β受體阻滯劑首選用藥專家講座

β受體阻滯劑能否推薦為高血壓患者首選取藥

β受體阻滯劑首選用藥專家講座第1頁β受體阻滯劑能否推薦為高血壓患者首選取藥β受體阻滯劑抗缺血、抗高血壓和抗心衰作用分別在大約45、40和30年前被發(fā)覺，時至今日，抗缺血地位依然無可爭議、抗心衰地位得到深入加強，然而抗高血壓地位卻正在受到質(zhì)疑。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第2頁β受體阻滯劑能否推薦為高血壓患者首選取藥近年來發(fā)表大型臨床試驗如ASCOT和LIFE研究以及瑞典學(xué)者Lindholm等年發(fā)表在Lancet雜志上薈萃分析，對β受體阻滯劑在降血壓治療中療效、以及長久使用對糖、脂代謝影響提出了質(zhì)疑。所以年6月公布《英國高血壓指南》提出不應(yīng)將β受體阻滯劑作為多數(shù)高血壓患者首選藥品。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第3頁年歐洲高血壓治療指南

β受體阻滯劑首選用藥專家講座第4頁β受體阻滯劑能否推薦為高血壓患者首選取藥β阻滯劑當(dāng)前在高血壓臨床治療中應(yīng)用非常廣泛，而且在冠心病、心力衰竭治療中占有非常主要地位，β受體阻滯劑首選用藥專家講座第5頁β受體阻滯劑能否推薦為高血壓患者首選取藥

正確態(tài)度是充分認(rèn)識、分析各種β受體阻滯劑特征，選擇優(yōu)化人群，而且早期、靶劑量并長久使用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第6頁關(guān)于β阻滯劑用于治療高血壓質(zhì)疑β阻滯劑臨床應(yīng)用及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3從高血壓發(fā)病機制看β阻滯劑應(yīng)用合理性

12總結(jié)4β受體阻滯劑能否推薦為高血壓患者首選取藥β受體阻滯劑首選用藥專家講座第7頁一、從高血壓發(fā)病機制看β阻滯劑應(yīng)用合理性β受體阻滯劑首選用藥專家講座第8頁高血壓發(fā)病機制交感神經(jīng)系統(tǒng)過分激活是造成原發(fā)性高血壓患者血壓升高主要機制之一。表現(xiàn)為中樞交感活性輸出增加、心臟及腎臟去甲腎上腺素釋放增加、肌肉交感神經(jīng)張力增加、神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素再攝取降低。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第9頁高血壓發(fā)病機制交感神經(jīng)系統(tǒng)激活過程：①首先經(jīng)過增加腎血管阻力，促進(jìn)腎素釋放，后者深入激活腎素－血管擔(dān)心素系統(tǒng)（RAS）；②促進(jìn)抗利尿激素分泌造成水鈉潴留；③使血管壁張力和對鈉通透性增加，并使血管對收縮血管物質(zhì)敏感性增加，從而增高外周血管阻力；④產(chǎn)生對心臟正性變時、變力作用從而造成心輸出量增加。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第10頁高血壓發(fā)病機制β阻滯劑不但能夠反抗交感神經(jīng)系統(tǒng)過分激活而發(fā)揮降壓作用，同時還經(jīng)過降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺心臟毒性作用、經(jīng)過抑制過分神經(jīng)激素和RAS激活而發(fā)揮全方面心血管保護(hù)作用，包含改進(jìn)心肌重構(gòu)、降低心律失常、提升心室顫動閾值，預(yù)防猝死等。所以，β阻滯劑用于高血壓治療有著堅實理論基礎(chǔ)。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第11頁二、關(guān)于β阻滯劑用于治療高血壓質(zhì)疑β受體阻滯劑首選用藥專家講座第12頁二、關(guān)于β阻滯劑用于治療高血壓質(zhì)疑1.年英國指南明確提出β阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者首選降壓治療藥品。該指南推薦：在高血壓患者初始藥品治療中，對于55歲以上患者，首選鈣通道阻斷劑（CCB）或噻嗪類利尿劑治療；而對于55歲以下患者，首選ACE抑制劑（ACEI）；假如單藥治療不滿意，第二步應(yīng)采取CCB+ACEI或利尿劑+ACEI治療；第三步將ACEI、CCB和利尿劑三種藥品聯(lián)合使用；假如三藥聯(lián)合治療依然不能控制，考慮采取第四步治療，詳細(xì)辦法包含增加利尿劑劑量、換用其它利尿劑、β阻滯劑或α阻滯劑。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第13頁二、關(guān)于β阻滯劑用于治療高血壓質(zhì)疑然而，英國指南也同時指出，對于年輕高血壓、存在ACEI/ARB應(yīng)用禁忌證、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性顯著升高或懷孕患者，應(yīng)考慮使用β阻滯劑。指南還指出，因為既往β阻滯劑絕大部分研究數(shù)據(jù)均起源于阿替洛爾，而其它β阻滯劑治療高血壓研究資料極少，所以將從阿替洛爾得到結(jié)論推廣至全部β阻滯劑，還存在著不確定性，所以，需要設(shè)計良好應(yīng)用其它β阻滯劑治療高血壓臨床研究來更新當(dāng)前指南。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第14頁二、關(guān)于β阻滯劑用于治療高血壓質(zhì)疑2.與糖脂代謝β受體阻滯劑影響糖、脂代謝確實切機制并未被完全說明。既往研究顯示，β受體阻滯劑經(jīng)過阻斷β2受體抑制胰島素分泌、促進(jìn)胰高血糖素釋放、促進(jìn)糖原分解并降低肌肉組織對葡萄糖攝取，從而干擾糖、脂代謝過程，升高血糖、膽固醇和甘油三酯；也使注射胰島素后血糖水平恢復(fù)發(fā)生延遲。β受體阻滯劑負(fù)性頻率作用往往會掩蓋發(fā)生低血糖時癥狀，如心悸等，輕易延誤對低血糖及時覺察和準(zhǔn)確判斷。

β受體阻滯劑首選用藥專家講座第15頁二、關(guān)于β阻滯劑用于治療高血壓質(zhì)疑從理論上講，β受體阻滯劑對β1受體選擇性越高，其對糖、脂代謝影響越小伴隨用藥劑量增大，選擇性β阻滯劑依然存在劑量依賴性β2受體阻斷作用β受體阻滯劑首選用藥專家講座第16頁

任何β受體阻滯劑對β受體亞型選擇性作用都會伴隨藥品劑量增加逐步降低，直至消失。所以劑量依賴失選擇性也是β受體阻滯劑一個不可忽略特征。所以在臨床用藥時，既要盡可能選擇那些對β1受體選擇性高藥品，也要把握好藥品選擇性作用劑量范圍和失選擇性作用閾值劑量，比如，比索洛爾10mg/日，酒石酸美托洛爾100mg/日等。

β受體阻滯劑首選用藥專家講座第17頁三、β受體阻滯劑臨床應(yīng)用β受體阻滯劑首選用藥專家講座第18頁β受體阻滯劑：

普萘洛爾（心得安）、阿羅洛爾（阿爾馬爾）、阿替洛爾、艾司洛爾、美托洛爾（倍他樂克）、卡維地洛（達(dá)利全）、比索洛爾（博蘇、康忻、諾釋）、拉貝洛爾（柳氨卞心定）、索他洛爾（施太可）β受體阻滯劑首選用藥專家講座第19頁三、β受體阻滯劑臨床應(yīng)用（分類）非選擇性（β1、β2受體阻滯劑）：普奈洛爾（心得安）選擇性β1受體阻滯劑：阿替洛爾、美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（博蘇、康忻、諾釋）α1、β受體阻滯劑：拉貝洛爾、阿羅洛爾、卡維地洛β受體阻滯劑首選用藥專家講座第20頁三、β受體阻滯劑臨床應(yīng)用（分類）脂溶性：普奈洛爾、美托洛爾、卡維地洛等水溶性：阿替洛爾水脂雙溶性:比索洛爾、阿羅洛爾β受體阻滯劑首選用藥專家講座第21頁三、β受體阻滯劑臨床應(yīng)用年歐洲高血壓治療指南明確指出了β受體阻滯劑用于降壓六大適應(yīng)證：心絞痛、心肌梗死后、心力衰竭、快速性心律失常、妊娠高血壓及青光眼。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第22頁心絞痛和心肌梗死交感神經(jīng)興奮性過高存在于高血壓發(fā)生發(fā)展各階段，因為應(yīng)激狀態(tài)能增加心臟交感神經(jīng)活性，增加猝死風(fēng)險。對于冠心病、心肌梗死、心絞痛患者β受體阻滯劑都是首選藥品。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第23頁心肌梗死后β阻滯劑應(yīng)用β阻滯劑治療急性心肌梗死（AMI）臨床療效更是被大量臨床研究所證實。來自PAMI、Stent-PAMI、Air-PAMI及CADILLAC研究資料提醒，β阻滯劑用于再灌注治療之前能夠顯著降低病死率。所以，各個國家或地域指南均將β阻滯劑作為AMI患者挽救生命一線用藥。年ACC/AHA指南中指出，在心肌梗死早期，假如沒有禁忌證，不論患者是否接收溶栓治療或直接PCI，均應(yīng)馬上給予口服β阻滯劑（I，A）；對于ST段抬高AMI患者，尤其是出現(xiàn)心動過速或高血壓時，如無禁忌證，能夠快速給予靜脈β阻滯劑（II，B）。年ESC教授共識也給予了一樣推薦，并指出β阻滯劑能夠縮小梗死面積，降低威脅生命心律失常，緩解心絞痛，降低病死率（包含心原性猝死）。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第24頁心肌梗死后β阻滯劑應(yīng)用β阻滯劑在心肌梗死二級預(yù)防中作用也得到公認(rèn)。薈萃分析發(fā)覺，長久使用β阻滯劑能夠顯著降低病死率和心血管事件發(fā)生率，即使是在同時使用阿司匹林、溶栓藥品及ACEI情況下，獲益依然存在。深入分析這些研究能夠發(fā)覺陽性結(jié)果僅出現(xiàn)于普萘洛爾、美托洛爾等脂溶性β阻滯劑治療時，而水溶性β阻滯劑如阿替洛爾則未見此作用。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第25頁心力衰竭國內(nèi)外心力衰竭指南一致推薦，對于無禁忌證全部缺血性或非缺血性心肌病引發(fā)、NYHA

II-IV級、穩(wěn)定慢性收縮性心力衰竭患者均應(yīng)使用β阻滯劑治療（I，A）。對AMI后左心室收縮功效受損、有或無癥狀心力衰竭患者均應(yīng)長久使用β阻滯劑，以降低病死率（I，A）。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第26頁年歐洲心臟病學(xué)會制訂β受體阻滯劑教授共識文件指出，循證醫(yī)學(xué)證實美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛應(yīng)用于心衰治療，從小劑量開始，遲緩增加劑量，在心衰一、二級預(yù)防中均占主要地位。

美托洛爾－MERIT-HF

比索洛爾－CIBISII、CIBISIII

卡維地洛－CAPRICORN、COPERNICUSβ受體阻滯劑首選用藥專家講座第27頁快速性心律失常：β受體阻滯劑對快速性房性、室性心律失常都有良好治療及預(yù)防作用。因為降低了心律失常從而降低了心源性猝死發(fā)生率。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第28頁動物試驗提醒β阻滯劑預(yù)防心室顫動作用取決于進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)β阻滯劑量，故脂溶性β阻滯劑（如比索洛爾、美托洛爾和普萘洛爾）預(yù)防猝死作用可能優(yōu)于水溶性β阻滯劑（阿替洛爾）。而脂溶性β阻滯劑則已經(jīng)在高血壓、AMI和心肌梗死后二級預(yù)防、慢性心力衰竭等大規(guī)模臨床研究中被證實能顯著降低患病率和病死率。而且β阻滯劑是唯一被證實能夠降低猝死藥品，其作用是現(xiàn)有其它藥品所不能替換。單純因為阿替洛爾被證實無心血管保護(hù)作用而取消全部β阻滯劑抗高血壓一線用藥地位是缺乏科學(xué)依據(jù)。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第29頁妊娠高血壓：歐洲指南指出，β受體阻滯劑適用。當(dāng)前慣用α、β受體阻滯劑拉貝洛爾是妊娠各期推薦適用降壓治療藥品。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第30頁青光眼：β受體阻滯劑本身是青光眼治療藥品之一，尤其對原發(fā)性開角型青光眼高血壓患者，β受體阻滯劑是首選取藥，也可用于青光眼發(fā)作時及手術(shù)前降低眼壓等對癥處理。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第31頁四、總結(jié)β受體阻滯劑首選用藥專家講座第32頁中國教授共識與推薦經(jīng)過對既往β阻滯劑用于高血壓及其相關(guān)疾病治療大規(guī)模臨床研究回顧，對近年降臨床試驗和薈萃分析解讀，以及對英國NICE/BHS成人高血壓指南分析，中國教授對β阻滯劑用于治療高血壓達(dá)成以下共識：β受體阻滯劑首選用藥專家講座第33頁1．

阻滯劑依然是臨床上治療高血壓有效、安全藥品，是臨床上慣用降血壓藥品之一。

2．

鑒于阿替洛爾在臨床試驗中所暴露問題，除一些特殊人群（飛機駕駛員）,普通不提議將其作為降血壓治療首選取藥。

3．

當(dāng)前使用β阻滯劑進(jìn)行治療患者，如血壓穩(wěn)定控制，應(yīng)該繼續(xù)使用，不宜換藥。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第34頁4．

β阻滯劑對合并以下情況患者含有不可替換地位，應(yīng)該首選：快速性心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）、冠心?。ǚ€(wěn)定/不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血壓患者；交感神經(jīng)活性增高患者(高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等)；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB年輕高血壓患者β受體阻滯劑首選用藥專家講座第35頁5．

在臨床用藥中，注意盡可能選取無內(nèi)在擬交感活性、對β1受體選擇性較高、或兼有α受體阻斷作用β阻滯劑，以降低長久用藥不良反應(yīng)。選擇性β１受體阻滯劑和兼有α受體阻斷作用β阻滯劑不一樣于傳統(tǒng)非選擇性β阻滯劑，它們對糖、脂代謝影響、以及對外周血管影響相對較小，能夠較安全、有效地應(yīng)用于糖尿病合并高血壓患者。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第36頁6．

β阻滯劑與其它藥品適用在降血壓治療中含有主要意義。β阻滯劑與長期有效二氫吡啶類CCB或α阻滯劑聯(lián)合，不但能取得協(xié)同降壓作用，能夠抑制CCB或α阻滯劑引發(fā)反射性交感神經(jīng)興奮；從靶器官保護(hù)角度來講，β阻滯劑與ACEI或ARB聯(lián)合是當(dāng)前推薦用于高血壓合并冠心病或心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療，ACEI或ARB對糖代謝有利作用可能抵消β阻滯劑潛在對糖代謝不利影響。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第37頁7．

在無心力衰竭、心肌梗死高血壓患者，應(yīng)防止大劑量β阻滯劑與噻嗪類利尿劑單獨聯(lián)合，以降低引發(fā)糖、脂代謝紊亂可能性。

8．

對代謝綜合征和易患糖尿病、且無心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）高血壓患者，以及60歲以上老年患者（注：不存在第4條中提及情況），不推薦β阻滯劑作為初始治療用藥選擇。β受體阻滯劑首選用藥專家講座第38頁四、總結(jié)交感神經(jīng)過分激活是高血壓主要發(fā)病機制之一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明β受體阻滯劑含有明確