抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)專家講座

抗慢性心功效不全藥4/18/20241抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第1頁慢性或充血性心力衰竭

各種病因引發(fā)各種心臟疾病終末階段。在適當(dāng)靜脈回流下，心輸出量降低，不能滿足外周組織所需一個病理生理狀態(tài)，臨床癥狀包含呼吸短促、疲乏、外周水腫或肺水腫等。（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）介紹CHF4/18/20242抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第2頁

提升運動耐量預(yù)防心臟深入受損預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、重構(gòu)改進預(yù)后，降低死亡率

藥品治療CHF之目標(biāo)介紹CHF4/18/20243抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第3頁抗CHF藥品分類1、強心苷類藥：地高辛等2、其它:

(1)非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等(2)β-受體激動藥3、腎素—血管擔(dān)心素—醛固酮系統(tǒng)抑制藥⑴血管擔(dān)心素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利⑵血管擔(dān)心素II受體（AT1）拮抗藥：氯沙坦⑶醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯4、利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯等5、治療CHF血管擴張藥：硝普鈉、肼屈嗪6、鈣拮抗藥：氨氯地平等7、

β-受體阻斷藥：美托洛爾、卡維洛爾等※4/18/20244抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第4頁一、強心苷慣用藥品：地高辛（Digoxin）洋地黃毒甙（Digitoxin）4/18/20245抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第5頁藥理作用一、對心臟作用1.正性肌力作用.降低氧耗強心苷類4/18/20246抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第6頁2、負(fù)性頻率作用敏化竇弓壓力感受器興奮迷走中樞，增強迷走神經(jīng)傳出沖動增敏心肌對ACh敏感性

——是其減慢心動頻率3、負(fù)性傳導(dǎo)作用增強迷走神經(jīng)活性4、對心肌電生理作用4/18/20247抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第7頁

二、對神經(jīng)-體液作用：直接抑制交感神經(jīng)活性，抑制RAS增強迷走神經(jīng)功效恢復(fù)壓力感受器敏感性強心苷類三、對血管作用收縮血管四、利尿作用增加心輸出量、抑制腎小管鈉泵4/18/20248抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第8頁

臨床應(yīng)用（1）CHF凡有收縮功效障礙，均可用地高辛伴房顫CHF是地高辛最正確適應(yīng)證對嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎者無效（2）心律失常心房顫動心房撲動陣發(fā)性室上性心動過速強心苷類4/18/20249抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第9頁胃腸道反應(yīng)：如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。神經(jīng)癥狀：如頭痛、眩暈、譫妄、幻覺，驚厥，黃、綠視癥及視力含糊等視覺障礙。心臟毒性反應(yīng)：各種心律失常，室性早搏為多見早見，約占心臟反應(yīng)33%不良反應(yīng)強心苷類4/18/202410抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第10頁1、QT間期縮短

2、特征性ST-T改變：ST-T融合呈魚鉤樣改變（在這份圖V5,V6導(dǎo)聯(lián)較清楚）

3、節(jié)律異常（普通見于洋地黃中毒）

○室性或房性早搏○陣發(fā)性房速及不一樣程度房室傳導(dǎo)阻滯○室速，室顫○其它強心苷類○○○4/18/202411抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第11頁停藥（？+？）治療快速性心律失常：

口服或靜脈滴注鉀鹽應(yīng)用苯妥英鈉治療利多卡因：室性過速及心室顫動靜脈注射地高辛抗體Fab片段心動過緩或II、III度房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品解救中毒救治強心苷類4/18/202412抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第12頁二、磷酸二酯酶抑制藥

抑制PDE-III而顯著提升心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收縮性，擴張動、靜脈，是一類正肌擴管藥（inodilatingdrugs）4/18/202413抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第13頁選擇性抑制PDE-III活性，提升細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收縮性和擴張血管。嚴(yán)重CHF者短期靜脈給藥首選正性肌力藥。改進心收縮舒張功效，緩解癥狀，提升運動耐力。現(xiàn)僅供短期靜脈給藥治療急性心衰用。米力農(nóng)（milrinone）PDEI4/18/202414抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第14頁三、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶抑制藥抑制ACE活性，阻止AngI向AngII轉(zhuǎn)化，降低血及組織中AngII。降低緩激肽降解，提升緩激肽含量直接或間接降低血中兒茶酚胺、加壓素、內(nèi)皮素含量，恢復(fù)下調(diào)β1受體量，增加腺苷酸環(huán)化酶活性及細(xì)胞內(nèi)cAMP量ACEI4/18/202415抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第15頁ACE抑制藥對血流動力學(xué)影響

降低全身血管阻力，降低平均動脈壓，肺楔壓，增加心排出量降低左室充盈壓、舒張末壓及容積增加腎血流量降低室壁肌張力，改進心舒張功效ACEI4/18/202416抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第16頁ACE抑制藥臨床應(yīng)用與評價

消除或緩解CHF癥狀，提升運動耐力，改進生活質(zhì)量，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率。與利尿藥、地高辛適用等藥適用，作為治療CHF基礎(chǔ)藥品。引發(fā)咳嗽，血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。ACEI4/18/202417抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第17頁

四、AT1受體拮抗藥氯沙坦（losartan）厄貝沙坦（irbesartan）坎地沙坦（candesartan）纈沙坦（valsartan）依普沙坦（eprosartan）替米沙坦（telmisartan）4/18/202418抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第18頁五、利尿藥治療CHF中效：噻嗪類，如氫氯噻嗪高效：如呋塞米低效：如螺內(nèi)酯4/18/202419抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第19頁

利尿藥治療CHF機制

促Na+、水排泄，降低容量超負(fù)荷，降低心臟前、后負(fù)荷，消除或緩解靜脈充血及其所引發(fā)肺水腫和外周水腫。4/18/202420抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第20頁

臨床應(yīng)用輕度CHF：常單用噻嗪類利尿藥，對CHF伴有顯著充血和淤血者尤為適用。中度CHF：口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥適用。嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫：靜脈給予大劑量呋塞米。4/18/202421抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第21頁對擴張型心肌病伴CHF患者：上調(diào)β1受體，拮抗過高交感效應(yīng)抑制RAS，減輕心臟前后負(fù)荷抗心律失常與抗心肌缺血作用六、β-受體阻斷藥——美托洛爾4/18/202422抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第22頁

β受體阻斷藥應(yīng)用注意觀察時間要長，普通心功效改進平均奏效時間為3個月。從小劑量開始，逐步增加劑量，使患者能夠耐受又不致引發(fā)CHF。對擴張型心肌病CHF療效最好。應(yīng)合并使用其它抗CHF藥，如利尿藥、ACE抑制藥和地高辛，作為基礎(chǔ)治療辦法。4/18/202423抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第23頁

擴張小動脈

血管擴張藥

擴張靜脈

↓↓血壓↓

外周阻力

↓

回心血量↓↓↓↓↓冠脈供血后負(fù)荷↓↓前負(fù)荷↓

改進心功效

↓LVFP↓LVEDP

↓氧耗↓肺楔壓

CHF好轉(zhuǎn)七、治療CHF血管擴張藥4/18/202424抗慢性心功能不全藥專業(yè)知識培訓(xùn)第24頁八、鈣拮抗藥短效鈣拮抗藥增加CHF發(fā)病率和死亡率：抑制心肌收縮力，激活神經(jīng)-激素系統(tǒng)，包含血管擴張所致反射性興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)等。4/18/202425抗慢