痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀

痙攣狀態(tài)（Spasticity）康復現(xiàn)實狀況

痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第1頁

定義：痙攣狀態(tài)；是一個由速度決定，強直性牽張反射增強運動障礙，牽張反射是對肌0+肉牽伸而產(chǎn)生肌肉收縮反射，因為失去高+級中樞調控而處于亢進，組成所稱“上運動神經(jīng)元病損（UMN）”綜合征。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第2頁定義：痙攣：自發(fā)不能控制肌肉運動，可由痙攣狀態(tài)，過強脊髓反射,如張力障礙、強直、去大腦、去皮質性強直，帕金森病，僵人綜合征引發(fā)。肌肉痙攣：在增加肌肉運動活動時，局部區(qū)域肌痙攣伴疼痛。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第3頁

痙攣狀態(tài)評定

Ashworth量表（1964）國際通用O級：無肌張力增高1級：輕度肌張力增高，在屈伸肢體過程中，出現(xiàn)一過性停頓。2級：較顯著肌張力增高，但肢體尚易于屈伸。3級：顯著肌張力增加，被動活動困難。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第4頁改良Ashworth量表0級：無肌張力增加1級：肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時，在ROM之末時展現(xiàn)最小阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放。1+肌張力輕度增加，在ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM后50%均展現(xiàn)最小阻力。2級：肌張力較顯著增加，經(jīng)過ROM大部分時，肌張力均較顯著地增加，但受累部分仍能較易地被移動。3級：肌張力嚴重增高，被動運動困難4級：強直、受累部分被動屈伸時出現(xiàn)強直狀態(tài)而不能動。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第5頁痙攣狀態(tài)時陣攣評分0級：無踝陣攣1級：踝陣攣連續(xù)時間1~4秒2級：踝陣攣連續(xù)時間5~9秒3級：踝陣攣連續(xù)時間10~14秒4級：踝攣陣連續(xù)時間15秒痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第6頁病理生理（1）

對痙攣狀態(tài)時牽張反射增強是由

運動神經(jīng)元過分活動引發(fā)有疑慮

運動神經(jīng)元和神經(jīng)元間背景活動改變可能是更主要原因。確切機理認為其作用是從Ia感覺纖維至

運動神經(jīng)元單突觸反射通路上傳導易化增強所致。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第7頁病理生理（2）NS定位診療痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第8頁病理生理（3）痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第9頁病理生理腦對

運動神經(jīng)元控制皮質脊髓束負責對隨意運動和精細運動控制紅核脊髓束作用乏上，在人類可不計其影響網(wǎng)狀脊髓束橋腦束對

神經(jīng)元興奮作用，延髓束對肌張力起抑制作用前庭脊髓束負責反抗重力,對肌肉起維持張力作用痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第10頁CNS病損后UMN障礙病理生理

急性照料單位康復單位較高中樞損傷癱瘓脊髓活動重新安排縮短姿態(tài)痙攣狀態(tài)攣縮其它活動馬上性結果延遲性結果痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第11頁UMN綜合征中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）運動通路損傷即產(chǎn)生上運動神經(jīng)元綜合征（UMN）牽張反射增強（痙攣狀態(tài)）下肢屈肌反射釋放手指靈活性失去下肢乏力痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第12頁UMN伴同臨床現(xiàn)象

?異常姿態(tài) ?“痙攣性張力障礙”?異常活動模式 ?協(xié)同模式?屈肌痙攣?巴賓斯基征?伸肌痙攣 ?增大皮膚運動反射?僵硬 ?摺刀式現(xiàn)象?增大速度依賴性 ?攣縮?牽張反射—痙攣狀態(tài) ?遲緩、費勁和不協(xié)調活痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第13頁患病率與病原在美國預計超出50萬個臨床嚴重痙攣狀態(tài)病人腦卒中（CVD）外傷性腦損傷（TBI）缺氧性腦病腦癱（CP）多發(fā)性硬化（MS）脊髓損傷（SCI）其它痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第14頁當今治療選擇：主要練習與物理康復系統(tǒng)性藥品：口服鞘內(nèi)注射藥品：巴氯芬麻醉劑與神經(jīng)松懈注射，神經(jīng)阻滯化學性去神經(jīng)注射，肉毒毒素A注射神經(jīng)一矯形法神經(jīng)外科治療痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第15頁口服/系統(tǒng)性制劑：簡單歷史1950：苯二氮卓類首次合成1966：巴氯芬效力證實1974：硝苯呋海因，一個新骨骼肌直接松弛劑1980：松得樂，一個新肌張力松解劑引入痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第16頁理學康復作用

在干預后為了降低肌肉過分活動，需要全方面康復，其目標在于改進病人UMN綜合病征時運動功效。減輕肌肉過分活動功效,常改進UMN綜合征時運動控制在內(nèi)外科干預后，PTs和OTs在癥狀降低，由此幫助病人改進自我照料，肢體使用，活動,使生活質量提升。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第17頁運動療法——痙攣狀態(tài)

在中樞性損傷后，在肌張力增高前就應采取良肢位，以降低或使痙攣不出現(xiàn)應加強對痙攣肌拮抗肌活動，抑制痙攣，提升主動肌協(xié)調性和技巧性。應防止妨礙協(xié)調性和技巧性動作，如速度快動作與強化阻抗相反動作可使痙攣增強。采取牽張法使痙攣松馳，用手關節(jié)等被動振法，痙攣肌與拮抗肌重復往返交互收縮,使拮抗肌收縮力量增強，抑制痙攣沖動，降低痙攣。也可用反射法抑制肌強力，以下肢屈肌張力高時，使足趾背屈可抑制之痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第18頁系統(tǒng)性藥品—巴氯芬(郝智）(1)

巴氯芬（baclofen），化學名β-4-氯-苯基r-GABA。結構式為C10H12CLNO2它是GABA衍生物，GABA不能經(jīng)過BBB，經(jīng)在β碳原子接上對位一氯苯簇后即由親水性而成親脂性物質，而得經(jīng)過BBB起作用。巴氯芬對GABAB受體有親協(xié)力，在受體突觸前與之結合而抑制興奮性天門冬氨酸谷氨酸釋放與降低單突觸性與多突觸性反射與/或使神經(jīng)元內(nèi)K+外流，產(chǎn)生超極化，使上運動神經(jīng)元綜合征（UMN）引發(fā)骨骼肌痙攣狀態(tài)緩解。巴氯芬作用部位為傳入至脊髓神經(jīng)終末突觸前抑制，以改變中間神經(jīng)元活動與下降

運動神經(jīng)元活動正常化（見圖）痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第19頁系統(tǒng)性藥品—巴氯芬（2）痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第20頁系統(tǒng)性藥品—巴氯芬（3）

藥代動力學口服，為胃腸道快速吸收，分布窖為0.7L/kg。半壽期3-4h（腦卒中病人為2.78-6.6h）達峰時間較長。與血清蛋白結合率為30%血藥濃度為80~400

g/L。口服后僅小部分代謝為活化物質，72h內(nèi)藥品以原形由尿（80%）、大便（5%）排出，15%在肝內(nèi)代謝。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第21頁系統(tǒng)性藥品—巴氯芬（4）

臨床應用用于脊髓損傷，多發(fā)性硬化等（比如屈肌、伸肌、僵直、疼痛），少用于腦性痙攣狀態(tài)。劑量應個體化，成人5mg×3/d，3天調整一次劑量，每3天增加5mg，直至起作用，保持此劑量（副作用應最小）。老年人劑量宜從2.5mg×3/d開始。劑量不應超出80mg/d副作用有：鎮(zhèn)靜作用（嗜睡）、頭暈與乏力（CNS抑制），并可影響注意力和記憶力，且可發(fā)生精神混亂，在肌無力影響功效時，考慮停藥，另外，尚可有低血壓，癲癇發(fā)作等；在出現(xiàn)全身張力低下，呼吸抑制時應維持良好呼吸，快速由胃腸道排除藥品，快速由靜脈注射毒扁豆堿有利于癥狀恢復。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第22頁系統(tǒng)性藥—巴氯芬（5）注意事項：有消化性潰瘍、精神病、呼吸肝腎功效障礙或癲癇時應慎用，后者應同時服用抗癲癇性藥品；酒精能增加藥品抑制作用，三環(huán)類抗抑郁劑增加藥品作用；本藥能增強抗高血壓藥品作用與鈣離子拮抗劑應用可出現(xiàn)直立性低血壓。本藥可影響反應性，故駕駛員應慎用。妊娠婦女必要時用，早期最好不用。停藥要慢防止反跳作用。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第23頁系統(tǒng)性藥品—地西泮（diazepam）

GABAA協(xié)同劑，抗痙攣作用是經(jīng)由苯二氮卓類—GABAA受體復合體。在脊髓水平對輸入增加突觸前抑制，降低單突觸和多突觸反射傳導。在脊髓損傷和多發(fā)性硬化時用于癥狀緩解，如屈、伸肌痙攣、僵直、疼痛。治療劑量5~40mg/d潛在副作用：嗜睡、呼吸抑制、成癮、撤藥綜合征。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第24頁系統(tǒng)性藥品—硝苯呋海因（dantrolene丹曲林）（1）結構式為：嗜脂性乙內(nèi)酰脲衍生物，易經(jīng)過細胞膜廣泛分布。因為抑制Ca++從肌質網(wǎng)中釋放就解開興奮一收縮過程。因而是作用在肌纖維上而不是在脊髓上。對心肌和平滑肌無顯著作用，原因不明。OOONNH3O2NCH=NXH2O痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第25頁硝苯呋海因（2）用于癥狀性緩解，尤其是陣攣，在全部病因UMN綜合征時。治療劑量范圍75~400mg/d，成人開始25mg/d，慢增量至100mg/qid?？捎糜谀X源性痙攣狀態(tài)，可作為脊髓痙攣狀攣輔助用藥。潛在副作用：肌無力，尤其是力量處于最差時肝中毒（<1%），肝病時要注意，婦女大于30歲，劑量>300mg/d，服用過60天時易發(fā)生，要用前，用后定時檢驗肝功CNS副作用少，可有昏睡。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第26頁松得樂（tizanidine替托尼定）是咪唑啉（imidazoline），可樂寧衍生物，含有對脊髓和超脊髓α2腎上腺素能性受體協(xié)同作用。能預防從脊髓中間神經(jīng)元（interneuron）突觸后末端釋放興奮性氨基酸，并可易化甘氨酸抑制作用。用于癥狀減輕或解除。在MS與CVD時，抗痙攣狀態(tài)作用幾與巴氯芬和安定作用相等，在肌無力上不如巴氯芬，鎮(zhèn)靜作用不如安定，心血管作用作用不如可樂寧。對陣攣、疼痛與夜間痙攣作用很好。潛在副作用，鎮(zhèn)靜、疲乏、昏睡，直立性低血壓，嘴干、頭昏，可產(chǎn)生肝中毒，定時測肝功。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第27頁系統(tǒng)性藥品—其它制劑

加馬噴?。℅abapentin）：一個抗癲癇GABA類似物，加一環(huán)己基簇而成。它調整谷氨酸代謝數(shù)種酶活動，能夠用于一些病人痙攣狀態(tài)。拉莫三嗪（Lamotrigine）：一個抗癲癇藥品，能阻滯電壓和應用—依賴鈉通道降低谷氨酸和其它興奮性氨基酸釋放，由此降低一些病人痙攣狀態(tài)。賽庚啶（Cyproheptadine）：5-HT拮抗劑，能夠中和脊髓和超脊髓五羥色胺能性興奮性輸入，而用于治療痙攣狀態(tài)。大麻甙類—樣化合物（Cannabinoid-likecompounds）：有二種受體CB1和CB2。CB1受體主要存于中樞和周圍神經(jīng)元中，為這種受體（比如dronabinol，康苯吡酮）協(xié)同劑，可用于肌肉痙攣/痙攣狀態(tài)。可樂定（clonidine）：一個選擇性α2-受體協(xié)同劑，其抗痙攣狀態(tài)作用可能因為感覺輸入α2-介導突觸前抑制加強所致，低血壓是潛在性副作用。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第28頁幾個抗痙攣狀態(tài)藥品特征比較

藥品劑量作用部位副作用療效巴氯芬(baclofen)15mg/d，逐步調增至80mg，要個體化抑制脊髓天門冬酸，谷氨酸釋放，降低單多突觸傳導頭暈、嗜睡、惡心、口干脊髓損傷（SCI）復發(fā)性硬化（MS）卒中（CVD）稍差腦癱（CP）地西泮(diazepam)開始4mg/d最大40mg/d在脊髓水平增加突觸前抑制降低單、多觸突傳導嗜睡、困倦、共濟失調，依賴性，撤藥綜合征SCI、MS、CVD與CP硝苯呋海因(dantrolene)丹曲林20~50mg/d最大400-600mg/d降低鈣流穿越骨骼肌，肌質網(wǎng)使肌膜興奮性降低和松解骨骼肌收縮乏力、腹瀉惡心、頭暈致死肝炎，治療劑量即有全身無力SCI、CVD、CP松得樂(tizanidine)替托尼定由4mg/d開始逐步調量至24mg/d含有對脊髓和超脊髓α2腎上腺素觸受體協(xié)同作用，抑制天門冬氨酸釋放嗜睡低血壓，疲乏，直立性低血壓。腦與脊髓性痙攣妙納(myonol)500mg×3/d抑制r-運動神經(jīng)元自發(fā)沖動，抑制肌梭傳入沖動，使骨骼張力下降肌肉過分松弛，胃病、惡心、厭食、腦骨、嗜睡CVD脊髓病變，腦外傷痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第29頁鞘內(nèi)注射巴氯芬（ITB）上世紀80年代才開始應用口服巴氯芬，脂溶性差，不易經(jīng)過BBB，經(jīng)ITB后，CSF中濃度提升，腰段水平4倍于頸段鞘內(nèi)注射巴氯芬，使在Ia纖維終末摹擬突觸前抑制，巴氯芬是GABAB受體協(xié)同劑，GABA與此受體結合降低鈣流至突觸前終末而降低遞質量釋放。ITB包含病人選擇，種植與泵維持痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第30頁ITB病人選擇痙攣狀態(tài)應是嚴重；對口服藥品反應差，對創(chuàng)傷性治療療效差，如神經(jīng)阻滯等；對ITB巨丸劑量呈陽性反應（給藥試驗）；體積大，腹部可裝泵；普通病后一年才做；由腎排出，在腎病、妊娠、哺乳、精神不正常者不做痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第31頁ITB巨丸給藥試驗

將本試驗目標，一切事項向病人或保護人說清開始：50g（普通注射后0.5~1小時作用開始，4小時達高峰，連續(xù)8小時或更長，Ashworth量表減降1~2級）。如臨床反應不定：24小時后再注射75

g，如臨床反應仍不滿意再24小時后再注射100

g，如再反應不良，即不宜應用ITB痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第32頁ITB泵

泵由程序性泵，鞘內(nèi)導管和一個帶有印刷機和外部程序儀組成；泵，一個鈦盤，直徑為7.6cm，由鋰電池供電；泵內(nèi)有1個10ml或18ml藥品貯藏器，插進Huber針頭貯藥；有一個細菌濾器和一個聲報警系統(tǒng)一調整電池和藥品容量用；泵內(nèi)計算機與外程序相連，便于調控給藥速率，模式。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第33頁Threeexamplesofimplantabledrugdeliverydevices.Fromlefttoright:thearrowmodel3000,withpumptubingattached;theinfusaid,withpumptubingattachedandtheSyncroMedmodel8611H,withpumptubingattachedandaconnectorpiecetointraspinalcatheter.痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第34頁ITB泵維持（1）在種植后頭60天，24小時內(nèi)輸注劑量為當初試驗用巨丸劑量，后由痙攣程度，副作用修正劑量，要個體化。腦源性痙攣狀態(tài)可增加5%~15%劑量在種植后60天，劑量要小，但能起作用。20%藥品可夜間輸入ITB在脊髓損傷時為22~1400

g/日如此可達24個月痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第35頁ITB泵維持（2）每隔4~12周須再次灌滿藥按時灌泵失敗可發(fā)生撤藥綜合征，可服用丹曲林或巴氯芬在再灌期間，使足以控制癥狀，可增加劑量5%~20%。在有副作用時劑量可降低10%~20%，5%病在長時應用后可成為頑固、難治病人可行2周假期或鞘內(nèi)注射芬太尼或與其它藥品聯(lián)合應用痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第36頁ITB泵藥副作用嗜睡、發(fā)軟與眩暈藥品過量，可遲緩注射,在急性發(fā)作，應減量10%~20%可發(fā)生驚厥發(fā)作，呼吸抑制意識喪失與昏迷，應馬上停藥，靜注毒扁豆堿對呼吸抑制有幫助，但不是反抗劑痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第37頁ITB并發(fā)癥

對巴氟芬過敏，對副作用不能耐受，藥品耐藥，腦脊液漏，血腫感染，軟組織糜爛，疾病發(fā)展，并發(fā)內(nèi)科病藥品超量，藥量不足導管扭曲，脫開,位置改變，阻塞泵程序化錯誤，低功效或能源失敗痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第38頁痙攣癥狀酚、乙醇注射療法

歷史：乙醇1960年即用作神經(jīng)松解藥品，功效不定；1920年代酚用于治療癌痛，功效不定，1960年后注射治療痙攣狀態(tài)。乙醇、酚注射作為神經(jīng)松解（neurolysis），因為口服藥品影響認知功效等，故當前用藥增多。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第39頁神經(jīng)松解術：方法

確定運動點常規(guī)消毒，利多卡因或利多卡因/丙胺卡因-阿司特拉（EMLA）麻醉22~27號，聚四氟乙烯（teflon）包裹單極針刺入，先以低輸出脈沖電流刺激，至用最小電流<1mA仍有肌收縮時：遲緩注入酚或乙醇2~5ml，普通數(shù)分鐘即可見效。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第40頁神經(jīng)松解術，臨床應用（1）

診療性神經(jīng)阻滯，用于評定痙攣嚴重度；測定殘缺或功效喪失責任肌肉；判別是攣縮還是痙攣；預測對神經(jīng)松解術或肉毒毒素A注射效果，設計治療。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第41頁神經(jīng)松解術，臨床應用（2）用作為感覺運動周圍神經(jīng)松解術；運動神經(jīng)阻滯。在馬蹄內(nèi)翻足（踝跖屈肌與內(nèi)翻肌痙攣）可用腘窩部脛神經(jīng)阻滯。如僅有踝跖屈肌痙攣，則可對去腓腸肌-比目魚肌復合運動支阻滯。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第42頁神經(jīng)松解術臨床應用（3）制劑劑量（ml）診療性（混合性感覺運動神經(jīng)）利多卡因1%~2%1~5布比卡因0.25%1~5治療性（混合性感覺運動神經(jīng)）

乙醇45%~49%2~5

酚5%~7%2~5運動神經(jīng)分支酚5%~7%可達20(0.5~1.5)每運動神經(jīng)分支Glenn提議:最大劑量1%利多卡因:0.45ml/kg，0.25%布比卡因1ml/kg痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第43頁神經(jīng)松解術(4)

目標：降低肌張力較長時間，便于完成康復，如牽張，支具處理，功效性再訓練預防攣縮酚較乙醇更為慣用，因乙醇易發(fā)生感覺異常1%~7%酚可使軸束與髓鞘中蛋白失去其自然性5%酚可使神經(jīng)嚴重損傷，引發(fā)肌肉萎縮，有一過性感覺喪失小于1%酚含有可逆性麻醉性質，有效作用時間數(shù)周至數(shù)月痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第44頁神經(jīng)松解術：副作用劑量應用小于20ml，不然系統(tǒng)性吸收：發(fā)作、虛脫、心臟失律注射處常有疼痛燒灼感，對應用抗凝血劑病人要注意出血等在混合感覺運動神經(jīng)阻滯時感覺異?？蛇_32%，數(shù)日或數(shù)周即好可用阿米替林，卡馬西平，加馬噴丁治療痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第45頁痙攣狀態(tài)肉毒毒素（BTX）療法

介紹：由革蘭陽性厭氧細菌，肉毒梭菌產(chǎn)生細菌外毒素?？煞譃锳~G7型，C型又分為C1和C2兩個亞型；在美國上世紀70年代，BTXA即用于臨床，1980年FDA同意上市；我國蘭州生物制品研究所研制成功稱CBTX-A（1993），1997年已上市；在歐洲有不一樣效能BTX，B與F型。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第46頁BTX作用機制

BTXA是一個合成單一多肽鏈，分子量150000d，經(jīng)蛋白水解成為活化雙鏈結構即H與L鏈，分子量分別為100000與50000開始H鏈以高親和力與軸束終末特殊受體結束，隨即毒素經(jīng)由受體介導內(nèi)攝作用進入細胞，L鏈經(jīng)由鋅-依賴SNAP-25（一個實觸前膜蛋白）水解作用而阻止囊泡釋放Ach。鋅-依賴SNAP-25認為是膜在分泌前負擔Ach囊泡融合。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第47頁BTX作用模式BTX作用于外周性膽堿能性神經(jīng)末梢抑制刺激性，自發(fā)性Ach量子性釋放，不影響Ach合成或貯存。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第48頁BTX性質（1）BTX普通不經(jīng)過BBB不影響CNS中Ach1mBTXA后部分肌肉失神經(jīng)，肌纖維直徑變小，部分肌麻痹7型BTX均可抑制Ach量子釋放,但生化與電生理研究其效力與細胞靶物不一樣BTX對ACH量子性釋放阻滯作用可達數(shù)個月，因為突前蛋白逆轉，軸束末端發(fā)芽與同一肌纖維新突觸聯(lián)絡，突觸Ach傳遞作用恢復痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第49頁BTX性質（2）在阻滯N-M接頭上：A型效力最強，并可誘導接頭處發(fā)芽，D型則不能A型毒素可由α-蜘蛛毒素反抗，B型則僅可輕反抗AE兩型可由干擾SNAP-25（synaptosomeassociatedprotein）功效而獲效BDF和G型干擾VAMP（synaptobravin突觸囊泡膜蛋白）C型由裂解HPC-1（syntaxin另一個突觸前膜蛋白）而獲效痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第50頁BTXA臨床應用-注射方法

稀釋毒素，濃度為25~100U/ml，計1~4ml，用22號針頭和結核菌素針管常規(guī)消毒，以EMG確定注射點用聚四氟乙烯（teflon）針頭遲緩注射藥品制劑：單位是“U”是腹腔內(nèi)注射致鼠急性中毒試驗LD50美國Botox100U/支（40/ng）日本產(chǎn)CS-BOT15.2U/ng英國產(chǎn)Dysport500U/支我國CBTXA110~150/(25U/ng)3~5UDysport=1UBotox痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第51頁BTXA應用（1）

劑量還未規(guī)范化，應個體化，醫(yī)師經(jīng)驗決定每次劑量可達400U或更高，致死量為3000U以下，兒童6~8U/kg體重在注射處毒素可向周圍擴散（低濃度）影響鄰近肌肉功效，故藥量宜小，不要太稀釋，便于毒素與N-M接頭結合。治療斜頸時可有吞咽肌力弱作用可連續(xù)3~4個月痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第52頁BTXA應用

BTXA注射后，應用ES或活動注射肌肉，可增強注射作用BTXA注射后可無反應（如原來有反應）要想到對毒素發(fā)生抗體可能（25%）要改換類型（BTXF）故BTXA注射，一次不要超出400U，間隔不要短過于3個月，宜與其它如酚等聯(lián)合應用痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第53頁BTXA應用一副作用少，可有出血，碰傷，肌肉疼痛，局部萎縮，流感樣全身不適妊娠、喂乳、肌病，重病肌無力，服用氨基糖甙類藥，感染，發(fā)炎或對藥過敏者為禁癥血液病，不合作者，相對禁忌應用痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第54頁神經(jīng)松解術與注射BTXA比較參數(shù)神經(jīng)松解（酚、酒精）BTXA注射注射點技術異常感覺開始作用時間治療連續(xù)時間治療間隔病人感覺階段治療費用神經(jīng)（混合性或運動分支）由電刺激嚴格定位達32%馬上6~12月或更長可在二十四小時或更短時間內(nèi)差些不貴肌肉（優(yōu)先運動終板）

注射點由EMG或ES確定

無報道

24~72小時

3~4個月

須等3個月

好些

貴痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第55頁BTXA應用：CVD偏癱痙攣上肢痙攣：Simpson（1996）隨機、雙盲、撫慰劑治療39名病人，以EMG作為監(jiān)測對三塊肌肉注射，肱二頭?。?點注射，Botox300U）；腕屈肌（1點，150U）；尺側?。?點，75U），僅在最大劑量肱二頭肌有肌強力下降Yablon等（1996）開放性研究結果認為在卒中后遺伸肌功效經(jīng)BTXA注射后有改進，疼痛消除。前者可能沒有對責任肌肉注射，且嚴重病人多，二者因而矛盾；上肢BTXA注射，因而劑量要大，病期不宜過長。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第56頁BTXA應用：下肢痙攣注射

Burband（1996）：24名痙攣性足下垂（雙盲、撫慰劑對照），在EMG監(jiān)測下，對比目魚肌、腓腸肌、脛后肌與指長屈肌進行1000U（英產(chǎn)）注射，3個月后踝伸肌，內(nèi)翻肌與自動踝背屈Ashworth量表顯著性改變。Wilson（1997）對腓腸肌兩頭注射100UBTXA（美）對步行站立、擺動相時踝背屈有改進兒童腦癱馬蹄內(nèi)翻足，BTXA，2U/kg注射到腓腸肌內(nèi)、外側，較撫慰肌使張力下降，操作顯著進步痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第57頁神經(jīng)-骨科干預（1）當今在處理UMNS后果時慣用方法：延長強直狀態(tài)肌肉改進功效；移植肌腱重新導向肌肉力量；切除造成畸形痙攣肌肉支配神經(jīng)；松解無功效性肌肉與攣縮關節(jié)。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第58頁神經(jīng)-骨科干預（2）外科方面動態(tài)性后果（肌肉收縮產(chǎn)生）靜態(tài)性后果（軟組織產(chǎn)生抵抗）肌腱延長

肌內(nèi)延長

肌肉松解

神經(jīng)切除松解軟組織或被膜攣縮

延長攣縮肌肉

糾正骨骼或關節(jié)畸形

切除異位骨化痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第59頁神經(jīng)-骨科干預（3）計劃與時間設計手術時間病人神經(jīng)病學狀態(tài)是穩(wěn)定能否預測伴隨時間進展是顯著好轉或且惡化？卒中>6個月，發(fā)病后TBI>9個月，損傷后

MS需要時

缺氧癥>12個月，發(fā)生后

CP6-8歲后痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第60頁神經(jīng)外科干預選擇性背根切斷術：切斷背根輸入徑路，中止脊髓反射孤，緩解痙攣狀態(tài)和疼痛周圍神經(jīng)切除術：用于一些肌肉組強直狀態(tài)處理。脊髓神經(jīng)纖維切斷術:從T12到S1外科切開脊髓使成背、腹而部分，中止反射弧背柱電刺激：背柱硬膜外電刺激能降低張力。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第61頁Baclofen治療脊髓損傷性痙攣

療效觀察

首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院中國康復研究中心脊髓損傷康復科劉根林汪家琮

痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第62頁摘要目標：觀察脊髓損傷性痙攣患者口服Baclofen解痙效果。資料和方法：89例患者連續(xù)服藥2個月，有效劑量為15mg／日～150mg／日，平均50mg／日：其中有3例患者長久大劑量(超出80mg／日)服藥，已隨訪4年。結果：采取改良Ashworth評分平均降低1級有86例，有效率達96．6％。結論：該藥品對不一樣年紀、性別、損傷部位、損傷程度和損傷時間患者都有顯著解痙效果，長久服藥對肝腎功效無影響。關鍵詞脊髓損傷痙攣狀態(tài)Baclofen痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第63頁 EAbstract]Objective:TostudytheantispasticityeffectofBaclofenonspasticityinspinalcordinjuredpatients.MaterialsandMethods:89casesweretreatedwithBaclofenadministrationforatleasttwomonths,therangeofdrugdosagewas15mgto150mgperday,50mginaverage.Threeofthemhavetakenthedrug(morethan80mgperday)forfouryears.Results:Thespasticitywasreduced1gradeinaveragein86cases,96.6%,accordingtorevisedAshworthScale.Conclusions:Baclofenhasagoodantispasticityeffectonspasticityinspinalcordinjurywithdifferentage,sex,ageofinjury,levelorcompletenessofinjury.NosideeffectshavebeenfoundtotheliverandkidneyfunctionafterlongtimeofBaclofenadministration.[Keywords3spinalcordinjury;spasticity;BaclofenRetrospectivestudyofeffectofBaclofenonspasticityinspinalcordinjuryLIUGen-lin,WANGJia-zongDepartmentofSpinalCordInjuryRehabilitationofChinaRehabilitationResearchCenter,FacultyofRehabilitationoftheCapitalUniversityofMedkicalSciences100077Beijing,China痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第64頁藥品介紹

Baclofen常譯為貝克洛酚或巴氯酚，商品名稱是郝智(原名脊舒)，化學名為3-(對氯苯)-

-氨基丁酸，能激活GABAB受體，降低脊髓單突觸或多突觸反射電位，是當前最有效、副作用最少骨骼肌松弛劑。自70年代以來，Baclofen在國外一直被廣泛用于脊髓損傷性痙攣患者治療。1994年，我科在國內(nèi)率先將此藥應用于脊髓損傷合并痙攣臨床治療，取得很好效果，現(xiàn)匯報以下。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第65頁臨床資料選自1994—年脊髓損傷住院患者，總數(shù)89例。服藥時間均超出2個月。其中男性69例，女性20例：患者年紀17-72歲，平均36歲：受傷時間1月一16年，平均7月：四肢癱36例，截癱53例：完全性損傷49例，不全性損傷40例。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第66頁給藥方法

Baclofen服藥方法較為特殊，與普通口服藥不一樣，故應在醫(yī)生指導下進行。先給予5mg，每日三次，口服。逐步增加劑量，每日增加5mg。增加劑量間隔時間為3—7天，至痙攣顯著減輕為維持劑量。成人普通劑量為30～120mg／日，最大劑量用過150mg／日。如需停藥應逐步減量，減量方法與增加劑量方法相同。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第67頁服藥效果

評定方法采取改良Ashworth評分法，詳細內(nèi)容以下：0級無肌張力增高；1級肌張力輕度增高，受累部分被動屈伸時，在ROM之末展現(xiàn)最小阻力，或出現(xiàn)突然卡住和釋放。l級肌張力輕度增高，被動屈伸時，在ROM后50％范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM后50％范圍內(nèi)，一直展現(xiàn)一定阻力。2級較顯著肌張力增高，但肢體尚易于屈伸；3級顯著肌張力增高，被動活動困難；4級肢體屈伸受限。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第68頁療效評定標準：有效：改良Ashworth評分降低1級或1級以上：無效：改良Ashworth評分無改變。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第69頁治療結果：1．依據(jù)療效評定標準，89例患者中，改良Ashworth評分平均降低1級有86例，有效率達96．6％；無效有3例，占3．4％。2．坐位平衡和轉移能力改進有10例；站立平衡和步行能力改進有6例；排尿困難減輕有3例。3．最小有效劑量為15mg／日，最大有效劑量為150mg／日，平都有效劑量為50mg／日。4．常見副作用有：嗜睡、乏力9例：惡心2例；尿失禁3例；幻覺2例。5．服藥后2周、4周、8周定時檢驗血、尿常規(guī)，肝功、腎功、心電圖，均未見異常。其中有3例患者長久大劑量(超出80mg／日)服藥，已隨訪4年，每年復查肝腎功效未見異常。痙攣狀態(tài)Spasticity的康復現(xiàn)狀第70頁討論

脊髓損傷患者痙攣表現(xiàn)為受累骨骼肌不自主收縮，影響患者日常生活動作完成和康復訓練進行，因而是康復治療中亟待處理一個主要問題。痙攣對患者影響有正反兩方面。適度痙攣可減緩患者肌萎縮發(fā)生，肌肉不萎縮則利于降低壓瘡