嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座

1．掌握本病臨床表現(xiàn)、診療與治療2.了解本病發(fā)病機制講授目標(biāo)和要求嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第1頁講授主要內(nèi)容概述病理臨床表現(xiàn)診療標(biāo)準(zhǔn)判別診療治療嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第2頁

嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和其它部位嗜鉻組織。分泌大量兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受體，引發(fā)以高血壓及代謝紊亂為主綜合征候群，嚴重時并發(fā)高血壓危象、休克、顱內(nèi)出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等概述嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第3頁嗜鉻細胞分泌兒茶酚胺(catecholamine,CA)，包含多巴胺(dopamine,D)，腎上腺素(adrenalineA，epinephrineE)，去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)正常腎上腺髓質(zhì)CA分泌量，依大小分別為

E>NE>D腎上腺嗜鉻細胞瘤時可分泌NE和E,分泌量分別為

NE>NE和E>E家族性嗜鉻細胞瘤只分泌E腎上腺外嗜鉻細胞瘤只分泌NE交感神經(jīng)節(jié)后纖維嗜鉻細胞瘤可分泌NE和D嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第4頁舒血管腸肽、P物質(zhì)—

面部潮紅鴉片肽、生長抑素—

便秘舒血管腸肽、血清素、胃動素—

腹瀉神經(jīng)肽Y—血管收縮、面色蒼白舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素—

低血壓、休克嗜鉻細胞瘤分泌其它多肽激素及其作用嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第5頁

Tyrosine

酪氨酸羧化酶(tyrosinecarboxylase)dopa

多巴脫羧酶(dopadecarboxylase)dopamineβ-羥化酶3-甲氧去甲腎上腺素

(normetanephrine,NMN)noradrenaline3、4-二羥苦杏仁酸

adrenaline3-甲氧腎上腺素

(metanephrine,MN)

3-甲氧-4羥苦杏仁酸

(vanillylmandelicacid,VMA）

兒茶酚胺代謝嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第6頁去甲腎上腺素能優(yōu)勢（noradrenalineadvantage）

1AV收縮、BP上升、瞳孔擴大

2位于交感神經(jīng)突觸前體，抑制NA釋放

腎上腺素能優(yōu)勢（adrenalineadvantage）

2平滑肌松弛、A血管擴張；交感神經(jīng)突觸釋放NA

二者作用相當(dāng)

1HR上升、CO增加、脂肪分解腎上腺素能受體(adrenergicreceptor)功效嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第7頁嗜鉻細胞瘤80％～90%位于腎上腺80%以上為單側(cè)腺瘤；雙側(cè)腺瘤約為10%單側(cè)腎上腺腺瘤＋腎上腺外腺瘤約為10%90%為良性，惡性約10%病理嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第8頁腹主動脈旁(約10%～15%)、腎門、腎上極、肝門區(qū)、肝-下腔靜脈之間、胰頭部、髂窩或附近、血管旁(直腸后、卵巢、膀胱內(nèi))胸腔后縱膈、左右腰椎旁間隙、腹腔神經(jīng)叢頸部、顱內(nèi)腎上腺外嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第9頁胸椎T1-加權(quán)MRI增強掃描右側(cè)脊柱旁嗜鉻細胞瘤,光滑，邊界清楚,密度不均。腫塊位于第7～9胸椎,形似扇形腎上腺外嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第10頁切片顯示包膜完整,棕紅色,灶狀出血,與肋骨粘連腎上腺外嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第11頁

腎上腺腫瘤中最大。重量數(shù)克至數(shù)千克不等良性嗜鉻細胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕紅色，切面呈顆粒狀，瘤體中可有囊性變及出血顯微鏡觀：細胞呈多邊形，可有梭形雙核等，細胞大小不一，直徑在15～45μm，排列緊密，胞漿內(nèi)富含顆粒，易被重鉻酸鉀(potassiumdichromate)染色。惡性者有包膜浸潤，細胞排列不規(guī)則，有細胞分裂象，血管內(nèi)有癌栓或有遠處轉(zhuǎn)移等嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第12頁(一)高血壓嗜鉻細胞瘤發(fā)生率占高血壓0.1%(兒童高血壓中百分比增高)

1.陣發(fā)性高血壓型本病特征性表現(xiàn),發(fā)生率約45％,平時血壓正常。發(fā)作時(以分泌NA為主者)BP:200～300mmHg/130～180mmHg

主要癥狀:猛烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速其它表現(xiàn):恐懼、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視力含糊,重者心衰、肺水腫、腦溢血等一、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第13頁

發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)燒、流涎、瞳孔縮小等發(fā)作時間：數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，1～2小時至數(shù)十小時發(fā)作頻率：數(shù)月一次或一日數(shù)次。發(fā)作漸頻、時間漸頻趨勢。最終可成連續(xù)性高血壓誘因：精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導(dǎo)期、藥品(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復(fù)安、三環(huán)類抗抑郁藥)等嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第14頁2.連續(xù)性高血壓約50%

特點：連續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇有以下情況要考慮嗜鉻細胞瘤：慣用降壓藥：神經(jīng)節(jié)阻斷劑（胍乙啶）、利血平、

-腎上腺素能阻斷劑、肼苯噠嗪等效果不佳，而鈣離子拮抗劑、硝普鈉、

-受體阻斷劑有效交感神經(jīng)過分興奮如出汗、心動過速高代謝情況如低熱、體重下降、一過性高血糖直立性低血壓伴心動過緩(長久過量CA，血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低)嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第15頁腫瘤驟然出血、壞死，CA釋放驟減或停頓心肌損害、心律失常、心衰，致心排出量銳減過分分泌腎上腺素興奮β2-受體，周圍血管擴張血管強烈收縮，組織缺氧，微血管通透性增加，血漿外滲，有效血容量降低，血壓下降分泌舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素致血壓下降血壓大幅波動，極高血壓反射性興奮迷走神經(jīng)中樞；釋放多巴胺消除NA升壓作用(二)低血壓、休克或高血壓與低血壓交替嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第16頁(三)心臟表現(xiàn)

兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性變、壞死；高血壓性心肌肥厚、心臟擴大、心衰嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第17頁基礎(chǔ)代謝率增高：氧耗量增加，基礎(chǔ)代謝率增高，而甲狀腺功效正常，發(fā)作時體溫可上升1～2OC血糖升高：兒茶酚胺為升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰島素分泌，糖異生加強，引發(fā)高血糖，糖耐量減退等脂代謝紊亂：脂肪分解加速，游離脂肪酸增高低血鉀癥：CA促使鉀進入細胞內(nèi)及腎素、醛固酮分泌

二、代謝紊亂嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第18頁消化道癥狀：CA使腸蠕動及張力減弱、膽囊收縮減弱，Oddi括約肌張力增高，表現(xiàn)便秘、腹脹，膽汁潴留、膽結(jié)石腹部包塊：少數(shù)病人（約5%～10%）腹部可捫及包塊膀胱內(nèi)腫瘤嗜鉻細胞瘤可分泌紅細胞生成素（EPO）樣物質(zhì)而刺激骨髓，引發(fā)紅細胞增多，白細胞也增多三、其它表現(xiàn)嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第19頁

高血壓患者,尤其年輕者、陣發(fā)性者或連續(xù)性高血壓伴有前述特點者，提升警覺。進行以下檢驗:一、血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定

1)24小時尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡稱VMA)測定:

VMA為CA終產(chǎn)物連續(xù)性高血壓及高血壓發(fā)作后增高

24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)診療標(biāo)準(zhǔn)嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第20頁2)24小時尿兒茶酚胺測定：反應(yīng)CA釋放量正常值為13～42μg/24h

超出正常值2倍以上有診療意義3)血漿NMN和MN測定(為NE中間代謝產(chǎn)物)

正常NMN：90～570pmol/L(18～102pg/ml)

正常MN：60～310pmol/L(12～61pg/ml)嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第21頁4)影響原因(判斷結(jié)果時參考)：可造成假陽性物質(zhì)：含熒光反應(yīng)物質(zhì)：香蕉、咖啡、B族維生素、阿司匹林、氯丙嗪、四環(huán)素、紅霉素、奎尼丁、異丙腎上腺素、左旋多巴、茶堿、硝酸甘油、硝普鈉等可造成假陰性物質(zhì)：乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隱停、胍乙啶、放射造影劑、鈣通道阻滯劑等嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第22頁1.激發(fā)試驗用于可疑病例血壓>170/110mmHg時禁此試驗

胰高糖素試驗：胰高糖素可刺激瘤體分泌CA。該藥1mg靜注,注射后3分鐘,CA≥注射前3倍

(絕對值>2.0ng/ml)可確診本劑普通不引發(fā)顯著升壓反應(yīng)試驗前應(yīng)配置酚妥拉明以防不測二、藥理試驗嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第23頁磷酸組織胺試驗：磷酸組織胺促進CA釋放正常：注射后sBP/dBP上升最高值較對照值分別≤35/25mmHg嗜鉻細胞瘤：顯著超出此值血壓顯著升高者,馬上靜注酚妥拉明5～10mg，終止試驗嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第24頁

2.阻滯試驗:適合用于血壓>170/110mmHg者

酚妥拉明(腎上腺素能受體阻滯劑)試驗：

Regitin1～5mg,iv,每分鐘測一次BP,連續(xù)20分鐘注射后2分鐘內(nèi),BP下降>35～30mmHg/25～20mmHg，維持3～5分鐘，有利于診療病程較長或合并腎動脈硬化時血壓下降不顯著，可呈假陰性嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第25頁腎上腺B超：腫瘤>1cm者，檢出陽性率較高MRI：可檢出1～2cm腎上腺腫瘤腎上腺CT：90%腫瘤可定位，靜脈造影劑可引發(fā)高血壓，需先用

受體阻滯劑腎上腺CT右側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤三、定位診療嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第26頁131I-MIBG造影：131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適合用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤靜脈導(dǎo)管術(shù)：腎上腺靜脈造影并分段取血測總兒茶酚胺濃度差異，有利于確定腫瘤部位膀胱鏡：疑為腎上腺外嗜鉻細胞瘤時,可發(fā)覺膀胱內(nèi)腫瘤嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第27頁

注意與以下疾病高血壓相判別各種原因引發(fā)高血壓；年輕高血壓；不穩(wěn)定性高血壓；早期原發(fā)性高血壓冠心病心絞痛甲狀腺機能亢進癥絕經(jīng)期綜合征判別診療嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第28頁1.內(nèi)科治療：適合用于控制癥狀、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)不能耐受、惡性嗜鉻細胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)

(1)Regitin為

1和2受體阻滯劑初始劑量為10mg,bid5～7天后增加至30～40mg,分次口服副作用：體位性低血壓、鼻黏膜充血、β-受體活性相對增強治療

嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第29頁(2)哌唑嗪(prazosin):1-受體阻滯劑可防止低血壓和心動過速，作用時間較短初始劑量1mg，口服，觀察血壓2~4小時

BP下降≤10mmHg，每日用量6~8mgBP下降≥10mmHg,頭暈、胸悶,日用量<6mg嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第30頁(3)β-受體阻滯劑：先用

-受體阻滯劑降低血壓，再專心得安;適合用于心動過速者(4)其它降壓藥品拉貝洛爾：能夠阻斷和β-受體阻滯劑鈣離子阻滯劑ACEI：反抗AT介導(dǎo)交感神經(jīng)末梢釋放CA，適合用于左心衰嗜鉻細胞瘤專題知識專家講座第31頁2.發(fā)作期治療臥床休息