重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座

降低外科監(jiān)護(hù)室氣管插管機(jī)械通氣非計(jì)劃拔管率外科監(jiān)護(hù)室醫(yī)療安全QC小組重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第1頁(yè)非計(jì)劃拔管（UplannedExtubation,UEX）插管脫落（醫(yī)護(hù)人員操作不妥）未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)一患者將插管拔出

序言重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第2頁(yè)序言

UEX危害

患者有窒息危險(xiǎn)，再次插管造成氣管損傷，插管困難，延遲拔管增加住院天數(shù)增加住院費(fèi)用危及患者生命重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第3頁(yè)生命代價(jià)經(jīng)濟(jì)代價(jià)時(shí)間代價(jià)兒科患者管理困難危害機(jī)械通氣非計(jì)劃性拔管缺乏深入研究背景學(xué)科特點(diǎn)我科現(xiàn)實(shí)狀況序言重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第4頁(yè)小組介紹姓名職稱(chēng)職務(wù)組內(nèi)分工張鴻毅主任醫(yī)師SICU主任課題指導(dǎo)、規(guī)劃田勇麗主任護(hù)師SICU護(hù)士長(zhǎng)全方面負(fù)責(zé)課題統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)規(guī)劃等劉曉棟副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師進(jìn)行原因分析，制訂詳細(xì)體對(duì)策、實(shí)施等王彩芳副主任護(hù)師副主任護(hù)師進(jìn)行原因分析，制訂詳細(xì)體對(duì)策、實(shí)施等喬江華住院醫(yī)師住院醫(yī)師原因分析、數(shù)據(jù)搜集、對(duì)策實(shí)施等郭慧卿住院醫(yī)師住院醫(yī)師原因分析、數(shù)據(jù)搜集、對(duì)策實(shí)施等重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第5頁(yè)一、選題理由季度第一第二第三第四UEX發(fā)生率5.5%4.6%4.2%4.4%UEX危害現(xiàn)實(shí)狀況問(wèn)題選定課題降低SICU患兒機(jī)械通氣氣管插管非計(jì)劃拔管率表1SICUUEX發(fā)生率調(diào)查表醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)問(wèn)題重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第6頁(yè)二、活動(dòng)計(jì)劃活動(dòng)計(jì)劃1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月選擇課題現(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查確定目標(biāo)原因分析要因確認(rèn)制訂對(duì)策對(duì)策實(shí)施效果檢驗(yàn)鞏固方法活動(dòng)總結(jié)重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第7頁(yè)表2SICU氣管插管UEX發(fā)生情況(n=15)項(xiàng)目例數(shù)（n）組成比（%）鎮(zhèn)靜劑使用無(wú)有11473.326.7當(dāng)班護(hù)士ICU工作年限<5年

>=5年11473.326.7當(dāng)班護(hù)士職稱(chēng)護(hù)師及以上護(hù)士1238020患兒年紀(jì)（歲）<1歲1-3歲4-6歲7-12歲17346.746.72026.6肢體約束有無(wú)3122080患兒意識(shí)清醒含糊1146.793.3氣管插管連續(xù)時(shí)間<=3天>3天694060班次日班夜班3122080三、現(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第8頁(yè)UEX組成比年紀(jì)<1歲1-3歲4-6歲7-12歲UEX例數(shù)1734組成比6.746.72026.6表3UEX年紀(jì)組成比圖1UTX年紀(jì)組成圖三、現(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第9頁(yè)四、制訂目標(biāo)經(jīng)小組討論一致決定將我院考評(píng)指標(biāo)作為課題目標(biāo)UEX發(fā)生率將作為QC目標(biāo)重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第10頁(yè)五、原因分析患兒年紀(jì)患兒意識(shí)不良心理刺激疼痛刺激肢體約束不妥氣管插管固定不妥鎮(zhèn)靜劑使用不合理患兒性別護(hù)士資歷時(shí)間原因氣管插管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第11頁(yè)六、要因確認(rèn)序號(hào)要因確認(rèn)方法判別標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)時(shí)間確認(rèn)人1鎮(zhèn)靜不充分連續(xù)鎮(zhèn)靜1、評(píng)定危險(xiǎn)原因2、依據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分量表綜合評(píng)定患兒鎮(zhèn)靜程度-2劉曉棟2氣管插管連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)適時(shí)撤機(jī)1、制訂規(guī)范化撤機(jī)流程2、呼吸機(jī)參數(shù)及患者血液檢驗(yàn)指標(biāo)

-2王彩芳3護(hù)士資歷低加強(qiáng)培訓(xùn)1、理論培訓(xùn)2.技能培訓(xùn)3.培訓(xùn)效果評(píng)定-3田勇麗表4要因確認(rèn)計(jì)劃表重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第12頁(yè)要因確認(rèn)（一）

鎮(zhèn)靜不充分嬰幼兒哭鬧維持血氧飽和度95%所需氧濃度循環(huán)體征表情睡眠困難重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第13頁(yè)FLACC評(píng)分法（>2月）面部表情腿動(dòng)作活動(dòng)哭鬧可撫慰性重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第14頁(yè)利用上述評(píng)分法評(píng)定氣管插管通氣機(jī)械通氣患兒

鎮(zhèn)靜不充分重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第15頁(yè)要因確認(rèn)（二）

氣管插管時(shí)間長(zhǎng)依據(jù)以上資料，得出結(jié)論插管機(jī)械通氣時(shí)間（天）<=3>3UEX例數(shù)69組成比（%）4060重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第16頁(yè)要因確認(rèn)（三）

護(hù)士資歷ICU工作年限（年）<5年>=5年UEX發(fā)生例數(shù)114UEX組成比（%）73.726.7表5護(hù)士工作年限在UEX組成比圖護(hù)士工作年限在UEX組成比重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第17頁(yè)序號(hào)要因?qū)Σ吣繕?biāo)方法完成時(shí)間責(zé)任人1鎮(zhèn)靜不合理合理鎮(zhèn)靜依據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分表，評(píng)分<3分1、連續(xù)鎮(zhèn)靜2、依據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分量表綜合評(píng)定患兒鎮(zhèn)靜程度3、必要時(shí)聯(lián)適用藥-4劉曉棟2插管時(shí)間長(zhǎng)適時(shí)拔管撤機(jī)呼吸機(jī)參數(shù)、血液檢驗(yàn)正常范圍1、制訂規(guī)范化撤機(jī)流程2、加強(qiáng)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)-5張鴻毅3護(hù)士資歷加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，考評(píng)合格1、護(hù)士分層培訓(xùn)2、規(guī)范護(hù)理操作規(guī)程-6田勇麗表6對(duì)策制訂表七、對(duì)策制訂重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第18頁(yè)八、對(duì)策實(shí)施合理鎮(zhèn)靜評(píng)定患兒有沒(méi)有拔管傾向制訂個(gè)性化鎮(zhèn)靜方案，綜合評(píng)定鎮(zhèn)靜效果，合理鎮(zhèn)靜。重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第19頁(yè)八、對(duì)策實(shí)施適時(shí)拔管撤機(jī)充分評(píng)定患兒病情需要制訂規(guī)范撤機(jī)流程加強(qiáng)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第20頁(yè)八、對(duì)策實(shí)施

護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)

護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，全科護(hù)理人員參加，制訂預(yù)防UEX目標(biāo)和流程，及時(shí)分析討論、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)護(hù)士分層培訓(xùn)計(jì)劃完善交接班內(nèi)容，合理配置護(hù)理人力資源重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第21頁(yè)九、效果檢驗(yàn)我科實(shí)施該項(xiàng)目后，年整年氣管插管UEX發(fā)生率下降，到達(dá)了預(yù)期目標(biāo)表SICUUEX發(fā)生率項(xiàng)目氣管插管（n）發(fā)生UEX(n)發(fā)生率（%）實(shí)施前221114.98實(shí)施后15531.97預(yù)定目標(biāo)2.0重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)控專(zhuān)家講座第22頁(yè)十、鞏固辦法序號(hào)有效方法標(biāo)準(zhǔn)化形式文件名稱(chēng)1制訂科室預(yù)防UEX質(zhì)控制度制度成立“UEX質(zhì)控小組”2鎮(zhèn)靜劑合理應(yīng)用，鎮(zhèn)靜程序建立通知外科監(jiān)護(hù)室合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑初步通知3定時(shí)醫(yī)生、護(hù)士規(guī)范操作培訓(xùn)、考評(píng)要求慣用臨床技術(shù)操作規(guī)范表7鞏固辦法