心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)專家講座

心包疾病心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)

心包疾病心包疾病包含：1.急性心包炎；2.慢性心包炎；3.粘連性心包炎；4.亞急性滲出性縮窄性心包炎；5.慢性縮窄性心包炎等。臨床上以急性心包炎和慢性縮窄性心包炎最常見。心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第2頁(yè)急性心包炎一、定義：為心包臟層和壁層急性炎癥。二、病因：1.感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、立克次體，我國(guó)尤以結(jié)核桿菌最常見。2.急性非特異性3.本身免疫：風(fēng)濕熱及其它結(jié)締組織疾病，如SLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；MI后綜合征、心包切開后綜合征及藥品性如肼屈嗪、普普卡因胺等心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第3頁(yè)4.腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性5.代謝疾病：尿毒癥、痛風(fēng)6.物理原因：外傷、放射性7.鄰近器官疾?。篈MI、胸膜炎、主動(dòng)脈夾層、肺梗死、心包切開后綜合征及藥品性如肼屈嗪、普普卡因胺等心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第4頁(yè)三、病理：正常時(shí)：心包由壁層、臟層組成，兩層之間為心包腔，內(nèi)含有少許液體，約50ml，起潤(rùn)滑作用。急性心包炎分為纖維蛋白性和滲出性二種急性炎癥反應(yīng)時(shí)：有滲出物（由纖維蛋白、白細(xì)胞、少許內(nèi)皮細(xì)胞組成），早期以纖維蛋白為主，稱為急性纖維蛋白性心包炎；心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第5頁(yè)當(dāng)水分增加時(shí)，以漿液纖維蛋白為主，液量100ml至2-3L不等，性質(zhì)與病因相關(guān)，稱為滲出性心包炎；數(shù)周－數(shù)月后，滲液吸收、痊愈。也可發(fā)生心包壁層、臟層粘連，演變成慢性心包病變。心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第6頁(yè)四、病理生理：

正常時(shí)：心包腔內(nèi)為負(fù)壓，低于心房壓和心室舒張壓。

心包有炎性滲出時(shí)→早期以纖維蛋白為主→臟層、壁層產(chǎn)生摩擦→胸痛。此時(shí)積液少可不影響血液動(dòng)力學(xué)。↓大量滲液時(shí)→臟層、壁層摩擦消失→胸痛消失↓心包內(nèi)壓↑→血液回流至右心受阻→周圍V壓↑↓左室舒張受限→左室舒張末期容量↓→CO↓→Bp↓心臟壓塞表現(xiàn)}心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第7頁(yè)五、臨床表現(xiàn)：1、纖維蛋白性心包炎：癥狀：心前區(qū)疼痛為主要癥狀。疼痛特點(diǎn)以下：①部位：心前區(qū)或胸骨后②可放射至左肩、左臂、頸部③性質(zhì)：針刺樣、悶痛，程度不一④誘因：吸氣、咳嗽、轉(zhuǎn)換體位、吞咽時(shí)出現(xiàn)或加重體征：心包摩擦音為其經(jīng)典體征，其聽診特點(diǎn)為：①部位：多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最顯著心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第8頁(yè)②性質(zhì)：粗糙③坐位前傾、深吸氣或聽診器胸件加壓更易聽④呈三相性，即心房收縮、心室收縮和心室舒張?jiān)缙谌齻€(gè)成份，但常呈現(xiàn)心室收縮和舒張?jiān)缙陔p相性⑤連續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)－數(shù)天－數(shù)周。一旦滲液↑，心包摩擦音消失心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第9頁(yè)2、滲出性心包炎：癥狀：呼吸困難為主?？捎懈煽取⒙曇羲粏〖巴萄世щy。心前區(qū)或上腹部悶脹、乏力。體征：①心濁音界向兩側(cè)增大②心尖博動(dòng)減弱心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第10頁(yè)③心音遙遠(yuǎn)④Ewart征：即背部左肩胛下角出現(xiàn)肺實(shí)變體征(濁音、語(yǔ)音增強(qiáng)及支氣管呼吸音)⑤頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫、腹水等心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第11頁(yè)3.心臟壓塞(cardiactamponade)大量積液體征基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭、休克等表現(xiàn):(1)頸靜脈怒張,靜脈壓顯著上升，可達(dá)300mmH2O以上；(2)SBp↓,DBp不變，脈壓(pp)↓可出現(xiàn)休克

心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第12頁(yè)(3)奇脈(pulsusparadoxus):為吸氣時(shí)脈搏減弱或消失或SBp↓≥1.3kpa(10mmHg)，呼氣時(shí)復(fù)原。（4）大量心包積液體征：出現(xiàn)Beck三聯(lián)征(血壓突然下降、頸靜脈怒張、心音低弱)。心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第13頁(yè)六、試驗(yàn)室檢驗(yàn)1.化驗(yàn)檢驗(yàn)：取決于原發(fā)病，感染性者常有WBC↑、ESR↑。2.X線檢驗(yàn)：當(dāng)心包滲液超出250ml時(shí)，可見心影增大、心臟搏動(dòng)減弱或消失。心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第14頁(yè)3.心電圖：心電圖改變主要由心外膜下心肌受累而引發(fā)表現(xiàn)為①ST段普遍抬高，呈弓背向下（aVR除外）②一至數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波平坦及倒置，連續(xù)數(shù)周至數(shù)月后T波逐步正。③QRS低電壓④大量滲液時(shí)可見電交替⑤無(wú)病理性波Q，無(wú)QT間期延長(zhǎng),常有竇性心動(dòng)過(guò)速。心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第15頁(yè)4、超聲心動(dòng)圖：M型、二型超聲心動(dòng)圖均可見到液性暗區(qū)，是診療心包積液簡(jiǎn)而易行可靠方法，并有助于觀察心包積液量演變.5.心包穿刺(pericardiocentesis)：①主要指征：ⅰ.心臟壓塞ⅱ.病因未明心包積液心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第16頁(yè)②用途：ⅰ.解除心臟壓塞ⅱ.明確積液性質(zhì)、病因ⅲ.心包內(nèi)治療：注入抗生素、化療等6.心包活檢：少用①主要指征：病因不明而連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)心包積液②用途：經(jīng)過(guò)組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)等檢查明確病因心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第17頁(yè)七、急性心包炎主要病因類型1.結(jié)核性心包炎2.急性非特異性心包炎3.腫瘤性心包炎4.心臟損傷后綜合征5.化膿性心包炎心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第18頁(yè)1.結(jié)核性心包炎：①由縱膈或肺、胸膜結(jié)核直接蔓延而來(lái)；②有結(jié)核中毒癥狀：發(fā)燒、乏力、盜汗、ESR↑；③心包滲液體征，而胸痛和心包摩擦音較少；④心包積液為漿液纖維蛋白性，亦可呈血性，普通為中等或大量；⑤抗結(jié)核治療有效，早期診療、治療對(duì)預(yù)防轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性心包炎尤為主要。主要病因分型心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第19頁(yè)2.急性非特異性心包炎：

①病因不明，可能與病毒感染或過(guò)敏、本身免疫反應(yīng)相關(guān);②是一個(gè)漿液纖維蛋白性心包炎；③心前區(qū)疼痛顯著，可有發(fā)燒、呼吸困難；心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第20頁(yè)④心包摩擦音多見；⑤心包滲液少，極少發(fā)生心臟壓塞；⑥激素治療有效，本病可自愈，但可重復(fù)發(fā)作.心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第21頁(yè)3.腫瘤性心包炎①轉(zhuǎn)移性腫瘤多見，主要源于支氣管或乳腺惡性腫瘤；②可出現(xiàn)心包摩擦音、心包積液等體征；③通常無(wú)顯著胸痛；④易出現(xiàn)心臟壓塞；⑤心包積液呈血性,積液抽出后又快速產(chǎn)生；⑥心包穿刺于積液中查到腫瘤細(xì)胞可確診。心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第22頁(yè)4.心臟損傷后綜合征①可發(fā)生于心臟術(shù)后、AMI后(Dressler綜合征)、心臟創(chuàng)傷后；②癥狀常在心臟創(chuàng)傷后2周或數(shù)月出現(xiàn)，可重復(fù)發(fā)作；③臨床表現(xiàn)：發(fā)燒、有急性心包炎、胸膜炎或肺部炎癥征象，伴有WBC↑、ESR↑等；④心包炎能夠是纖維蛋白性，⑤也可為滲出性；⑤有自限性⑥治療：休息、對(duì)癥、激素治療有效心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第23頁(yè)5.化膿性心包炎①常見致病菌為葡萄球菌、革蘭陰性桿菌和肺炎球菌.原發(fā)感染以肺炎、膿胸、縱膈炎、敗血癥為多見；②心包積液初起時(shí)為纖維蛋白性,然后轉(zhuǎn)為膿性；③臨床征象：高熱、毒血癥，可有心臟壓塞；④心包穿刺是診療本病主要伎倆；⑤治療：有效抗生素、做心包切開引流術(shù)。心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第24頁(yè)

八、診療與判別診療

1、診療：

①依據(jù)臨床表現(xiàn)、X線、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)可作出心包炎診療。心包摩擦音…纖維蛋白性心包炎超聲心動(dòng)圖…滲液性心包炎心包穿刺…明確病因②結(jié)合不一樣病因性心包炎特征及心包穿刺、活組織檢驗(yàn)等對(duì)病因?qū)W作診療心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第25頁(yè)2、判別診療：1）急性纖維蛋白性心包炎：當(dāng)胸痛顯著而心包摩擦音不顯著，且有心電圖改變時(shí)，應(yīng)與

AMI相判別。判別關(guān)鍵點(diǎn)：ⅰ.AMI發(fā)病年紀(jì)較大，有心絞痛病史ⅱ.AMI心電圖：異常Q波，ST段呈弓背向上↑ⅲ.AMI伴有血清酶學(xué)改變2）滲液性心包炎：應(yīng)于心臟擴(kuò)大心肌病(如擴(kuò)張性心肌病)判別，后者心衰時(shí)可有心包積液(多為漏出液)。判別關(guān)鍵點(diǎn)：主要依靠超聲心動(dòng)圖，后者心腔擴(kuò)大。心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第26頁(yè)九、治療：1.病因治療：抗炎、抗結(jié)核2.對(duì)癥治療：止痛3.心包穿刺：解除心臟壓塞4.心包切開引流：主要用于化膿性心包炎5.心包切除術(shù)：主要指征為急性非特異性心包炎有重復(fù)發(fā)作以至長(zhǎng)久病殘者十、預(yù)后：取決于病因。如：結(jié)核性心包炎如不主動(dòng)治療可演變?yōu)槁钥s窄性心包炎心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第27頁(yè)

縮窄性心包炎（一）定義：是指心臟被致密厚實(shí)纖維化心包所包圍，使之在心臟舒張時(shí)不能充分?jǐn)U張，致使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙病征。心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第28頁(yè)（二）病因：1.結(jié)核性，最常見。2.化膿性心包炎或外傷性。3.心包腫瘤，急性非特異性心包炎及放射性心包炎。心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第29頁(yè)（三）病理：心包透明樣變性、結(jié)核性肉芽腫或干酪樣病變。（四）病理生理：1、心室舒張期充盈受限→心室舒張期充盈↓→SV↓→心率↑。2、上、下腔V回流受限→靜脈壓↑→出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝大，腹水、下肢浮腫;可見Kussmaul征。心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第30頁(yè)（五）臨床表現(xiàn):癥狀：呼吸困難，疲乏，食欲不振，上腹脹滿或疼痛。體征:①靜脈壓↑→頸靜脈怒張，肝大，腹水，下肢浮腫;可見Kussmaul征。②心尖搏動(dòng)不顯著、心率增快，心包叩擊音?？捎蟹款潯＂鄣脱獕?、脈壓下降。心包疾病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第31頁(yè)（六）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：