護(hù)理程序的臨床運(yùn)用

關(guān)于護(hù)理程序的臨床運(yùn)用護(hù)理程序的臨床運(yùn)用第一部分護(hù)理程序概述第二部分護(hù)理程序的五大步驟第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第一部分

概述一、護(hù)理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動。2、護(hù)理程序第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理程序(nursingprocess)：是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對象確認(rèn)問題和解決問題的工作方法。是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過程。第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第二部分、護(hù)理程序的步驟第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理程序五步之間的關(guān)系

評估收集資料分析整理資料

診斷提出護(hù)理診斷

計(jì)劃排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理措施

評價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否重審護(hù)理計(jì)劃

實(shí)施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

NursingAssessment

定義:指護(hù)士有目的地、有計(jì)劃地、系統(tǒng)地、收集資料，并對資料進(jìn)行分析及判斷的過程。目的：明確護(hù)理對象所要解決的護(hù)理問題或護(hù)理需要。評估第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天㈠收集資料1、目的：

-為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)

-為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)

-為護(hù)理評價(jià)提供依據(jù)

-為護(hù)理科研積累資料第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2、資料的分類主觀資料：是人的主觀感受。是患者對其所經(jīng)歷的感覺、思考的問題及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的描述。客觀資料：是護(hù)士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查等獲得的資料。舉例㈠收集資料第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天我胸口悶頭暈解稀便每日2次血壓120/80mmhg我擔(dān)心病治不好（請判斷哪些是主觀資料？哪些是客觀資料？）第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天3、資料的來源直接來源：病人間接來源：病人的重要關(guān)系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)㈠收集資料第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天4、資料的內(nèi)容一般資料：（床號、姓名、性別、住院號等）現(xiàn)病史：（患者主訴、主要癥狀的特點(diǎn)、病因、診療過程、二便情況等）既往健康狀況：（既往史、過敏史等）護(hù)理體檢：（T、P、R、BP等客觀資料）心理狀況：（心理是否健康，情緒是否穩(wěn)定）社會狀況：（與同事、朋友關(guān)系如何？社會支持系統(tǒng)如何？）㈠收集資料第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天5、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談非正式交談護(hù)理體檢查閱有關(guān)資料和文獻(xiàn)：病歷、醫(yī)療護(hù)理記錄等㈠收集資料第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

觀察法的方法：視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護(hù)士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

正式交談是指事先通知病人的有計(jì)劃交談。例如入院后的采集病史。第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

非正式交談是指護(hù)士在日常工作中與病人進(jìn)行的隨意而自然的交談。

第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天㈢整理與分析資料分析與核實(shí)記錄資料第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天是對有疑點(diǎn)的資料進(jìn)行核實(shí)：1）一些不清楚或有疑點(diǎn)的資料（如患者說的與護(hù)士觀察的結(jié)果不一致的資料）2）缺乏客觀資料支持的可疑資料復(fù)查核實(shí)

第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1．找出異常

2．找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素分析

第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天資料的記錄所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷和結(jié)論記錄時(shí)避免使用模糊不清、無法衡量的詞語資料記錄應(yīng)清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免錯(cuò)別字第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過”

病人劇烈疼痛（根據(jù)長海痛尺評分為8-9分）病人訴“大便正常”

大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑食量中等

每日主食6兩，早、中、晚各2兩第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)護(hù)合作性問題護(hù)理診斷第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

一、護(hù)理診斷的定義是關(guān)于個(gè)體、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題/生命過程的反應(yīng)作出的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些目標(biāo)應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)。第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理診斷的分類1、現(xiàn)存的護(hù)理診斷（書寫護(hù)理診斷時(shí)用PSE公式）2、潛在的/有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷（書寫診斷時(shí)用PE公式）3、健康的護(hù)理診斷（書寫護(hù)理診斷時(shí)只有P）注：P——健康問題S——癥狀或體征E——原因第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷的名稱分為：現(xiàn)存的：是對個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。

如：便秘、焦慮、體溫過高、進(jìn)食自理缺陷、疼痛、恐懼第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天有……危險(xiǎn)的：是對一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。目前雖然沒有發(fā)生問題，但如果不采取護(hù)理措施則非常有可能出現(xiàn)問題，因此“有……危險(xiǎn)的”的這類護(hù)理診斷要求護(hù)士具有預(yù)見性。

如：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)/有感染的危險(xiǎn)/有外傷的危險(xiǎn)/有父母不稱職的危險(xiǎn)護(hù)理診斷的名稱分為：第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天健康的：是對個(gè)人、家庭或社區(qū)有潛力或提高健康水平的狀態(tài)。如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強(qiáng)護(hù)理診斷的名稱分為：第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三部分陳述法PES公式（P+S+E）P：護(hù)理診斷的名稱(Problem)E：相關(guān)因素(Etiology)S：癥狀或體征(Symptom)多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷：例：體溫過高：T39℃

，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)例：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān)第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理診斷(P+E)例：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)例：有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān)第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理診斷(P)例：母乳喂養(yǎng)有效第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天五、護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問題使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷●一個(gè)診斷針對一個(gè)具體問題●要有充分的資料作為診斷依據(jù)●明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素●勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素●“知識缺乏”的陳述知識缺乏：缺乏……方面的知識●應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的●避免引起法律糾紛第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

書寫護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng)：避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素活動無耐力：與活動后心慌、氣短有關(guān)P（活動無耐力）：S（活動后心慌、氣短、呼吸困難）E（與心肌大面積梗死導(dǎo)致氧的供需不足有關(guān)）第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天六、醫(yī)護(hù)合作性問題潛在的并發(fā)癥(PC)

例:潛在并發(fā)癥:過敏性休克注：合作性問題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的，需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。

注：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題

第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

表4-1護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題的區(qū)別（以冠心病為例）

項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作性問題決定治療者護(hù)理人員醫(yī)生與護(hù)士合作處理陳述的方式胸痛：與心肌缺血潛在并發(fā)癥：心律失常

缺氧有關(guān)PC

預(yù)期目標(biāo)需要為病人確定預(yù)期不需要確定預(yù)期目標(biāo)目標(biāo)，作為評價(jià)護(hù)理因?yàn)椴皇亲o(hù)理職責(zé)范圍效果的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)能單獨(dú)解決的問題

護(hù)理措施減輕、消除、預(yù)防預(yù)防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生病痛，促進(jìn)健康，觀察病情的變化，為診斷治療提供信息第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序

根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，可將護(hù)理診斷分為三類：

首優(yōu)問題/中優(yōu)問題/次優(yōu)問題

首優(yōu)問題：威脅病人生命、需要立即去解決的問題?？捎袔讉€(gè)首優(yōu)問題同時(shí)存在。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化次優(yōu)問題：非此次發(fā)病的反應(yīng)的問題第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理診斷排列順序舉例

清理呼吸道無效（首優(yōu)）體溫過高（首優(yōu)）自理缺陷（中優(yōu)）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（中優(yōu)）營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量（次優(yōu)）第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理診斷排序時(shí)的注意事項(xiàng)1、按Maslow需要層次論排序（從低到高）2、排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求（優(yōu)先解決病人的迫切需要）分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系3、次序不是固定不變的（首優(yōu)問題可能變成中優(yōu)問題，中優(yōu)問題也可能變成次優(yōu)問題，次優(yōu)問題也可以隨著病情的變化變成首優(yōu)問題，一切依據(jù)病人的病情而定）4、目前未出現(xiàn)的問題并非不重要潛在并發(fā)癥：出血有感染的危險(xiǎn)：與化療后白細(xì)胞被大量破壞有關(guān)5、可同時(shí)解決幾個(gè)問題，把主要精力放在首優(yōu)問題上

第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

制定護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理目標(biāo)

經(jīng)過護(hù)理評估、得出護(hù)理診斷后，接下來就是制定護(hù)理計(jì)劃，確定護(hù)理目標(biāo)。護(hù)理計(jì)劃各科室都有標(biāo)準(zhǔn)模板，這里不多講了。下面主要談一下護(hù)理目標(biāo)的制定。護(hù)理目標(biāo)分為：短期目標(biāo)（一周內(nèi)能達(dá)到）長期目標(biāo)（需較長時(shí)間，需通過若干個(gè)短期目標(biāo)才能逐步實(shí)現(xiàn)。第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

如何制訂護(hù)理目標(biāo)？行為知識缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識 目標(biāo)：病人能自我注射胰島素功能活動無耐力：與病后長期臥床有關(guān)

目標(biāo)：病人行走100米不覺心悸、氣短第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

舉例（詳細(xì)說明）一個(gè)護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo)便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān) 目標(biāo)：病人能夠

1、說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素

2、學(xué)會減輕排便時(shí)疼痛的方法

3、自訴在排便時(shí)疼痛減輕

4、保證每1—2天排便一次第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1.針對性:護(hù)理措施只能針對一個(gè)目標(biāo),一個(gè)護(hù)理目標(biāo)可通過幾項(xiàng)護(hù)理措施來實(shí)現(xiàn).2.可行性:具體明確可行,結(jié)合病人的身心狀態(tài),護(hù)理人員的配備及專業(yè)技術(shù)水平和醫(yī)療科學(xué)依據(jù)設(shè)備情況來制定.3.安全性:保證病人安全,使病人樂于接受