外科補液及臨床應(yīng)用

關(guān)于外科補液及臨床應(yīng)用

（一）基本知識一、基本知識第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天體液組成體液男性60%女性50%細胞內(nèi)液（男性40%，女性35%）細胞外液（20%）血漿（5%）組織間液（15%）功能性細胞外液無功能性細胞外液（第三間隙）（1%-2%）如70Kg成年男性

體液總量40L細胞內(nèi)液25L血漿3L（血液5L）組織間液12L第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)細胞外液

陽離子:Na+

陰離子：Cl-、HCO-、蛋白質(zhì)細胞內(nèi)液陽離子:K+、Mg+

陰離子：HPO2-4、蛋白質(zhì)電解質(zhì)組成第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天滲透壓在半透膜兩側(cè)溶液的滲透濃度不相等時，水由濃度低側(cè)向濃度高側(cè)移動，為阻止水的轉(zhuǎn)移并保持平衡，滲透壓高側(cè)便產(chǎn)生一定的壓力，這種壓力稱為滲透壓。正常：280-310mOsm/L

血漿滲透壓=2（Na++K+）+葡萄糖+尿素氮滲透壓第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天體液平衡及滲透液的調(diào)節(jié)1.下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素（調(diào)節(jié)滲透壓）2.腎素-醛固酮（血容量）失水→滲透壓↑→下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素→

→滲透壓恢復(fù)正常血容量↓→血壓↓→腎素↑→醛固酮↑→Na+吸收↑，

K+、H+排泄體液調(diào)節(jié)口渴飲水腎臟重吸收↑第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天攝入水2000-3000把1500-2000ml定為生理需要量，或每日30-40ml/Kg，或按攝入熱量估算即1ml/Kcal體液平衡（一）水的代謝飲水1000-2000食物中含水700內(nèi)生水300糖0.6ml/g脂肪1.07ml/g蛋白質(zhì)0.4ml/g第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天水排出2000-3000體液平衡（一）水的代謝腎1000-2000胃腸道150肺350皮膚500第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

（一）水的代謝人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外。1、腎排尿：一般每日尿量約1000—1500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35—40g，每15mL尿能排出1g固體廢物。2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約350-400mL。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。體液平衡體液平衡第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100-150mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的3—5倍。以上通過各種途徑排出體外的水份總量約2000—2500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

（二）電解質(zhì)

1、鈉離子(Na+)：細胞外液主要陽離子，維持細胞外液滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.5—6g，正常需要量也為4.5—6g。2、鉀離子(K+)：細胞內(nèi)液主要陽離子，鉀對神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細胞合成糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細胞外進入細胞內(nèi)；細胞分解糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細胞內(nèi)移出細胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在體內(nèi)鉀的含量少時，排泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約3—5g，正常需要量也是此數(shù)值。

第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3、氯離子(Cl-)：細胞外液主要陰離子。4、碳酸氫根離子(HCO3-)：細胞外液主要陰離子。在細胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-，常常發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導(dǎo)致Cl-增多時，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中毒。結(jié)合前面所說的水的需要量，每日必須補充的液體，不能進食的成人每日需補充生理鹽水500mL，10%氯化鉀30—40mL，其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計算。

第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天正常血液pH為7.35—7.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：①血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對是HCO3-/H2CO3二者之比為20/1；體內(nèi)產(chǎn)酸多時，由HCO3-中和；產(chǎn)堿多時，由H2CO3中和。②肺調(diào)節(jié)：通過增減CO2排出量來調(diào)節(jié)血中的H2CO3濃度。當H2CO3濃度增高時，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。③腎調(diào)節(jié)：腎有強大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以帶出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。

(三）酸堿平衡

第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

（一）基本知識二、體液失衡第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天與體液丟失量、速度、種類、機體的代償反應(yīng)有關(guān)表現(xiàn)為組織血液灌注不足、腎臟、血流動力學(xué)代償反應(yīng)表現(xiàn)組織血流灌注不足：乏力、口渴、頭暈?zāi)I臟：少尿血流動力學(xué)：低血壓性休克如：70Kg男性，總水量40L細胞外液15L血液5L

設(shè)血細胞比容為45%如丟失水1L血容量下降1/402.5%丟失等滲溶液1L血容量下降1/156.6%

（細胞外液）出血1L血容量下降1/520%

臨床表現(xiàn)

第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天脫水

1、高滲性脫水：因進水量不足(如長期禁食)、排汗量過多(如高熱)造成。由于失水大于丟鈉，使細胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度：①輕度：明顯口渴，失水占體重的2%—4%。②中度：嚴重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%—6%。③重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補水（5%葡萄糖）為主。第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2、低滲性脫水：因急性失水后，只補水而忽略補鹽；或反復(fù)嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：①輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg；②中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.5—0.75g/kg；③重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為0.75—1.25g/kg。低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L，中度血鈉小于130mmol/L，重度血鈉小于120mmol/L。治療先補等滲鹽水，嚴重病例應(yīng)補高滲鹽水。第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3、等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當，以細胞外液丟失為主，如補液不及時，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補水不補鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度：①輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%—4%；②中度：口唇干燥，脫水征陽性，脈搏細速，血壓偏低，失水約占體重的4%—6%；③重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上。等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補充平衡鹽液為主。

第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

血清鉀低于3.5mmol/L為低血鉀。引起低血鉀的常見原因是：長期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過多；堿中度導(dǎo)致細胞外鉀內(nèi)移和長期應(yīng)用利尿劑引起鉀排出過多。低血鉀的臨床表現(xiàn)：①中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；②消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；③循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電圖變化（T波低平或倒置，出現(xiàn)u波）。低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時補鉀。補鉀時注意，能口服者不靜脈給藥，見尿補鉀。靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。

低血鉀第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血清鉀高于5.5mmol/L為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是：鉀攝入過多，鉀排出減少，體內(nèi)鉀分布異常（如擠壓傷，溶血反應(yīng)等引起細胞內(nèi)鉀移到細胞外）。高血鉀的臨床表現(xiàn)：①四肢乏力，重者軟癱；②皮膚蒼白，感覺異常；③心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進入；其次應(yīng)及時降鉀（堿化血液，輸入葡萄糖胰島素）；排鉀（透析或應(yīng)用離子交換樹脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。高血鉀第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒外科最常見。引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：①呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；②精神萎靡，頭暈，嗜睡；③心跳加快，血壓偏低；④化驗檢查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。代謝性酸中毒的治療：①處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；②輕度代謝性酸中毒可以通過補液而自行緩解；③重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測得HCO3-值）×體重（kg）×0.7，一般先給計算量的1/2，避免補酸過度。

代謝性酸中毒第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3-過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：①呼吸變慢變淺；②頭暈，嗜睡；③心律失常，血壓偏低；④手足抽搐。代謝性堿中毒的治療：①處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；②輕度代謝性堿中毒可以通過補等滲鹽水而自行緩解；③重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正，靜脈用精氨酸。出現(xiàn)手足抽搐時，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。代謝性堿中毒第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

（一）基本知識三、補液第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

制定補液計劃目的：首先補充有效循環(huán)血容量，然后盡可能使體內(nèi)水鈉平衡恢復(fù)正常補液的量、途徑、速度、和溶液種類根據(jù)丟失的量、速度、種類決定。（補液量？補什么？怎么補？）第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1、補液量根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補液計劃。補液計劃應(yīng)包括三個內(nèi)容：①已丟失量：估計病人入院前可能丟失水的累積量；②繼續(xù)丟失量：估計病人繼續(xù)丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量。高熱散失的液體量(體溫每升高1℃，每千克體重應(yīng)補3—5mL液體)。氣管切開呼氣散失的液體量(200ml左右)。大汗丟失的液體量。③每日正常生理需要液體量，以2000mL計算。

第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天已丟失量計算方法有四種

男性，原體重60Kg，失水后煩躁、頭昏，心率加快，血清鈉152mmol/L（正常142mmol/L）?，F(xiàn)體重57.5Kg，估計失水多少？1.依據(jù)失水程度中度脫水，失水相當于體重4%-6%，即2400-3600ml。2.依據(jù)體重減少量與原體重的比較，該患者體重下降2.5Kg，故失水2500ml。第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3.依據(jù)血鈉濃度，計算方法有三，適用與高滲性失水

①丟失量＝正常體液總量－現(xiàn)有體液總量

正常體液總量＝原體重×60%現(xiàn)有體液總量＝正常血清鈉/實測血清鈉×正常體液總量

丟失量＝60×0.6－142/152×60×0.6＝2.4Kg（2400ml）②丟失量＝（實測血清鈉－正常血清鈉）×現(xiàn)體重×0.6÷正常血清鈉

＝（152－142）×57.5×0.6÷142＝2.43Kg（2430ml）③丟失量＝現(xiàn)體重×K×（實測血清鈉－正常血清鈉）K＝4，女K＝3＝57.5×4×（152－142）＝2300ml4.按血細胞比容適用于低滲性失水

補液量（ml）＝×體重（Kg）×200正常血細胞比容：男性：0.48女性：0.42第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

2、（補液種類）補什么？根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等。②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等。③補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水。④堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床常用靜脈輸注液體的組成和滲透壓溶液滲透液Na+Cl-K+Ga++Mg++

乳酸根葡萄糖(g/L)

mosm/Lmmol/L5%葡萄糖280—

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—500.9%氯化鈉310154154—

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—5%葡萄糖+561154154—

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—500.9%氯化鈉林格液30914715442-2.25—

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乳酸林格液27513010941.5—28—3%氯化鈉1025513513—

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—第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天補液方案1.高滲性失水以補水為主，補鈉為輔參考配方：5%葡萄糖1000+0.9%氯化鈉500+5%碳酸氫鈉502.等滲性失水以補等滲溶液為主參考配方：0.9%氯化鈉1000+5%葡萄糖500+5%碳酸氫鈉1003.低滲性失水以補高滲溶液為主參考配方：0.9%氯化鈉1000+10%葡萄糖250+5%碳酸氫鈉100第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

3、（補液方法）怎么補？具體補液方法：①補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體。②補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當于每小時250ml。注意：心、腦、腎功能障礙者補液應(yīng)慢，補鉀時速度應(yīng)慢；搶救休克時速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時速度要快。

第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐；③補熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④堿性液體常用5％碳酸氫鈉或11.2％乳酸鈉，用以糾正酸中毒。第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）補液原則

四、補液原則第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1、補充液體的順序：①先鹽后糖，見尿補鉀。②體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當用等滲的液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達不到恢復(fù)血容量的目的。③脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達到每小時40毫升以上時，鉀的補充才是安全的。第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2、酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。

第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的，不很準確。就診后的失水量應(yīng)該準確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補充多少。

第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天(三)安全補液的監(jiān)護指標

安全補液的檢測指標第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1、中心靜脈壓(CVP)：正常為5—10cmH2O。CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應(yīng)加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補液并給強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補液試驗第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓與補液的關(guān)系

CVP血壓臨床意義處理低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量多強心、糾酸、舒血管高正常容量血管收縮過度舒血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天補液試驗方法：快速(5-10分鐘）靜脈，注入等滲鹽水250ml.

觀察：血壓升高，CVP不變，提示血容量不足。血壓不變，CVP升高，提示心功能不全。第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2、頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補液過多。3、脈搏：補液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補液適當；若變快變?nèi)酰A(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小時50mL以上)表示補液適當。5、其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天病例1男性，62歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第2天消瘦，體重50kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨日尿量1500ml，胃管引出腸液200ml，腹腔引出淡紅色液體100mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L問題:請制定本病例的24小時補液方案第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天病例1的補液方案？總液體量：?5%糖鹽水：?10%糖水：?10%KCl：?復(fù)合氨基酸溶液:?脂肪乳劑：

?其它液體：?第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天步驟一：首先計算總熱量總熱量：25-35Kcal/kg/d一般取最低：50×25=1250Kcal第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天步驟二：先計算氨基酸有兩種算法：①按公斤體重：0