丙型肝炎的防治專家講座

丙型肝炎防治丙型肝炎的防治專家講座第1頁

慢性丙肝感染是終末期肝病主要病因之一，伴隨乙肝疫苗推廣和抗乙肝病毒藥品推廣，終末期丙肝越發(fā)引發(fā)了關注。丙肝病毒最早于1989年在一例輸血后非甲非乙型肝炎患者血清中被判定出來。在過去20多年里，伴隨體外HCV復制子系統(tǒng)，HCV假病毒系統(tǒng)（HCVPP）及HCV感染性細胞模型（HCVCC）構建和完善，使得對HCV病原學上認識能夠愈加深入了。丙型肝炎的防治專家講座第2頁病原學

HCV是黃病毒科中嗜肝病毒屬唯一組員，為單股正鏈RNA病毒。

HCV對有機溶劑和普通化學消毒劑均敏感。10%--20%氯仿溶液可殺滅，100℃5分鐘或60℃10小時，高壓蒸汽和甲醛熏蒸等可滅活。當前已在世界范圍內(nèi)判定出6種主要基因型和50各種亞型。丙型肝炎的防治專家講座第3頁流行病學

丙肝感染呈全球流行，是歐美及日本等國家造成肝硬化和肝癌最主要原因。

HCV全球流行率為3%，大約有1.7億人感染HCV，每年新發(fā)病例約為3.5萬例。丙型肝炎的防治專家講座第4頁

我國普通人群抗-HCV陽性率為3.2%，各地域間抗-HCV陽性率有一定差異。以長江為界，北方高于南方，東北地域陽性率為4.6%?？?HCV陽性率隨年紀增加而逐步上升，男女間無顯著差異。HCV基因型分布亦有地域差異。中國大陸以1b型為主，其次是2a和2b型，香港地域6a型占第二位，廣東地域6a型有增多趨勢。而重慶地域HCV基因型分布呈多樣性。丙型肝炎的防治專家講座第5頁丙肝傳輸路徑

一、血液傳輸：是HCV主要傳輸路徑（一）經(jīng)輸血和血制品傳輸（二）經(jīng)血液透析傳輸（三）經(jīng)靜脈吸毒傳輸（四）經(jīng)破損皮膚和黏膜傳輸丙型肝炎的防治專家講座第6頁

二、性傳輸三、母嬰傳輸抗-HCV陽性母親將HCV傳輸給新生兒危險性為2%左右。若母親在分娩時HCVRNA陽性，則傳輸危險性可高達4%-7%。分娩方式及生后母乳喂養(yǎng)對病毒傳輸尚無定論。但對于有癥狀或肝功異常、伴HCVRNA陽性者，不提倡母乳喂養(yǎng)丙型肝炎的防治專家講座第7頁

有10%--30%一直不能明確其感染起源，接吻、擁抱、咳嗽、噴嚏、飲食、飲水、共用餐具、水杯、無皮損及其它無血液暴露接觸普通不傳輸HCV。丙型肝炎的防治專家講座第8頁丙型肝炎自然史

一、急性HCV感染：暴露于HCV后1—3周，在感染者外周血即可檢測到HCVRNA，但在急性感染者出現(xiàn)臨床癥狀時，僅50%--70%患者抗-HCV陽性，3個月后約90%患者抗-HCV陽轉。丙型肝炎的防治專家講座第9頁

二、慢性HCV感染

HCV病毒血癥連續(xù)6個月仍未去除者為慢性感染。急性HCV感染慢性化率高達55%--85%。慢性HCV感染者極難自發(fā)去除病毒，慢性丙肝起病較為隱匿，少有臨床表現(xiàn)，絕大多數(shù)為患其它疾病時做檢驗或健康體檢時發(fā)覺。

丙型肝炎的防治專家講座第10頁

慢性HCV感染，在未來10—20年發(fā)生肝臟相關性并發(fā)癥和死亡風險較小。研究認為慢性丙肝在1—13年進展至肝硬化發(fā)生率為0.6%，14年以上為2.3%，經(jīng)過25—30年進展至肝硬化危險為5%--25%。丙型肝炎的防治專家講座第11頁

感染10年和20年以上患者肝硬化發(fā)生率分別為9.2%和15.29%，代償良好丙肝肝硬化患者10年生存率為80%，但發(fā)展至失代償肝病危險率為4.0%/年，10年以上者為30%，如出現(xiàn)肝功失代償，死亡率為13%/年，其10年生存率僅為25%。HCV相關性肝硬化發(fā)生肝細胞癌為每年1.4%--6.9%，輸血后丙肝患者HCC發(fā)生率相對較高，如為HCC，則死亡率為86%/年，因些對于HCV相關性肝硬化患者應盡早監(jiān)測，盡早發(fā)覺HCC。丙型肝炎的防治專家講座第12頁

慢性HCV感染臨床轉歸與年紀、性別、體重、種族、遺傳易感性、HCVRNA水平、基因型等相關。感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為2%--4%，中年因輸血感染者為20%--30%，普通人群為10%--15%，40歲以下人群及女性感染后自發(fā)去除病毒率較高，感染年紀在40歲以上，男性及合并感染HIV并造成免疫功效低下者可促進疾病進展。。丙型肝炎的防治專家講座第13頁

合并乙型肝炎病毒感染、嗜酒（50g/日以上）、非酒精性脂肪肝、肝臟高鐵載量、合并血吸蟲感染、肝毒性藥品和環(huán)境污染所致有毒物質(zhì)等可促進疾病進展。HCV相關HCC發(fā)生率在感染30年后為1%--3%，上述促進原因以及糖尿病等均可促進HCC發(fā)生丙型肝炎的防治專家講座第14頁丙型肝炎診療

一、急性丙肝診療

1、流行病學史

2、臨床表現(xiàn)

3、試驗室檢驗：ALT多呈輕、中度升高，抗-HCV和HCVRNA陽性，HCVRNA常在ALT恢復正常前轉陰，但也有ALT恢復正常而HCVRNA連續(xù)陽性者。有上述1+2+3或2+3可診療。丙型肝炎的防治專家講座第15頁

二、慢性丙肝診療

1、診療依據(jù)：感染大于6個月或發(fā)病日期不明，雖無肝炎史，但肝組織病理學檢驗符合慢性肝炎，或依據(jù)癥狀、體征、試驗室及影像學檢驗結果綜合分析，亦可診療，對于ALT連續(xù)升高或有危險原因（在1990年以前輸過血，有毒品注射史）時應懷疑慢性丙肝診療。丙型肝炎的防治專家講座第16頁

2、病變程度判定：主要依據(jù)病理診療，按炎癥活動度和纖維化程度進行分級和分期。輕度：G1—2、S0—2；中度：G3、S1—3；重度：G4、S2—4。

HCV感染極少引發(fā)重癥，重合HIV、HBV，過量飲酒或應用肝毒性藥品時，可發(fā)展為重肝。

丙型肝炎的防治專家講座第17頁

3、慢性丙肝肝外表現(xiàn)：最常見并發(fā)癥為冷球蛋白血癥，其它包含腎小球腎炎、遲發(fā)性皮膚卟啉病、干燥綜合片，淋巴瘤、纖維肌瘤、扁平苔蘚等。近年研究證實，HCV感染與糖尿病發(fā)生、移植后糖尿病、地中海貧血患者伴發(fā)糖尿病或糖代謝紊亂都有相關性。丙型肝炎的防治專家講座第18頁

三、肝硬化與HCC

四、肝臟移植后HCV感染復發(fā)丙肝常在肝移植后復發(fā)，且其病程進展速度顯著快于免疫功效正常丙肝患者。一旦移植肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥危險性將高于免疫功效正常肝硬化患者。肝移植后丙肝復發(fā)與移植時HCVRNA水平及移植后免疫抵制程度相關。丙型肝炎的防治專家講座第19頁丙肝試驗室診療

一、常規(guī)檢驗二、血液生化檢驗：急性丙肝ALT和AST水平普通較低。急性丙肝膽紅素顯著升高者較少；血清白蛋白、凝血酶原活動度及膽堿酯酶活性降低較少；慢性丙肝中，約30%ALT水平正常，約40%ALT水平低于2倍正常上限丙型肝炎的防治專家講座第20頁

三、血清特異性檢驗：

1、血清HCV抗體檢測：抗-HCV酶免疫法適合用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者初篩。但其陰轉是否不能作為抗病毒療效考評指標。在一些血透、免疫功效缺點和本身免疫性疾病患者可出現(xiàn)假陽性。HCVRNA檢測有利于確診這些患者是否合并HCV感染。丙型肝炎的防治專家講座第21頁

2、血清HCVRNA檢測：外周血中檢出HCVRNA是HCV復制活躍可靠指標，在感染1~2周內(nèi)血清中可檢測到。包含定性和定量兩種方法。

3、HCV基因分型檢測：有利于判定治療難易程度及制訂抗病毒治療個體化方案

丙型肝炎的防治專家講座第22頁丙型肝炎治療

一、治療目標和意義當前，HCV疫苗仍處于研發(fā)階段，對HCV感染人群規(guī)范、有效治療是控制HCV傳輸主要伎倆。

HCV感染治療目標是經(jīng)過最大程度地抑制或去除HCV，表現(xiàn)為HCVRNA連續(xù)陰性、肝臟酶學指標和肝功效正常，從而到達降低HCV相關肝硬化、肝衰竭、肝癌發(fā)生，延長生存時間，提升生活質(zhì)量。丙型肝炎的防治專家講座第23頁

二、抗病毒治療有效藥品及療效：

IFN-α是抗HCV有效藥品。

1、IFN-α和復合IFN-α單用時療效大致相當。IFN-α用量為3MU、5MU，皮下注射，每七天三次，療程24周時，連續(xù)病毒學應答（SVR）率約為6%，療程48周時SVR可上升到約16%，聯(lián)合RBV，療程24周，SVR為34%，療程48周，SVR可提升到42%。復合IFN-α用量為9ug，皮下注射，每七天三次。丙型肝炎的防治專家講座第24頁

2、PEG-IFN-α

當前獲準上市使用PEG-IFN-α有兩種，一個是PEG-IFN-α-2a，一個是PEG-IFN-α-2b。前者按固定劑量給藥，每七天一次，皮下注射，后者是按體重給藥，每七天一次。PEG-IFN-α單用，48周療程SVR大約為39%，聯(lián)合RBV，SVR可達54%~56%。

PEG-IFN-α聯(lián)合RBV是當前治療慢性丙肝最正確方案。如無利巴韋林禁忌證，均應采取聯(lián)合療法。丙型肝炎的防治專家講座第25頁

三、抗病毒治療適應證：只有確診為血清HCVRNA陽性丙肝患者才需要抗病毒治療。

1、普通患者治療

1）急性丙肝急性丙肝接收IFN-α治療，能有效預防急性丙肝慢性化，如檢測到HCVRNA陽性，應該進行抗病毒治療。丙型肝炎的防治專家講座第26頁

2）慢性丙肝患者自愿接收抗病毒治療并確保治療依從性，血清HCVRNA陽性，肝功效為A級，不存在治療禁忌證。患者血清ALT水平不應該作為是否進行抗病毒治療參考指標。，肝組織學病變輕微患者進行抗病毒治療一樣能取得理想療效。丙型肝炎的防治專家講座第27頁3）丙肝肝硬化抗病毒指征主要依據(jù)肝功效情況進行區(qū)分：

A級者強烈推薦，

B級應該選擇病例治療，

C級不推薦治療?；颊吒喂πгu分處于動態(tài)改變過程，對當初未到達評分患者可先主動進行改進肝功效治療，再進行抗病毒治療。丙型肝炎的防治專家講座第28頁

因為肝硬化患者常伴有白細胞計數(shù)或血小板計數(shù)下降，所以在治療初始，往往不能接收足量抗病毒治療劑量，對于這類患者，可考慮在親密觀察情況下逐步加量，到達臨床能耐受治療劑量，以盡可能完成治療療程。丙型肝炎的防治專家講座第29頁

2、特殊患者治療

1）兒童、老年人HCV感染

2歲以上兒童患者可接收抗病毒治療。對于大于65歲理論上應進行抗病毒治療，但因老年人對治療耐受性較差，應綜合考慮患者年紀、基礎疾病、對藥品耐受等以決定是否進行抗病毒治療。丙型肝炎的防治專家講座第30頁

2）合并HBV或HIV感染合并HBV感染會加速丙肝病情發(fā)展，對于HCVRNA陽性和HBVDNA陰性者，先給予抗HCV治療，對于兩種病毒均呈活動性復制者，提議首先以IFN-α加RBV去除HCV，對于治療后HBVDNA仍連續(xù)陽性者可再給予抗HBV治療。

丙型肝炎的防治專家講座第31頁

合并HIV感染：主要依據(jù)患者CD4細胞計數(shù)和肝組織纖維化分期。若HIV感染時間較長，或者已進入艾滋病期，有嚴重免疫抑制者，應首先控制艾滋病，等免疫功效重建后再進行抗病毒治療。免疫功效正常，尚無即刻進行高活動性抗逆轉錄病毒治療指征者，應首先治療HCV感染。正在接收HAART治療，肝纖維化呈S2或S3者，需同時給予抗HCV治療。丙型肝炎的防治專家講座第32頁

3）腎臟疾病患者（1）腎臟病合并慢性HCV感染者，其腎小球濾過率大于60ml/min時，，抗HCV方案與無腎病者相同。（2）慢性HCV感染及嚴重腎病而未進行血液透析，可采取減量PEG-IFN-α（135ug、1ug/kg），以及RBV（200~800mg/d）治療，并嚴密監(jiān)測不良反應。丙型肝炎的防治專家講座第33頁

（3）正常透析HCV感染者，可考慮采取普通IFN-α3MU，或減量PEG-IFN-α。RBV在減量情況下可聯(lián)合應用。并親密觀察貧血及其它不良反應。（4）對慢性HCV感染但已行腎移植者不推薦治療，除非出現(xiàn)纖維淤膽性肝炎。丙型肝炎的防治專家講座第34頁

4）器官移植后患者肝移植后丙肝復發(fā)者，應選擇有肝臟病理學改變患者并在有經(jīng)驗醫(yī)生嚴密監(jiān)測下進行抗病毒治療。肝移植后丙肝首選治療方案是PEG-IFN-α。對于器官移植者不應給予抗病毒治療，因為