強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療進(jìn)展

關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療進(jìn)展第2頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共103頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)直性脊柱炎病程——從人到“蝦人”的演變第4頁,共103頁，2024年2月25日，星期天AS為一種慢性炎性疾病強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種慢性炎性疾病，有明顯的家族聚集現(xiàn)象，并與HLA-B27密切相關(guān)11.黃烽.強(qiáng)直性脊柱炎.人民衛(wèi)生出版社.2011:82.BraunJ,etal.ArthritisRheum20063.ElliKruithof,etal.Arthritis&Rheumatism.20054.MRudwaleit,etal.AnnRheumDis20055.HelenaMarzo-Ortega,etal.Arthritis&Rheumatism2001AS最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活和工作能力2-5外周關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)破壞脊柱損傷骶髂關(guān)節(jié)炎第5頁,共103頁，2024年2月25日，星期天炎癥如何導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直？

能否緩解或預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)展？第6頁,共103頁，2024年2月25日，星期天脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)早期沒有影像學(xué)改變中軸型SpA強(qiáng)直性脊柱炎以中軸病變?yōu)橹鞯腟pA反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎炎性腸病性關(guān)節(jié)炎未分化型SpA以外周關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯腟pA第7頁,共103頁，2024年2月25日，星期天1CalinAetal.NEnglJMed1975;293:835-9;2vanderLindenSetal.ArthritisRheum.1984;27:241-9;3BraunJetal.ArthritisRheum2005;52:4049-50;4GranTetal.AnnRheumDis1985;44:359-67;5GoftonJPetal.AnnRheumDis1966;25:525-7.強(qiáng)直性脊柱炎—流行病學(xué)我國AS患病率初步調(diào)查為0.26-0.4％。男女發(fā)病之比為2-3：1第8頁,共103頁，2024年2月25日，星期天背痛（MRI：可提示骶髂關(guān)節(jié)炎）背痛放射學(xué)和骶髂關(guān)節(jié)炎背痛韌帶鈣化時間（Years）第9頁,共103頁，2024年2月25日，星期天12%-59%最終發(fā)展成脊柱關(guān)節(jié)病（主要是AS）nr-aSpASampaio-BarroP,etal.ClinRheumatol20:201,2001第10頁,共103頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病和確診的年齡vanderLindenSMetal.ArthritisRheum1984;27:241-249(withpermission)010203040506070020406080100累積的患者百分比(%)年齡第11頁,共103頁，2024年2月25日，星期天ESSG-分類標(biāo)準(zhǔn)(歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組)肌腱端炎（足跟）陽性家庭史銀屑病克羅恩病,潰瘍性結(jié)腸炎關(guān)節(jié)炎前1個月內(nèi)有尿道炎/宮頸炎或急性腹瀉臀部痛（左右臀區(qū)交替痛）骶髂關(guān)節(jié)炎或炎性背痛加上以下條款中的一項:DougadosMetal.ArthritisRheum1991;34:1218滑膜炎不對稱或下肢為主第12頁,共103頁，2024年2月25日，星期天A.臨床癥狀/病史 積分1.夜間痛（脊柱）或晨僵 12.不對稱性寡關(guān)節(jié)炎 23.臀區(qū)（臀部）痛（任何） 1

或

交替的臀部疼痛 24臘腸指或趾（指炎） 25.肌腱端炎（足跟） 26.葡萄膜炎 27.關(guān)節(jié)炎發(fā)病前1個月內(nèi)有尿道炎/宮頸炎 1 8.關(guān)節(jié)炎發(fā)病前1個月內(nèi)有腹瀉 19.銀屑病，龜頭炎或炎性腸病 2B.X線

10.骶髂關(guān)節(jié)炎（雙側(cè)2級或單側(cè)3級） 3C.遺傳學(xué)背景11.HLA-B27陽性或有AS、

ReA、葡萄膜炎、銀屑病或炎性腸病陽性家族史 2D.對NSAIDs治療反應(yīng)好12.NSAIDs治療48小時內(nèi)反應(yīng)好，或停用NSAID

后48小時內(nèi)復(fù)發(fā)

2 脊柱關(guān)節(jié)病的Amor分類標(biāo)準(zhǔn)至少需要符合6項AmorBetal.RevRhumMalOsteoartic1990;57:85-89第13頁,共103頁，2024年2月25日，星期天臨床標(biāo)準(zhǔn):腰背痛和僵直持續(xù)至少3個月，活動后改善、休息不能緩解.腰椎前后和側(cè)屈活動均受限.胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值.2.放射影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn):雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎≥2級或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3~4級診斷AS的修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)(1984)確診AS的標(biāo)準(zhǔn)：符合放射影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項以上臨床標(biāo)準(zhǔn).vanderLindenSetal.ArthritisRheum1984;27:361臨床延誤診斷：平均時間5-7年第14頁,共103頁，2024年2月25日，星期天中軸SpA的ASAS（國際評估強(qiáng)直性脊柱炎工作組）分類標(biāo)準(zhǔn)

RudwaleitMetal.AnnRheumDis2009;68:777-783(withpermission)患者背痛持續(xù)≥3個月，發(fā)病年齡<45歲

#SpA臨床特征炎性背痛 關(guān)節(jié)炎肌腱端炎(足跟)葡萄膜炎指（趾）炎銀屑病克羅恩病/結(jié)腸炎對NSAIDs治療反應(yīng)好家族史HLA-B27CRP升高影像學(xué)所示骶髂關(guān)節(jié)炎*加≥1SpA臨床特征#HLA-B27加≥2其他的SpA臨床特征#或*影像學(xué)所示骶骼關(guān)節(jié)炎MRI所示活動性（急性）炎癥，高度提示有與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎依照修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，有明確的放射影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎n=649背痛患者;

敏感性:82.9%,特異性:84.4%

僅有影像學(xué)時:敏感性:66.2%,特異性:97.3%第15頁,共103頁，2024年2月25日，星期天ASAS的中軸SpA分類標(biāo)準(zhǔn)中各參數(shù)的詳細(xì)說明IRudwaleitMetal.AnnRheumDis2009;68:777-783第16頁,共103頁，2024年2月25日，星期天RudwaleitMetal.AnnRheumDis2009;68:777-783ASAS的中軸SpA分類標(biāo)準(zhǔn)中各參數(shù)的詳細(xì)說明II第17頁,共103頁，2024年2月25日，星期天

炎性背痛(IBP)的各種標(biāo)準(zhǔn)

晨僵>30分鐘

運動后改善，休息不能改善

后半夜痛醒

交替的臀部痛

發(fā)病年齡<40歲

背痛時間

>3月

隱襲發(fā)病

晨僵

運動后改善5項中滿足4項可診斷IBP4項中滿足2項可診斷IBPCalinetal.1Rudwaleitetal.2IBP專家(ASAS)31CalinAetal.JAMA1977;237:261;2RudwaleitMetal.ArthritisRheum2006;54:678-8;3SieperJetal.AnnRheumDis.2009;68:784-788

發(fā)病年齡<40歲隱襲發(fā)病

運動后改善

休息不能改善

夜間痛(起床后改善)5項中滿足4項可診斷IBP第18頁,共103頁，2024年2月25日，星期天中軸脊柱關(guān)節(jié)炎患者的MRI和X線所示骶髂關(guān)節(jié)炎有骨結(jié)構(gòu)改變的骶髂關(guān)節(jié)炎（II級）無骨結(jié)構(gòu)改變的活動性骶髂關(guān)節(jié)炎第19頁,共103頁，2024年2月25日，星期天早期病變——MRI骨髓水腫MRI下的骨髓水腫是由炎癥或損傷造成的多余的液體在骨髓中積累，進(jìn)而腫脹。最常見的臨床癥狀是骶髂關(guān)節(jié)受傷部位的腫脹和/或疼痛。RudwaleitMetal.AnnRheumDis2009第20頁,共103頁，2024年2月25日，星期天21HeinerAppel,etal.ArthritisResearch&Therapy2006,8:R143MRI顯示關(guān)節(jié)突骨髓水腫箭頭：骨髓水腫，*：椎體，：硬膜外+：上下關(guān)節(jié)突，#：棘突AS關(guān)節(jié)突骨髓水腫和單核細(xì)胞浸潤蘇木精伊紅染色

同一個關(guān)節(jié)突部位CD3+T細(xì)胞浸潤骨髓水腫的特點——炎性細(xì)胞浸潤第21頁,共103頁，2024年2月25日，星期天22MRI顯示L1/L2、L2/L3骨髓水腫，

2年后X-ray顯示該部位新骨贅形成XenofonBaraliakos,etal.ArthritisResearch&Therapy2008,10:R104基線MRIX-ray第22頁,共103頁，2024年2月25日，星期天SpA：骶髂關(guān)節(jié)典型MRI病變類型JSieper,etal.AnnRheumDis2009;68(SupplII):ii1-ii44第23頁,共103頁，2024年2月25日，星期天24ASAS/OMERACTMRI工作組:

中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)中

活動性骶髂關(guān)節(jié)炎的MRI定義RudwaleitM,etal.AnnRheumDis2009;68;1520-7.第24頁,共103頁，2024年2月25日，星期天骶髂關(guān)節(jié)炎陽性MRI定義如果每個MRI切面只有一種提示活動性炎癥的信號(BMO病變),那么應(yīng)在至少2個連續(xù)切面看到BMO病變?nèi)绻麊我磺忻娲嬖诖笥?個信號(BMO病變),那么單憑該切面就可以定義。RudwaleitM,etal.AnnRheumDis2009;68;1520-7.第25頁,共103頁，2024年2月25日，星期天骶髂關(guān)節(jié)炎陽性MRI

——骨髓水腫（BMO）的診斷價值高度提示SpA的骨髓水腫(STIR像)或骨炎(增強(qiáng)T1)，分別在典型的解剖學(xué)區(qū)域單獨出現(xiàn)的滑膜炎、附著點炎或滑囊炎等,而不伴有BMO/骨炎,不足以定義MRI骶髂關(guān)節(jié)炎結(jié)構(gòu)性損傷,諸如脂肪沉積、骨硬化、侵蝕或骨性強(qiáng)直,提示之前很可能發(fā)生過炎癥。不伴有BMO/骨炎而單獨存在的結(jié)構(gòu)破壞不足以定義“陽性MRI”RudwaleitM,etal.AnnRheumDis2009;68;1520-7.第26頁,共103頁，2024年2月25日，星期天活動性炎性損傷:骨髓水腫■A/C/D:STIR■B:T1A&B為同一病人RudwaleitM,etal.AnnRheumDis2009;68;1520-7.AS早期關(guān)節(jié)活動性病變的重要征象關(guān)節(jié)旁骨髓炎最直接的征象判斷療效最敏感的指標(biāo)第27頁,共103頁，2024年2月25日，星期天2009年ASAS組織分類標(biāo)準(zhǔn)MRI對活動性骶髂關(guān)節(jié)炎的定義:單一切面≥2個病灶,或連續(xù)2個切面發(fā)現(xiàn)≥1個病灶X線無明顯改變首次將MRI引入脊柱關(guān)節(jié)炎的診斷,有助于發(fā)現(xiàn)早期病程(≤5年)的病人。RudwaleitM,etal.AnnRheumDis2009急性炎癥損傷:MRI骨髓水腫第28頁,共103頁，2024年2月25日，星期天29足夠診斷左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下多發(fā)斑片狀信號異常(提示骨髓水腫)，可以診斷SPA左側(cè)髂骨耳狀面后部見一片狀高信號灶，不能夠完全診斷SPA不夠診斷（只有一條信號）第29頁,共103頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷-感染性骶髂關(guān)節(jié)炎圖示：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)信號增高，病變異常信號范圍超過骶髂關(guān)節(jié)面范圍，鄰近軟組織信號異常第30頁,共103頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)新的SpA中軸和外周標(biāo)準(zhǔn)：可能作出較早的診斷骶髂關(guān)節(jié)MRI起了重要的作用早期診斷、早期治療可以改善長期的預(yù)后第31頁,共103頁，2024年2月25日，星期天教育運動物理治療康復(fù)患者協(xié)會

自助組織NSAIDs外周疾病中軸疾病柳氮磺吡啶TNF抑制劑鎮(zhèn)痛藥局部皮質(zhì)激素手術(shù)ZochlingJetal.AnnRheumDis2006;65:442-52(withpermission)ASAS/EULAR關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎的管理推薦第32頁,共103頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)按以下內(nèi)容對AS進(jìn)行個性化治療:

疾病目前的表現(xiàn)（中軸、外周、肌腱端、關(guān)節(jié)外癥狀和體征）,目前的癥狀、臨床表現(xiàn)和預(yù)后指標(biāo)的水平,疾病活動度/炎癥,疼痛,功能、功能喪失和殘疾,

結(jié)構(gòu)損傷、髖部受累、脊柱畸形,

總的臨床狀態(tài)（年齡、性別、同時存在的其他疾病、服用的藥物）,和患者的治療意愿和期望.ZochlingJetal.AnnRheumDis2006;65:442-52(withpermission)ASAS/EULAR關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎管理的推薦(1/5)第33頁,共103頁，2024年2月25日，星期天AS患者的疾病監(jiān)測應(yīng)包括:病史(如問卷調(diào)查),臨床參數(shù),實驗室查,和影像學(xué)檢查,所有內(nèi)容都依據(jù)臨床表現(xiàn)有ASAS核心參數(shù).監(jiān)測的頻率根據(jù)患者的癥狀、疾病嚴(yán)重程度和用藥情況來確定ZochlingJetal.AnnRheumDis2006;65:442-52(withpermission)ASAS/EULAR關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎管理的推薦(2/5)第34頁,共103頁，2024年2月25日，星期天最佳的AS管理方案要求結(jié)合非藥物治療和藥物治療的方式AS的非藥物治療應(yīng)包括患者教育和定期鍛煉

應(yīng)考慮進(jìn)行個人和集體的物理治療患者協(xié)會和自助小組可能對患者有所幫助ZochlingJetal.AnnRheumDis2006;65:442-52(withpermission)ASAS/EULAR關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎管理的推薦(3/5)第35頁,共103頁，2024年2月25日，星期天推薦將NSAIDs作為有疼痛和僵硬的AS患者的一線治療藥物。胃腸道風(fēng)險較高的患者，可使用非選擇性NSAIDs+胃腸道保護(hù)劑或選擇性COX-2抑制劑對NSAIDs反應(yīng)不佳、有禁忌癥和/或不能耐受的患者，可考慮用鎮(zhèn)痛藥（如對乙酰氨基酚和阿片類藥物）止痛可考慮對肌肉骨骼炎癥部位行局部皮質(zhì)激素注射，目前的證據(jù)不支持對中軸疾病患者全身使用激素ZochlingJetal.AnnRheumDis2006;65:442-52(withpermission)ASAS/EULAR關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎管理的推薦(4/5)第36頁,共103頁，2024年2月25日，星期天目前沒有證據(jù)顯示DMARDs（如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）治療中軸疾病是否有效。外周關(guān)節(jié)炎患者可以考慮使用柳氮磺吡啶對于疾病活動度持續(xù)較高和其他治療失敗的患者，可根據(jù)ASAS的推薦使用抗TNF治療。沒有證據(jù)顯示中軸疾病患者在使用抗TNF治療前必須先使用DMARDs治療或必須與DMARDs治療同時進(jìn)行對于有難治性疼痛和殘疾并且影像顯示有髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重受累的患者，即使年齡較輕也可以考慮關(guān)節(jié)置換。部分患者進(jìn)行脊柱手術(shù)可取得較好療效ZochlingJetal.AnnRheumDis2006;65:442-52(withpermission)ASAS/EULAR關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎管理的推薦(5/5)第37頁,共103頁，2024年2月25日，星期天

NSAIDs治療強(qiáng)直性脊柱炎的療效1.AmorBetal.RevRheumEnglEd1995;62:10-52.vanderHeijdeDetal.ArthritisRheum2005;52:1205-15Etoricoxib90/120mg(n=195)安慰劑(n=93)AS(n=69)機(jī)械性背痛(n=768)第38頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共103頁，2024年2月25日，星期天AdaptedfromSongIHetal.ArthritisRheum2008;58:929-38*有緩釋劑型#在美國未獲得批準(zhǔn)

NSAIDs治療強(qiáng)直性脊柱炎的用藥劑量第41頁,共103頁，2024年2月25日，星期天p<0.02WandersAetal.ArthritisRheum2005;52:1756-65NSAID治療強(qiáng)直性脊柱炎:影像學(xué)進(jìn)展連續(xù)使用NSAIDS按需使用NSAIDS與按需使用NSAIDs相比，連續(xù)使用NSAIDs者2年后的影像學(xué)進(jìn)展(mSASSS*)較慢(n=150)*按雙盲的時間順序積分第42頁,共103頁，2024年2月25日，星期天大部分傳統(tǒng)DMARDs對AS無效1.BraunJetal.AnnRheumDis2006;65:1147-532.HaibelHetal.AnnRheumDis2005;64:296-83.HaibelHetal.ArthritisRheum2006;54:678-81來氟米特220mg/天甲氨蝶呤320mg/周皮下柳氮磺吡啶12g/天P=0.03第43頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共103頁，2024年2月25日，星期天HaibelHetal.ArthritisRheum2008;58:1981-1991抗TNF

療法對無影像學(xué)改變的中軸脊柱關(guān)節(jié)病的療效

40mgAdalimumab每兩周一次皮下注射vs安慰劑，為期12周的研究644923(n=46)第45頁,共103頁，2024年2月25日，星期天抗TNF

治療2年未能抑制AS患者的影像學(xué)進(jìn)展1.vanderHeijdeDetal.ArthritisRheum2008;58:1324-312.vanderHeijdeDetal.ArthritisRheum2008;58:3063-703.vanderHeijdeDetal.ACR2008Abstract670

Etanercept1Infliximab2EtanerceptOASIS*所有患者OASIS*達(dá)到研究入組標(biāo)準(zhǔn)者InfliximabOASIS*所有患者OASIS*達(dá)到研究入組標(biāo)準(zhǔn)者*OASIS=未經(jīng)抗TNF治療歷史AS對照組，所有比較的P值均無統(tǒng)計學(xué)意義。Adalimumab3AdalimumabOASIS*所有患者OASIS*達(dá)到研究入組標(biāo)準(zhǔn)者第46頁,共103頁，2024年2月25日，星期天治療6周后24周后治療前治療前后的骶髂關(guān)節(jié)MRI(STIR)RudwaleitMetal.AnnRheumDis2005;64:1305-1310(withpermission)第47頁,共103頁，2024年2月25日，星期天Adalimumab

治療前后的脊柱MRI（STIR）LambertRGWetal.ArthritisRheum2007;56:4005-14(withpermission)基線期12周第48頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共103頁，2024年2月25日，星期天在治療的首個第6~12周應(yīng)有改善BASDAI改善≥50%或BASDAI改善≥2(0-10)加專家支持TNF

抑制劑治療AS患者何時應(yīng)堅持TNF

抑制劑治療，何時應(yīng)停藥?BraunJetal.AnnRheumDis2006;65:316-20第51頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共103頁，2024年2月25日，星期天AS的中醫(yī)認(rèn)識總的病機(jī)為虛實錯雜、寒熱相兼。內(nèi)：諸虛不足外：風(fēng)寒濕熱諸邪

病程中隨陰陽偏勝、藥食等影響，易致內(nèi)生之寒、熱、濕邪及痰濁、瘀血等新的病理因素虛實錯雜、寒熱相兼第53頁,共103頁，2024年2月25日，星期天我科痹證治療特色獨特的藥物治療中醫(yī)辨證論治，痹證1－3號方，雙烏宣痹顆粒，風(fēng)濕骨痛膠囊、復(fù)方土茯苓顆粒，復(fù)方丹參注射液靜脈滴注等傳統(tǒng)的中醫(yī)外治針灸、推拿、中藥熏蒸、中藥外敷、穴位注射、拔火罐、藥物貼敷等先進(jìn)的治療設(shè)備30000V高壓電位治療儀、中藥薰蒸治療儀、射頻治療儀等頑癥的微創(chuàng)治療具有中醫(yī)特色的經(jīng)筋刀和針刀鏡的微創(chuàng)治療第54頁,共103頁，2024年2月25日，星期天辨證論治辨證論治為中醫(yī)治療特色。辨證論治治療痹證療效確切。目前對于痹證的辨證分型比較繁雜，各地不統(tǒng)一。包括分型（3－6型不等）、分期（活動期、恢復(fù)期、緩解期等）。 第55頁,共103頁，2024年2月25日，星期天辨證論治1993年衛(wèi)生部《中藥新藥治療痹證的臨床研究指導(dǎo)原則》分6型：寒濕痹阻、濕熱痹阻、瘀血阻絡(luò)、肝腎兩虛、氣陰兩虛、痰瘀痹阻；1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》分6型：風(fēng)寒濕阻、風(fēng)濕熱郁、痰瘀互結(jié)、腎虛寒凝、肝腎陰虛、氣血虧虛；2005年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》分5型：濕熱痹阻、寒濕痹阻、腎氣虛寒、肝腎陰虛、瘀血痹阻。第56頁,共103頁，2024年2月25日，星期天寒熱分型標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)濕熱型：關(guān)節(jié)紅腫灼痛，活動受限，心煩口渴，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。風(fēng)濕寒型：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，遇寒痛甚、舌苔薄白，脈沉緊。風(fēng)濕寒熱夾雜型：上述寒熱癥候夾雜，或寒熱癥候不明顯。第57頁,共103頁，2024年2月25日，星期天中藥治療方法風(fēng)濕熱型——痹證1號方：生石膏、知母、雞血藤、丹參、絡(luò)石藤、薏苡仁、忍冬藤、桑枝、木瓜、防風(fēng)、地龍、甘草。風(fēng)濕寒型——痹證2號方：羌活、獨活、秦艽、雞血藤、丹參、絡(luò)石藤、薏苡仁、桂枝、防風(fēng)、烏梢蛇、威靈仙、附子、甘草。風(fēng)濕寒熱夾雜型——痹證3號方：羌活、獨活、秦艽、雞血藤、丹參、絡(luò)石藤、薏苡仁、桑枝、木瓜、甘草。以上中藥每日1劑，水煎2次，分服。療程2-4周。第58頁,共103頁，2024年2月25日，星期天中藥治療方法痹證3號方加減法：頸肩疼痛加葛根、威靈仙；上肢疼痛加防風(fēng)、桂枝；腰背疼痛加杜仲、牛膝；下肢疼痛加牛膝、防己；肢體麻木加絲瓜絡(luò)；疼痛劇者加土鱉蟲、蜂房。第59頁,共103頁，2024年2月25日，星期天合并用藥AS患者加用DMARDs：RA加甲氨蝶呤10mg，口服，1/周；AS加柳氮磺吡啶1g，口服，2/日。對難控制者再加用來氟米特20mg，口服，1/日。關(guān)節(jié)疼痛VAS評分6分以上者加美洛昔康7.5mg，口服，1/日。第60頁,共103頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)藥治療痹證根據(jù)痹證的病因病機(jī)，以寒熱辯證方法組方，治療多種風(fēng)濕病屬痹證者，均具有較好的臨床療效。在寒熱辯證基礎(chǔ)上配合活血化瘀藥物和藤類、蟲類藥物以通絡(luò)止痛，能切中病機(jī)，增進(jìn)療效。痹證3號方還根據(jù)疼痛部位進(jìn)行加減，能使治療更具針對性。寒熱辯證能抓住痹證的重點，以此來組方用藥，能刪繁就簡，便于臨床掌握應(yīng)用。第61頁,共103頁，2024年2月25日，星期天扶正祛痹臟虛絡(luò)病痹阻不通補(bǔ)祛風(fēng)散痹透邪宣痹橫絡(luò)解結(jié)通扶正祛邪散痹通絡(luò)通通中醫(yī)藥外治第62頁,共103頁，2024年2月25日，星期天形態(tài)各異的“橫絡(luò)”與中醫(yī)針刀鏡第63頁,共103頁，2024年2月25日，星期天2024/4/19第64頁,共103頁，2024年2月25日，星期天2024/4/19第65頁,共103頁，2024年2月25日，星期天2024/4/19第66頁,共103頁，2024年2月25日，星期天2024/4/19第67頁,共103頁，2024年2月25日，星期天2024/4/19第68頁,共103頁，2024年2月25日，星期天2024/4/19第69頁,共103頁，2024年2月25日，星期天2024/4/19第70頁,共103頁，2024年2月25日，星期天2024/4/19病歷簡述曾某某，女性，33歲五年前在我院骨科診斷為AS骨科某主任的治療方案：強(qiáng)的松30mgQD雷公藤多甙片20mgTID第71頁,共103頁，2024年2月25日，星期天2024/4/19第72頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第73頁,共103頁，2024年2月25日，星期天2024/4/19我們臨床中的一點觀察：

強(qiáng)直性脊柱炎患者的首診科室首次出現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎癥狀的患者就診科室第74頁,共103頁，2024年2月25日，星期天75AS的外周關(guān)節(jié)炎——髖關(guān)節(jié)累及很常見研究者國家髖關(guān)節(jié)受累占AS患者的比率MAHai-jun等[1]中國25.6%Baek等[2]韓國39.8%Sampaio-Barros[3]巴西36.1%AS登記研究分析[4]各國24-36%HoHH[5]中國臺灣31%[1]MA,Hai-jun,etal.DifferentclinicalfeaturesinpatientswithankylosingspondylitisfromsouthernandnorthernChina.InternationalJournalofRheumaticDiseases.15(2):154-162,April2012.[2]BaekHJetal.Juvenileonsetankylosingspondylitis(JAS)haslessseverespinaldiseasecoursethanadultonsetankylosingspondylitis(AAS):clinicalcomparisonbetweenJASandAASinKorea.JRheumatol29,1780–5.[3]Sampaio-BarrosPD,etal.SamaraAM(2001)Primaryankylosingspondylitis:patternsmofdiseaseinaBrazilianpopulationof147patients.JRheumatol28,560–5.[4]BertVanderCruyssen.Hipinvolvementinankylosingspondylitis:epidemiologyandriskfactorsassociatedwithhipreplacementsurgery.Rheumatology(Oxford).2010Jan;49(1):73-81[5]HoHH,YehSJ,TsaiWP,etal.ParoxysmalsupraventriculartachycardiaandWolff–Parkinson–Whitesyndromeinankylosingspondylitis:alargecohortobservationstudyandliteraturereview.SeminArthritisRheum.2012;42:246–53.ThisisarecentlargecohortclinicalstudyofChinesepatientswithAS.Articular,extraarticularfeatures,andpathogeneticassociationsweredescribed.第75頁,共103頁，2024年2月25日，星期天2024/4/19第76頁,共103頁，2024年2月25日，星期天77髖關(guān)節(jié)受累強(qiáng)直性脊柱炎年輕患者居多郝軍.中國中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)雜志.2009;12(3-4):61-63.患者比例(%)<16歲16-35歲>35歲年輕患者不及時治療，意味著終身殘疾…第77頁,共103頁，2024年2月25日，星期天78髖關(guān)節(jié)受累的患者病情進(jìn)展更嚴(yán)重相對無髖關(guān)節(jié)受累患者，髖關(guān)節(jié)受累者的*BASDAI和#BASFI評分高AnnRheumDis.2008;67(SupplII):520.*BASDAI：Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動指數(shù)#BASFI：Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)BASDAI評分P=0.009P<0.001P<0.001BASFI評分P<0.001第78頁,共103頁，2024年2月25日，星期天79髖關(guān)節(jié)受累的患者導(dǎo)致更高治療費用與病情較輕患者相比，BASDAI和BASFI評分>6的患者每年的治療費用更高AraRM,etal.Rheumatology.2008;47(1):68-71.每年花費平均值（

英鎊，￡)每年花費中位值（

英鎊，￡)BASDAI每年花費平均值BASDAI每年花費中位值BASFI每年花費平均值BASFI每年花費中位值疾病嚴(yán)重程度（

BASDAI評分或BASFI評分）第79頁,共103頁，2024年2月25日，星期天80髖關(guān)節(jié)受累強(qiáng)直性脊柱炎患者

致殘風(fēng)險高，亟需搶救性治療

髖關(guān)節(jié)受累患者中：47-90%的患者為雙側(cè)受累；1病程>30年，12-25%的患者至少進(jìn)行一次髖關(guān)節(jié)置換；2髖關(guān)節(jié)平均壽命為10-15年，需要翻修或再次置換。31.GuanM,etal.ClinRheumatol.

2013;32(8):1115-20.2.Bert

Vander

Cruyssen.

Rheumatology

(Oxford).

2010;49(1):73-81.3.IntJClinRheumatol.2010;5(1):25-27.第80頁,共103頁，2024年2月25日，星期天81髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對年輕AS患者

并非理想治療策略手術(shù)風(fēng)險：各種并發(fā)癥；手術(shù)費用昂貴；二次翻修術(shù)：超過20%的手術(shù)患者需要進(jìn)行二次翻修術(shù)，平均年限13.3年。SochartDH,etal.JBoneJointSurgAm.1997;79(8):1181-1189.第81頁,共103頁，2024年2月25日，星期天2024/4/19如何把握時機(jī)與策略如何對髖關(guān)節(jié)受累的強(qiáng)制性脊柱炎患者進(jìn)行搶救性治療以阻止殘疾？第82頁,共103頁，2024年2月25日，星期天2024/4/19生物制劑是強(qiáng)直性脊柱炎治療領(lǐng)域的里程碑藥物治療1手術(shù)治療1非甾體類抗炎藥關(guān)節(jié)置換術(shù)糖皮質(zhì)激素鎮(zhèn)痛藥生物制劑生物制劑——腫瘤壞死因子抑制劑的出現(xiàn),在強(qiáng)直性脊柱炎治療領(lǐng)域是一個里程碑式的突破。21.BraunJ,etal.AnnRheumDis.2011;70(6):896-904.2.卿平英,等.實用醫(yī)院臨床雜志.2011;8(2):39-42.

第83頁,共103頁，2024年2月25日，星期天84生物制劑(TNF-α抑制劑)的應(yīng)用降低了強(qiáng)直性脊柱炎患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)頻次

NystadTW,etal.AnnRheumDis.2013Nov27.來自挪威髖關(guān)節(jié)置換術(shù)登記資料；1988-2010年間行髖關(guān)節(jié)置換的強(qiáng)直性脊柱炎患者，n=534第84頁,共103頁，2024年2月25日，星期天85TNF-α抑制劑的應(yīng)用可推遲行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的平均年齡平均年齡(歲)P<0.0011988-2002年

2003-2010年1988-2002年AS患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)平均年齡為49.9歲，而2003-2010年則為56.4歲，這可能得益于2000年TNF-α抑制劑的引入NystadTW,etal.AnnRheumDis.2013Nov27.第85頁,共103頁，2024年2月25日，星期天86對于強(qiáng)直性脊柱炎伴髖關(guān)節(jié)累及，不僅應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療，更重要的是有效治療，即必須及時應(yīng)用療效確切的藥物。傳統(tǒng)DMARDs中，僅少數(shù)被證實有效，而手術(shù)治療有嚴(yán)格指征。1髖關(guān)節(jié)受累者應(yīng)盡早使用生物制劑英夫利西單抗治療RA和AS的參考意見：外周關(guān)節(jié)受累，特別是髖關(guān)節(jié)受累者，或盡管使用一種傳統(tǒng)DMARDS，仍持續(xù)外周關(guān)節(jié)受累者，盡早使用英夫利西單抗。2發(fā)表于2012年第51卷第12期1.馬麗.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志.2008;12(5):289-290.2.類克?治療使用參考意見專家組.中華內(nèi)科雜志.2012;51(12):1011-1016.第86頁,共103頁，2024年2月25日，星期天2024/4/19對于出現(xiàn)股骨頭塌陷、髖臼嚴(yán)重受損的患者只能選擇髖關(guān)節(jié)置換。第87頁,共103頁，2024年2月25日，星期天2024/4/19最好選擇早期AS患者，或是髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)無大改變的患者第88頁,共103頁，2024年2月25日，星期天2024/4/19第