兒童常用機械通氣模式

兒童常用機械通氣模式兒童常用機械通氣模式第1頁呼吸支持方法呼吸支持換氣通氣ECMO體內(nèi)氧合膈肌起搏器機械通氣體內(nèi)體外膜式，鼓泡式靜脈內(nèi)氧合器桶式胸甲式肺內(nèi)正壓通氣高頻通氣液體通氣兒童常用機械通氣模式第2頁常見呼吸機常頻呼吸機高頻呼吸機轉(zhuǎn)運呼吸機無創(chuàng)呼吸機兒童常用機械通氣模式第3頁常見呼吸機品牌Maquet（邁柯唯）:Simens900C、300、300A、300AwithNO、Servo-i、Servo-sDrager（德爾格）：Evita2Dura、Evita4、Savina、Babylog8000PlusHamilton（夏美頓）：Galileo、G5、Raphael-XTCPuritan-Bennett（萬靈科，Tycon）：PB840、760Viasys：Bird鳥牌：VIPGold、

AVEA、Vela Bear熊牌：Bear1000

Sensormedic：3100A、B兒童常用機械通氣模式第4頁常見呼吸機品牌Newport(紐邦)：E100、E150、E200，

e500、e360、HT50

Sechrist：Millennium?仟喜鷹牌：750、754、706法國AirLiquid：Taemaextend（天馬）美國eVentMedical：靈智呼吸機兒童常用機械通氣模式第5頁常見呼吸機品牌高頻呼吸機：Stephenie、SLE5000、Babylog8000Plus、Sensormedic轉(zhuǎn)運呼吸機：J-III型、Oxylog、柏萊德無創(chuàng)呼吸機（BiPAP）：德國萬曼、偉康、瑞斯邁CPAP：Infantflow（Si-CPAP）、阿拉丁宜安（北京）：宜安呼吸機兒童常用機械通氣模式第6頁嬰兒呼吸機

時間轉(zhuǎn)換、限壓、恒流轉(zhuǎn)變百分比電磁閥、氧電池最小潮氣量到達(dá)3ml-5ml

敏感壓力、容量和工作狀態(tài)異常報警快速反應(yīng)時間和優(yōu)良觸發(fā)靈敏度（壓力/流量）

PC/VC、CPAP/PEEP、PSV和SIMV等基礎(chǔ)模式個別含有雙重通氣模式如PRVC、VSV或VAPS模式，少數(shù)具備ASV、MMV、PAV等先進(jìn)閉環(huán)模式兒童常用機械通氣模式第7頁呼吸機基礎(chǔ)概念反應(yīng)時間（響應(yīng)時間、延遲時間）靈敏度（吸氣、呼氣，壓力、流量）時間常數(shù)=R*CSIMV與P-SIMV兒童常用機械通氣模式第8頁常見通氣模式完全機械通氣個別機械通氣其它附加模式特殊通氣模式A－CMV,PRVC、VAPSVVCV,PCVIMV,SIMV,PSV,SPONT,CPAPPEEP,PAUSE,SIGHHFV,HFV+CMV,IRVDLV,ASV、MMV，PAV兒童常用機械通氣模式第9頁常見通氣模式常規(guī)通氣模式：CV（PCV、VCV、ACV） 同時支持模式：IMV，SIMV自主通氣模式：PSV，CPAP，BiPAP/DuoPAP，APRV雙重通氣模式：VAPS、PRVC、VSV、Auto-Mode、

Auto-flow高級通氣模式：CLV（ASV、MMV、PAV）特殊通氣：ASPID，DLV兒童常用機械通氣模式第10頁各種通氣模式定義及其特點四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸分類依據(jù)：由什么觸發(fā)通氣，由什么限制吸氣流速，由什么進(jìn)行通氣切換“觸發(fā)”機器定時（控制通氣）或患者用力開啟（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤苯?jīng)過設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）進(jìn)行?！扒袚Q”經(jīng)過設(shè)置容量、時間或流量進(jìn)行兒童常用機械通氣模式第11頁

由機器和患者控制時相改變特殊結(jié)合來定義呼吸類型

通氣方式

觸發(fā)限制切換

指令（控制）

機器機器機器

輔助

患者機器機器

支持

患者機器患者

自主

患者患者患者兒童常用機械通氣模式第12頁主要依據(jù)：呼吸能力和通氣需要所采取機械通氣支持水平對其它生理學(xué)參數(shù)各種影響完全或個別通氣支持選擇個別通氣支持：具備個別自主呼吸能力有些病人在開始就應(yīng)用也常應(yīng)用于撤機過程完全通氣支持：嚴(yán)重呼吸衰竭初始階段呼吸肌疲勞或衰竭病人中樞通氣驅(qū)動缺乏或不可靠時兒童常用機械通氣模式第13頁兒童常用機械通氣模式第14頁兒童常用機械通氣模式第15頁兒童常用機械通氣模式第16頁第一節(jié)常規(guī)通氣模式兒童常用機械通氣模式第17頁一、控制通氣,輔助通氣,輔助-控制通氣兒童常用機械通氣模式第18頁控制通氣

（ControlledVentilation，CV）指令通氣，呼吸機以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量呼吸機完全代替患者自主呼吸,患者呼吸方式（RR、Vt、I:E和Flow）完全由呼吸機控制呼吸機提供全部呼吸功兒童常用機械通氣模式第19頁

無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無負(fù)向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包含壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時間）一致，為時間指令性通氣兒童常用機械通氣模式第20頁VCV時壓力、流量改變ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×IT兒童常用機械通氣模式第21頁CV

氣道峰壓、平臺壓與氣道阻力、順應(yīng)性關(guān)系ttPF氣道峰壓氣道平臺壓吸氣相呼氣相用以克服氣道阻力（P1）用以克服彈性阻力（P2）反應(yīng)肺內(nèi)壓流速或氣道阻力對氣道峰壓產(chǎn)生影響，但對平臺壓無影響順應(yīng)性改變對氣道峰壓和平臺壓都產(chǎn)生相同影響兒童常用機械通氣模式第22頁VCV時壓力、流量改變ttPFPplaPIPPEEPITVT＝F×IT兒童常用機械通氣模式第23頁VCV時壓力、流量改變兒童常用機械通氣模式第24頁

傳統(tǒng)容量控制模式當(dāng)患者吸氣努力增強情況下，流量不能對應(yīng)增加，將造成顯著人機不協(xié)調(diào)，即使有自主呼吸，呼吸機也無法快速反應(yīng)增加流量兒童常用機械通氣模式第25頁

改進(jìn)流量適應(yīng)容量控制模式（FAVC），在吸氣相患者出現(xiàn)增強吸氣需要時，可提供額外流量支持，滿足患者需要兒童常用機械通氣模式第26頁定壓通氣時壓力、流量改變ttPFVTPIPPEEP兒童常用機械通氣模式第27頁壓力控制通氣PFlowtimeAlveolarpressureSensorpressure兒童常用機械通氣模式第28頁123456SEC123456VT600cc-20120120SECV.LPM0450cc壓力控制通氣期望VT500，設(shè)置PIP20，結(jié)果VT450，如圖示，要到達(dá)500，應(yīng)調(diào)整哪個參數(shù)？兒童常用機械通氣模式第29頁123456SEC123456VT-20120120SECV.LPM0500cc450cc600ccLostVT壓力控制通氣兒童常用機械通氣模式第30頁12345630-10PawcmH20SecWhatifyourpressurecurveinPCVstartslookinglikethis.Whatdoyousupposeishappening?Pressurehigherthanset壓力控制通氣Inspiratorytimeistoolong兒童常用機械通氣模式第31頁123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECV.LPMWhatdidwedotofixtheproblemwiththispatient?壓力控制通氣兒童常用機械通氣模式第32頁壓力控制通氣優(yōu)點能夠滿足病兒需要可變流速降低病兒呼吸功肺泡快速充盈改進(jìn)氣體分布，改進(jìn)通氣血流比值，改進(jìn)氧合可控制氣道壓兒童常用機械通氣模式第33頁壓力控制通氣缺點潮氣量不穩(wěn)，有賴于病兒肺順應(yīng)性 若氣道阻力及肺順應(yīng)性發(fā)生改變，可致潮氣量不穩(wěn)定及造成通氣不足或過分通氣。兒童常用機械通氣模式第34頁兒童常用機械通氣模式第35頁（1）嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙、或藥品過量等（2）最大程度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞（3）為心肺功效貯備差患者提供最大呼吸支持，以降低呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺血CV主要用于兒童常用機械通氣模式第36頁（4）實施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及閉合性顱腦損傷時為降低腦血流和降低顱內(nèi)壓采取過分通氣等（5）呼吸力學(xué)監(jiān)測，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、呼氣末CO2

濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時測定才準(zhǔn)確可靠CV主要用于兒童常用機械通氣模式第37頁模式選擇標(biāo)準(zhǔn)剛上機時均選取輔助控制通氣模式順應(yīng)性低時應(yīng)用壓力控制通氣阻力高時選取容量控制通氣兒童常用機械通氣模式第38頁壓力預(yù)設(shè)通氣和容量預(yù)設(shè)通氣

正壓通氣可分為“定壓”和“定容”兩大類，定壓型通氣以氣道壓來管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力時，吸氣停頓，轉(zhuǎn)為呼氣。故定壓型通氣時，氣道壓是獨立參數(shù)，而通氣容量是隸屬改變，與肺順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。實際上，許多通氣模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、P-SIMV、PSV、P-SIMV+PSV等，都是在定壓通氣基礎(chǔ)上改進(jìn)。故統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)通氣（PressurePresetVentilation，PPV）。兒童常用機械通氣模式第39頁

定容通氣預(yù)設(shè)通氣量和流速限制（正弦波、減速或恒速波型），呼吸機送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停頓送氣，依靠肺胸彈性回縮力被動呼氣。定容通氣時，氣道壓和肺泡內(nèi)壓是隸屬改變，故應(yīng)監(jiān)測氣道壓并設(shè)置報警限。定容通氣組成了VCV，VA-CV、IMV和SIMV基礎(chǔ)，故可將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)設(shè)通氣(VolumePresetVentilation，VPV)。兒童常用機械通氣模式第40頁非均質(zhì)肺疾病單位，在正壓呼吸時發(fā)生肺泡過分?jǐn)U張增意圖中圖表示肺順應(yīng)性異常；右圖表示氣道阻力異常。PPV比VPV更有利于非均質(zhì)病變肺區(qū)帶很好充張（右下列圖）兒童常用機械通氣模式第41頁容量控制與壓力控制比較兒童常用機械通氣模式第42頁（1）VCV：潮氣量設(shè)定，壓力依據(jù)呼吸力學(xué)改變適合用于成人、大年紀(jì)兒童、氣道阻力增高（2）PCV：壓力設(shè)定，潮氣量依據(jù)呼吸力學(xué)改變適合用于小嬰兒、肺順應(yīng)性改變

（3）個別成人型呼吸機使用于小兒童時可選取PCV，滿足小潮氣量要求注意管道水凝結(jié)、漏氣、打折等間影響潮氣量/壓力CV應(yīng)用小結(jié)兒童常用機械通氣模式第43頁輔助通氣

（AssistedVentilation，AV）

患者吸氣用力時依靠氣道壓降低（壓力觸發(fā)）或流量改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。應(yīng)用關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng)兒童常用機械通氣模式第44頁

壓力-時間曲線上升前出現(xiàn)負(fù)向波，說明機械通氣由患者吸氣用力觸發(fā)。負(fù)向波大小反應(yīng)觸發(fā)用功大??；若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，負(fù)向波減?。髁坑|發(fā)可減小患者觸發(fā)功）兒童常用機械通氣模式第45頁預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸過快可造成通氣過分壓力觸發(fā)敏感度普通設(shè)置于-0.5至～1.5cmH2O水平，流量觸發(fā)敏感度普通設(shè)置于1～3L/min。觸發(fā)靈敏度過高可造成自動切換（Self-Cycling）AV為不可調(diào)性個別通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功20%～30%AV靠患者吸氣來開啟，無觸發(fā)就不提供通氣輔助。常與控制模式聯(lián)用兒童常用機械通氣模式第46頁壓力觸發(fā)管道內(nèi)存水，管道漏氣影響觸發(fā)需關(guān)閉吸氣和呼氣閥，額外做功觸發(fā)后按需閥開放及其反應(yīng)時間影響人-機協(xié)調(diào)呼吸機觸發(fā)功效兒童常用機械通氣模式第47頁壓力觸發(fā)兒童常用機械通氣模式第48頁流量觸發(fā)觸發(fā)流量可調(diào)觸發(fā)流量（可調(diào)）＋連續(xù)流量flow-by（不可調(diào)）觸發(fā)流量（可調(diào)）＋flow-by（可調(diào)）流量觸發(fā)時吸氣和呼氣閥均保持開放好處節(jié)約觸發(fā)功縮短反應(yīng)時間可快速發(fā)覺管路內(nèi)流量改變呼吸機觸發(fā)功效兒童常用機械通氣模式第49頁壓力觸發(fā)和連續(xù)流量（flow-by）

連續(xù)流量主要是為了降低觸發(fā)后反應(yīng)時間

flow-by流量增大，觸發(fā)敏感度減低有呼吸機壓力和流量觸發(fā)同時應(yīng)用，哪種敏感就自動選擇哪種呼吸機觸發(fā)功效兒童常用機械通氣模式第50頁流量觸發(fā)兒童常用機械通氣模式第51頁無效觸發(fā)壓力、流量波形廣泛應(yīng)用，經(jīng)常可發(fā)覺“無效觸發(fā)”現(xiàn)象，尤其是應(yīng)用高水平PSV或A-CV時，有1/4~1/3患者出現(xiàn)無效觸發(fā)（觸發(fā)波后沒有壓力和流量波）原因是因為PEEPi較高，與彈性回縮壓增加或呼氣肌收縮相關(guān)，加用適當(dāng)PEEP可能有用呼吸機觸發(fā)功效兒童常用機械通氣模式第52頁無效觸發(fā)兒童常用機械通氣模式第53頁重復(fù)觸發(fā)同一吸氣用力觸發(fā)2次或2次以上呼吸機送氣延長呼吸機吸氣時間可防止此現(xiàn)象發(fā)生吸氣用力很強且連續(xù)時間較長，而呼吸機設(shè)置吸氣時間很短，呼吸機完成送氣后，遇患者強有力吸氣產(chǎn)生氣道壓達(dá)觸發(fā)閾值，又產(chǎn)生一次觸發(fā)呼吸機送氣，造成輸送于患者VT和通氣頻率分別是預(yù)置VT和患者自主呼吸頻率2倍呼吸機觸發(fā)功效兒童常用機械通氣模式第54頁容積觸發(fā)（RespironicsViston，DragerBabylog等）氣管壓力觸發(fā)（氣道近端觸發(fā)）食管壓力觸發(fā)呼吸阻抗觸發(fā)（新生兒，胸壁貼ECG電極感知擴(kuò)張時阻抗改變運動觸發(fā)（如NPBinfrasonics）應(yīng)用運動傳感器感知腹壁運動膈肌電圖觸發(fā)其它觸發(fā)方式呼吸機觸發(fā)功效任何與呼吸相關(guān)信號均可用作觸發(fā)方式兒童常用機械通氣模式第55頁56EsophagusNAVA呼吸機觸發(fā)功效edi，搜集膈肌電活動：開啟、終止、頻率、強弱兒童常用機械通氣模式第56頁輔助—控制通氣

（Assist-controlVentilation,A-CV）

結(jié)合AV和CV特點，通氣靠患者觸發(fā)，CV預(yù)設(shè)頻率為備用A-CV模式大多以容量切換型通氣來實施，應(yīng)用容量切換A-CV時，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型多年來已經(jīng)有呼吸機以壓力切換型通氣來實現(xiàn)A-CV兒童常用機械通氣模式第57頁Control:Onlymachineinitiatedmandatorybreaths:Assist:Onlypatientinitiatedmandatorybreaths:Assist/Control:machineandpatientinitiatedbreaths:A/C-VCVPawPawPaw兒童常用機械通氣模式第58頁A/C-VCV

容量控制通氣兒童常用機械通氣模式第59頁

有些呼吸機寫是控制模式，實際上是A-CV模式。應(yīng)用A-CV模式時，預(yù)設(shè)頻率應(yīng)與實際頻率相近；預(yù)設(shè)頻率比實際頻率慢太多，可造成反比通氣和氣體陷閉。應(yīng)用A-CV時應(yīng)監(jiān)測實際I:E比兒童常用機械通氣模式第60頁A-CV參數(shù)設(shè)置PCV調(diào)整參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）壓力控制水平（P）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）VCV調(diào)整參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/ERatio）兒童常用機械通氣模式第61頁A/C-VCV

容量控制通氣時間及患兒觸發(fā),容量限制，恒定流速(大多數(shù)），容量或時間切換有些呼吸機稱之為CMV是當(dāng)前使用最廣，研究得最透模式兒童常用機械通氣模式第62頁A/C-VCV優(yōu)點:穩(wěn)定，潮氣量有保障穩(wěn)定，分鐘通氣有保障醫(yī)師很輕易操作用于：

手術(shù)后藥物過量嚴(yán)重肺疾患，如：ARDS兒童常用機械通氣模式第63頁A/C-VCV設(shè)置：通氣頻率潮氣量流速、IT、IT%任選一流量波形觸發(fā)靈敏度兒童常用機械通氣模式第64頁A/C-VCV

容量控制通氣缺點若肺力學(xué)惡化，峰壓及肺泡壓上升，可致危險。恒定流速可能難以滿足病人需求。造成不一樣時且增加呼吸功（WOB）若過分觸發(fā)，可致呼吸性堿中毒兒童常用機械通氣模式第65頁V123456SEC.LPM120120Changingflowwaveforminvolumeventilationeffectoninspiratorytimeeffectonflowrate兒童常用機械通氣模式第66頁120123456SECV.LPM120IncreasingPeakFlowSettingcanreturnyoutoashortinsptime兒童常用機械通氣模式第67頁流量不足50l/min75l/min兒童常用機械通氣模式第68頁PressureFlow流量不足兒童常用機械通氣模式第69頁兒童常用機械通氣模式第70頁A/C-PCV

壓力控制通氣患兒及時間觸發(fā)，壓力限制，時間切換。流速波形為指數(shù)式減速波形，吸氣末降為零確保壓力，不確保容量當(dāng)前歐美PCV用得越來越多，原先僅限于小兒用，現(xiàn)成人亦非常推崇。兒童常用機械通氣模式第71頁兒童常用機械通氣模式第72頁PCV/VCV波形對比VCVPCVPressureFlowtimePressureFlowtime兒童常用機械通氣模式第73頁A/C-PCV設(shè)置:呼吸頻率吸氣峰壓ITorIT%觸發(fā)靈敏度兒童常用機械通氣模式第74頁二、間歇指令通氣，

同時間歇指令通氣兒童常用機械通氣模式第75頁間歇指令通氣

（IntermittentMandatoryVentilationIMV）定義：呼吸機以預(yù)定頻率輸送固定潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。

以容量切換方式實施指令通氣，需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度以壓力切換方式實施指令通氣。需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度兒童常用機械通氣模式第76頁指令通氣輸送不論患者吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負(fù)向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動自主呼吸波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。兒童常用機械通氣模式第77頁IMV缺點

指令通氣之外自主呼吸也經(jīng)過呼吸機進(jìn)行，并沒有得到機械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機回路阻力做功。功效不佳按需閥持久應(yīng)用可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功效惡化。為克服呼吸機回路阻力，可加用5cmH20吸氣壓力支持。兒童常用機械通氣模式第78頁同時間歇指令通氣（SyncronicIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）兒童常用機械通氣模式第79頁混合模式SIMV確?；颊咦畹屯庖笸瑫r允許患者自主呼吸合理使用能夠鍛煉患者呼吸能力，促進(jìn)脫機人機不協(xié)調(diào)問題依然存在適合用于有一定自主呼吸能力或準(zhǔn)備過渡脫機患者兒童常用機械通氣模式第80頁SIMV結(jié)合控制及支持通氣混合模式完全控制通氣

控制＋支持

自主呼吸

兒童常用機械通氣模式第81頁

SIMV時，指令通氣輸送與患者吸氣用力同時，在壓力上升前常有患者吸氣用力引發(fā)負(fù)向波兒童常用機械通氣模式第82頁SIMV工作方式壓力、流量或時間觸發(fā)容量、壓力控制時間切換

+自主呼吸觸發(fā)窗（TriggerWindow）“工作-休息”兩不誤triggerwindow兒童常用機械通氣模式第83頁SIMV觸發(fā)窗病人沒有自主呼吸：

SIMV與CV、A/C和IMV一樣，病人取得都是VIMB病人有自主呼吸：SIMV相當(dāng)于PIMB＋自主呼吸兒童常用機械通氣模式第84頁兒童常用機械通氣模式第85頁SIMV觸發(fā)窗位于下一呼吸周期之前，長度為呼吸周期25%強制通氣呼吸時間與SIMV呼吸周期分開設(shè)定。Servoi設(shè)定強制通氣吸氣時間（強制通氣吸呼比缺省為1：2，觸發(fā)窗位于SIMV呼吸周期起始個別，長度是強制通氣吸氣時間3倍），或設(shè)定強制通氣吸呼比按SIMV呼吸周期一定百分比設(shè)定，如PB840整個呼吸周期前60%

兒童常用機械通氣模式第86頁A/C與SIMV區(qū)分A/C和SIMV病人在有自主呼吸時只要病人呼吸頻率超出設(shè)定最低呼吸頻率，在A/C時就都會是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONT呼吸機上顯示都是20次/分，設(shè)定最低頻率都是10次/分。A/C模式這20次都是PIMB，即A（Assisted)，沒有C(Controlled)。20次/分時呼吸周期是3秒，最低頻率10次/分周期是6秒，病人每次觸發(fā)都在VIMB之前發(fā)生，所以就都是A

兒童常用機械通氣模式第87頁SIMV與A/C區(qū)分設(shè)定呼吸機頻率10次/分呼吸機實際工作頻率患者呼吸頻率A-CMVSIMV05201010101010-1520兒童常用機械通氣模式第88頁SIMV觸發(fā)窗是否“較高頻率下A/C和SIMV差不多”？不論A/C還是SIMV，因為設(shè)定頻率較高，其強制通氣設(shè)定周期都比較短，有時甚至可能和病人自主觸發(fā)周期十分靠近，那么病人取得基礎(chǔ)上就是PIMB，而在SIMV時就根本沒什么時間再完成自主呼吸了。從表現(xiàn)上看，呼吸頻率設(shè)定較高A/C和SIMV是差不太多

兒童常用機械通氣模式第89頁SIMV還是A/C臨床應(yīng)用時，選擇A/C還是SIMV是經(jīng)常爭論話題機械通氣是為呼吸衰竭病人提供通氣支持，即便換氣功效衰竭最終也會合并通氣功效衰竭（呼吸肌無力），機械通氣作用之一讓呼吸衰竭病人呼吸肌得到充分休息故剛上機病人選擇A/C完全正確。只要參數(shù)設(shè)置合理，A/C模式與病人同時完全沒有問題，并不存在什么“只要病人有自主呼吸就要用SIMV，用A/C就會發(fā)生人機反抗”說法。要是參數(shù)設(shè)置不對，SIMV模式下也會發(fā)生人機反抗

兒童常用機械通氣模式第90頁SIMVwithauto-flow定容模式下以最低吸氣壓力輸送設(shè)定潮氣量定容模式下以最低吸氣壓力輸送設(shè)定潮氣量兒童常用機械通氣模式第91頁SIMVwithPSV兒童常用機械通氣模式第92頁SIMV優(yōu)點⑴降低平均氣道壓⑵呼吸肌連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功效得到維持和鍛煉，防止呼吸肌萎縮，有利于適時脫機⑶改進(jìn)V/Q百分比⑷應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，降低對鎮(zhèn)靜劑需要··兒童常用機械通氣模式第93頁⑸增加患者舒適感⑹能很好維持酸堿平衡，降低呼吸性堿中毒發(fā)生⑺依據(jù)患者需要，可提供不一樣通氣輔助功，并含有預(yù)設(shè)指令通氣水平安全性SIMV優(yōu)點兒童常用機械通氣模式第94頁

IMV和SIMV主要是在撤機時作為控制通氣到完全自主呼吸之間過渡。很多情況下，IMV和SIMV也已作為長久通氣支持標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)

注意：人機協(xié)調(diào)好？有利于撤機？兒童常用機械通氣模式第95頁壓力支持通氣（PSV）

DragerEvita4輔助自主呼吸(Assistedspontaneousbreathing，ASB)兒童常用機械通氣模式第96頁壓力支持通氣（PSV）

患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機提供一恒定氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟

提供氣流方式可與患者吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可依據(jù)患者病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)呼吸輔助功。 同時性能良好，PIP和Pmean較低，可降低氣壓傷等機械通氣并發(fā)癥。兒童常用機械通氣模式第97頁

每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預(yù)定正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者吸氣用力。每次通氣前有觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力快速升至平臺并維持一定時間平臺壓以后，成指數(shù)減至基線。兒童常用機械通氣模式第98頁人-機協(xié)調(diào)性好許多智能化通氣模式，均以PSV來實施對PSV最新改進(jìn)，是壓力上升時間和呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）可調(diào)兒童常用機械通氣模式第99頁

吸氣上升時間流量增加假如與患者需要不相當(dāng)，壓力能夠超出設(shè)置水平（流量增加太快），或增加患者吸氣用力（流量增加太慢），造成人-機不協(xié)調(diào)?，F(xiàn)在有許多新一代呼吸機在壓力通氣時可讓醫(yī)生選擇壓力上升時間以適應(yīng)患者吸氣需要調(diào)整吸氣上升時間兒童常用機械通氣模式第100頁

Pramp—壓力上升時間概念:到達(dá)呼吸機設(shè)定供氣壓力值所需時間。治療ARDS患者使用PCV時設(shè)置較低Pramp值可快速升高壓力而產(chǎn)生較高流速，與病人較強通氣需求相協(xié)調(diào)。有時設(shè)置較高Pramp值可令氣道壓遲緩上升,而不至于使大多數(shù)順應(yīng)性好肺組織快速膨脹而與順應(yīng)性差組織產(chǎn)生應(yīng)力。Pramp壓力上升時間50200低Pramp高Pramp兒童常用機械通氣模式第101頁Flow原吸氣時間ETS=25%吸氣提前結(jié)束ETS=40%Time概念：PSV時,ETS決定病人吸氣與呼氣間切換。

臨床：

降低ETS值將延長吸氣時間,取得較大潮氣量,比如某病人需要更多供氣或較長吸氣時間,常規(guī)ETS設(shè)在25%可能會造成吸氣時間提前結(jié)束,在這種情形下,較低ETS如15%能使病人更舒適些；COPD病人則相反,其ETS設(shè)定值可能要大于25%,讓病人較早開始呼氣。ETS設(shè)置值(10%,15%,20%,25%,30%,40%)ETS—呼氣觸發(fā)靈敏度

ExpiratoryTriggerSensitivity兒童常用機械通氣模式第102頁患者呼氣時間常數(shù)長（如COPD），ETS應(yīng)選較高值；呼氣時間常數(shù)短（如ARDS，肺纖維化），ETS應(yīng)選較低值。選擇ETS標(biāo)準(zhǔn)ETS兒童常用機械通氣模式第103頁吸氣時間人－機不一樣時PflowToolateswitchoverProperswitchoverTooearlyswitchoverETScanimprovesynchronyandchangeTiofspontaneousbreaths兒童常用機械通氣模式第104頁

研究表明：PSV時呼氣不協(xié)調(diào)受許多原因影響，如設(shè)置PSV水平，設(shè)置壓力上升時間，患者用力大小，患者呼氣時間常數(shù)，患者神經(jīng)吸氣時間等。ETS兒童常用機械通氣模式第105頁PSV主要缺點當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時，如不及時增加PS水平，就不能確保足夠潮氣量，故呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能快速改變者應(yīng)慎用PSV。呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定患者也應(yīng)防止應(yīng)用PSV為確保PSV時安全，必須設(shè)置“窒息通氣”作后備。兒童常用機械通氣模式第106頁

SIMV和PSV同為最常見個別通氣支持，但前者是間歇性地為患者提供通氣輔助功，而后者每次呼吸均提供通氣輔助功，而且輔助功是在患者吸氣用力基礎(chǔ)上提供，所以更適合患者吸氣需要，人-機協(xié)調(diào)性也更加好。SIMV和PSV區(qū)分兒童常用機械通氣模式第107頁Esteban等(AmJRespirCritCareMed;161:1450~1458)412ICU,用機1638例,所用通氣模式平時撤機時A-CV47%93%

PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%間歇自主呼吸17%其它7%天天自主呼吸4%其它(BIPAP,2種以上方法)9%兒童常用機械通氣模式第108頁2226位醫(yī)生問卷調(diào)查日常最喜歡應(yīng)用模式A-CV62%撤機方法PSV34%SIMV或+PSV35%兒童常用機械通氣模式第109頁第二節(jié)自主呼吸模式兒童常用機械通氣模式第110頁降低胸內(nèi)壓，使血流動力學(xué)較少受正壓通氣影響，增加各主要臟器灌注改進(jìn)和促使萎陷肺泡復(fù)張，自主呼吸效率較高有很好V/Q比值便于病人活動，主動咳嗽來改進(jìn)氣道分泌物廓清便于撤機保留自主呼吸好處兒童常用機械通氣模式第111頁VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通氣（右）對潮氣量分布影響兒童常用機械通氣模式第112頁一、連續(xù)氣道正壓（CPAP）兒童常用機械通氣模式第113頁自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期均氣道正壓低幅波動為自主呼吸波形，向上壓力代表呼氣全部呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)兒童常用機械通氣模式第114頁CPAP為一個非指令通氣呼吸支持能有效預(yù)防肺萎陷，提升平均氣道壓分有創(chuàng)和無創(chuàng)（經(jīng)鼻，面罩）兩種方法對循環(huán)系統(tǒng)和自主呼吸影響較小缺點：缺乏通氣支持，僅有改進(jìn)氧合作用 僅適合用于輕度低氧性呼衰患兒兒童常用機械通氣模式第115頁CPAP治療適應(yīng)癥輕度低氧性呼吸衰竭ARDS,肺泡萎陷性疾病新生兒HMD，MAS上呼吸道梗阻：肥胖窒息綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥兒童常用機械通氣模式第116頁PEEP/CPAPtPawtPawPIPCPAPPEEPPEEP流量不夠兒童常用機械通氣模式第117頁二、雙相氣道正壓

（BiphasicPositiveAirwayPressureBIPAP）

有些人將其視為兩個不一樣壓力水平CPAP交替應(yīng)用，稱其為DuoPAP。在SiemensServo300呼吸機中稱為BiVent，在PB840呼吸機中稱為BiLevel，可能還有其它名稱兒童常用機械通氣模式第118頁兒童常用機械通氣模式第119頁兒童常用機械通氣模式第120頁BIPAP參數(shù)選擇：

4個參數(shù)：Phigh、Plow、Thigh、Tlow；

頻率＝可將Phigh視為IMV

選擇標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)不一樣疾病和患者詳細(xì)情況60Thigh＋Tlow兒童常用機械通氣模式第121頁靜態(tài)PV環(huán)上、下部折返點與壓力關(guān)系兒童常用機械通氣模式第122頁手術(shù)后無并發(fā)癥設(shè)置：Thigh

2～4秒，Tlow4～8秒(相當(dāng)于IMV5～10/min)Plow

5cmH2O，

Phigh在Plow以上15～25cmH2O，取決于產(chǎn)生VT撤機階段：隨自主呼吸增加，Phigh減至10～20cmH2O，Plow仍5cmH2O；然后降低IMV頻率4～6/min，若患者仍呼吸平穩(wěn)，再將Phigh減至10cmH2O，若患者仍平穩(wěn)，通常能夠拔管兒童常用機械通氣模式第123頁ARDS：增加平均氣道壓，讓萎陷肺泡復(fù)張，可設(shè)置APRV-BIPAP：方法一：Thigh

2～5秒，Tlow

0.5～1.5秒(相當(dāng)于

APRV頻率9～24/min)，Plow

5cmH2O,

Phigh在Plow之上15～35cmH2O,取決于

VT和平均氣道壓方法二：Plow低拐點以上1～2cmH2O，Phigh在高拐點以下，Thigh2～4秒，Tlow

2～4秒兒童常用機械通氣模式第124頁慢性肺?。悍乐箘討B(tài)過分充氣和PEEPiThigh

短，Tlow長,相時比1:2Plow

1～5cm,Phigh在Plow

以上15～25cmH2O，取決于VT，應(yīng)觀察流量在呼氣末是否回到基線（零位）兒童常用機械通氣模式第125頁應(yīng)用BIPAP時，采取高壓力相時間（TPhi）和低壓力相時間（TPlo）是能夠依據(jù)需要選擇，雙壓力相時間比可稱為相時比（Phase-timeRatio，PhTR），即

PhTR=TPhi/TPlo通常采取PhTR=1:2；假如采取PhTR=2:1，即類似于反比通氣概念應(yīng)用于BIPAP模式，可稱為反比BIPAP（IR-BIPAP）兒童常用機械通氣模式第126頁

假如采取相時比（PhTR）≥2:1，即IR-BIPAP，且低壓（Plo）相時間很短，自主呼吸僅在高壓力（Phi）水平階段進(jìn)行，即相當(dāng)于氣道壓力釋放通氣（APRV）。IR-BIPAP方式所提供通氣輔助和改進(jìn)氧合作用機理與APRV相同。與PSV比較，IR-BIPAP能顯著降低氣道峰壓。兒童常用機械通氣模式第127頁

應(yīng)用BIPAP模式比應(yīng)用CPAP對增加患者氧合含有更顯著作用。多年臨床應(yīng)用經(jīng)驗表明：在疾病各個階段，均可用BIPAP模式作為患者自主呼吸通氣輔助、操作簡單方便且無創(chuàng)傷性。曾認(rèn)為BIPAP和APRV僅適應(yīng)用輕中度呼吸衰竭，因為它提供機械輔助功并不是很高。但多年已用于中重度ARDS患者兒童常用機械通氣模式第128頁

“重名”現(xiàn)象，名稱相同，而實際是完全不一樣通氣模式，如：雙相氣道正壓(BIPAP)(德國1989年注冊)和無創(chuàng)雙水平正壓[Bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP(美國偉康,1989年注冊)]。前者是雙水平交替出現(xiàn)CPAP，不論高壓相或低壓相，患者可無妨礙地進(jìn)行自主呼吸；后者通氣模式實際上是PSV＋PEEP，呼吸機在吸氣時呼氣閥是關(guān)閉，呼氣時吸氣閥是關(guān)閉。兒童常用機械通氣模式第129頁

無創(chuàng)BiPAP

BIPAP壓力壓力時間時間兒童常用機械通氣模式第130頁DuoPAP

(雙水平正壓通氣)APRV(氣道壓力釋放通氣)可適合用于成人/兒童/嬰兒.設(shè)定適當(dāng)兩個水平壓力(PAP)進(jìn)行通氣.病人在兩個水平壓力(PAP)下,均可自由自在地呼吸.在兩個水平壓力(PAP)下,均可取得壓力支持.在兩個水平壓力(PAP)下,均可觸發(fā)自主呼吸.DuoPAP&APRV兒童常用機械通氣模式第131頁1.DuoPAP/APRVPT-lowT-highP-highP-lowtttP-supportP-supportSpont.breathissupportedatP-highlevel.Spont.breathissupportedatP-lowlevel.Spont.breathisNOTsupportedatP-highlevel.Spont.breathissupportedatP-lowlevel.Passivepatient(controlbreathsonly)Activepatient(highP-support)Inactivepatient(lowP-support)Timetriggering/cyclingpatienttriggeringPatient’sinhalationactivityFlow(ETS)cycling兒童常用機械通氣模式第132頁三、壓力釋放通氣（APRV)兒童常用機械通氣模式第133頁

患者接收恒定水平正壓和進(jìn)行自主呼吸，正壓按醫(yī)生設(shè)置頻率周期性釋放和馬上重建兒童常用機械通氣模式第134頁APRV初始設(shè)置

設(shè)置恰當(dāng)FiO2以維持PaO2≥60mmHg；設(shè)置CPAP初始為20cmH2O；PEEP（FRC）：0～10cmH2O；TE固定于1.5”～

3

(

＝R×dyn)以防止PEEPi產(chǎn)生。APRV頻率4～8次/分，取決于鎮(zhèn)靜情況。兒童常用機械通氣模式第135頁APRV優(yōu)點

允許自主呼吸，降低肺泡過分?jǐn)U張和醫(yī)源性肺損傷潛在危險。而且在低氣道峰壓和PEEP情況下，使通氣/血流灌注（V/Q）百分比改進(jìn)，血流動力學(xué)損害較小兒童常用機械通氣模式第136頁APRV缺點

對于順應(yīng)性差患者，應(yīng)用APRV效果還未評價。嚴(yán)重氣流阻塞患者不能應(yīng)用APRV

。必須仔細(xì)監(jiān)測每分通氣量。假如呼吸頻率增至30次/分，可產(chǎn)生過高PEEPi兒童常用機械通氣模式第137頁兒童常用機械通氣模式第138頁第三節(jié)雙重控制模式

(Dualcontrolmodes)兒童常用機械通氣模式第139頁當(dāng)前控制通氣模式下問題容量控制模式VC氣道壓力可變，在氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低情況下輕易造成氣道壓力過高流速波形為方波或遞增波，病人感覺不適壓力控制模式PC氣道峰壓固定，在氣道阻力或肺順應(yīng)性改變情況下不能確保潮氣量為到達(dá)目標(biāo)潮氣量，需要經(jīng)常調(diào)整壓力水平，增加工作量兒童常用機械通氣模式第140頁優(yōu)勢整合容量控制VC預(yù)設(shè)潮氣量，確保通氣效率壓力控制VC控制氣道峰壓，降低肺損傷PRVC模式集合了兩種通氣模式優(yōu)點兒童常用機械通氣模式第141頁雙重控制模式定壓型通氣優(yōu)點是人-機協(xié)調(diào)性好，易限制氣道峰壓和有利于氣體交換。缺點是不能確保恒定潮氣量。定容型通氣優(yōu)點是能確保恒定潮氣量雙重控制模式讓呼吸機建立自動反饋功效，在病人呼吸阻力和呼吸用力不停改變情況下，對通氣壓力和容量進(jìn)行雙重控制來到達(dá)預(yù)定目標(biāo)潮氣量對壓力和容量同時進(jìn)行雙重控制是不可能

兒童常用機械通氣模式第142頁

能將定壓型通氣和定容型通氣這兩大類優(yōu)點保留，同時防止它們?nèi)秉c。以定壓型通氣方式工作，不足氣量以定容型通氣來補充，或經(jīng)過連續(xù)監(jiān)測肺順應(yīng)性，自動調(diào)整吸氣壓力來到達(dá)預(yù)定潮氣量

容量保障壓力支持通氣（VAPSV）壓力調(diào)整容量控制通氣（PRVCV）容量支持通氣（VSV）自動調(diào)整雙重控制模式(DualControls)兒童常用機械通氣模式第143頁雙重控制模式可分為兩類

一、對每次呼吸均進(jìn)行雙重控制

屬這類模式有：鳥牌（Bird8400Sti和Tbird）呼吸機容量保障壓力支持（volumeassuredpressuresupport，VAPS）和熊牌（Bear1000）呼吸機壓力擴(kuò)增（pressureaugmentation，PA）兒童常用機械通氣模式第144頁容量保障壓力支持通氣

（Volume-AssuredPressureSupportVentilation

VAPSV）

將PSV和容量輔助通氣（VAV）結(jié)合，方便提供比VAV更加好吸氣流速，降低患者呼吸負(fù)荷。同時為患者提供恒定潮氣量兒童常用機械通氣模式第145頁兒童常用機械通氣模式第146頁容量保障壓力支持通氣壓力、流量曲線兒童常用機械通氣模式第147頁工作原理

PSV與VA-CV有機結(jié)合

通氣由患者或呼吸機觸發(fā)，觸發(fā)后吸氣由PSV按需流速與定容型恒定流速同時輸送，呼吸機以盡快速度到達(dá)預(yù)定PS水平，呼吸機快速測算出已輸入氣量，與預(yù)設(shè)VT比較，如輸入氣量已達(dá)預(yù)設(shè)VT，即轉(zhuǎn)為呼氣，此時實際上是PSV。若達(dá)預(yù)定壓力水平后輸入氣量少于預(yù)設(shè)VT，伴隨PSV流量減速，呼吸將從PSV轉(zhuǎn)換到定容型通氣，此時流量仍保持恒定，但增加吸氣時間直至達(dá)預(yù)設(shè)VT兒童常用機械通氣模式第148頁VAPS通氣過程

主要以PSV來實施，VT不足時以定容型通氣來補充和保障。為成功應(yīng)用VAPS，選擇適當(dāng)壓力支持水平、定容通氣流量和預(yù)定VT十分主要，假如設(shè)置壓力太高或VT太小，全部呼吸都將是PSV，容量保障不起作用，并可能發(fā)生實際輸入VT大于預(yù)設(shè)VT情況兒童常用機械通氣模式第149頁

假如恒定流量設(shè)置太高，全部呼吸都將從PSV轉(zhuǎn)換為定容型通氣。假如壓力設(shè)置太低，峰流量就過低，PSV轉(zhuǎn)換到定容通氣將發(fā)生于呼吸晚期，吸氣時間可能延長。但若吸氣時間超出3秒，呼吸機會自動切換為呼氣。較常見一個方法是設(shè)置PS水平等于容量控制通氣VT理想時平臺壓，吸氣流量設(shè)置和調(diào)整應(yīng)使患者吸氣時間恰當(dāng)兒童常用機械通氣模式第150頁

研究顯示：與VAV比較，VAPSV時不但可保障預(yù)設(shè)潮氣量，而且患者通氣負(fù)荷、呼吸驅(qū)動顯著降低，呼吸窘迫者降低更顯著，說明VAPSV可改進(jìn)自主呼吸和機械通氣間協(xié)調(diào)性，降低呼吸功隱性消耗，提升通氣效率兒童常用機械通氣模式第151頁二、經(jīng)過連續(xù)屢次呼吸進(jìn)行雙重控制

應(yīng)用微電腦處理系統(tǒng)和當(dāng)代監(jiān)測技術(shù)（尤其是準(zhǔn)確微型傳感器），連續(xù)監(jiān)測病人肺功效參數(shù)(如順應(yīng)性)，依據(jù)反饋信息自動調(diào)整吸氣壓以維持呼吸機某一變量(如潮氣量)于預(yù)定范圍。兒童常用機械通氣模式第152頁(一)壓力調(diào)整容量控制通氣

(PressureRegulatedVolumeControlVentilation

PRVC)（西門子300/300A）；又稱適應(yīng)性壓力通氣（AdaptivePressureVentilation，APV）（伽俐略）；自動流量（Auto-Flow）（Evita4）；容量控制+（VolumeControl+，VCV+）（PB840）；可變型壓力控制（VariablePressureControl，VPC）（Venturi）兒童常用機械通氣模式第153頁PRVC兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式特點。以PCV模式來實施，經(jīng)過不停調(diào)整PC水平達(dá)預(yù)定潮氣量。兒童常用機械通氣模式第154頁第一次呼吸為目標(biāo)潮氣量容量控制呼吸，暫停時間為10%，以暫停期壓力為下次呼吸壓力值，每次呼吸間調(diào)整壓力值以確保以最低氣道壓力輸送目標(biāo)潮氣量，最大壓力值為預(yù)設(shè)壓力報警下5cmH2O兒童常用機械通氣模式第155頁兒童常用機械通氣模式第156頁PRVC主要優(yōu)點①人-機協(xié)調(diào)好，可降低或防止應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑②潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者通氣安全，防止應(yīng)用PCV時應(yīng)親密監(jiān)測潮氣量和頻繁調(diào)整吸氣壓力需要③吸氣流速波型為減速波，氣道阻塞時可降低渦流，從而降低壓力消耗，降低吸氣峰壓。但預(yù)設(shè)吸氣壓力水平不能太低，不然可因微電腦自動調(diào)整吸氣壓力范圍太小而難以到達(dá)預(yù)設(shè)潮氣量兒童常用機械通氣模式第157頁PRVC模式臨床應(yīng)用◆需要嚴(yán)格控制氣道壓，同時又要確保通氣效率時，如支氣管哮喘、急性肺損傷等◆血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者◆氣道阻力及順應(yīng)性改變較大時◆肺保護(hù)性通氣策略兒童常用機械通氣模式第158頁Auto-Flow1.本身不是一個獨立工作模式2.對VC模式功效擴(kuò)展輔助通氣技術(shù)3.定容模式下以最低吸氣壓力輸送設(shè)定潮氣量4.VC輔用auto-flow吸氣流速隨患者病情(順應(yīng)性、阻力)改變而改變，吸氣峰流速、吸氣平均流速與系統(tǒng)順應(yīng)性、阻力負(fù)相關(guān)，有可能深入改進(jìn)人機協(xié)調(diào)性兒童常用機械通氣模式第159頁Auto-Flow VC輔用auto-flow后送氣壓力波形由漸升變?yōu)楹銐翰ㄐ危鼩饬魉儆珊懔鞣讲ㄗ優(yōu)闈u降波形，變成類似壓力控制通氣(PCV)模式波形，理論上更有利于氣體在肺內(nèi)分布和通氣血流比值提升，從而改進(jìn)氣體分布，改進(jìn)通氣血流比值兒童常用機械通氣模式第160頁(二)容量支持通氣

（VolumeSupportVentilation

VSV）

假如將PRVCV與PSV聯(lián)合應(yīng)用，即為VSV。換言之，其基礎(chǔ)通氣模式是PSV，但為了確保PSV時潮氣量穩(wěn)定，微電腦依據(jù)每次呼吸測定肺胸順應(yīng)性壓力—容量關(guān)系，自動調(diào)整PS水平。以確保潮氣量達(dá)預(yù)設(shè)值兒童常用機械通氣模式第161頁VSV

假如實際通氣頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機會自動增加VT以維持預(yù)設(shè)VE，但VT最大不超出預(yù)設(shè)VT150%。比如，理想VT是500ml，設(shè)置呼吸頻率是15/min，那么設(shè)置VE為7.5L/min。若患者呼吸頻率低于15/min，VT目標(biāo)值將自動增加，但最大VT不會超出750ml，以維持VE不低于預(yù)定水平兒童常用機械通氣模式第162頁VSV

伴隨患者呼吸能力增加，可自動降低PS水平，直至自動轉(zhuǎn)換為自主呼吸。如兩次呼吸間隔時間過長（成人20秒，兒童15秒，新生兒10秒），呼吸機將自動從VSV模式轉(zhuǎn)換為PRVC模式兒童常用機械通氣模式第163頁容量支持通氣壓力、流量曲線兒童常用機械通氣模式第164頁VSV適合用于以下臨床情況①自主呼吸能力不健全、呼吸力學(xué)（阻力、順應(yīng)性等）不穩(wěn)定者；如大手術(shù)后恢復(fù)期、麻醉清醒期等②應(yīng)用VCV模式，氣道壓很高，而應(yīng)用PSV又不能確保潮氣量或需頻繁調(diào)整PSV水平者，如重癥哮喘③臨床病情復(fù)雜，呼吸病理生理多變，如急性肺損傷，ARDS，多臟器功效不全等④撤機過程中應(yīng)用兒童常用機械通氣模式第165頁PRVC和VSV共同優(yōu)點①降低鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑用量②患者感覺舒適③保持較低氣道峰壓④改進(jìn)機械通氣對循環(huán)不良影響⑤以輔助通氣取代控制通氣⑥縮短撤機過程，降低住ICU時間⑦降低肺氣壓傷等機械通氣并發(fā)癥兒童常用機械通氣模式第166頁

VAV和VSV均屬個別通氣支持，吸氣靠患者觸發(fā)，通氣均能確保潮氣量，但VAV在吸氣觸發(fā)后，呼吸機以預(yù)設(shè)條件來提供潮氣量、吸氣流速和控制吸呼時比；而VSV在吸氣觸發(fā)后，通氣以PSV方式來進(jìn)行，即提供一恒定吸氣壓力輔助外，吸氣流速，吸氣深度和吸呼時比由患者自己控制。潮氣量確保是依靠自動調(diào)整PS水平來實現(xiàn)。VAV和VSV區(qū)分兒童常用機械通氣模式第167頁兒童常用機械通氣模式第168頁雙重控制通氣模式含有以下特點

(1)努力保留定壓型和定容型兩大類模式優(yōu)點，同時防止它們?nèi)秉c；(2)能按照肺功效監(jiān)測指標(biāo)自動設(shè)置和調(diào)整呼吸機參數(shù)，便于限制過高肺泡壓和過大潮氣量，改進(jìn)人-機協(xié)調(diào)性，能以最低氣道壓來滿足適當(dāng)潮氣量，有利于預(yù)防機械通氣并發(fā)癥；(3)縮短撤機過程，降低住ICU時間兒童常用機械通氣模式第169頁主要缺點

(1)容量補充或壓力調(diào)整都取決于潮氣量(VT)測定，VT測定任何誤差均會造成呼吸機自動調(diào)控上失誤

(2)假如患者因呼吸困難加重而增加吸氣用力，在患者非常需要增加通氣支持水平時，呼吸機提供壓力卻可能減低；

(3)當(dāng)呼吸機降低壓力水平時，患者平均氣道壓下降，潛在降低氧合可能性兒童常用機械通氣模式第170頁雙重控制通氣概念總結(jié)通氣模式實際工作模式調(diào)控參數(shù)目標(biāo)VAPSPRVCVSVAutoModePSV（或PCV）

PCVPSVVSV或PSVVCV補充PCPSVCV、PCV或PRVC備用確保VT確保VT和VE確保VT和VE盡可能多用支持模式，以控制模式保安全兒童常用機械通氣模式第171頁(三)自動模式

在西門子300A呼吸機上稱為自動模式（AutoMode）、在Venturi呼吸機上稱為可變式壓力支持/可變式壓力控制（VariablePressureSupport/VariablePressureControl）兒童常用機械通氣模式第172頁

自動模式是將VSV和PRVC結(jié)合成單個模式，假如患者無力觸發(fā)，呼吸機提供PRVC，全部呼吸都是PCV通氣，并經(jīng)過自動增加或降低壓力來維持醫(yī)生設(shè)置理想潮氣量，假如患者連續(xù)2次觸發(fā)，呼吸機即轉(zhuǎn)換成VSV。若患者呼吸暫停12秒（兒童8秒，新生兒5秒），呼吸機將自動轉(zhuǎn)換為PRVC。兒童常用機械通氣模式第173頁支持模式控制模式VSVPSVVSVPRVCPCVVCV連續(xù)2次觸發(fā)成人12S兒童8S新生兒5S兒童常用機械通氣模式第174頁

兩個模式相互轉(zhuǎn)換時，峰壓相同。自動模式也可將PCV與PSV、VCV與VSV之間相互轉(zhuǎn)換，在VCV轉(zhuǎn)至VSV時，VSV壓力等于VCV時平臺壓。假如沒有吸氣平臺壓能夠應(yīng)用，那么初始壓力計算為：（峰壓－PEEP）×50%＋PEEP

自動模式作用：盡可能多用支持通氣模式，以控制通氣模式作后備以確保安全

兒童常用機械通氣模式第175頁第四節(jié)閉合環(huán)通氣兒童常用機械通氣模式第176頁閉合環(huán)路通氣

(Closedloopventiation，CLV)

所謂“CLV”，通俗地說，可稱為“全自動控制”“智能化通氣”。呼吸機模擬醫(yī)生實施機械通氣全過程，獲取患者通氣需要和各相關(guān)資料，自動監(jiān)測各項指標(biāo)，分析監(jiān)測結(jié)果并及時自動調(diào)整呼吸機參數(shù)。兒童常用機械通氣模式第177頁

“閉合環(huán)系統(tǒng)”一個簡單例子是家里恒溫器，房主預(yù)設(shè)一理想溫度，溫度計監(jiān)測實際溫度并與預(yù)設(shè)溫度相比較，若二者存在差異，恒溫器即增加或降低溫度使實際溫度與預(yù)設(shè)溫度相符合。顯然，機械通氣患者處理比居室溫度自動調(diào)整要復(fù)雜和困難得多。兒童常用機械通氣模式第178頁其關(guān)鍵問題：哪些輸入指標(biāo)是主要？對某指標(biāo)改變是否有一個或各種解釋？如有各種，哪種解釋是正確？依據(jù)這種解釋，怎樣調(diào)整呼吸機參數(shù)？要回答和處理這些問題，對于有經(jīng)驗醫(yī)生尚且不易，何況咱們要將此任務(wù)交給CLV來完成。兒童常用機械通氣模式第179頁與氣體交換相關(guān)指標(biāo)：PaCO2，pH，PaO2，SaO2，CO2產(chǎn)量肺力學(xué)指標(biāo)：順應(yīng)性，阻力，PEEPi患者呼吸驅(qū)動：P0.1其它原因：如血流動力學(xué)參數(shù)可能輸入CLV系統(tǒng)指標(biāo)兒童常用機械通氣模式第180頁

因為動脈插管連續(xù)自動監(jiān)測血氣在技術(shù)上沒有處理，至今尚沒有哪一個CLV系統(tǒng)能以氣體交換指標(biāo)為標(biāo)志。曾有學(xué)者以潮氣末CO2作為通氣標(biāo)志研制了CLV系統(tǒng)，但該系統(tǒng)在潮氣末CO2濃度降低時，不能判別是肺泡通氣過分還是生理死腔增加兒童常用機械通氣模式第181頁常見輸出指標(biāo)

FiO2，每分通氣量(VE)，對既定VE理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，I:E比，以及有利于撤機通氣支持調(diào)整。大多數(shù)輸出指標(biāo)都需要利用輸入指標(biāo)，因為當(dāng)前呼吸機還不能測定和輸入相關(guān)氧合或通氣信息，所以也就難以自動改變FiO2和PEEP水平或自動調(diào)整VE

。當(dāng)前呼吸機，只能依據(jù)患者理想體重，計算出所需VE

，然后醫(yī)生依據(jù)血氣結(jié)果，增加或降低VE設(shè)置。兒童常用機械通氣模式第182頁一、指令每分鐘通氣

(MandatoryMinuteVentilationMMV）定義：呼吸機按預(yù)定每分通氣量給患者通氣，存在自主呼吸時，呼吸機僅補充不足每分通氣量。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了確?；颊咴诔窓C時從控制通氣到自主呼吸平穩(wěn)過渡，防止通氣不足發(fā)生兒童常用機械通氣模式第183頁MMV示意圖兒童常用機械通氣模式第184頁

應(yīng)用MMV主要危險

有些呼吸淺快患者，自主呼吸即使能夠到達(dá)預(yù)定每分通氣量，呼吸機也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而造成缺氧和二氧化碳潴留。所以，自主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用MMV兒童常用機械通氣模式第185頁二、適應(yīng)性支持通氣

（adaptivesupportventilationASV）兒童常用機械通氣模式第186頁工作原理

依據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量(MMV)，呼吸機先提供5次試驗通氣，自動測出患者動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)和呼氣時間常數(shù)(Rcexp)，然后依據(jù)計算“最小呼吸功”O(jiān)tis公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，再用P-SIMV(無自主呼吸時)或PSV(自主呼吸時)來實施。ASV也可了解為：MMV＋P-SIMV＋PSV理想組合兒童常用機械通氣模式第187頁ASV優(yōu)點(1)適應(yīng)各種患者和不一樣臨床情況(2)盡可能簡化參數(shù)設(shè)置和通氣過程中調(diào)試(3)防止過高氣道壓和過大潮氣量,增加人-機協(xié)調(diào)性以降低機械通氣并發(fā)癥(4)有利于盡早撤機兒童常用機械通氣模式第188頁

(1)每分鐘通氣百分?jǐn)?shù)(%MV)，若設(shè)置%MV為100%，即呼吸機提供每分通氣量為0.1L/kg(成人)或0.2L/kg(兒童)

(2)氣道壓報警上限

(3)體重(kg)ASV只需設(shè)置3個參數(shù)兒童常用機械通氣模式第189頁(三)成百分比輔助通氣（ProportionalAssistVentilation，PAV）偉康呼吸機

在DragerEvita4呼吸機中稱之為成百分比壓力支持（Proportionalpressuresupport，PPS）。兒童常用機械通氣模式第190頁

所謂PAV，是指吸氣時，呼吸機給患者提供與吸氣氣道壓成百分比輔助壓力，而不控制患者呼吸方式（如潮氣量、吸呼時比及流速方式）?；颊呓?jīng)過改變自己呼吸用力，也可對應(yīng)改變呼吸機提供呼吸功大小，而呼吸功百分比維持不變（圖）。兒童常用機械通氣模式第191頁PSV和PAVPMUS、FLOW、PVENT曲線兒童常用機械通氣模式第192頁PAV原理

讓呼吸機所輸送壓力支持程度一直與患者所做呼吸功成百分比

呼吸衰竭患者因為基礎(chǔ)肺疾病，其呼吸力學(xué)已發(fā)生改變，表現(xiàn)為肺順應(yīng)性減低和氣道阻力增加，這增加了患者呼吸負(fù)荷，所以也增加了患者呼吸功兒童常用機械通氣模式第193頁

為了克服彈性和阻力增加，可用PSV來代償，即進(jìn)行彈性減負(fù)荷和阻力減負(fù)荷。要處理彈性減負(fù)荷，只有PS水平隨容量增加而成百分比增加，這種容量-成百分比壓力支持稱之為容量輔助（volumeassist，VA）。要用PSV來適當(dāng)代償阻力負(fù)荷，也只有PS水平隨流量增加而成百分比增加，這種流量-成百分比壓力支持稱之為流量輔助（flowassist，F(xiàn)A）。依據(jù)公式

Pmus＝V×（Ers－VA）＋V′×（Rrs－FA）＋ATC………………兒童常用機械通氣模式第194頁

公式中：Pmus為呼吸肌產(chǎn)生壓力，Ers

和Rrs為呼吸系統(tǒng)彈性和阻力；V為容量，V′為流量；VA

和FA為容量輔助和流量輔助，ATC為自動導(dǎo)管賠償（automatictubecompensation，ATC）”，啟用此功效，能準(zhǔn)確代償人工氣道（氣管插管或氣管切開套管）阻力，讓患者宛如沒有些人工氣道一樣自由呼吸。為減輕患者呼吸負(fù)荷，即減小Pmus值，除啟用ATC功效外，還應(yīng)給予適當(dāng)容量輔助（VA）和流量輔助（FA）。當(dāng)代高性能呼吸機能自動監(jiān)測V、V′、Ers和Rrs。所以也就能決定PAV時VA和FA值兒童常用機械通氣模式第195頁

實施PAV時，可依據(jù)患者基礎(chǔ)病理情況，分別選擇VA和FA大小。比如，氣道阻力增加患者（如哮喘，COPD），主要給予流量輔助，而順應(yīng)性顯著減低患者（如ARDS），可主要給予容量輔助。但VA和FA均不能過高，過高VA或FA，可造成壓力輔助過分，即所謂“脫逸”（runaway）現(xiàn)象。兒童常用機械通氣模式第196頁PAV操作方法

關(guān)鍵參數(shù)：VA、FA。設(shè)置VA，F(xiàn)A方法有：(1)在容量控制通氣，沒有自主呼吸情況下測出肺阻力和彈性（確保測定時沒有PEEPi）。推薦設(shè)置VA和FA為所測阻力和順應(yīng)性80%。兒童常用機械通氣模式第197頁

VA過大發(fā)生“脫逸”表現(xiàn)：“容量高限”連續(xù)報警、患者呼吸困難。流量曲線快速升高到高水平，然后突然降低。此時應(yīng)減低VA直至“脫逸”消失

FA過大常表現(xiàn)為“自動觸發(fā)”，改變設(shè)置流量觸發(fā)不能糾正。顯著過分FA也可引發(fā)“脫逸”，此時應(yīng)減低FA兒童常用機械通氣模式第198頁

（2）采取“脫逸”法設(shè)置參數(shù)。先將FA設(shè)為最小，逐步增加VA直至發(fā)生“脫逸”，此時閾值等于肺胸實際彈性，然后將設(shè)置VA減低至此閾值80%。反之，將VA設(shè)為最小，調(diào)整FA直至出現(xiàn)“自動觸發(fā)”，改變流量觸發(fā)不能糾正，或出現(xiàn)壓力“脫逸”，然后將FA調(diào)低至閾值80%。（3）依據(jù)患者舒適程度和本身感覺來設(shè)置和調(diào)整VA和FA。兒童常用機械通氣模式第199頁

在初始設(shè)置以后仍需監(jiān)測通氣，定時檢驗是否有“脫逸”情況發(fā)生。如在治療期間順應(yīng)性改進(jìn)，或患者體位改變影響順應(yīng)性，一樣可引發(fā)設(shè)置VA或FA高于實際需要，造成“脫逸”現(xiàn)象發(fā)生。兒童常用機械通氣模式第200頁

表1

PAV優(yōu)點

1．患者舒適，人-機協(xié)調(diào)最好；2．患者通氣需要幾乎完全能夠滿足；3．不會通氣過分；4．可降低或防止應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；5．氣道壓較低；6．除了PEEP和FiO2，僅需設(shè)置容量輔助和流量輔助2個參數(shù)。兒童常用機械通氣模式第201頁

表2

PAV缺點和局限性1．PAV時患者必須有自主呼吸；2．沒有每分通氣量基礎(chǔ)確保；3．設(shè)置參數(shù)需知道阻力和順應(yīng)性，測定阻力和順應(yīng)性較困難，且會隨分泌物、流量和病情而改變；4．假如參數(shù)(VA和FA)設(shè)置不恰當(dāng)，可能發(fā)生“脫逸”現(xiàn)象；5．導(dǎo)管漏氣可損害PAV功效。兒童常用機械通氣模式第202頁六、高頻通氣兒童常用機械通氣模式第203頁高頻通氣（HFV）定義超出正常呼吸頻率4倍機械通氣新生兒:120次/min兒童:60～90次/min成人:60次/min兒童常用機械