，硝酸甘油靜脈泵入。重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第7頁-02-17，彩超檢驗(yàn)：宮內(nèi)晚孕，單活胎，頭位，胎盤II級(jí)，生物物理評(píng)分：8分，小便常規(guī)：尿蛋白3+g/L。血凝四項(xiàng)：正常。ABO血型A型，RH血型陽性(+)，血常規(guī)：大致正常。生化：總蛋白51.088g/L，白蛋白28.8g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶35.568U/L，糖化血紅蛋白5.3%，心臟彩超檢驗(yàn)：左室舒張功效減退。-2-17晚上嘔吐2次胃內(nèi)容物，量共計(jì)230ml。全天BP波動(dòng)在138-190/80-110mmhg，P80-116次/分，呼吸18-21次/分。入量1200ml，出量490ml。重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第8頁-2-18孕婦現(xiàn)孕36周，自訴無頭暈眼花胸悶，無惡心嘔吐，自覺胎動(dòng)正常。復(fù)查小便常規(guī)：尿蛋白3+g/L，血常規(guī)：白細(xì)胞13.05x10^9/L，中性粒細(xì)胞比率85.3%，中性細(xì)胞數(shù)11.13x10^9/L，C-反應(yīng)蛋白3.2mg/L，生化：總蛋白53.354g/L，白蛋白31.8g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶39.444U/L，免疫三項(xiàng)及乙肝三對(duì)：均為陰性。-02-18，彩超檢驗(yàn)：膽囊壁毛糙，胎監(jiān)：反應(yīng)型。全天BP波動(dòng)在135-170/78-110mmhg，P98-112次/分，R18-21次/分，入量2410ml，出量530ml。擬于明日早晨在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第9頁2016年2月19日在腰硬聯(lián)合方式下行子宮下段剖腹產(chǎn)術(shù)。取出一活女嬰，評(píng)分9分，體重1900g，新生兒入暖箱，術(shù)后于10:55返回病房，給予消炎、硫酸鎂靜脈用藥等對(duì)癥處理。術(shù)后遵醫(yī)囑執(zhí)行I級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧12小時(shí)，切口沙袋壓迫8小時(shí)，告病重，計(jì)24小時(shí)出入量，硝苯地平緩釋片口服1片q12h。術(shù)后急查尿：蛋白3+。全天BP波動(dòng)在138-164/91-113mmhg，P88-104次/分，R20-21次/分。入量1203ml，出量1484ml。重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第10頁-2-20產(chǎn)婦術(shù)后第1天，肛門已排氣，陰道血性惡露量少，無異味，乳汁已分泌，腹部切口外敷料干燥，無滲血宮底臍平，質(zhì)硬，膝反射存在。雙下肢浮腫有所消退，留置導(dǎo)尿管通暢。術(shù)后陰道出血量約45ml，24小時(shí)入量1203ml，24小時(shí)出量總結(jié)1430ml，小便常規(guī)：正常。血常規(guī)：正常，生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶57.2U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72.96U/L，堿性磷酸酶168.3U/L，乳酸脫氫酶338.87U/L，α-羥丁酸脫氫酶194U/L，血凝四項(xiàng)及D-二聚體：均正常。依那普利片口服降壓。停Ⅰ級(jí)護(hù)理改Ⅱ級(jí)護(hù)理,禁食改低鹽低脂飲食，拔導(dǎo)尿管，產(chǎn)婦能自解小小便，腹部切口給予紅外線治療，繼續(xù)給予硫酸鎂靜脈用藥。全天BP波動(dòng)在135-170/85-110mmhg，P81-101/分，R18-21次/分。入量ml，出量3160ml。重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第11頁-2-21產(chǎn)婦術(shù)后第2天，陰道血性惡露量少，腹部切口外敷料干燥，宮底臍下1橫指，質(zhì)硬，雙下肢浮腫有所消退，膝反射存在，復(fù)查小便常規(guī)：尿蛋白3+g/L，生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶66.3U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶56.886U/L，堿性磷酸酶159.8U/L，乳酸脫氫酶341.96U/L，α-羥丁酸脫氫酶214U/L，血常規(guī)：白細(xì)胞10.82x10^9/L，紅細(xì)胞3.92x10^12/L，血紅蛋白125g/L，血小板118x10^9/L，繼續(xù)給予硫酸鎂靜脈用藥。全天BP波動(dòng)在138-163/91-110mmhg，P93-103/分，R20-21次/分。入量3280ml，出量3230ml。重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第12頁-2-22產(chǎn)婦術(shù)后第3天，陰道血性惡露量少，腹部切口外敷料干燥，宮底臍下2橫指，質(zhì)硬，小便常規(guī)：大致正常。全天BP波動(dòng)在129-157/97-110mmhg，P90-112/分，R19-20次/分。入量2380ml，出量4800ml。-2-23產(chǎn)婦術(shù)后第3天，陰道血性惡露量少，腹部切口外敷料干燥，宮底臍下2橫指，質(zhì)硬，遵醫(yī)囑停病重、計(jì)24小時(shí)出入量，心電監(jiān)護(hù)，執(zhí)行測(cè)血壓q4h。全天BP波動(dòng)128-156/86-100mmhg，P90-106/分，R20-21次/分。-2-24產(chǎn)婦術(shù)后第4天，陰道血性惡露量少，腹部切口外敷料干燥，宮底臍下2橫指，質(zhì)硬，全天BP波動(dòng)在128-142/80-100mmhg，P86-98/分，R20-21次/分。重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第13頁新生兒因低體重于-2-19入暖箱觀察，生命體征均在正常范圍內(nèi)，于-2-22出暖箱，因經(jīng)皮測(cè)膽紅素值為mg/dl，遵醫(yī)囑給予藍(lán)光治療，于2-25經(jīng)皮測(cè)膽紅素值為mg/dl，遵醫(yī)囑給予再次藍(lán)光治療?，F(xiàn)新生兒普通情況好。重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第14頁護(hù)理診療、目標(biāo)、辦法及評(píng)價(jià)

恐懼缺乏妊高征相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心本身安危及胎兒健康目標(biāo)：產(chǎn)婦恐懼緩解，了解疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理辦法1評(píng)定孕婦及家人了解相關(guān)知識(shí)程度及接收知識(shí)能力2講解疾病相關(guān)知識(shí)，勉勵(lì)患者，耐心解釋孕婦節(jié)家眷提出問題3講解左側(cè)臥位、吸氧、自數(shù)胎動(dòng)意義4講解擔(dān)心情緒對(duì)手術(shù)負(fù)面影響，通知家眷只要主動(dòng)配合治療和護(hù)理，此病預(yù)后是比較理想。5必要時(shí)遵醫(yī)囑使用少許鎮(zhèn)靜劑，如安定等評(píng)價(jià)孕婦情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病有一定了解，主動(dòng)配合治療重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第15頁有胎兒受傷（缺氧、胎死腹中）危險(xiǎn)：目標(biāo)：胎兒在孕婦住院期間及分娩手術(shù)過程中未受傷辦法1多休息，取左側(cè)臥位，增加回心血量，改進(jìn)腎血流量，增加尿量，并有利于維持正常子宮胎盤血液循環(huán)2指導(dǎo)吸氧，流量2升/分，每日2次，每次半小時(shí)3指導(dǎo)自數(shù)胎動(dòng)，每日三次。4按時(shí)聽胎心，如胎心＞160次/分或＜120次/分，馬上匯報(bào)醫(yī)生5親密觀察產(chǎn)婦有沒有宮縮，注意宮縮時(shí)間，連續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度并統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)：新生兒出生后評(píng)分9分，情況良好，無受傷發(fā)生重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第16頁孕婦有受傷危險(xiǎn)與發(fā)生子癇抽搐相關(guān)目標(biāo)孕婦住院期間不發(fā)生摔倒受傷辦法1呼叫器置于孕婦隨手可及位置，告家眷24小時(shí)陪護(hù)2給予5%GS500ml，25%硫酸鎂60ml靜滴解痙；備降壓藥3備好搶救物品如搶救車，吸引器，壓舌板，開口器，約束帶。備好搶救藥品如硫酸鎂，葡萄糖酸鈣，甘露醇等4使用降壓藥后囑孕婦動(dòng)作輕柔，預(yù)防直立型低血壓及摔倒評(píng)價(jià)產(chǎn)婦沒有發(fā)生抽搐及墜床重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第17頁潛在并發(fā)癥腎功效衰竭胎盤早剝DIC目標(biāo)術(shù)前孕婦不發(fā)生并發(fā)癥或出現(xiàn)并發(fā)癥后能及時(shí)得處處理辦法1嚴(yán)密觀察生命體征改變，發(fā)覺異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理2有效控制血壓，保持血壓穩(wěn)定3注意孕婦主訴，觀察腹部體征4評(píng)定病人血壓，陰道出血、尿蛋白、水腫程度，注意有沒有胎盤早剝、DIC、腦溢血等評(píng)價(jià)孕婦術(shù)前未發(fā)生腎功效衰竭和胎盤早剝跡象重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第18頁藥品中毒危險(xiǎn)與靜脈使用硫酸鎂相關(guān)目標(biāo)孕婦使用硫酸鎂期間防止或降低發(fā)生中毒原因辦法1向孕婦和家眷講解硫酸鎂中毒癥狀，用藥過程如有不適馬上會(huì)要醫(yī)務(wù)人員2正確掌握硫酸鎂使用方法用量和滴速3親密觀察孕婦血壓、脈搏、呼吸、尿量和膝反射情況，如有異常馬上匯報(bào)并給予處理4備好解毒劑10%葡萄糖酸鈣10毫升評(píng)價(jià)孕婦未發(fā)生硫酸鎂中毒重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第19頁營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)產(chǎn)婦營養(yǎng)均衡辦法1指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽及富含鐵盒鈣清淡飲食，如瘦肉、魚新鮮蔬菜水果等。2觀察產(chǎn)婦體重情況3教育產(chǎn)婦注意休息，防止高體力活動(dòng)評(píng)價(jià)產(chǎn)婦營養(yǎng)均衡重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第20頁疼痛與剖腹產(chǎn)手術(shù)切口及宮縮痛相關(guān)目標(biāo)疼痛緩解辦法1術(shù)后常規(guī)禁飲禁水6小時(shí)，沙袋壓迫，生命體征穩(wěn)定后給予半坐臥位減輕腹部切口疼痛2給予宮底按摩，指導(dǎo)翻身促進(jìn)淤血排出，加速子宮復(fù)舊3給予飲食指導(dǎo)，促進(jìn)傷口愈合4宣傳教育早期下床意義5必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑評(píng)價(jià)產(chǎn)婦主訴疼痛減輕重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第21頁焦慮與新生兒入暖箱及新生兒健康相關(guān)目標(biāo)：產(chǎn)婦焦慮消失辦法1與產(chǎn)婦和家眷交流，處理疑問，緩解擔(dān)心情緒2給產(chǎn)婦和家眷提供新生兒相關(guān)信息及治療情況評(píng)價(jià)產(chǎn)婦焦慮減輕，主動(dòng)配合治療重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第22頁09-18母乳喂養(yǎng)中止與新生兒被送入暖箱及用藥相關(guān)目標(biāo)產(chǎn)婦母乳充分通暢辦法1向產(chǎn)婦和家眷講解母乳喂養(yǎng)好處2指導(dǎo)產(chǎn)婦加強(qiáng)營養(yǎng)，多飲水及湯汁3預(yù)防乳腺不通，定時(shí)擠奶防奶漲產(chǎn)婦不以為奶漲重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第23頁潛在并發(fā)癥產(chǎn)后出血感染與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力、產(chǎn)后抵抗力下降相關(guān)目標(biāo)產(chǎn)婦住院期間沒有發(fā)生產(chǎn)后出血及感染辦法1觀察生命體征，尤其體溫改變；觀察切口有沒有紅腫熱痛等感染癥狀及陰道出血情況2觀察子宮復(fù)舊、宮底高度、膀胱充盈情況。3給予縮宮素20u肌肉注射4指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素易消化清淡飲食，增強(qiáng)抵抗力5指導(dǎo)產(chǎn)婦保持會(huì)陰、床單清潔，及時(shí)更換會(huì)陰墊，勤換內(nèi)衣褲，會(huì)陰護(hù)理bid產(chǎn)婦無出血及感染征象重度子癇前期護(hù)理查房專家講座第