奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化上消化道出血療效的meta分析

1/1奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化上消化道出血療效的meta分析奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化上消化道出血療效的Meta分析[摘要]目的系統(tǒng)評價奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化上消化道出血的療效。

方法計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，并配合手工檢索所有文獻全文，由兩位評價者分別對資料進行質(zhì)量評價，用Revman5.1進行Meta分析，主要對治療出血的療效進行分析。

結(jié)果共納入14個隨機對照試驗，目前資料的Meta分析結(jié)果顯示：

臨床治療有效率：

異質(zhì)性分析df=13，P=1.000.05，認為納入文獻同質(zhì)，故筆者采用固定模型，效應量的表達方式采用OR值（比值比）、95%的CI值（可信區(qū)間），統(tǒng)計結(jié)果顯示合并后的OR為4.14，95%的可信區(qū)間為2.75～6.23，P0.00001，差異有統(tǒng)計學意義，提示奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化上消化道出血優(yōu)于單純治療組。

結(jié)論奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑可有效治療肝硬化上消化道出血。

[關(guān)鍵詞]奧曲肽；肝硬化；上消化道出血，Meta分析；隨機對照試驗[中圖分類號]R575.2[文獻標識碼]C[文章編號]1674-4721（2013）05（b）-0167-03上消化道出血是肝炎后肝硬化最致命的并發(fā)癥，出血量大，長引發(fā)失血性休克，病死率較高，嚴重威脅患者的生命，及時有效的控制出血可有效降低病死率，藥物治療仍是現(xiàn)在最主要的臨床治療方法[1]。

同時，上消化道出血作為肝硬化患者最嚴重的并發(fā)癥及重要死亡的原因，誘發(fā)出血的主要原因有門靜脈高壓性食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變以及肝源性的消化道潰瘍等原因，因此，降低門靜脈高壓，抑制胃酸的分泌以及有效并且迅速控制出血，是治療肝硬化并上消化道出血的關(guān)鍵手段和方法。

目前，國內(nèi)臨床上用于治療肝硬化并上消化道出血的方法，主要由手術(shù)治療及藥物治療，手術(shù)治療的復發(fā)率較高，目前主要采用藥物治療的方式。

本研究的目的是使用Meta分析（meta-analysis）的方法，對多個獨立的研究奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化上消化道出血的臨床研究資料的療效進行統(tǒng)計，對研究的結(jié)果進行客觀的、系統(tǒng)的、定量的綜合分析和評價，促進臨床合理應用藥物，有效治療肝硬化上消化道出血，降低患者病死率。

1資料與方法1.1資料來源1.1.1文獻來源查找2001～2012年在國內(nèi)生物醫(yī)學期刊發(fā)表的有關(guān)奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑或奧美拉唑、奧曲肽單獨治療肝硬化上消化道出血的臨床型研究類文獻。

查找的數(shù)據(jù)庫包括：

中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，以奧美拉唑、奧曲肽、肝硬化、上消化道出血、療效、隨機對照等為關(guān)鍵詞組，在篇名/關(guān)鍵詞/摘要/中文主題詞等欄目中進行查找。

1.1.2納入標準（1）研究類型：

2001～2012年國內(nèi)生物醫(yī)學期刊上公開發(fā)表的關(guān)于奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化并上消化道出血療效的隨機對照臨床研究試驗，其中可包括嚴格的隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照試驗（CCT），無論是研究是否使用雙盲。

文字只限中文。

（2）研究對象：

肝硬化并上消化道出血患者，有明確診斷標準，入院前糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性結(jié)果，或有嘔血、頭昏、乏力、黑蒙、心悸等癥狀，或經(jīng)胃鏡檢查證實均系上消化道出血。

（3）干預措施：

治療組為奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療，對照組為奧美拉唑或奧曲肽單獨治療治療1.1.3排除標準（1）非對照試驗型的臨床研究類文獻；（2）實驗性類別的報道、經(jīng)驗性總結(jié)、純理論性探討、綜述、摘要性翻譯、護理體會等研究類型文獻；（3）非質(zhì)量型的臨床研究（如藥代動力學、診斷性研究等）；（4）進行的動物試驗；（5）奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑只作為部分或階段性干預措施而無法進行統(tǒng)計處理的臨床研究；（6）個案報道類的研究。

1.2研究方法1.2.1文獻質(zhì)量評價通過關(guān)鍵詞檢索出的文獻，其質(zhì)量評價經(jīng)過兩位研究者分別獨立閱讀所獲文獻資料的標題和摘要內(nèi)容，對可能符合納入標準的文獻閱讀其全文，以確定最后是否真正符合規(guī)定的納入標準，然后經(jīng)過交叉核對，對有分歧的文獻通過討論或由第三位獨立的研究者來決定其是否被納入。

文獻質(zhì)量評價標準按照Cochrane中心提供的文獻質(zhì)量評價標準-Jadad評分法[2]，對納入研究的文獻的方法學質(zhì)量進行評價。

Jadad評分標準的分檔為1～7分，其中1～3分為低質(zhì)量研究文獻，4～7分為高質(zhì)量研究文獻。

1.2.2療效判定24h內(nèi)止血且無再出血現(xiàn)象為顯效；24～72h止血且無再出血現(xiàn)象為有效；72h后出血仍未停止為無效[3]。

止血標準為：

（1）血壓、脈搏正常穩(wěn)定。

（2）嘔血停止，大便潛血試驗陰性。

（3）血紅蛋白未再下降，尿素氮未再上升。

（4）胃鏡檢查出血已經(jīng)停止。

1.2.3統(tǒng)計學分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)上提供的統(tǒng)計分析軟件包Revman5.1進行Meta分析，如果試驗統(tǒng)計結(jié)果出現(xiàn)顯著異質(zhì)性時（P0.05）時，則使用固定效應模式（mixedeffectsmodel）。

本研究資料類別采用軟件推薦使用Peto法的比值比（OddsRatio，OR）。

2結(jié)果2.1檢索結(jié)果通過檢索和嚴格的文獻篩查，最終有14篇文獻資料[4-17]納入研究，此14篇文獻資料中共1232例患者，其中包括試驗組629例，對照組603例，納入試驗研究的14篇研究文獻中的病例特征描述及Jadad方法學質(zhì)量評價見表1。

2.2統(tǒng)計結(jié)果治療肝硬化并上消化道出血的療效分析：

不考慮時間及年齡因素對試驗研究的影響，共納入14個隨機對照試驗，1232例病例，治療組（奧曲肽+奧美拉唑組）629例，對照組（奧美拉唑或奧曲肽單獨治療組）603例，異質(zhì)性分析df=13，P=1.0000.05，認為納入文獻同質(zhì)。

故筆者采用固定模型，效應量的表達方式分別采用比值比（OR）和95%的可信區(qū)間（CI）進行描述，統(tǒng)計分析結(jié)果提示合并效應量的OR=4.14，95%的可信區(qū)間為2.75～6.23，P3討論在醫(yī)學科學研究當中，針對同一醫(yī)學問題，臨床上常常同時或者先后有許多類似的研究。

Meta分析就是采用統(tǒng)計學方法對收集的多個研究資料進行分析和概括，以提供量化的平均效果來回答研究的問題，在嚴格設計的基礎上，運用適當?shù)慕y(tǒng)計學方法對多個研究結(jié)果進行系統(tǒng)、客觀、定量的綜合分析，并將多個研究結(jié)果進行定量合成分析的統(tǒng)計學方法[18]。

通過用于臨床隨機對照試驗（RCT）結(jié)果的綜合分析，真實地反映所研究藥物的臨床療效，高質(zhì)量的RCTMeta分析結(jié)果與國際公認的大樣本RCT結(jié)果一起被各國列為最高等級的證據(jù)，為循證醫(yī)學服務。

肝硬化并上消化道出血量常常較大，來勢兇猛，病情危重，引起的出血常常是由于胃底靜脈、食管靜脈破裂所致，嚴重的出血可以危及患者生命，因此有效止血顯得極為重要。

以往采用的手術(shù)壓迫止血方法，雖然操作比較簡單，止血快，但其拔出三腔二囊管后容易再出血，使患者的痛苦增加，同時容易導致感染和局部組織壞死[19]。

近年來，藥物治療肝硬化并上消化道出血取得了較大的進展，奧曲肽為人工合成的八肽，屬于生長抑素類似藥物，作用強而持久，可以使輸血量顯著減少及降低出血后的并發(fā)癥，同時，奧曲肽還可以抑制胃蛋白酶的分泌，降低門脈壓，減少食管曲張靜脈內(nèi)血量及食管靜脈內(nèi)壓力，可使破裂的食道靜脈出血得到有效的控制，同時，奧美拉唑為胃黏膜壁細胞上的質(zhì)子泵抑制劑，可以減少胃酸分泌，增進胃黏膜血流，增強胃黏膜的防御能力[16]。

本文通過對多篇研究文獻的薈萃分析表明，奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑可有效治療肝硬化并上消化道出血，較單獨應用一種藥物療效，差異具有統(tǒng)計學意義。

為臨床治療肝硬化并上消化道出血提供了科學合理的依據(jù)。

同其他的薈萃分析一樣，本研究也具有一定的局限性，首先，入選的所有研究均未使用盲法且研究均為小樣本試驗，沒有發(fā)現(xiàn)大樣本的多中心研究，所納入的試驗其方法學質(zhì)量較低，導致實驗組與對照組之間效應的顯著性差異可能與試驗方法學質(zhì)量不夠嚴格有關(guān)。

二者，發(fā)表偏畸，從目前檢索到的中文文獻資料來看，所有發(fā)表的聯(lián)合治療的方案均報道了有效的陽性結(jié)論，本研究中倒漏斗圖顯示不對稱，可用發(fā)表偏畸來解釋，而方法學質(zhì)量低下及試驗的樣本量過小也是導致這種不對稱的重要原因。

治療過程中均未提及聯(lián)合用藥的副作用及不良反應，因此在今后的研究中同時也應該重視藥物的安全性問題，進行更加詳細的觀察報告及更加系統(tǒng)的評價。

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