宮頸癌篩查陰道鏡操作規(guī)范

關于宮頸癌篩查陰道鏡操作規(guī)范陰道鏡檢查一.子宮頸的正常結構二.陰道鏡檢查的基本內容與技術操作規(guī)范三.陰道鏡檢查標準四.經陰道鏡指引下的宮頸活檢術五.陰道鏡檢查圖文報告的要求第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天一、子宮頸的正常結構子宮頸位于子宮體的下部，突出于陰道內。內口連接子宮，外口連接陰道，其間為子宮頸管。子宮頸管內含有腺體。子宮頸壁的組織結構上下部有所不同。第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天子宮頸的正常結構第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天二.陰道鏡檢查的基本內容與技術操作規(guī)范1.儀器設備2.陰道鏡檢查時間3.陰道鏡檢查適應癥4.陰道鏡檢查禁忌癥5.陰道鏡檢查操作流程第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天儀器設備陰道鏡（陰道內窺鏡）：光學陰道鏡，電子陰道鏡，光電一體陰道鏡陰道窺器：金屬窺器，塑料窺器溶液：3-5%醋酸溶液，碘溶液或Lugol’s溶液，生理鹽水，三氯化鐵溶液或硫酸亞鐵溶液（faricasulphate或Monsel’ssolution)宮頸活檢鉗：多種宮頸刮匙宮頸擴張鉗宮頸鉗，長彎鉗或長鑷子標本瓶及標本保存液（福爾馬林，Boiun溶液或其他組織保存液）紗布，棉簽等第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天陰道鏡檢查時間最佳時間是月經干凈后的7~10天內。如果必要，也可以在月經期的任何時間進行，但不應在月經最大出血期進行。檢查前，受檢者24小時內禁止陰道性交、沖洗和上藥。第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天陰道鏡檢查適應癥宮頸細胞學檢查異常結果裸眼醋酸染色或復方碘染色后肉眼觀察（VIA/VILI）結果異常。裸眼直觀為宮頸潰瘍、腫塊或可疑宮頸浸潤癌。

高危型HPV檢測結果陽性（HPV檢測方法：HC-2法、凱普HPV基因分型法、PCR法等）第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天宮頸細胞學檢查異常結果非典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）非典型鱗狀上皮細胞-不除外高度鱗狀上皮內病變（ASC-H）低度鱗狀上皮內病變（LSIL）高度鱗狀上皮內病變（HSIL）鱗狀細胞癌（SCC）不典型腺上皮細胞（AGC）腺原位癌（AIS）腺癌巴氏分級標準中≧巴氏ⅡB級及以上的結果第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天陰道鏡檢查禁忌癥無絕對禁忌癥相對禁忌癥：急性下生殖道感染和出血（影響陰道鏡檢查的準確性，應在治療炎癥后再行陰道鏡檢查）。第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天陰道鏡檢查操作流程患者的首次陰道鏡檢查，建議使用三種化學試劑，即：生理鹽水、5%醋酸溶液和復方碘溶液，按照前后順序進行陰道鏡檢查。在5%醋酸溶液濕敷宮頸/陰道一分鐘后，用陰道鏡檢查記錄宮頸/陰道被覆上皮有無癌及癌前病變，并在其指引下對可疑病變部位取活檢標本。第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天操作步驟（1）患者知情同意雙合診檢查：陰道長度，宮頸位置及活動度，宮體位置、大小、壓痛等。選擇正確大小窺器肉眼檢查宮頸和陰道穹窿第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天操作步驟（2）生理鹽水擦洗藍綠濾光片及高倍鏡觀察醋酸試驗：低倍、高倍宮頸管擴張Lugol’s溶液染色活檢宮頸管刮除，刷，活檢Monsel’s溶液涂抹第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天生理鹽水的使用目的：清潔作用，檢查宮頸/陰道有無粘膜白斑或異型血管。方法：用蘸取生理鹽水的大棉球輕輕擦凈宮頸/陰道表面的分泌物，然后用干棉球將水分吸走。第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天5%醋酸溶液的使用目的：顯現(xiàn)宮頸轉化區(qū)的病變部位。方法：用蘸取5%醋酸溶液的大棉球濕敷宮頸1分鐘，然后用干棉球將多余的液體吸走。等待醋酸反應的時間達到1分鐘。醋酸使用太少或等待時間不夠，可使有意義的病變逃過檢查。施加醋酸時，應避免旋轉式的擦拭動作導致出血。第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天5%醋酸溶液的配制成分：醋酸5ml，蒸餾水95ml。配制：5ml冰醋酸小心加入95ml蒸餾水中混合。儲存：當天未用完的醋酸溶液應丟掉。標簽：應標注5%醋酸溶液。注意：記住要稀釋冰醋酸，因為未稀釋的醋酸可以導致上皮嚴重的化學燒傷第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天復方碘溶液的使用目的：識別復方碘染色陽性與陰性上皮。方法：用蘸取復方碘染色溶液的棉棒或小棉球輕輕地、觸壓式地、依次涂抹在宮頸/陰道的觀察區(qū)域。第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天5%盧戈氏（Lugol）碘溶液的配制成分：碘化鉀10g，蒸餾水100ml，碘（晶體）5g。配制:10g碘化鉀加入100ml蒸餾水中，慢慢加入5g碘，搖動混合，最后濾過和儲存在棕色瓶中，擰緊。儲存：1個月。標簽：應標注Lugol碘溶液及應用日期。第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天陰道鏡檢查標準1.陰道鏡檢查滿意的標準宮頸轉化區(qū)全部位于宮頸外口處，陰道鏡下可以看見全部轉化區(qū)及病變區(qū)域的全部邊界（I型轉化區(qū)）。2.陰道鏡檢查不滿意的標準宮頸轉化區(qū)部分或全部位于宮頸管內，陰道鏡下僅能看見部分轉化區(qū)域（II型轉化區(qū)）或轉化區(qū)與病變區(qū)域全部不可見（III型轉化區(qū)）。第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天3.陰道鏡檢查評估結果分級標準正常陰道鏡所見異常陰道鏡所見第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天正常陰道鏡所見

①原始鱗狀上皮：多數(shù)位于宮頸外口的遠端，呈光滑的淡粉色，其表面無柱狀上皮、無腺體開口、無納氏囊腫；醋酸試驗呈陰性反應；碘試驗呈陽性反應。②原始柱狀上皮：位于宮頸管內或外，呈單層高柱狀，有腺體分泌粘液，醋酸試驗后可見典型的“葡萄串”狀結構。③原始鱗柱交界（OSCJ）：位于轉化區(qū)的最遠端。陰道鏡下的典型標志是：應用醋酸試驗后，在原始鱗狀上皮與鱗狀化生上皮之間，形成一條或清晰或不清晰的白線；緊靠這條白線的內側，如果見到宮頸的腺體開口，則為OSCJ的顯著標志。某些先天性大轉化區(qū)的婦女，其OSCJ可位于宮頸外口遠端達穹窿處。第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天④新的鱗柱交界（NSCJ）：位于轉化區(qū)的最近端。陰道鏡下的典型表現(xiàn)是：應用醋酸試驗后，在鱗狀化生上皮與柱狀上皮之間，形成一條或清晰或不清晰地白線。⑤轉化區(qū)（TZ）：又稱移行帶，位于原始鱗柱交界（OSCJ）與新的鱗柱交界（NSCJ）所環(huán)繞的區(qū)域內。⑥正常轉化區(qū)：依次應用生理鹽水、5%醋酸試驗與復方碘溶液，反復驗證轉化區(qū)的正常位置；識別原始鱗狀上皮與柱狀上皮、原始鱗柱交界與新的鱗柱交界。第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天正常轉化區(qū)正常轉化區(qū)：由柱狀上皮、未成熟化生的鱗狀上皮與成熟化生的鱗狀上皮構成，在此區(qū)域內，如果看到裸露的柱狀上皮島，或納氏囊腫，則是找到轉化區(qū)的標志之一。柱狀上皮：在生理鹽水的作用下呈現(xiàn)肉紅色，在5%醋酸作用下呈現(xiàn)短暫的蒼白水腫，即“葡萄串”狀結構，對復方碘試驗不起反應。未成熟化生的鱗狀上皮：在生理鹽水的作用下呈現(xiàn)深紅色，在5%醋酸作用下，呈現(xiàn)短暫的“一過性”醋酸白反應，碘試驗可使上皮部分呈陽性、部分呈陰性反應。成熟化生的鱗狀上皮：在生理鹽水的作用下呈現(xiàn)淡粉色，對5%醋酸溶液不起反應，可被復方碘溶液染成深褐色。第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天宮頸柱狀上皮異位（宮頸外翻）一種正常宮頸形態(tài)宮頸陰道部被柱狀上皮覆蓋生理性SCJ位于其外周深紅的柱狀上皮與蒼白的鱗狀上皮界線清晰高倍鏡下可見宮頸內組織綠色濾光燈下血管更加明顯醋酸呈白色，無點狀、鑲嵌或異型血管可見腺體開口第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天宮頸柱狀上皮異位第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天異常陰道鏡所見

①醋酸白上皮②點狀血管③鑲嵌④碘試驗陰性⑤異型血管第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天異常陰道鏡所見低度鱗狀上皮內瘤變（LSIL）高度鱗狀上皮內瘤變（HSIL）宮頸浸潤癌第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天①醋酸白上皮原理:細胞脫水，上皮腫脹。細胞核蛋白和角蛋白凝固、沉淀阻止→光線透過上皮層，使上皮下血管模糊不清→不易看到血管，上皮呈白色。應用醋酸后，在細胞核密度增高的區(qū)域可出現(xiàn)醋酸白上皮，白色上皮持續(xù)的時間愈長，提示病變愈嚴重。應當注意：未成熟鱗狀化生上皮與生殖道的急性炎癥，均可出現(xiàn)醋酸白上皮，其特征是：出現(xiàn)得慢，消失得快。第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天②點狀血管特指毛細血管的點狀圖像。細點狀血管多提示：LSIL或不成熟化生，粗點狀血管則提示HSIL.第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天③鑲嵌鑲嵌是由新生血管構成的圖像，因新生血管成角，故而形成“瓦塊狀”圖像，細小鑲嵌多提示LSIL或不成熟化生，粗大而不規(guī)則的鑲嵌則提示HSIL。第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天④碘試驗陰性不被復方碘試驗染色的區(qū)域可見柱狀上皮、不成熟化生上皮、萎縮退變的鱗狀上皮（雌激素水平低落），也可見于CIN及浸潤癌。醋酸白上皮被碘染成斑點狀多提示為不成熟化生或LSIL。致密厚重的醋酸白上皮被碘染成骯臟的“芥末黃”時，多提示HSIL。成熟富含糖原的鱗狀上皮，可被碘染成深褐色，稱為碘試驗陽性。第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天⑤異型血管異型血管既不是點狀血管，也不是指鑲嵌，更不是正常上皮內具有細小分支的毛細血管，而是形態(tài)極不規(guī)則的血管，如粗大僵硬的、走向突然中斷的、逗號狀的、螺旋狀的、意大利面條狀的血管圖像的。異型血管的出現(xiàn)多為宮頸浸潤癌的警示征。第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天低度鱗狀上皮內瘤變（LSIL）病變的邊界模糊、不規(guī)則，但表面光滑。醋酸白上皮出現(xiàn)得慢，消失的快（動態(tài)觀察）。碘試驗在醋酸白區(qū)域內大部分呈陽性，小部分呈斑點狀。細點狀血管和細而規(guī)則的鑲嵌第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天LSIL第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天高度鱗狀上皮內瘤變（HSIL）

病變的邊界輪廓分明，但表面光滑。醋酸白上皮呈致密厚實的牡蠣灰色，出現(xiàn)快，消退得慢（動態(tài)觀察）。碘試驗在醋酸白區(qū)域內全部呈陰性反應，碘試驗呈“芥末黃”，可見粗點狀血管和/或粗鑲嵌。柱狀上皮開口處被覆致密厚實的醋酸白環(huán)，提示病變累及腺體。第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天宮頸浸潤癌

宮頸管外口小而粗糙的隆起或紅色肉芽。外生型宮頸癌的外觀呈結節(jié)狀、菜花狀、或有贅生物；宮頸質地硬、脆、易接觸性出血。宮頸被覆上皮因剝脫、壞死呈紫紅色或黃色；宮頸潰瘍可呈空洞型或火山口狀。內生型宮頸癌的子宮呈桶狀增粗，增生的癌組織可從宮頸管內延伸至宮頸管外。第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天Ca第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天經陰道鏡指引下的宮頸活檢術1.適應癥(1)對陰道鏡檢查結果滿意且懷疑為CIN2,3或宮頸浸潤癌者：宜在病變最嚴重的部位多點取材。經驗不足的醫(yī)師，宜選擇轉化區(qū)內、新鱗柱交界3、6、9、12四點處取材。(2)對陰道鏡檢查不滿意且懷疑為CIN2,3或宮頸浸潤癌者：在宮頸管外口病變最嚴重的部位取多點活檢，并行宮頸管內膜刮取術（ECC）。無宮頸錐切術禁忌癥時，可直接選擇LEEP行診斷性宮頸錐切術。第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（3）宮頸細胞學結果為ASC-H、HSIL、AGC,即使陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，也必須取宮頸活檢，這包括以下兩種情況：①陰道鏡檢查結果滿意：選擇轉化區(qū)、新鱗柱交界3、6、9、12四點取材。②陰道鏡檢查結果不滿意：無宮頸錐切術禁忌癥時，可直接選擇LEEP行診斷性宮頸切除術。也可行多點活檢+ECC。第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（4）對絕經期后的婦女：絕經后的婦女體內雌激素水平下降，宮頸鱗柱交界多上移至宮頸管內，陰道鏡檢查多數(shù)為不滿意。對其陰道鏡檢查與宮頸活檢，宜轉診給臨床經驗豐富的醫(yī)生處理。為準確評估宮頸管內的病變，可以適度放寬診斷性宮頸錐切術的指證。第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2.取宮頸活檢的方法

宮頸轉化區(qū)部位的活檢首選最異常的區(qū)域?；顧z鉗可直接放在欲取活檢的病變位置上，先取宮頸后唇，后取前唇，以免前唇創(chuàng)面流出的血液遮蔽后唇。在靠近鱗柱交界的區(qū)域取宮頸活檢，較少失誤，因為這常常是病變最嚴重的區(qū)域。多點活檢，通常需要取2-4個活檢標本。第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天CIN的活檢沒有必要獲取毗鄰的正常上皮。如取潰瘍的活檢，則必須包括毗鄰潰瘍周邊的異常上皮，因為壞死的、非診斷性的材料往往占據潰瘍的中心。多數(shù)情況下宮頸活檢僅需2-3mm深，約綠豆大小，當懷疑浸潤癌時，活檢應略深些。第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天3.陰道鏡檢查后可以不取宮頸活檢的建議（1）宮頸細胞學結果為ASCUS;陰道鏡檢查結果為滿意或不滿意、陰道鏡檢查所見為正常者：可以不取宮頸活檢，允許6-12個月后復查細胞學。（2）宮頸細胞學結果為LSIL；陰道鏡檢查結果滿意、陰道鏡檢查所見為正?；驗樾≡钚訪SIL者：可以不取宮頸活檢，允許6個月后復查宮頸細胞學。第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（3）妊娠期婦女：①宮頸細胞學結果為ASCUS、LSIL，可以將陰道鏡檢查推遲到產后6周。②宮頸細胞學結果為AGC,禁止行ECC檢查。③宮頸細胞學結果>=HSIL、經活檢確診為CIN2,3的處理：在有經驗的醫(yī)生排除了宮頸浸潤癌后，對CIN2,3的治療，原則上推遲至產后6周評估處理。第48頁,共54頁，2024年2月25日，星期天對陰道鏡檢查圖文報告的要求1.陰道鏡檢查圖文報告必需記