鎖骨骨折專題知識

鎖骨骨折

Claviclefracture

鎖骨骨折專題知識第1頁解剖特點鎖骨是人體最先發(fā)生骨化一長管狀骨，在發(fā)育過程中形成兩個生理彎曲，外側段后凸，內側段前凸，形似橫S臥于胸廓頂部前方。外1/3呈扁平狀（前方較平坦），內1/3近似三棱形（上方較平坦）。（力學微弱點）全長位于皮下，近端與胸骨柄形成胸鎖關節(jié)，遠端與肩峰形成肩鎖關節(jié)。是連接肩胛帶和胸骨唯一骨性結構。鎖骨骨折專題知識第2頁形態(tài)特征上面觀下面觀鎖骨骨折專題知識第3頁肩關節(jié)主要韌帶：鎖骨骨折專題知識第4頁病因及類型

鎖骨骨折(fractureoftheclavicle)好發(fā)于青少年及兒童，發(fā)生率占全身骨折5%-10%。多為間接暴力引發(fā)。常見側方摔倒，肩部著地，力傳導至鎖骨，發(fā)生斜形骨折。也可因手或肘部著地，暴力經肩部傳導至鎖骨，發(fā)生斜形或橫形骨折。直接暴力常由胸上方撞擊鎖骨，造成粉碎性骨折，但較少見。鎖骨骨折若移位顯著，向下移位可引發(fā)臂叢神經損傷。鎖骨骨折專題知識第5頁除了創(chuàng)傷原因外，當然還有非創(chuàng)傷原因，如：鎖骨本身發(fā)生病理性改變時，即使在輕微外力作用下也可發(fā)生骨折，即鎖骨病理性骨折。（炎癥、腫瘤等）鎖骨骨折專題知識第6頁鎖骨骨折分型鎖骨骨折專題知識第7頁Neer分型Neer分型將鎖骨遠端骨折分為三種類型:

Ⅰ型：為韌帶間骨折,

穩(wěn)定,無須手術;

該骨折近折段與喙鎖韌帶聯(lián)結未受損壞，骨折無移位。其中包含鎖骨經肩鎖關節(jié)面骨折；

Ⅱ型：骨折為喙鎖韌帶與鎖骨近折端之間連續(xù)性喪失,常需手術;

該型骨折近折段與喙鎖韌帶聯(lián)結遭到破壞，骨折顯著移位Ⅱ型骨折雖只約占外側端骨折1/4，但骨折不愈合率極高（骨不連：22%～44%,延遲愈合：45%）

Ⅲ

型：骨折傷及肩鎖關節(jié),可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎,需二期切除鎖骨遠端以解除疼痛。鎖骨骨折專題知識第8頁Craig分型：I型：鎖骨中1/3骨折II型：鎖骨外1/3骨折III型：鎖骨內1/3骨折鎖骨骨折專題知識第9頁鎖骨骨折專題知識第10頁鎖骨Craig

分型（1998）1型：鎖骨中段骨折，最常見（82%）鎖骨在此處從管狀漸變?yōu)楸馄?，另外該處骨質相對微弱，易發(fā)生骨折；

鎖骨骨折專題知識第11頁2型：鎖骨遠端骨折（12%），依據(jù)骨折和喙鎖韌帶損傷程度不一樣，分為五個亞型。I型：發(fā)生于喙鎖韌帶外側，也稱為韌帶間骨折，因喙鎖韌仍與鎖骨連接維持其位置，此型多無移位。鎖骨骨折專題知識第12頁

II型：發(fā)生于喙鎖韌帶內側，近側骨折段失去牽拉固定而輕易向上錯位，而上肢重量和肌肉牽拉使遠骨折段下移。又依據(jù)韌帶完整性分為A（錐狀韌帶和斜方韌帶均完整，附著于骨折遠端；B（錐狀韌帶斷裂而斜方韌帶完整）兩個亞型。

鎖骨骨折專題知識第13頁鎖骨遠端骨折（2型）鎖骨骨折專題知識第14頁III型：外側端包含肩鎖關節(jié)面骨折，該型骨折幾乎全能愈合但易引發(fā)肩鎖關節(jié)退行性關節(jié)炎

鎖骨骨折專題知識第15頁IV型：喙鎖韌帶與鎖骨骨膜相連，骨折近端向上方移位。鎖骨骨折專題知識第16頁V型：粉碎性骨折，喙鎖韌帶僅與碎骨塊相連。鎖骨骨折專題知識第17頁鎖骨近端骨折（3型）3型：鎖骨近端骨折（6%），除非有嚴重移位或神經血管損傷，普通不需手術；I型：骨折線位于肋鎖韌帶附著點內側，韌帶保持完整，骨折無顯著移位。II型：肋鎖韌帶損傷，骨折有顯著移位。III型：鎖骨內端關節(jié)面骨折，易形成胸鎖關節(jié)炎。鎖骨骨折專題知識第18頁臨床表現(xiàn)鎖骨位于皮下，位置表淺，骨折后，出現(xiàn)腫脹、瘀斑，肩關節(jié)活動使疼痛加重。病人慣用健手托住肘部，降低肩部活動引發(fā)骨折端移動而造成疼痛，頭部向患側偏斜，以減輕因胸鎖乳突肌牽拉骨折近端活動而造成疼痛。可捫及骨折端，有不足壓痛，有骨擦感。鎖骨后有臂叢神經及鎖骨下血管從肋鎖間隙下經過，若暴力作用強大，骨折移位顯著，局部腫脹嚴重，還應仔細檢驗上肢神經功效及血供情況，方便對鎖骨骨折合并神經、血管損傷作出正確診療。鎖骨骨折專題知識第19頁經典臨床表現(xiàn)：鎖骨骨折專題知識第20頁合并癥：1.合并其它部位骨折：如肩胛骨（漂浮肩）、肋骨、胸鎖、肩鎖、肩胛胸壁關節(jié)脫位；2.肺部損傷：氣胸、血胸。3.血管損傷，包含鎖骨下動靜脈、頸內靜脈，有時也可合并腋動脈、肩胛上動脈損傷4.臂叢神經損傷，常為尺神經損傷。鎖骨骨折專題知識第21頁診療依據(jù)外傷病史，檢驗體征和X線片檢驗來診療。注：不要忽略檢驗有沒有鎖骨下血管神經損傷。普通中1/3鎖骨骨折、外1/3鎖骨骨折中I型和II型拍攝前后位及頭顱斜40°斜位片。鎖骨內1/3骨折前后位X片不易顯示出骨折，需拍攝頭傾斜40°位片，必要時需行CT檢驗。鎖骨骨折專題知識第22頁非手術治療兒童青枝骨折、不全骨折、無顯著移位鎖骨中段骨折可采取外固定，如三角巾、頸腕吊帶懸吊或“8”字繃帶固定，疼痛消失后開始功效鍛煉。通常固定2-3周即可痊愈。鎖骨骨折專題知識第23頁保守治療缺點及并發(fā)癥：缺點：近期有研究認為簡單懸吊制動治療效果和“8”字繃帶相同甚至要好一些，且“8”字繃帶有壓瘡、血管神經被壓迫出現(xiàn)前臂腫脹麻痹等并發(fā)癥，簡單懸吊制動被更多推薦使用。并發(fā)癥：主要是不愈合或延期愈合、畸形愈合、再骨折、神經刺激癥狀、血氣胸肩關節(jié)活動障礙等。鎖骨骨折專題知識第24頁手術治療

切開復位內固定指征：(1)合并神經、血管損傷；(2)開放鎖骨骨折；(3)鎖骨遠端Ⅱ型骨折；(4)漂浮肩；(5)鎖骨粉碎性骨折，骨折塊間夾有軟組織；(6)多發(fā)損傷，肢體需要早期開始功效鍛煉時；(7)少數(shù)患者不愿接收畸形愈合外形，而愿冒骨折不愈合風險；(8)患者并發(fā)神經系統(tǒng)或神經血管病變，不能夠長久忍受非手術制動。鎖骨骨折專題知識第25頁手術方式1.克氏針、彈性髓釘2.鋼板螺釘內固定：動力加壓鋼板、重建鋼板、鎖骨鉤鋼板（Clavicularhookplate）。幾乎全部文件都顯示顯著移位鎖骨中段骨折鋼板螺釘內固定后不愈合率及有癥狀畸形愈合率都小于10%。（肩鎖韌帶修復？）3.記憶環(huán)抱合金注：不論采取哪種手術方式，均應注意保護鎖骨上神經（C2~3，分為前、中、后3支）、鎖骨下神經及血管。鎖骨骨折專題知識第26頁鎖骨骨折專題知識第27頁手術并發(fā)癥：感染和內植物問題。手術治療感染率在0%~18%內改變，最近許多研究報道感染率有所降低。另有文件報道因為疼痛，鋼板排異而要求拆除鋼板或髓內釘高達50%~100%。鋼板拆除后再骨折率有快要0%~8%。鎖骨骨折專題知識第28頁鎖骨骨折延遲愈合或骨不愈合原因：①致傷原因:嚴重外傷致機體抗病能力低下,營養(yǎng)不良,直接影響了骨折愈合。②骨折部位:上肢或肩部傳導外力在鎖骨中1/3與外1/3交界處產生一剪切力,該處骨折后，不論采取何種固定方式，該剪切力一直存在且作用，在這一有害應力長久作用下,可造成骨折不愈合。鎖骨骨折專題知識第29頁鎖骨骨折延遲愈合或骨不愈合原因：③骨折類型:粉碎性骨折易產生骨缺損,加之骨折斷端血液供給差、術中剝離過多、使骨塊與周圍軟組織完全分離等,造成骨延遲愈合或不愈合。④治療方法及操作不妥:鎖骨為膜樣化骨,骨膜堅強,血液循環(huán)豐富,愈合修復能力強切開復位內固定術所致手術創(chuàng)傷，骨膜剝離經常造成骨折不愈合,尤其是粉碎骨折,碎骨片受韌帶或肌肉牽拉,移位后常不易復位,而將碎骨片完全游離做法勢必會加重骨不愈合。鎖骨骨折專題知識第30頁鎖骨骨折延遲愈合或骨不愈合原因：另外,若固定碎骨片用鋼絲或粗絲線固定到骨折線內,或固定后滑入骨折線內,可因異物干擾影響骨愈合。鎖骨呈“S”形,采取鋼板固定時,因鋼板未預彎或預彎不夠,在用螺絲釘固定時造成固定不牢,一樣為可能發(fā)生骨折不愈合或愈合不良。鎖骨骨折專題知識第31頁鎖骨骨折延遲愈合或骨不愈合原因：⑤開放骨折并感染:主要是清創(chuàng)不徹底或術后發(fā)生感染,增加了骨折端壞死和吸收,嚴重者可產生骨髓炎,影響骨折愈合。⑥其它原因:骨折還未愈合前取出內固定物,使骨折錯位,最終造成骨不愈合另外活動不妥是造成骨不愈合另一主要原因。鎖骨骨折專題知識第32頁再骨折發(fā)生：鎖骨骨折傷后16周仍未愈合即為骨不連，術后患者發(fā)生術后骨不連主要原因是再骨折發(fā)生、開放性骨折伴隨嚴重性創(chuàng)傷，骨折發(fā)生時初始移位嚴重，術中及術后鎖骨固定關系穩(wěn)定性及牢靠性較差。（骨不連在先？）鎖骨骨折專題知識第33頁預防辦法：術中強調保護骨折塊血運及軟組織血運。術中骨膜廣泛剝離及植入內固定物均可能嚴重損害了軟組織血供，并最終影響骨折愈合。提升術者手術操作技能，防止暴力操作，選擇更少破壞血供手術操作技術。選擇適當內固定物對骨折穩(wěn)定內固定。（依據(jù)骨折類型選擇）鎖骨骨折專題知識第34頁

肩鎖關節(jié)脫位Dislocationoftheacromioclavicularjoint：當肩峰收到打擊時，肩峰及肩胛骨猛然向下，使關節(jié)囊及周圍韌帶斷裂而發(fā)生脫位。經典臨床表現(xiàn)為：疼痛、腫脹、可觸及增大擺動鎖骨遠端，相對于肩峰運動（琴鍵征）。鎖骨骨折專題知識第35頁依據(jù)損傷程度可分為六度：鎖骨骨折專題知識第36頁I度：肩鎖關節(jié)扭傷

II度：肩鎖韌帶撕裂，喙鎖韌帶部分撕裂（關節(jié)裂隙1~1.5cm,喙鎖間距增加25%-30%）III度：肩鎖/喙鎖韌帶撕裂≤100%，向上脫位，肩鎖關節(jié)變寬>1.5cm。IV度：III度+向后脫位到斜方肌內。V度：III度≤300%，向上脫位。（喙鎖間距增加100%-300%