腦出血教學(xué)查房

腦出血教學(xué)查房CerebralHaemorrhageTeachingRound腦出血教學(xué)查房第1頁(yè)

病例特點(diǎn)總結(jié)定位診療定性診療、判別診療腦出血教學(xué)查房第2頁(yè)病例特點(diǎn)總結(jié)老年男性，突發(fā)起??；突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，言語(yǔ)含糊，意識(shí)不清4小時(shí)；既往高血壓病史4年，血壓控制不佳，3個(gè)月前右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利，需攙扶行走。腦出血教學(xué)查房第3頁(yè)體格檢驗(yàn)總結(jié)入院查體：T：36.6℃P：119次/分R：20次/分BP：188/99mmHg，淺昏迷，失語(yǔ)，雙眼左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，直、間接對(duì)光反應(yīng)存在。左側(cè)肌張力高，右肢肌張力正常（？），右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體刺痛可收縮，左側(cè)腱反射（++++），左踝陣攣（+），右側(cè)腱反射（+），雙側(cè)Hoffmann征（-）。右側(cè)Babinshi征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征（+），左側(cè)病理征陰性，雙側(cè)Kernig征（+），Brudzinski征（-）。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢驗(yàn)不合作。陽(yáng)性體征：雙眼左側(cè)凝視，右側(cè)病理征陽(yáng)性。腦出血教學(xué)查房第4頁(yè)

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腦出血教學(xué)查房第6頁(yè)診療：定位：1.上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（關(guān)注丘腦）。2.皮質(zhì)腦干束3.皮質(zhì)脊髓束4.皮質(zhì)側(cè)視中樞定性診療：腦出血

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腦出血教學(xué)查房第8頁(yè)影像學(xué)資料(CTandMRI)腦出血教學(xué)查房第9頁(yè)腦出血教學(xué)查房第10頁(yè)診療與評(píng)定腦出血診療與評(píng)定包含：病史與體征、影像學(xué)檢驗(yàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)、疾病診療及病因分型等。推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢驗(yàn)以明確診療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全方面評(píng)定，包含病史，普通檢驗(yàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)和相關(guān)試驗(yàn)室檢驗(yàn)，尤其是血常規(guī)、凝血功效和影像學(xué)檢驗(yàn)（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。在病情和條件許可時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要檢驗(yàn)以明確病因（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）確診腦出血患者，在有條件情況下盡早收入神經(jīng)專(zhuān)科病房或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第11頁(yè)診療與評(píng)定（4）腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功效損傷，應(yīng)親密監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。CTA和增強(qiáng)CT“點(diǎn)樣征”（spotsign）有利于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行相關(guān)評(píng)定（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRA、MRV或DSA檢驗(yàn)，以明確診療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（6）可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評(píng)定病情嚴(yán)重程度（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第12頁(yè)腦出血分型1．部位分型：(1)基底節(jié)區(qū)出血：①殼核出血；②尾狀核頭出血。(2)丘腦出血。(3)腦葉出血：①額葉出血；②頂葉出血；③顳葉出血；④枕葉出血。(4)腦干出血：①腦橋出血；②中腦出血；③延髓出血。(5)垂體出血。(6)小腦出血。(7)腦室出血。腦出血教學(xué)查房第13頁(yè)2．病因分型：(1)原發(fā)性腦出血：主要是指高血壓性腦出血(占80％以上)，少數(shù)為腦淀粉樣變性及不明原因腦出血。(2)繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)于以下原因腦出血，如血管畸形、動(dòng)脈瘤、凝血功效障礙、抗凝或抗血小板藥品治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉(zhuǎn)化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其它明確病因。腦出血教學(xué)查房第14頁(yè)腦出血教學(xué)查房第15頁(yè)

出血量計(jì)算？腦出血教學(xué)查房第16頁(yè)腦出血治療腦出血治療包含內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，假如病情危重或發(fā)覺(jué)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。腦出血教學(xué)查房第17頁(yè)腦出血治療（一）血壓管理推薦意見(jiàn)：（1）應(yīng)綜合管理腦出血患者血壓，分析血壓升高原因，再依據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)主動(dòng)使用靜脈降壓藥品降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥品控制血壓，依據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考降壓目標(biāo)值（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。早期主動(dòng)降壓是安全，其改進(jìn)患者預(yù)后有效性還有待深入驗(yàn)證（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平改變，每隔5—15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第18頁(yè)腦出血治療二）血糖管理推薦意見(jiàn)：血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并對(duì)應(yīng)處理：（1）血糖超出10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是到達(dá)正常血糖水平。腦出血教學(xué)查房第19頁(yè)腦出血治療二）血糖管理推薦意見(jiàn)：血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并對(duì)應(yīng)處理：（1）血糖超出10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是到達(dá)正常血糖水平。腦出血教學(xué)查房第20頁(yè)腦出血治療（三）藥品治療推薦意見(jiàn)：因?yàn)橹寡幤分委熌X出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)深入證實(shí)（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第21頁(yè)腦出血治療（四）病因治療推薦意見(jiàn)：（1）使用抗栓藥品發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)馬上停藥（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)口服抗凝藥品（華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）、新鮮凍干血漿和PCC（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）各有優(yōu)勢(shì)，可依據(jù)條件選取。對(duì)新型口服抗凝藥品（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，當(dāng)前缺乏快速有效拮抗藥品。（3）不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚(yú)精蛋白治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)溶栓藥品相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。當(dāng)前尚無(wú)有效藥品治療抗血小板相關(guān)腦出血。（6）對(duì)于使用抗栓藥品發(fā)生腦出血患者，何時(shí)、怎樣恢復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評(píng)定，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者詳細(xì)情況決定（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第22頁(yè)并發(fā)癥治療1.顱內(nèi)壓增高處理推薦意見(jiàn)：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。需要脫水除顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第23頁(yè)并發(fā)癥治療2.癇性發(fā)作推薦意見(jiàn)：（1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥品治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮連續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。如監(jiān)測(cè)到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥品治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥品（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）腦卒中后2～3個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作患者應(yīng)接收長(zhǎng)久、規(guī)律抗癲癇藥品治療（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第24頁(yè)并發(fā)癥治療3.深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞防治推薦意見(jiàn)：（1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。如疑似患者，可進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)及多普勒超聲檢驗(yàn)（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）勉勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能防止下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)肢體（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓高危患者（排除凝血功效障礙所致腦出血患者），證實(shí)出血停頓后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第25頁(yè)外科治療（一）腦實(shí)質(zhì)出血推薦意見(jiàn)：對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療有效性尚不能充分確定，不主張無(wú)選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)神經(jīng)功效惡化或腦干受壓小腦出血者，不論有沒(méi)有腦室梗阻致腦積水表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)去除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫去除（11級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于腦葉出血超出30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)去除幕上血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或微創(chuàng)手術(shù)去除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第26頁(yè)外科治療（3）發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20～40ml、GCS≥9分幕上高血壓腦出血患者，在有條件醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥品液化引流去除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）40ml以上重癥腦出血患者因?yàn)檠[占位效應(yīng)造成意識(shí)障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)去除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（5）病因未明確腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢驗(yàn)（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，躲避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。腦出血教學(xué)查房第27頁(yè)外科治療（二）腦室出血推薦意見(jiàn)：當(dāng)前缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦治療腦室內(nèi)出血手術(shù)治療方法。腦室內(nèi)利用rt—PA治療方法有效性有待深入研究（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（三）腦積水推薦意見(jiàn)：對(duì)伴有意識(shí)障礙腦積