健康評估專題知識培訓(xùn)

健康評估專題知識培訓(xùn)健康評估專題知識培訓(xùn)第1頁2教學(xué)安排-6課時緒論護理程序評定：問診、體檢、體檢錄像診療計劃實施評價健康評估專題知識培訓(xùn)第2頁3參考書籍健康評定呂探云人民衛(wèi)生出版社護理學(xué)導(dǎo)論潘孟昭人民衛(wèi)生出版社護理學(xué)基礎(chǔ)殷磊人民衛(wèi)生出版社護理診療手冊李寧譯科學(xué)技術(shù)文件出版護理程序科學(xué)技術(shù)文件出版社（臺灣華杏護理叢書）診療學(xué)陳文彬人民衛(wèi)生出版社健康評估專題知識培訓(xùn)第3頁4護理程序

（nursingprocess）參考教材護理學(xué)基礎(chǔ)P88

殷磊人民衛(wèi)生出版社健康評估專題知識培訓(xùn)第4頁5問題（一）Whatisnursingprocess?Stepsofthenursingprocess?RelationshipsAmongtheStepsofthenursingprocess?護理程序有哪幾步，它們關(guān)系怎樣?Whatarethebenefitsofthenursingprocess?健康評估專題知識培訓(xùn)第5頁6護理程序nursingprocess概述outline護理評定NursingAssessment護理診療NursingDiagnosis護理計劃Nursingplanning實施Implementation評價Evaluation健康評估專題知識培訓(xùn)第6頁7一、Whatisnursingprocess?

護理程序概念

是一個系統(tǒng)地、科學(xué)地為護理對象確認問題和處理問題工作方法。guest:到步驟與關(guān)系概述連續(xù)循環(huán)動態(tài)過程健康評估專題知識培訓(xùn)第7頁8護理程序形成過程1955年美國霍爾（L.Hall）最早提出Johnson、Orlando等各自創(chuàng)建三步NPOrem—

三步護理程序Yur&Walsh—

四步護理程序Gebbie&Lavin—

五步護理程序Roy—

六步護理程序1973年美國護士協(xié)會《護理實踐標準》對護理程序五個階段作了描述并要求衡量準則。概述健康評估專題知識培訓(xùn)第8頁9護理程序五個階段Assessment--搜集護理對象健康資料Diagnosis--分析評定資料，確定健康問題Planning--確定護理方法Implementation--將計劃付諸實施過程Evaluation--衡量辦法執(zhí)行后反應(yīng)概述健康評估專題知識培訓(xùn)第9頁10NP步驟及它們之間關(guān)系概述評定

執(zhí)行

診療

計劃評價健康評估專題知識培訓(xùn)第10頁11特點以護理對象為中心有特定目標循環(huán)、動態(tài)過程組織性和計劃性互動性和協(xié)作性普遍適應(yīng)性具創(chuàng)造性有理論依據(jù)包括多學(xué)科概述健康評估專題知識培訓(xùn)第11頁12二、護理程序理論基礎(chǔ)系統(tǒng)論、信息論、控制論馬斯洛需要層次論處理問題學(xué)說溝通理論應(yīng)激與適應(yīng)理論概述健康評估專題知識培訓(xùn)第12頁13護理程序示意圖輸入(病人基礎(chǔ)健康情況)評定、診療、計劃、實施輸出(護理后健康情況)病人未達預(yù)定健康目標病人已達預(yù)定健康目標評價健康評估專題知識培訓(xùn)第13頁14概述護理程序?qū)ψo理實踐指導(dǎo)意義病人參加提升護理質(zhì)量確定問題制訂計劃評價效果護理人員擺脫被動有效利用時間和資源促進醫(yī)護協(xié)作專業(yè)角色獨立明確職責和標準健康評估專題知識培訓(xùn)第14頁15概述健康評估專題知識培訓(xùn)第15頁16護理程序nursingprocess概述outline護理評定NursingAssessment護理診療NursingDiagnosis護理計劃Nursingplanning實施Implementation評價Evaluation健康評估專題知識培訓(xùn)第16頁17護理評定學(xué)習目標：說明評定目標分辨資料類型列舉資料起源及評定內(nèi)容舉出搜集資料方法正確了解護理評定注意事項戈登11種功效性健康形態(tài)是什么?

參考教材：健康評定P5護理評定健康評估專題知識培訓(xùn)第17頁18第一節(jié)概述

對資料價值進行判斷有計劃、有系統(tǒng)被評定者搜集健康資料健康評定健康評估專題知識培訓(xùn)第18頁19健康評定目標了解患者健康情況適應(yīng)情況對醫(yī)療護理反應(yīng)發(fā)覺潛在引發(fā)健康問題危險原因健康評估專題知識培訓(xùn)第19頁20健康資料起源主要起源：評定對象次要起源：家庭組員及關(guān)系親密者事件目擊者其它醫(yī)療保健人員病歷及即往健康統(tǒng)計健康評估專題知識培訓(xùn)第20頁21健康資料類型客觀資料主觀資料護理評定健康評估專題知識培訓(xùn)第21頁22護理評定--是病人對其健康問題感覺，這些感覺只有病人本人才能描述與證實。主觀資料--評定對象患病后對機體生理功效異常本身體驗和感受。如惡心、頭暈、腹脹。癥狀symptom評定對象對身心健康、社會關(guān)系感受或看法描述健康評估專題知識培訓(xùn)第22頁23--檢驗者經(jīng)過交談、體檢、試驗等方法所獲取相關(guān)評定對象健康情況結(jié)果，

--可證實或補充主觀資料真實性?？陀^資料--評定對象患病后機體體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了可覺察改變。如黃疸、腫塊、發(fā)燒。體征sign健康評估專題知識培訓(xùn)第23頁24評定內(nèi)容相關(guān)護理對象生理、心理、社會、文化、精神資料。（從病人對健康問題反應(yīng)和病人對護理需求方面進行調(diào)查研究）搜集兩個別內(nèi)容：基礎(chǔ)健康資料專科健康資料健康評估專題知識培訓(xùn)第24頁25第二節(jié)搜集健康資料方法注意事項身體評定目標主要影響原因

問診技巧查閱病史內(nèi)容健康評估專題知識培訓(xùn)第25頁26一、問診問診問診—是采集病史最主要伎倆發(fā)生在評定者與評定對象之間目標明確和有序交談過程健康評估專題知識培訓(xùn)第26頁27問診目標了解疾病發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過，既往健康情況等。醫(yī)療問診診療疾病所需病史資料了解評定對象健康觀念、功效情況、社會背景、與健康情況、治療和疾病相關(guān)原因等。護理問診診療評定對象對健康情況、健康問題現(xiàn)存或潛在反應(yīng)病史資料搜集搜集健康評估專題知識培訓(xùn)第27頁28二、影響問診主要原因與問診注意事項

與評定對象關(guān)系問診技巧環(huán)境文化年紀健康情況問診健康評估專題知識培訓(xùn)第28頁291、與評定對象關(guān)系從禮節(jié)性交談開始--縮短距離自我介紹語言溝通-關(guān)心、了解、認可、同情禁用責備性語言非語言溝通-目光、手勢、體態(tài)語言問診健康評估專題知識培訓(xùn)第29頁30健康評估專題知識培訓(xùn)第30頁312、問診技巧問診普通由主訴開始，逐步深入

--有目標、有層次、有次序問詢防止暗示性提問和逼問防止重復(fù)提問系統(tǒng)性、目標性和必要性--傾聽問診健康評估專題知識培訓(xùn)第31頁322、問診技巧防止使用有特定意義醫(yī)學(xué)術(shù)語

--隱血、譫妄、心絞痛、鐵銹色痰、里急后重等注意及時核實患者陳說中不確切或有疑問情況問診健康評估專題知識培訓(xùn)第32頁333、環(huán)境平靜、舒適、私密4、文化多元文化5、年紀6、健康情況健康評估專題知識培訓(xùn)第33頁34交談問診閉合式問題簡單、直接回答是或不是或時間、地點、年紀等。護士病人開放式問題敘述病史更客觀、更全方面。健康評估專題知識培訓(xùn)第34頁35問診內(nèi)容當前及既往健康情況影響健康情況相關(guān)原因?qū)ψ约航】登闆r認識與反應(yīng)問診健康評估專題知識培訓(xùn)第35頁36一、普通資料(generaldata)姓名性別年紀（足齡）民族婚姻情況文化程度職業(yè)醫(yī)療費支付形式通訊地址、電話聯(lián)絡(luò)人及聯(lián)絡(luò)方式資料起源（關(guān)系）可靠程度入院時間會談日期問診內(nèi)容健康評估專題知識培訓(xùn)第36頁37二、主訴（chiefcomplaint)被評定者感覺最主要、最顯著癥狀或體征及其性質(zhì)注明自發(fā)生到就診時間“咳嗽、發(fā)燒1天”“多尿、多飲、多食1年”“右上腹絞痛，伴惡心3小時”

問診內(nèi)容健康評估專題知識培訓(xùn)第37頁38問診內(nèi)容用被評定者語言，而不是診療用語

“尿路感染2周”

“尿頻、尿急、尿痛2周”

主訴按發(fā)生先后次序排列

“咳嗽3天，發(fā)燒1天”健康評估專題知識培訓(xùn)第38頁39三、現(xiàn)病史（當前健康情況）1、問題發(fā)生情況--時間、急緩、病因和誘因2、主要癥狀特點--部位、性質(zhì)、連續(xù)時間和發(fā)作頻率、嚴重程度、加重或緩解原因3、伴隨癥狀4、健康問題發(fā)展與演變5、已采取處理辦法及其效果6、健康問題對被評定者影響問診內(nèi)容健康評估專題知識培訓(xùn)第39頁40四、既往健康史(pasthistory)

既往健康情況既往患病史（傳染?。⒆≡?、手術(shù)、外傷史--所患疾病時間、原因、診療、治療護理經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸情況居住或生活地域主要傳染病和地方病史過敏史：食物、藥品或環(huán)境原因中已知物質(zhì)（過敏時間、過敏原和過敏反應(yīng)情況）問診內(nèi)容健康評估專題知識培訓(xùn)第40頁41五、功效性健康型態(tài)（－）戈登P81、健康感知-健康管理型態(tài)2、營養(yǎng)-代謝型態(tài)3、排泄型態(tài)4、活動-運動型態(tài)5、睡眠-休息型態(tài)6、認知-感知型態(tài)問診內(nèi)容健康評估專題知識培訓(xùn)第41頁42五、功效性健康型態(tài)（－）戈登7、自我感知-自我概念型態(tài)8、角色-關(guān)系型態(tài)9、性-生殖型態(tài)10、應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)11、價值-信念型態(tài)問診內(nèi)容健康評估專題知識培訓(xùn)第42頁43體格檢驗一組最基礎(chǔ)檢驗法評定者感官輔助工具聽診器，叩診錘、血壓表、體溫計觀察和檢驗了解機體健康情況體格檢驗健康評估專題知識培訓(xùn)第43頁44體格檢驗檢驗次序

-由頭到足

-左右對稱比較以器官主要性來決定先后次序（與個案問題最親密器官為優(yōu)先，再擬訂次序）體格檢驗健康評估專題知識培訓(xùn)第44頁45體格檢驗--系統(tǒng)性檢驗

降低遺漏線索機會防止重復(fù)相同部位降低個案翻動頻率節(jié)約時間早期確立個案問題體格檢驗健康評估專題知識培訓(xùn)第45頁46體格檢驗前準備

及注意事項體格檢驗健康評估專題知識培訓(xùn)第46頁47準備和清點常見器械體溫表血壓計聽診器叩診錘軟尺、直尺手電筒消毒棉簽壓舌板標識筆等體格檢驗健康評估專題知識培訓(xùn)第47頁48儀表端莊、舉止大方環(huán)境：適當光線和室溫平靜舒適和含有私密性查前先洗手病人取仰臥位或坐位護士站在病人右側(cè)體格檢驗注意事項體格檢驗健康評估專題知識培訓(xùn)第48頁49體檢次序：應(yīng)依頭部、頸部、胸部、腹部、脊柱、四肢、生殖器和肛門、神經(jīng)反射次序進行，防止重復(fù)或遺漏。手腦并用：邊檢驗邊思索其解剖位置關(guān)系及病理生理意義及時發(fā)覺新異常情況體格檢驗注意事項體格檢驗健康評估專題知識培訓(xùn)第49頁50問候病人，自我介紹態(tài)度和善，關(guān)愛病人體檢注意事項說明目標、爭取病人配合操作動作輕柔、準確、規(guī)范內(nèi)容完整、重點突出體格檢驗體格檢驗注意事項健康評估專題知識培訓(xùn)第50頁51簡短交流消除擔心情緒增強信任感觀察發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情和意識等普通狀態(tài)--了解病人應(yīng)答和言語情況（神志、聽力、表示能力、口齒）體格檢驗健康評估專題知識培訓(xùn)第51頁52基礎(chǔ)檢驗方法--IPPAS最主要--練習視診觸診叩診嗅診聽診體格檢驗健康評估專題知識培訓(xùn)第52頁53IPPAS—視診（inspection）全身普通狀態(tài)--年紀、性別、發(fā)育與營養(yǎng)、體型或體質(zhì)、面容與表情、體位、步態(tài)等；局部狀態(tài)--皮膚、粘膜顏色、頭顱大小、胸廓、腹部、骨骼、關(guān)節(jié)外形等。

體格檢驗健康評估專題知識培訓(xùn)第53頁54IPPAS—觸診（palpation）淺部觸診法深部觸診法深部滑行觸診法深壓觸診法雙手觸診法沖擊觸診法體格檢驗以指腹和掌指關(guān)節(jié)掌面最為敏感

健康評估專題知識培訓(xùn)第54頁55淺部觸診法掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)協(xié)同動作輕柔地進行滑行觸摸。主要評定體表淺在病變皮膚溫度、脈搏、心尖搏動、腹肌擔心度、關(guān)節(jié)、軟組織等

體格檢驗健康評估專題知識培訓(xùn)第55頁56深部觸診法單手或雙手重合，由淺入深，施加壓力主要用于覺察腹腔臟器大小或異常包塊體格檢驗健康評估專題知識培訓(xùn)第56頁57深部滑行觸診法并攏2、3、4指端，逐步觸向腹腔臟器或包塊，在其上作上下左右滑動觸摸。體格檢驗用于腹腔深部包塊和胃腸病變檢驗。健康評估專題知識培訓(xùn)第57頁58雙手觸診法用于肝、脾、腎及腹部腫物檢驗體格檢驗將左手置于被檢驗臟器或包塊后部--推向右手方向--固定或更靠近體表--以利于右手觸診健康評估專題知識培訓(xùn)第58頁59深壓觸診法以拇指或并攏2～3個手指逐步深壓以探測腹腔深在病變部位或確定腹腔壓痛點，如闌尾、膽囊壓痛點等。體格檢驗?zāi)懩矣|痛Murphy征陽性健康評估專題知識培訓(xùn)第59頁60深壓觸診法壓痛反跳痛健康評估專題知識培訓(xùn)第60頁61沖擊觸診法（浮沉觸診法）以3～4個并攏手指取70°～90°角，置于腹壁上擬檢驗對應(yīng)部位，作數(shù)次急速而較有力沖擊利用，指端下有腹腔臟器浮沉感覺。體格檢驗僅用于大量腹水病人肝脾觸診健康評估專題知識培訓(xùn)第61頁62觸診（palpation）注意事項

說明目標及可能造成不適--減輕其擔心或害怕情緒。取舒適體位評定者應(yīng)站于右側(cè)。病人平臥，張口平靜呼吸，雙手置于身體兩側(cè)、屈膝，腹肌放松。談話有利于腹肌松馳。體格檢驗健康評估專題知識培訓(xùn)第62頁63觸診（palpation）注意事項

手要溫暖、干燥從健側(cè)漸及疑有病變處，動作由淺入深，指導(dǎo)病人做好配合動作。下腹部檢驗時，最好囑被評定者排空膀胱。體格檢驗健康評估專題知識培訓(xùn)第63頁64IPPAS—

叩診（percussion）叩診方法間接叩診法（indirectpercussion）直接叩診法（directpercussion）體格檢驗健康評估專題知識培訓(xùn)第64頁65間接叩診方法體格檢驗左手中指第二指節(jié)緊貼叩診部位。右手手指自然彎曲，以中指指端扣擊左手中指第二指節(jié)前端。健康評估專題知識培訓(xùn)第65頁66間接叩診方法體格檢驗右手方向與叩診部位體表垂直。以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)活動為主健康評估專題知識培訓(xùn)第66頁67間接叩診法采取適當手法坐位--叩診板指與肋骨垂直臥位--叩診板指與肋骨平行叩診力度適中叩擊動作要靈活、短捉，有彈性。叩擊后馬上拍起，每次連續(xù)2～3下，不明確時可再扣2～3下。健康評估專題知識培訓(xùn)第67頁68體格檢驗健康評估專題知識培訓(xùn)第68頁69健康評估專題知識培訓(xùn)第69頁70直接叩診法評定者用右手中間三指掌面或指端直接拍擊或叩擊被檢驗部位，借拍擊或叩擊反響和指下振動感來判斷病變情況。主要適合用于胸、腹部面積較廣泛病變，如大量胸腔積液或腹水等。用拳或叩診錘直接叩擊被檢驗部位，觀察有沒有疼痛。健康評估專題知識培訓(xùn)第70頁71叩診（percussion）注意事項（1）保持環(huán)境平靜，以免噪音干擾。（2）選擇適當叩診方法和體位。如叩診胸部--坐位或臥位，叩診腹部--仰臥位。（3）充分暴露被檢驗部位，肌肉放松，并注意對稱部位比較。（4）注意指下振動感差異。體格檢驗健康評估專題知識培訓(xùn)第71頁72叩診音（percussionsound）

被叩診組織或臟器因致密度、彈性、含氣量及其與體表距離不一樣，叩擊時產(chǎn)生音響強度（振幅）、音調(diào)（頻率）及連續(xù)時間不一樣。健康評估專題知識培訓(xùn)第72頁73叩診音（percussionsound）叩診音清音鼓音過清音濁音實音體格檢驗健康評估專題知識培訓(xùn)第73頁74清音：頻率約100～128次/秒，振動連續(xù)時間較長音響--正常肺部叩診音。提醒肺組織彈性、含氣量、致密度正常。濁音：音調(diào)較高、強度較弱、振動連續(xù)時間較短叩診音--產(chǎn)生于叩診被少許含氣組織覆蓋實質(zhì)臟器，如心臟或肝臟相對濁音區(qū)。健康評估專題知識培訓(xùn)第74頁75實音：音調(diào)更高、音響更弱、振動連續(xù)時間更短叩診音--叩擊未被含氣組織覆蓋實質(zhì)臟器時產(chǎn)生，如肝、脾、心臟等。鼓音：較清音音響更強，振動連續(xù)時間較長叩診音--叩擊含有大量氣體空腔臟器時產(chǎn)生，如正常胃泡區(qū)、腹部。過清音：介于鼓音與清音之間音響，與清音相比，音調(diào)較低，音響較強。臨床上主要見于肺組織含氣量增多、彈性減弱時，如肺氣腫。健康評估專題知識培訓(xùn)第75頁76健康評估專題知識培訓(xùn)第76頁77健康評估專題知識培訓(xùn)第77頁78IPPAS—聽診