胸膜疾病專業(yè)知識講座

胸膜腔示意圖1胸膜腔是一個位于肺和胸壁之間潛在腔隙胸膜疾病專業(yè)知識講座第1頁胸膜腔示意圖2胸膜疾病專業(yè)知識講座第2頁

第一節(jié)胸腔積液(pleuraleffusion)胸膜疾病專業(yè)知識講座第3頁胸腔積液示意圖胸膜疾病專業(yè)知識講座第4頁胸膜疾病專業(yè)知識講座第5頁胸腔積液與吸收舊機(jī)制mechanism壁層胸膜(體循環(huán)毛細(xì)血管)胸膜腔臟層胸膜(肺循環(huán)毛細(xì)血管)靜水壓30膠體滲透壓34腔內(nèi)負(fù)壓-5膠體滲透壓+52434胸液循環(huán)與相關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖結(jié)果35-29=629-29=0胸膜疾病專業(yè)知識講座第6頁胸膜疾病專業(yè)知識講座第7頁病因(Pathogeny:WhatcausesPleurisy?)

1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高---漏出液2、胸膜毛細(xì)血管通透性增加---滲出液3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低---漏出液4、壁層胸膜淋巴引流障礙---滲出液5、損傷所致胸腔內(nèi)出血---血胸、膿胸、乳糜胸胸膜疾病專業(yè)知識講座第8頁胸腔積液主要病因和積液性質(zhì)漏出液滲出液（漿液性或血性膿胸血胸乳糜胸感染性疾病胸膜炎（TB、各類肺感染、膈下炎癥）肺TB、各類肺感染肺TB腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病上腔V受阻、充血性心衰、縮窄心包炎惡性腫瘤、胸膜間皮瘤、肺梗塞惡性腫瘤、C瘤破裂、肺梗塞胸導(dǎo)管受阻低蛋白血癥腎病、肝硬化其它疾患腹摸透析、粘液水腫、藥品過敏、放射反應(yīng)風(fēng)濕、SLE、胸部手術(shù)、氣胸外傷、食管瘺、氣胸、胸穿后感染外傷、氣胸（粘連帶撕裂）外傷致胸導(dǎo)管破裂、絲蟲病胸膜疾病專業(yè)知識講座第9頁胸膜間皮瘤所致胸腔積液胸膜疾病專業(yè)知識講座第10頁臨床表現(xiàn)一、癥狀

呼吸困難（dyspnea）胸痛（Chestpain)咳嗽(cough)

注意：病因不一樣，其癥狀有所差異胸膜疾病專業(yè)知識講座第11頁結(jié)核性胸膜癥狀特點(diǎn)多見于青年人常有發(fā)燒、干咳、胸痛伴隨胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重胸膜疾病專業(yè)知識講座第12頁惡性胸腔積液癥狀特點(diǎn)多見于中年以上普通無發(fā)燒胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤癥狀胸膜疾病專業(yè)知識講座第13頁炎性積液多為滲出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛發(fā)燒心力衰竭所致者多位漏出液，有心功效不全其它表現(xiàn)肝膿腫所伴右胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸多有發(fā)燒和肝區(qū)疼痛積液量多少影響征狀輕重胸膜疾病專業(yè)知識講座第14頁積液量與臨床表現(xiàn):1、<300ml,癥狀不顯著。早期局限胸痛伴干咳，深呼吸時胸痛加重。2、>500ml,胸痛緩解，胸悶及呼吸困難加劇。叩濁、呼吸音減低。3、大量積液時，縱隔臟器受壓，心悸及呼吸困難加劇。胸膜疾病專業(yè)知識講座第15頁二、體征胸腔積液體征原發(fā)疾病體征胸膜疾病專業(yè)知識講座第16頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)一、外觀1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重<1.016---1.018。2、滲出液：草黃色稍混濁，比重>1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸液：洗肉水樣或靜脈血樣。5、乳糜胸液：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。胸膜疾病專業(yè)知識講座第17頁二、細(xì)胞1、正常胸液：少許間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。2、漏出液：細(xì)胞數(shù)<100x106/L,以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主。3、滲出液：WBC>500x106/L。S增多提醒急性炎癥;Lc為主為結(jié)核或腫瘤;Ec增多時示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。4、膿胸：WBC常多達(dá)10000x106/L。胸膜疾病專業(yè)知識講座第18頁5、血性胸液：RBC>5x109/L,淡紅色,多由腫瘤或結(jié)核致。RBC>100x109/L,為創(chuàng)傷、腫瘤、或肺梗塞。胸穿損傷血管可引發(fā)血性胸液。胸膜疾病專業(yè)知識講座第19頁6、惡性胸液：60%可查出惡性腫瘤細(xì)胞。上皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。間皮細(xì)胞：非結(jié)核性胸液中>5%,結(jié)核性胸液<1%。7、SLE并發(fā)胸液時，抗核抗體>1:160,易找到狼瘡細(xì)胞。胸膜疾病專業(yè)知識講座第20頁三、PH結(jié)核性<7.30;膿胸及食管破裂<7.00;急性胰腺炎>7.30;惡性胸液>7.40。胸膜疾病專業(yè)知識講座第21頁四、病原體（涂片及培養(yǎng)）1、結(jié)核性胸液沉淀后作細(xì)菌培養(yǎng)，陽性率僅20%；2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。胸膜疾病專業(yè)知識講座第22頁五、蛋白質(zhì)滲出液：胸液/血清>0.5,蛋白質(zhì)含量>30g/L,Rivalta試驗(yàn)陽性;漏出液：蛋白含量<30g/L,以白蛋白為主Rivalta試驗(yàn)陰性;胸膜疾病專業(yè)知識講座第23頁六、類脂1、乳糜胸：胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染呈紅色，甘油三脂含量較高（>1.24mmol/L)膽固醇含量不高見于胸導(dǎo)管破裂;胸膜疾病專業(yè)知識講座第24頁2、假性乳靡胸(膽固醇性胸液)：胸水呈淡黃或暗褐色含有膽固醇結(jié)晶和大量蛻變細(xì)（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）膽固醇>5.18mmol/L與陳舊性積液膽固醇積聚相關(guān)。見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性積液、肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。胸膜疾病專業(yè)知識講座第25頁七、葡萄糖1、正常人：胸液中與血中含量相近，隨血中升降改變；2、漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常；3、結(jié)核、惡性、類風(fēng)濕及化膿性胸液中可<3.3mmol/L;4、胸膜病變范圍廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，可使含量較低，提醒腫瘤廣泛浸潤，惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)覺率也高。胸膜疾病專業(yè)知識講座第26頁八、酶1、LDH：>200U/L,胸液/血清>0.6提醒滲出液?；钚钥煞磻?yīng)胸膜炎癥程度，其值越高，炎癥越顯著。LDH>500U/L,提醒惡性腫瘤或胸液并發(fā)細(xì)菌感染。2、淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、惡性腫瘤。3、腺苷脫氫酶（ADA）：Lc內(nèi)較高。結(jié)核性胸膜炎時，>100U/L(普通<45U/L)。結(jié)核性胸膜炎敏感度較高。胸膜疾病專業(yè)知識講座第27頁九、免疫學(xué)檢驗(yàn)1、結(jié)核性與惡性胸液時，TC增高，尤以結(jié)核性胸膜炎顯著增高達(dá)90%，且以T4（CD4+）為主；2、惡性積液中TC功效受抑，對自體腫瘤細(xì)胞殺傷活性較外周血LC低，提醒惡性胸液患者胸腔局部免疫功效呈受抑狀態(tài);3、SLE及類風(fēng)濕胸液中C3、C4降低，免疫復(fù)合物含量增高。胸膜疾病專業(yè)知識講座第28頁十、腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）惡性胸液中較血清中出現(xiàn)更早更顯著，若胸水CEA>20μg或胸水/血清>1，常提醒為惡性胸水胸水端粒酶測定其它腫瘤標(biāo)志物：腫瘤糖鏈相關(guān)蛋白、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)原特意性烯醇酶等惡性胸液中較血清中出現(xiàn)更早更顯著聯(lián)合檢測各種腫瘤標(biāo)志物，可提升陽性撿出率胸膜疾病專業(yè)知識講座第29頁影像診療X線1、積液量0.3---0.5L，肋膈角變鈍。2、較多積液有向上、向外弧形陰影。平臥時積液散開，整個肺野透亮度降低。3、大量積液整個患側(cè)陰暗，縱隔移向健側(cè)。積液掩蓋肺內(nèi)原發(fā)灶，抽液后可發(fā)覺腫瘤或其它病變。4、包裹性積液不隨體位變動，邊緣光滑飽滿，局限于肺葉或肺與膈之間。胸膜疾病專業(yè)知識講座第30頁右側(cè)胸腔中等量積液胸膜疾病專業(yè)知識講座第31頁右側(cè)胸腔大量積液胸膜疾病專業(yè)知識講座第32頁右側(cè)肺底積液胸膜疾病專業(yè)知識講座第33頁右側(cè)斜裂葉間積液胸膜疾病專業(yè)知識講座第34頁右側(cè)胸腔包裹積液胸膜疾病專業(yè)知識講座第35頁2、B超幫助胸穿定位，探查胸液掩蓋腫塊。判別胸腔積液、胸膜肥厚。3、CT顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊、胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，X線平片上難以顯示少許積液。胸膜疾病專業(yè)知識講座第36頁B超示胸腔積液胸膜疾病專業(yè)知識講座第37頁CT圖1胸膜疾病專業(yè)知識講座第38頁CT圖2胸膜疾病專業(yè)知識講座第39頁CT圖3胸膜疾病專業(yè)知識講座第40頁右側(cè)胸腔積液（CT）CT圖4胸膜疾病專業(yè)知識講座第41頁四、胸膜活檢1、判別有沒有腫瘤及判定胸膜肉芽腫病變，必要時經(jīng)胸腔鏡活檢；2、結(jié)核病時，病理檢驗(yàn)及結(jié)核菌培養(yǎng)；3、膿胸或有出血傾向時不宜活檢。胸膜疾病專業(yè)知識講座第42頁五、胸腔鏡或開胸活檢胸腔鏡檢驗(yàn)A：能全方面檢驗(yàn)胸膜腔B：可在直視下多處活檢C：惡性胸腔積液病因診療率最高必要時開胸活檢胸膜疾病專業(yè)知識講座第43頁診療與判別診療一、確定有沒有胸腔積液癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少許積液應(yīng)與胸膜肥厚判別

體征判別關(guān)鍵點(diǎn)：胸廓扁平或塌陷肋間隙變窄氣管向患側(cè)移位語音傳導(dǎo)減弱胸膜疾病專業(yè)知識講座第44頁二、判別滲出液與漏出液判別關(guān)鍵點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性、膿性、乳靡性等透明度透明或微濁多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量與血糖相近常低于血糖細(xì)胞計(jì)數(shù)常小于100×106/L大于500×106/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞,間皮依據(jù)不一樣病因,分別以中性粒細(xì)胞為主細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)陰性陽性

胸膜疾病專業(yè)知識講座第45頁

1、漏出液應(yīng)尋找全身原因，與左心衰、低蛋白血癥相關(guān)。滲出液除與胸膜本身病變相關(guān)外，也可由全身疾病引發(fā)。滲出液最常見病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎；三、尋找胸腔積液病因胸膜疾病專業(yè)知識講座第46頁2、判別診療注意：起病緩急，發(fā)燒、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部癥狀呼吸困難、能否平臥、有沒有下肢水腫；有沒有腹水或腹部腫塊、淺表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)或皮膚病變；結(jié)合血象、X線、B超、胸液檢驗(yàn)、OT，必要時胸膜活檢。胸膜疾病專業(yè)知識講座第47頁結(jié)核性胸液與惡性積液判別：結(jié)核性胸液1、年輕患者多，多有發(fā)燒，OT（+），體檢除胸液體征外無主要發(fā)覺;2、胸液呈草黃色，Lc為主，PH<7.30,ADA活性顯著高于其它原因,CEA及鐵蛋白并不增高,胸膜活檢無特殊改變;3、若未經(jīng)有效抗結(jié)核治療，隨訪五年約有1/3可能有肺內(nèi)或肺外病變。4、老年結(jié)核性胸膜炎患者可無發(fā)燒、OT（-）。胸膜疾病專業(yè)知識講座第48頁惡性胸液1、多呈血性、大量、增加快速；2、PH>7.4,CEA>10--15ug/L,LDH>500U/L；3、常由肺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移至胸膜。胸膜疾病專業(yè)知識講座第49頁臨床難以判別時：1、可抗結(jié)核治療，監(jiān)測病情及隨訪化療效果。2、若OT（-）且抗結(jié)核化療無效，仍考慮由腫瘤所致。3、結(jié)合胸液脫落細(xì)胞檢驗(yàn)、胸膜活檢（陽性診療率45%--70%）、胸部影像（CT、MRI）、纖支鏡、胸腔鏡（70%--100%），有利于判別診療。4、如仍難以確定，若無特殊禁忌，可考慮剖胸探查。胸膜疾病專業(yè)知識講座第50頁類肺炎性胸腔積液⑴因?yàn)榉窝祝文撃[和支氣管擴(kuò)張等引發(fā)。⑵有發(fā)燒，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量普通不多。⑶胸水成草黃色甚或膿性，白細(xì)胞顯著升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。胸膜疾病專業(yè)知識講座第51頁治療treatment一、結(jié)核性胸膜炎1、普通治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意抽液量，預(yù)防復(fù)張性肺水腫和胸膜反應(yīng)發(fā)生胸膜疾病專業(yè)知識講座第52頁胸腔排液少許積液無須穿刺或僅作診療性穿刺作用：Ⅰ、有利于診療；Ⅱ、可解除肺及心、血管受壓,改進(jìn)呼吸，預(yù)防纖維蛋白從容與胸膜肥厚,使肺功效免受損傷；Ⅲ、減輕毒性癥狀，T下降,使肺臟快速復(fù)張。胸膜疾病專業(yè)知識講座第53頁方法Ⅰ、大量積液每七天2--3次，直至胸液完全吸收；Ⅱ、每次抽液量<1000ml。胸膜疾病專業(yè)知識講座第54頁不良反應(yīng)與治療方法Ⅰ、過多、過快可使胸腔壓力驟降,發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。應(yīng)馬上吸氧，酌用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，監(jiān)測病情及酸堿失衡。Ⅱ、抽液時出現(xiàn)胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼），應(yīng)馬上停頓抽液，平臥，必要時0.1%腎上腺素0.5mliH,親密觀察病情,注意BP,預(yù)防休克。胸膜疾病專業(yè)知識講座第55頁糖皮質(zhì)激素作用減輕機(jī)體變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改進(jìn)毒性癥狀，加速胸液吸收，降低胸膜粘連或胸膜肥厚。適應(yīng)征結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多時。胸膜疾病專業(yè)知識講座第56頁方法Ⅰ、抗結(jié)核化療時加用；Ⅱ、潑尼松或潑尼松龍25--30mg/d，tidpoⅢ、T正常、全身毒血癥狀減輕消退、胸液顯著降低時，應(yīng)馬上減量至停用。停藥速度不宜過快，不然易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。療程4--6周。胸膜疾病專業(yè)知識講座第57頁二、類肺炎性胸腔積液和膿胸病因Ⅰ、多數(shù)為細(xì)菌性膿胸。病原菌：G-桿菌（綠膿桿菌等假單胞菌及大腸桿菌較常見）、金黃