不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座

不經(jīng)典肺結(jié)核影像學(xué)判別診療不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第1頁因為人體肺尖區(qū)域高氧分壓增加了結(jié)核菌生存機會，所以肺結(jié)核好發(fā)部位表現(xiàn)以上葉尖、后段和下葉背段為主不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第2頁肺結(jié)核病理基礎(chǔ)是以滲出、干酪壞死、纖維化和鈣化為特征慢性演變過程，所以，影像特征與這四個不一樣時期病理基礎(chǔ)相關(guān)，表現(xiàn)為腺泡結(jié)節(jié)形，干酪肺炎形，結(jié)核球，空洞性肺結(jié)核，播散形肺結(jié)核，肺門及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。普通形態(tài)肺結(jié)核表現(xiàn)為比較經(jīng)典“三多”“三少”特征，即肺結(jié)核多灶性、多態(tài)性、多鈣化性、少腫塊性、少結(jié)節(jié)堆聚性、少增強性，影像上輕易作出診療。原發(fā)性或急性肺結(jié)核表現(xiàn)不經(jīng)典時則需要判別診療。不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第3頁

段性或節(jié)段性陰影肺結(jié)核相同于肺炎樣改變

不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第4頁多發(fā)生在上葉、中葉和下葉，可占據(jù)整個肺葉或1—2個肺段。是因為大量結(jié)核菌突然侵入一個肺葉或肺段，引發(fā)大塊滲出性結(jié)核病變，繼以干酪壞死和空洞形成，多發(fā)生于免疫力低下兒童及青壯年；臨床表現(xiàn)高熱，咳嗽，咯血，全身癥狀快速惡化。不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第5頁往往首次影像診療以肺炎診療為主，假如痰中抗酸桿菌陰性或其它原因所致病人不能得到及時正確治療。動態(tài)復(fù)查時，可見病變不吸收且在高密度影中出現(xiàn)單個或多個蜂窩狀小空洞，同時可在同側(cè)下肺或?qū)?cè)肺有播散性小葉病灶。不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第6頁不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第7頁不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第8頁臨床上病史較長，以干咳及咯血為主，可考慮到內(nèi)膜結(jié)核可能性；因支氣管狹窄或肺纖維化所致肺不張應(yīng)與癌性肺不張判別，普通來說，后者應(yīng)在近肺門區(qū)可見明確軟組織密度腫塊影，并具備腫瘤其它征象較易診療，若腫瘤局限于管腔內(nèi)生長，則診療困難，應(yīng)考慮到不足下葉結(jié)核發(fā)病年紀(jì)較輕，所以應(yīng)視病人情況作支氣管鏡檢驗。不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第9頁肺內(nèi)散發(fā)小結(jié)節(jié)灶不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第10頁普通分布在肺外圍及胸膜下，與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)或其它肉芽腫性病變不易區(qū)分。該型結(jié)核性結(jié)節(jié)為胸膜結(jié)核或胸腔積液吸收纖維化所致胸膜下纖維素小體形成，形態(tài)欠規(guī)則，部分病灶鈣化，普通有胸膜炎病史。轉(zhuǎn)移瘤邊緣較光滑，臨床上有肺外腫瘤史。不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第11頁不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第12頁不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第13頁不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第14頁不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第15頁多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞影不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第16頁空洞為繼發(fā)型肺結(jié)核常見改變，當(dāng)表現(xiàn)為薄壁氣囊樣空洞或極小空洞性病灶時，需同空洞性轉(zhuǎn)移瘤判別?？斩葱赞D(zhuǎn)移瘤發(fā)生與原發(fā)腫瘤組織學(xué)類型相關(guān)?？斩葱苑无D(zhuǎn)移常見于頭頸部惡性腫瘤、泌尿生殖系腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤等。不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第17頁不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第18頁不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第19頁肺內(nèi)彌漫分布粟粒影不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第20頁結(jié)核血行播散型急性粟粒性肺結(jié)核

兩肺均勻分布，大小密度相等粟粒狀陰影（直徑1.5~2毫米）正常肺紋理不易顯示

不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第21頁血行播散型（早期）不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第22頁

慢性血行播散型肺結(jié)核大小不一，密度不一樣，分布不均粟?；蚪Y(jié)節(jié)，病灶分布于兩肺上、中肺野，下肺較少，病灶以增殖為主，但與滲出、纖維、鈣化灶并存

不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第23頁彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第24頁肺腺癌兩肺彌漫小結(jié)節(jié)同時伴有小葉間隔增厚不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第25頁肺內(nèi)陰影伴有肺門淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)腫大不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第26頁尤其是肺內(nèi)表現(xiàn)與肺癌相同時，診療上輕易傾向于后者。原發(fā)型或急性肺結(jié)核伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，普通腫大淋巴結(jié)局限于肺內(nèi)病變同側(cè)肺門或氣管分又及隆突下組淋巴結(jié)，增強檢驗可顯示特征性環(huán)行強化，中心為低密度區(qū)。而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大往往包括縱隔內(nèi)多組淋巴結(jié)不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第27頁不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第28頁縱隔淋巴結(jié)結(jié)核不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第29頁右下肺中央型肺癌不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第30頁特殊人群不經(jīng)典肺結(jié)核不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第31頁一些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等很多方面與普通肺結(jié)核患者有許多不一樣特點，較易延誤診療。不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第32頁免疫損害者（指原發(fā)免疫缺點性疾病及接收放化療和免疫抑制藥品治療患者）因為皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥品和原因干擾或掩蓋，肺結(jié)核癥狀隱匿或輕微，可缺乏呼吸道癥狀，也可因為免疫防御機制受損以突發(fā)高熱起病，病變進(jìn)展快速呈暴發(fā)性經(jīng)過不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第33頁極度免疫功效低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀而肺部X線陰影出現(xiàn)時間顯著延長或長時間表現(xiàn)為無經(jīng)典粟粒樣病變無反應(yīng)性結(jié)核?。ū┌l(fā)性結(jié)核性敗血癥）不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第34頁艾滋病合并肺結(jié)核1、起病比較急病情進(jìn)展快，常見臨床癥狀為：發(fā)燒、咳嗽、全身酸痛、乏力、活動后氣促、腹痛、腹瀉2、肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)不經(jīng)典，出現(xiàn)空洞少，浸潤型結(jié)核病灶多，且較均勻一致片狀、絮狀、云霧狀陰影，缺乏普通結(jié)核滲出、增生、鈣化同時存在多形態(tài)特征性表現(xiàn)，病灶進(jìn)展快，播散型病灶亦多，還有少數(shù)不經(jīng)典病灶改變，如腫塊形。不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第35頁3、肺外結(jié)核多見，大多無肺部表現(xiàn)。需巴結(jié)活檢和CT影像學(xué)方可診療。4、合并各種其它機會性感染。口腔食道真菌染、肺部感染、感染性腹瀉等。尤其是肺部感染,5、PPD試驗陽性率低。結(jié)核菌素試驗是診結(jié)核菌感染慣用參考指標(biāo)，不過因為免疫抑制，多數(shù)HIV/AIDS混合感染結(jié)核分枝桿菌時，結(jié)核素試驗呈陰。CD4T淋巴細(xì)胞量值是影響肺結(jié)核病變動態(tài)改變及預(yù)后主要原因不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第36頁不典型肺結(jié)核影像學(xué)鑒別診斷專家講座第37頁糖尿病合并肺結(jié)核1、以滲出、干酪病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為大片、巨塊、空洞，可多塊、多空洞，可蟲蝕狀。2、好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野；也可為原結(jié)核好發(fā)部病灶進(jìn)展，干酪灶溶解播散。3、