PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座

PCI術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后用藥PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第1頁(yè)序言據(jù)文件資料報(bào)道，冠心病在我國(guó)平均發(fā)病率為6.42％，每年死于冠心病者最少100萬(wàn)人。近年來(lái)，在規(guī)范藥品治療基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)是治療冠心病主要方法。經(jīng)PCI能夠疏通狹窄或阻塞心臟血管(冠狀動(dòng)脈)，較為徹底快速緩解、消除冠心病患者心絞痛癥狀，顯著降低老年冠心病患者病死率和再缺血發(fā)生率，是血液循環(huán)重建和冠心病治療有效方法。尤其是對(duì)于急性ST段抬高性心肌梗死，盡早地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)冠脈血流更是至關(guān)主要。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第2頁(yè)自從1977年Gruntgiz首次應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）治療冠心病以來(lái)，介入治療在全球范圍內(nèi)快速普及、推廣，已成為冠心病主要治療方法。近年來(lái)，伴隨新技術(shù)如支架、旋磨、旋切、激光開(kāi)發(fā)應(yīng)用，冠心病介入治療適應(yīng)癥不停擴(kuò)大，療效日益提升。PCI含有穿刺損傷小、止血方便、血管并發(fā)癥少、恢復(fù)快、不影響溶栓或抗凝藥品連續(xù)使用等優(yōu)點(diǎn)。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第3頁(yè)斑塊損害及其關(guān)鍵部分暴露是血栓形成初始條件．血液中血小板聚集、凝血和纖溶系統(tǒng)又在血栓形成中起決定作用，有各種原因能夠激活凝血系統(tǒng)，在內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)。可表示組織因子(TF)與血液中凝血因子Ⅶ形成復(fù)合物后開(kāi)啟內(nèi)源性凝血過(guò)程．繼而形成凝血酶，凝血酶又深入激活血小板。激活纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，纖維蛋白結(jié)合活化糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體又促進(jìn)血小板聚集，抗凝血系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)失衡造成血栓形成。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第4頁(yè)冠狀動(dòng)脈介入治療引發(fā)斑塊破裂和內(nèi)膜撕裂．引發(fā)血小板聚積和不一樣程度血栓形成。因血液高凝狀態(tài)、血栓和(或)斑塊脫落及血小板在微循環(huán)異常激活與黏附等原因，可能造成已開(kāi)通血管對(duì)應(yīng)心肌微循環(huán)障礙，甚至血管閉塞，進(jìn)而影響臨床預(yù)后。血小板血栓不但參加手術(shù)期，而且參加和術(shù)后血管再閉塞發(fā)生。參加PCI后再狹窄過(guò)程?；谏鲜鰴C(jī)制，近年來(lái)最為引人注目標(biāo)PCI圍手術(shù)期藥品包含新抗血小板藥品糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制劑、血小板二磷酸腺苷受體拮抗劑和肝素抗凝治療。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第5頁(yè)冠脈造影狹窄血栓ThrombusinLAD/DIAGPCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第6頁(yè)P(yáng)CI過(guò)程PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第7頁(yè)支架植入過(guò)程示意圖PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第8頁(yè)支架植入血栓形成支架植入術(shù)可引發(fā)血管內(nèi)膜損傷，促進(jìn)血小板激活和聚集，造成圍術(shù)期支架內(nèi)血栓形成。HoffmannRetal.Circulation.1996;94:1247-1254PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第9頁(yè)凝血酶生成組織因子黏附分子血小板激活血管壁炎癥反應(yīng)PCI血栓形成主要機(jī)制PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第10頁(yè)

血小板在動(dòng)脈血栓形成中作用血小板聚集：為血栓形成前提和關(guān)鍵，凝血系統(tǒng)激活前提和關(guān)鍵。

沒(méi)有血小板激活，就沒(méi)有血栓形成抗血小板治療：是ACS首要治療辦法之一。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第11頁(yè)抗血小板藥品

抗血栓藥物抗凝藥抗血小板藥環(huán)氧化酶抑制劑如阿司匹林血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑單克隆抗體abciximab非肽類衍生物Tirofiban肽類eptifibatideADP抑制劑氯吡格雷溶栓藥PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第12頁(yè)阿司匹林

主要經(jīng)過(guò)對(duì)分布于血小板中環(huán)氧合酶一1(C0X—1)529位絲氨酸殘基乙?；豢赡嫘砸种蒲ㄋ谹2(TXA2)合成，使得小劑量阿司匹林理想地作用于血小板，從而形成對(duì)TXA2依賴血小板聚集產(chǎn)生不可逆性抑制。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第13頁(yè)阿司匹林：抗栓作用有效性和安全性已經(jīng)從約70個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)(包含>115000例有不一樣動(dòng)脈硬化血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)患者)分析中得到了充分證實(shí)。多個(gè)二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)各種缺血性心腦血管疾病患者以及其它高危人群短期或長(zhǎng)久阿司匹林治療會(huì)在隨即心肌梗死、腦卒中、血管性死亡方面取得明確益處。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第14頁(yè)劑量：50-150mg/d阿司匹林在抗栓方面一樣有效，而胃腸道不良反應(yīng)或出血等風(fēng)險(xiǎn)卻是劑量依賴性，所以，使用最低有效劑量(50～100mg／d作為長(zhǎng)久治療)才是最為合理策略——療效最大，毒性最小。不良反應(yīng)：阿司匹林不良反應(yīng)包含胃腸黏膜糜爛、潰瘍及出血，顱內(nèi)出血及變態(tài)反應(yīng)(包含哮喘、鼻炎、風(fēng)疹、血管性水腫及阿司匹林誘導(dǎo)過(guò)敏樣反應(yīng))。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第15頁(yè)對(duì)于阿司匹林抵抗確實(shí)切定義尚無(wú)定論，但經(jīng)過(guò)多方面報(bào)道能夠發(fā)覺(jué)當(dāng)前有以下兩種：①臨床阿司匹林抵抗，盡管給予患者規(guī)律推薦劑量阿司匹林，但仍有冠心病、腦卒中或外周血管疾病發(fā)生。②生化性阿司匹林抵抗，盡管給予患者規(guī)律推薦劑量阿司匹林，但經(jīng)過(guò)血小板功效檢測(cè)仍有連續(xù)血小板活化現(xiàn)象。阿司匹林抵抗：PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第16頁(yè)阿司匹林抵抗可能機(jī)制：阿司匹林只是抑制血小板活化、聚集各種機(jī)制中一個(gè)。血小板短暫表示COX-2。血小板與外源性TXA2合成，依從性差，劑量不足，共存其它疾病及吸煙等。非甾體抗炎藥(NSAID)拮抗阿司匹林抗栓作用及基因多態(tài)性。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第17頁(yè)噻吩吡啶類噻吩吡啶類對(duì)血小板ADP受體P2Y12修飾不可逆性，反抗ADP誘導(dǎo)血小板聚集。噻氯吡啶已常規(guī)與阿司匹林適用于PCI術(shù)后患者，但因?yàn)槁冗粮窭子懈雍冒踩?，使得氯吡格雷取代噻氯吡啶成為PCI術(shù)后抗血小板治療標(biāo)準(zhǔn)方案。噻氯吡啶不良反應(yīng)有高脂血癥、中性粒細(xì)胞降低、血小板降低、再生障礙性貧血和血栓性血小板降低性紫癜。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第18頁(yè)氯吡格雷：臨床試驗(yàn)發(fā)覺(jué)氯吡格雷(75mg/d)在長(zhǎng)久治療過(guò)程中，降低缺血性腦卒中、心肌梗死與血管性死亡復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)方面臨床效果稍微優(yōu)于阿司匹林(325mg／d)。也正是基于上述發(fā)覺(jué)，氯吡格雷被同意用于近期心肌梗死、近期腦卒中與明確周圍動(dòng)脈疾病。因?yàn)槁冗粮窭着c阿司匹林在作用機(jī)制方面互補(bǔ)性，使得對(duì)各種高風(fēng)險(xiǎn)臨床情況下二者聯(lián)合應(yīng)用有效性與安全性成為被研究對(duì)象。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第19頁(yè)ADP受體拮抗劑－氯吡格雷首負(fù)荷300mg，以后每日75mg維持臨床評(píng)價(jià)：抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；因?yàn)檠“骞πП徊豢赡嬉种疲淇寡“遄饔脧?qiáng)而持久,通常停藥后再連續(xù)7-10天。價(jià)格高(氯吡格雷20元/天，600元/月)PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第20頁(yè)氯吡格雷抵抗：正如阿司匹林抵抗一樣，對(duì)于氯吡格雷抵抗還沒(méi)有一個(gè)明確、公認(rèn)定義。文件中出現(xiàn)為氯吡格雷在體內(nèi)抑制血小板功效失敗，包含沒(méi)有到達(dá)它藥理學(xué)效果患者(用血小板功效試驗(yàn)界定)和“治療失敗”(接收氯吡格雷治療患者有“再發(fā)事件”)。預(yù)計(jì)氯吡格雷抵抗發(fā)生率為4％～30%。一些小規(guī)模研究結(jié)果表明依據(jù)測(cè)定血小板功效界定“氯吡格雷抵抗”者，可能有更高血栓事件風(fēng)險(xiǎn)。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第21頁(yè)氯吡格雷

藥效學(xué)(75mg)參數(shù)起效時(shí)間2小時(shí)ADP誘導(dǎo)血小板聚集40～60％最大抑制率出血時(shí)間基線1－2倍恢復(fù)正常時(shí)間（作用結(jié)束）7天

PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第22頁(yè)氯吡格雷抵抗可能機(jī)制：依從性差、藥品劑量不足或不適當(dāng)、藥品之間相互作用；血小板P2Y12受體等基因多態(tài)性、ADP釋放增加以及其它血小板活化路徑上調(diào)。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第23頁(yè)抗血小板藥品及其作用機(jī)制GPIIb/IIIa受體拮抗劑凝血酶膠原5-羥色胺腎上腺素ADPTXA2活化血小板

COX抑制劑阿司匹林ADP受體拮抗劑塞氯吡啶/氯吡格雷GPIIb/IIIa受體血小板活化磷酸二酯酶抑制劑P2Y12受體拮抗劑普拉格雷阿昔單抗替羅非班依替巴肽PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第24頁(yè)GPⅡb／IIIa受體拮抗劑血小板在各種刺激原因刺激下，其糖蛋白Ⅱb和Ⅲa結(jié)合成Ⅱb／Ⅲa受體，并在細(xì)胞膜上表示。纖維蛋白原、血管性假血友病因子、纖維粘連蛋白和Vitroneetin經(jīng)過(guò)精氨酸-甘氨酸一天冬氨酸系列連接到血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體上。全部激活劑激活血小板最終生物路徑是粘連蛋白和糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體結(jié)合將相鄰血小板連接成為一個(gè)整體。血小板表面整合素GPIIb／Ⅲa是血小板聚集最終共同通路(不論初始激活路徑)GPIIb／Ⅲa受體拮抗劑經(jīng)過(guò)搶占GPIIb／IIIa從而拮抗纖維蛋白原、血友病因子(vWF)或其它配體，從而到達(dá)對(duì)血小板聚集抑制作用。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第25頁(yè)

在造成血小板聚集眾多傳導(dǎo)通路中，阿司匹林和氯吡格雷等僅能不可逆地抑制其中一條或幾條通路，從而部分抑制血小板聚集。GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于最終唯一通路，競(jìng)爭(zhēng)性占據(jù)GPIIb/IIIa受體，阻止纖維蛋白原等與該受體結(jié)合，從而最快速，最完全地抑制血小板聚集GPIIb/IIIa受體拮抗劑PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第26頁(yè)

優(yōu)點(diǎn)最強(qiáng)、最直接可逆性血小板抑制劑早期使用可使中高危ACS或PCI患者獲益單抗類、非肽類和小分子肽類三種當(dāng)前沒(méi)有發(fā)覺(jué)藥品抵抗現(xiàn)象缺點(diǎn)單抗類（阿昔單抗）價(jià)格昂貴GPIIb/IIIa受體拮抗劑PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第27頁(yè)靜脈制劑：當(dāng)前主要有3種包含：?jiǎn)慰寺】贵w阿昔單抗；肽類抑制劑埃替非巴肽以及非肽類抑制劑替羅非班。GPIIb／IIIa受體拮抗劑不良反應(yīng)有出血和血小板降低癥，沒(méi)有證據(jù)表明重復(fù)使用阿昔單抗、埃替非巴肽及替羅非班潛在風(fēng)險(xiǎn)，而這在理論上能夠引發(fā)變態(tài)反應(yīng)、對(duì)阿昔單抗中和及血小板降低癥。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第28頁(yè)口服制劑：最少已經(jīng)有5個(gè)關(guān)于口服劑型試驗(yàn)，一項(xiàng)關(guān)于其中4個(gè)試驗(yàn)薈萃分析表明，口服GPIIb／IIIa受體拮抗劑并不比阿司匹林更有效，當(dāng)與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用時(shí)不比撫慰劑有效。還增加病死率。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第29頁(yè)

血小板GPIIb／IIIa受體拮抗劑與肝素和阿司匹林聯(lián)合治療時(shí)，最常見(jiàn)不良事件是出血。另外該藥可能造成血小板計(jì)數(shù)下降，這種下降在中止鹽酸替羅非班治療后可逆轉(zhuǎn)。另外還有藥品相關(guān)非出血性不良反應(yīng)，惡心(1.7％)、發(fā)燒(1.5％)、頭痛(1.1％)；PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第30頁(yè)替羅非班在PCI中作用機(jī)制：

①經(jīng)過(guò)抑制血小板Ⅱb／Ⅲa受體，抑制血小板激活和聚集，減輕病變部位血栓負(fù)荷，降低PCI術(shù)后急性及亞急性血栓形成；②能夠抑制血小板激活過(guò)程中所釋放大量縮血管物質(zhì)和炎性反應(yīng)，從而改進(jìn)AMI患者行急診PCI術(shù)后血流和心肌灌注，降低PCI術(shù)后慢血流及無(wú)復(fù)流出現(xiàn)；

PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第31頁(yè)③改進(jìn)支架后引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞功效紊亂，改進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)舒血管作用，顯著改進(jìn)PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管血流；④能降低PCI過(guò)程中微血栓脫落引發(fā)血管遠(yuǎn)端栓死發(fā)生率，改進(jìn)微循環(huán)，增加梗死相關(guān)區(qū)域再灌注。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第32頁(yè)替羅非班（欣維寧）藥代學(xué)特點(diǎn)

血漿去除率無(wú)性別差異年紀(jì)：＞65歲者比≤65歲者低19~26%種族：不一樣種族之間無(wú)差異肝功不良者：輕中度肝功效異常者與健康人無(wú)顯著區(qū)分腎功效不良：肌酐去除率＜30ml/min者，其血漿去除率顯著降低（＞50%）；替羅非班可被透析去除PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第33頁(yè)

半衰期：約為2h～3h達(dá)峰時(shí)間：靜脈注射5min血小板抑制率＞93%作用可逆：停藥1.5～4h，血小板功效快速恢復(fù)PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第34頁(yè)替羅非班不良反應(yīng)

出血和血小板降低多項(xiàng)研究均證實(shí)替羅非班主要出血并發(fā)癥與撫慰劑相同，嚴(yán)重血小板降低發(fā)生率也與撫慰劑相同，均罕見(jiàn)。其它不良反應(yīng)骨盆痛疼（6%）冠狀動(dòng)脈破裂（5%）心動(dòng)過(guò)緩（4%）頭昏（3%）下肢痛（3%）迷走神經(jīng)反應(yīng)（2%）出汗（2%）惡心（＞1%)頭痛（＞1%)可逆性血小板降低（1.5%）PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第35頁(yè)使用替羅非班監(jiān)測(cè)問(wèn)題

血小板計(jì)數(shù)負(fù)荷劑量6h后及用藥期間，最少每日1次當(dāng)血小板數(shù)顯著下降時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第36頁(yè)替羅非班應(yīng)用范圍ACS（PCI術(shù)前早期應(yīng)用或早期保守治療）中/高危ACS患者（尤其合并糖尿病和高凝傾向者）PCI術(shù)中血栓負(fù)荷較重者慢血流、無(wú)血流者斑塊負(fù)荷重，預(yù)擴(kuò)后遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)高者靶病變部位有潰瘍或瘤樣擴(kuò)張者PCI術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高者血小板增高癥或血小板功效亢進(jìn)者等候外科手術(shù)者術(shù)前10天停ASA、術(shù)前1周停氯吡格雷；術(shù)前4h停替羅非班PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第37頁(yè)

依據(jù)不一樣心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，推薦阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防?！鞍⑺酒チ峙c氯吡格雷抵抗”正在成為研究焦點(diǎn)，經(jīng)過(guò)開(kāi)發(fā)出標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)血小板功效試驗(yàn)，研究及確定“生化性抵抗”與“臨床抵抗”關(guān)系。從而到達(dá)經(jīng)過(guò)檢測(cè)血小板功效判斷預(yù)后，監(jiān)測(cè)抗血小板藥品，一個(gè)嶄新個(gè)體化抗血小板治療時(shí)代即將到來(lái)。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第38頁(yè)越來(lái)越多研究結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林可取得更大益處。但在沒(méi)有明確心血管疾病史患者中尚不宜使用。現(xiàn)有GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對(duì)于不常規(guī)行早期冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建ACS患者獲益與風(fēng)險(xiǎn)比尚不明確。相反，對(duì)于行PCI患者，經(jīng)過(guò)加用靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑強(qiáng)化抗血小板治療來(lái)降低與操作相關(guān)血栓并發(fā)癥是合理。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第39頁(yè)抗凝藥

肝素（UFH)在人體內(nèi)由肥大細(xì)胞產(chǎn)生與釋放，肝臟、肺和血漿含量最豐富，臨床應(yīng)用肝素起源于牛肺或豬腸，經(jīng)去蛋白和糖氨多糖鏈降解處理變成份子大小不等糖胺多糖混合物，其平均分子量15000(-40000)。肝素在體內(nèi)、外都有抗凝作用，經(jīng)過(guò)其精氨酸反應(yīng)中心使凝血酶以及其它凝血因子絲氨酸活化中心失活而起抗凝作用。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第40頁(yè)其抗凝作用機(jī)理包含以下幾個(gè)步驟：①肝素和抗凝血酶III分子在血液中呈游離狀態(tài)。②肝素與AT-III分子賴氨酸殘基結(jié)合生成肝素．AT-III復(fù)合物，使AT-III分子中精氨酸反應(yīng)中心發(fā)生構(gòu)象改變。③AT-III構(gòu)象發(fā)生改變后，大大地增加了AT-III與因子IIa、IXa、Xa、XIa和XIIa結(jié)合，可使其作用增強(qiáng)1000倍，形成肝素、AT-III、凝血酶等因子復(fù)合物，使凝血酶等因子失活，抑制纖維蛋白形成而發(fā)揮抗凝作用。其中IIa和Xa最易受抑制，滅活I(lǐng)Ia不但能夠阻止纖維蛋白生成，而且能夠抑制IIa引發(fā)因子V和Ⅷ活化。④與此同時(shí)，肝素從肝素、AT-III、凝血因子復(fù)合物中解離出來(lái)。游離后肝素可再與AT-III結(jié)合繼續(xù)發(fā)生抗凝效應(yīng)。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第41頁(yè)靜脈給藥快速產(chǎn)生抗栓作用，但個(gè)體差異較大應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)APTT或ACT，通常將APTT延長(zhǎng)至50-70秒（800~1000U/h）停用肝素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象是普通肝素缺點(diǎn)之一通常應(yīng)用3-7日，日前還未確定最正確治療時(shí)程肝素（Heparin）PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第42頁(yè)低分子肝素（LMWH）

低分子肝素（LMWH）是肝素分子經(jīng)化學(xué)或酶降解片段，分子量在4000--6000之間，實(shí)際上，UFH與LMWH抗凝活性、藥品動(dòng)力學(xué)特征以及其它生物學(xué)方面全部差異都來(lái)自于LMWH結(jié)協(xié)力較低。與普通肝素類似，低分子肝素糖鏈中，大約共有1／3含有結(jié)合凝血酶戊糖序列，但含有18個(gè)以上糖單位能結(jié)合凝血酶糖鏈在低分子肝素顯著少于普通肝素。所以，低分子肝素一抗凝血酶復(fù)合物抗凝血酶(Ⅱa因子)活性較普通肝素低。只有在戊糖序列低分子肝素保留了滅活Xa因子活性，其抗Xa與抗Ⅱa因子之比為2.4：1。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第43頁(yè)低分子肝素是非常有效抗凝藥，這是因?yàn)榈头肿痈嗡啬軌蛞l(fā)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子路徑抑制物(TFPI)，而組織因子路徑抑制物可結(jié)合因子X(jué)a并抑制組織因子TF-因子Ⅶa復(fù)合物，這就從起點(diǎn)水平阻斷凝血過(guò)程，另外。低分子肝素-抗凝血酶復(fù)合物能夠滅活在血小板上因子X(jué)a，這就深入增強(qiáng)了抗凝效果。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第44頁(yè)與普通肝素相比，含有以下優(yōu)點(diǎn)：①抗栓作用較強(qiáng)，而抗凝作用較弱。②它與血小板和PF4結(jié)協(xié)力下降則能夠解釋肝素誘導(dǎo)血小板降低癥發(fā)生率較低。③LMWH與巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合較少，因而血漿半衰期較長(zhǎng)，是普通肝素2-4倍。生物利用度較高(>80％)，使用方法較簡(jiǎn)單。LMWH主要經(jīng)過(guò)腎臟路徑去除，腎功效衰竭病人生物半衰期延長(zhǎng)，輕到中度腎功效衰竭(肌酐去除率30-80ml／分鐘)時(shí)，伊諾肝素抗凝血效果僅輕度增加。

PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第45頁(yè)④比較安全，無(wú)須經(jīng)常進(jìn)行劑量監(jiān)控。⑤低分子肝素不易被血小板第四因子滅活，極少與血漿蛋白結(jié)合，與內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)合及滅活降低，其抗凝活性更易于預(yù)測(cè)。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第46頁(yè)

其藥效較易控制，不需監(jiān)測(cè)APTT易于用于院外患者療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥）當(dāng)前已成為ACS患者抗凝首選藥品

克賽、速碧林、法安明低分子肝素(LMWH)PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第47頁(yè)新型抗凝藥品比伐盧定(bivalirudin)比伐盧定是合成20肽水蛭素衍生物，是凝血酶直接、特異、可逆性抑制劑，不論凝血酶處于血液循環(huán)中還是與血栓結(jié)合，本品均可與其催化位點(diǎn)和陰離子結(jié)合位點(diǎn)發(fā)生特異性結(jié)合，從而直接抑制凝血酶活性，其去除依賴于腎功效，和劑量及性別無(wú)關(guān)，腎功效正常時(shí)半衰期為25min，輕度腎功效不全時(shí)不影響本品去除，中度至重度腎功效不全會(huì)使本品去除率下降約20％，而透析患者則可下降80％，應(yīng)適當(dāng)減量并監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間(activatedclottingtime，ACT)。相關(guān)試驗(yàn)證實(shí)比伐盧定用于行PCI肝素誘導(dǎo)血小板降低癥（HIT）患者是安全而有效。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第48頁(yè)新型抗凝藥品磺達(dá)肝癸鈉(商品名安卓)

是人工合成單純戊糖結(jié)構(gòu)，其設(shè)計(jì)是以普通肝素和低分子肝素中均包含天然戊糖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)。經(jīng)過(guò)結(jié)構(gòu)改良，顯著增加了反抗凝血酶(AT)親和力，優(yōu)化了藥代動(dòng)力學(xué)特征。藥理特點(diǎn)為特異性結(jié)合抗凝血酶III(ATIII)，選擇性作用于Xa，對(duì)因子X(jué)a中和作用阻斷了凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并抑制了凝血酶形成和血栓增大，從而起到抗凝作用?；沁_(dá)肝癸鈉可靜脈或者皮下給藥。皮下給藥后吸收快速完全，生物利用度100％。血漿濃度上升快速而下降遲緩，達(dá)血漿峰濃度時(shí)間不到2h，半衰期大約17h，所以抗栓活性可維持24h。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第49頁(yè)

磺達(dá)肝癸鈉藥品臨床試驗(yàn)確定最正確劑量為2.5mg/d。靜脈注射可更加快取得血漿峰濃度而半衰期不變。給藥3-4d后到達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度。它含有線性、劑量依賴性藥代動(dòng)力學(xué)特征，提供高度可預(yù)測(cè)反應(yīng)，用藥過(guò)程中無(wú)需監(jiān)測(cè)。因?yàn)閭€(gè)體內(nèi)和個(gè)體間變異性均很小，所以能夠固定劑量給藥而無(wú)需調(diào)整。磺達(dá)肝癸鈉主要以原型經(jīng)腎臟去除，所以在腎功效不全和年紀(jì)>75歲患者半衰期增加到21h。當(dāng)肌酐去除率<20ml／min時(shí)，禁忌使用。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第50頁(yè)P(yáng)CI指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介人心臟病學(xué)組和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)在近年臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐，對(duì)這一領(lǐng)域治療決議、治療方案、特殊患者處理、同術(shù)期藥品治療、一級(jí)預(yù)防等問(wèn)題進(jìn)行了全方面討論。在年中國(guó)PCI指南基礎(chǔ)上，參考年和年新近公布國(guó)際相關(guān)指南。達(dá)成共識(shí)，編寫了中國(guó)PCI指南簡(jiǎn)本。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第51頁(yè)

為了便于讀者了解PCI對(duì)某一適應(yīng)證價(jià)值或意義，指南對(duì)推薦類別表述沿用圍際通用方式：l類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效操作或治療，推薦使用。Ⅱ類：指有用/有效證據(jù)還有矛盾或存在小同觀點(diǎn)操作或治療。Ⅱa類：相關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向有用/有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理。Ⅱb類：相關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證實(shí)有用/有效，能夠考慮應(yīng)用。Ⅲ類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無(wú)用和(或)無(wú)效，并對(duì)一些病例可能有害操作或治療，不推薦使用。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第52頁(yè)對(duì)證據(jù)起源水平表示以下：

證據(jù)水平A：資料起源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。證據(jù)水平B：資料起源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。證據(jù)水平C：僅為教授共識(shí)意見(jiàn)和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)研究。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第53頁(yè)穩(wěn)定性冠心病血運(yùn)重建治療含有以下特征患者進(jìn)行血運(yùn)重建能夠改進(jìn)預(yù)后：左主干病變直徑狹窄>50％(IA)；前降支近段狹窄≥70％(IA)；伴左心室功效減低2支或3支病變(IB)；大面積心肌缺血（心肌核素等檢測(cè)方法證實(shí)缺血面積大于左心室面積10％，IB)。非前降支近段單支病變．且缺血面積小于左心室面積10％者，則對(duì)預(yù)后改進(jìn)無(wú)助(IlIA)。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第54頁(yè)穩(wěn)定性冠心病血運(yùn)重建治療含有以下特征患者進(jìn)行血運(yùn)重建能夠改進(jìn)癥狀：任何血管狹窄>70％伴心絞痛，且優(yōu)化藥品治療無(wú)效者(IA)；有呼吸困難或慢性心力衰竭(CHF)，且缺血面積大于左心室10％，或存活心肌供血由狹窄≥70％罪犯血管提供者(IlaB)。優(yōu)化藥品治療下無(wú)顯著限制性缺血癥狀者則對(duì)改進(jìn)癥狀無(wú)助(IlIC)。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第55頁(yè)急性冠脈綜合征（ACS）分型ST段抬高ACS（STE-ACS）：ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）：不穩(wěn)定性心絞痛（UA）ST段不抬高心肌梗死（NSTEMI）UA/NSTEMI病因和臨床表現(xiàn)相同，但嚴(yán)重程度不一樣，其主要區(qū)分在于缺血是否嚴(yán)重到有足夠量心肌損害，以至于能夠檢測(cè)到心肌損害標(biāo)識(shí)物：TnI，TnT或CK-MB。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第56頁(yè)非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)血運(yùn)重建治療

需要行緊急冠狀動(dòng)脈造影情況：(1)連續(xù)或重復(fù)發(fā)作缺血癥狀。(2)自發(fā)ST段動(dòng)態(tài)演變(壓低>0.1mV或短暫抬高)。(3)前壁導(dǎo)聯(lián)V2一V4深ST段壓低，提醒后壁透壁性缺血。(4)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。(5)嚴(yán)重室性心律失常。

PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第57頁(yè)

對(duì)NSTE-ACS患者應(yīng)該進(jìn)行危險(xiǎn)分層，依據(jù)危險(xiǎn)分層定是否行早期血運(yùn)重建治療。推薦采取全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分作為危險(xiǎn)分層首選評(píng)分方法。冠狀動(dòng)脈造影若顯示適合PCI，應(yīng)依據(jù)冠狀動(dòng)脈影像特點(diǎn)和心電圖來(lái)識(shí)別罪犯血管并實(shí)施介入治療；若顯示為多支血管病變且難以判斷罪犯血管，最好行血流貯備分?jǐn)?shù)檢測(cè)以決定治療策略。提議依據(jù)GRACE評(píng)分是否>140及高危原因多少，作為選擇緊急(<2h)、早期(<24h)以及延遲(72h內(nèi))有創(chuàng)治療策略依據(jù)。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第58頁(yè)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)血運(yùn)重建治療

對(duì)STEMI再灌注策略主要提議以下：建立院前診療和轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)，將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接PCI中心(IA)，若患者被送到有急診PCI設(shè)施但缺乏足夠有資質(zhì)醫(yī)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可考慮上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生(事先已建立好固定聯(lián)絡(luò)者)快速到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接PCI(ⅡbC)；急診PCI中心須建立天天24h、每七天7天應(yīng)急系統(tǒng)，并能在接診90min內(nèi)開(kāi)始直接PCI(IB)；如無(wú)直接PCI條件，患者無(wú)溶栓禁忌者應(yīng)盡快溶栓治療，并考慮給予全量溶栓劑(IIaA)；除心源性休克外，PCI(直接、補(bǔ)救或溶栓后)應(yīng)僅限于開(kāi)通罪犯病變(ⅡaB)；在可行直接PCI中心，應(yīng)防止將患者在急診科或監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行無(wú)須要轉(zhuǎn)運(yùn)(IIIA)；對(duì)無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，應(yīng)防止常規(guī)應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏(IIIB)。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第59頁(yè)擇期PCI藥品治療

阿司匹林：術(shù)前已接收長(zhǎng)久阿司匹林冶療患者應(yīng)在PCI前服用阿司匹林100～300mg。以往未服用阿司匹林患者應(yīng)在PCI術(shù)前最少2h，最好24h前給予阿司匹林300mg口服。氯吡格雷：PCI術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6h或更早服用者，通常給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量。假如術(shù)前6h未服用氯吡格雷，可給了．氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，今后給予75mg／d維持。冠狀動(dòng)脈造影陰性或病變不需要進(jìn)行介入治療可停用氯吡格雷。肝素：肝素是當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中抗凝藥品。與血小板糖蛋白GPIIb／IIIa受體拮抗劑適用者，同術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為50-70U/kg；如未與GPIIb／IIIa受體拮抗劑適用，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為70～100U／kg。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第60頁(yè)NSTE-ACSPCI藥品治療

阿司匹林：以往未服用阿司匹林患者應(yīng)在PCI術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300mg口服，已服用阿司匹林患者術(shù)前給予阿司匹林100～300mg口服。氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過(guò)氯吡格雷者術(shù)前可給了600mg負(fù)荷劑量，其后75mg/d繼續(xù)維持。有研究表明，術(shù)后氯吡格雷150mg/d，維持7d，以后改為75mg/d維持，可降低心血管不良事件而不顯著增加出血。已服用過(guò)氯吡格雷NSTE-ACS患者可考慮術(shù)前再給予氯吡格雷300～600mg負(fù)荷劑量。或口服替格瑞洛負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次／d；或口服普拉格雷負(fù)劑量60mg，維持劑量10mg/d。GPIIb／IIIa受體拮抗劑：提議高危缺血風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施PCI時(shí)使用替羅非班。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第61頁(yè)肝素和低分子肝素應(yīng)防止交叉使用。磺達(dá)肝癸鈉不提議應(yīng)用于eGFR<20ml/min/1.73m

2患者；對(duì)eGFR≥eGFR<20ml/min/1.73m

2腎功效不全患者不需要降低劑量。對(duì)eGFR<30ml/min/1.73m

2患者不提議用依諾肝素；對(duì)eGFR30-60ml/min/1.73m

2腎功效不全患者提議減半量。除非存在發(fā)生血栓高危險(xiǎn)原因等特殊情況，PCI術(shù)后普通可停用抗凝藥品。對(duì)高危缺血風(fēng)險(xiǎn)人群(連續(xù)性心絞痛、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、難治性心律失常)，應(yīng)馬上送入導(dǎo)管室，在聯(lián)合應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥品同時(shí)，一次性靜脈注射普通肝素，其后實(shí)施PCI，術(shù)中必要時(shí)追加肝素。對(duì)有高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者，能夠考慮用比伐盧定替換肝素。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第62頁(yè)

對(duì)中高度缺血風(fēng)險(xiǎn)(肌鈣蛋白陽(yáng)性、再發(fā)心絞痛、ST段動(dòng)態(tài)改變)，并計(jì)劃在24～48h內(nèi)實(shí)施PCI患者，可在術(shù)前開(kāi)始使用肝素60U／kg，或依諾肝素1mg/kg/12h(75歲以上者0.75mg/kg/12h)，或磺達(dá)肝癸鈉2.5mg／d皮下注射，或比伐盧定0.1mg/kg靜脈注射(其后0.25mg/kg/h。維持)。對(duì)低缺血風(fēng)險(xiǎn)(肌鈣蛋白陰性，無(wú)ST段改變)患者，推薦使用保守治療策略。提議磺達(dá)肝癸鈉2.5mg/d皮下注射．或依諾肝素1mg/kg/12h(75歲以上者0.75mg/kg/12h)皮下注射。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第63頁(yè)P(yáng)CI術(shù)中普通肝素與GPⅡb／IIIa受體拮抗劑適用者，活化凝血時(shí)間(ACT)應(yīng)維持在200～250s；如未適用GPⅡb／IIIa受體拈抗劑，ACT應(yīng)維持于250-350s。ACT降至150-180s以下時(shí)可拔除股動(dòng)脈鞘管。假如圍術(shù)期使用了足量依諾肝素(1mg／kg)皮下注射最少2次，距離依諾肝素最終一次使用時(shí)間<8h，在PCI術(shù)中不需要追加依諾肝素；如術(shù)前依諾肝素皮下注射少于2次，或距離依諾肝素最終一次使用時(shí)間8-12h，則追加依諾肝素．劑量0.30mg/kg；如距離依諾肝素最終一次使用時(shí)間超出12h，則按照0.75mg/kg劑量追加依諾肝素。如術(shù)前使用了比伐盧定，則在PCI開(kāi)始前追加0.5mg/kg，其后按1.75mg/kg/h劑量連續(xù)靜脈滴注。如術(shù)前使用了磺達(dá)肝癸鈉，則必須在PCI實(shí)施時(shí)追加肝素50-100U／kg。提議對(duì)高危重癥患者仍以使用普通肝素為宜，并存ACT水平監(jiān)測(cè)下實(shí)施PCI。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第64頁(yè)STEMI直接PCI阿司匹林：未服用過(guò)阿司匹林患者術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300mg，已服用阿司匹林患者給予100-300mg口服。氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過(guò)氯吡格雷者可給予600mg負(fù)荷劑量，其后75mg/d繼續(xù)維持，或替格瑞洛口服負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d；或普拉格雷口服負(fù)荷劑量60mg，維持劑量10mg/d。GPlIb/Ⅲa受體拮抗劑：PCI術(shù)前使用GP1Ib/Ⅲa受體拮抗劑預(yù)治療是否有利當(dāng)前仍有爭(zhēng)議。關(guān)于GPIIb/Ⅲa受體拮抗劑在PCI術(shù)中應(yīng)用，不論患者術(shù)前是否應(yīng)用過(guò)氯吡格雷，術(shù)中均可應(yīng)用GP1Ib/Ⅲa受體拮抗劑。依據(jù)中國(guó)心血管醫(yī)生臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于富含血栓病變患者行PCI時(shí)，能夠考慮冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注替羅非班，推薦劑量500～750ug/次，每次間隔3～5min，總量1500～2250ug。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第65頁(yè)

術(shù)中抗凝藥品：PCI術(shù)前用過(guò)普通肝素者，PCI術(shù)中依據(jù)ACT測(cè)定值必要時(shí)追加普通肝素，并可考慮應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑適用者，術(shù)中