全身感染的規(guī)范化診斷

關(guān)于全身感染的規(guī)范化診斷2現(xiàn)狀

想要找到全身感染診斷的規(guī)范化路徑，首先必須明確我國(guó)感染性疾病診療現(xiàn)狀，用八個(gè)字概括：“治療過(guò)度，診斷不足”，其中尤為顯著、首當(dāng)其沖的是極度缺乏病原學(xué)診斷，進(jìn)而造成臨床治療中大量經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物的狀況得不到有效改善，遑論科學(xué)管控抗菌藥物的合理使用。只有在良好的診斷基礎(chǔ)上，才能開(kāi)展正確且有針對(duì)性的目標(biāo)性治療。促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，需要細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和病原學(xué)診斷雙管齊下，方有可能收到較好的效果。第2頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天3臨床思維發(fā)熱患者病原學(xué)診斷臨床思維及路徑，按四步走：第一步：根據(jù)發(fā)熱的定義，明確患者體征是否發(fā)熱；第二步：根據(jù)感染性發(fā)熱的特點(diǎn)，明確患者發(fā)熱是否因感染引起；第三步：根據(jù)病原學(xué)等檢查，明確引起此次感染可能的病原體；第四步：通過(guò)定位癥狀與體征，明確感染發(fā)生的部位第3頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天4第一步：是不是發(fā)熱？1.診斷學(xué)上的定義：當(dāng)機(jī)體在致熱源（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。2.病理生理學(xué)上的定義：當(dāng)由于致熱原作用使體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過(guò)0.5℃）時(shí)，就稱之為發(fā)熱。3.其他參考書(shū)上的定義：發(fā)熱是指身體因某種原因而使體溫調(diào)節(jié)中樞機(jī)能失常產(chǎn)生的高體溫。有的資料還指出，發(fā)熱是指病理性的體溫升高，是人體對(duì)致病因子的一種全身性反應(yīng)。第4頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天5第二步：患者發(fā)熱：是否由感染引起？明確患者是否發(fā)熱后，還需明確發(fā)熱是否由感染引起。根據(jù)既往資料，不明原因發(fā)熱（feverofunknownorigin,FUO）中，有50%病例是感染性發(fā)熱，非感染性發(fā)熱另占約50%（自身免疫性20-30%，腫瘤性10-20%，不明原因5-10%）。因此，發(fā)熱不一定就是感染！第5頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天6感染性發(fā)熱具有以下特點(diǎn)：1.起病急，伴有（或不伴有）寒戰(zhàn);2.常有全身中毒癥狀;3.常有定位癥狀和體征（除發(fā)熱外，有指示相應(yīng)感染部位的體征，如：①胸痛、咳嗽②腹瀉、腹痛③尿頻、尿急④頭痛、嘔吐等）;4.外周血白細(xì)胞增高（尤其是中性粒細(xì)胞）或降低（血液病患者多見(jiàn)）;5.炎癥因子：CRP（C-反應(yīng)蛋白）、PCT（降鈣素原）常有改變。第6頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天7結(jié)合感染性發(fā)熱特點(diǎn)，進(jìn)行相應(yīng)檢查以排除其他疾病的可能1.常規(guī)項(xiàng)目：三大常規(guī)、生化全套、血沉、CRP、PCT2.影像學(xué)檢查：胸片或CT，B超（根據(jù)需要包含多部位）3.自身免疫指標(biāo)：抗O（抗鏈球菌溶血素O試驗(yàn)）、抗核抗體4.腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原、CA199（胰腺、腸癌相關(guān)抗原）、AFP（甲胎蛋白）等5.病原學(xué)檢查：涂片鏡檢、培養(yǎng)（多次局部標(biāo)本+血培養(yǎng)）、血清學(xué)、分子檢測(cè)等第7頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天8第三步：確定感染病原體確定為感染性發(fā)熱后，通過(guò)血常規(guī)檢查，初步判斷潛在病原體是細(xì)菌、病毒、或其他病原體，確定進(jìn)一步檢查的方向，并通過(guò)病原學(xué)檢查結(jié)果做出診斷。1.外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)增多：多提示細(xì)菌性感染。但有例外：傷寒、肺結(jié)核及布魯氏菌病等細(xì)菌性感染，外周血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)減少。2.外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)減少：多提示病毒性感染。例外：傳染性單核細(xì)胞增多癥、乙型腦炎、狂犬病、流行性出血熱等病毒性感染，外周血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)增多。3.外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)正常：多提示非典型病原體（支原體、衣原體）感染。第8頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天9第9頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天10第四步：明確感染發(fā)生的部位。循環(huán)系統(tǒng)：發(fā)熱+寒戰(zhàn)：懷疑血流感染？分以下三種情況予病原學(xué)檢查：a.菌血癥、膿毒癥？血培養(yǎng)（反復(fù)多次，雙側(cè)，不少于5ml/每瓶，同時(shí)測(cè)PCT）；b.導(dǎo)管相關(guān)血流感染？拔除靜脈留置導(dǎo)管，做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)+外周血培養(yǎng)；c.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎？多次血培養(yǎng)、心臟聽(tīng)診加彩超。第10頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天11第四步：明確感染發(fā)生的部位。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)熱+頭痛嘔吐：腦膜炎？可能病原體包括細(xì)菌、真菌、病毒、結(jié)核等。a.腰穿：腦脊液培養(yǎng)、生化、涂片鏡檢（革蘭染色、墨汁染色、真菌熒光染色）；b.血培養(yǎng)：（雙側(cè)，不少于5ml/每瓶+PCT）；c.血清學(xué)檢查：隱球菌，腦膜炎奈瑟菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌等抗原檢查。第11頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天12第四步：明確感染發(fā)生的部位。呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱+胸痛氣急：肺炎？結(jié)合聽(tīng)診（濕啰音）和影像學(xué)（滲出、浸潤(rùn)等）證實(shí)。a.痰、胸水、BALF（支氣管肺泡灌洗液）涂片鏡檢+培養(yǎng)（反復(fù)多次），

可能病原體：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、真菌、結(jié)核；b.

血培養(yǎng)：（雙側(cè)，不少于5ml/每瓶）+PCT；c.

抗原檢查：軍團(tuán)菌、隱球菌、呼吸道病毒聯(lián)檢、GM試驗(yàn)（檢測(cè)曲霉菌感染試驗(yàn)）等。第12頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天13第四步：明確感染發(fā)生的部位。泌尿生殖系統(tǒng)：發(fā)熱+尿頻尿急：尿路感染？a.中段尿：常規(guī)、涂片鏡檢、培養(yǎng)+計(jì)數(shù)；b.血培養(yǎng)：（雙側(cè)，不少于5ml/每瓶）+PCT；c.支原體培養(yǎng)，衣原體抗原檢查。第13頁(yè),共15頁(yè)，2024年2月25日，星期天14第四步：明確感染發(fā)生的部位。消化系統(tǒng)：發(fā)熱+腹痛腹瀉：腸道感染？a.血常規(guī)、糞常規(guī)（糞便細(xì)菌種類多，要明確告知可疑病原菌）