低血鉀癥與高鉀血癥專家講座

低血鉀癥低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第1頁低血鉀概念和特點(diǎn)血鉀低于3.5mmol/L,或14mg/dl時稱為低血鉀。<2.0mmol/L為嚴(yán)重低鉀血癥。當(dāng)體內(nèi)缺乏鉀500mmol以上時血鉀才有下降。低血鉀時大都伴有細(xì)胞內(nèi)液鉀丟失，低鉀性周期性麻痹除外低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第2頁低血鉀原因一）攝入降低：厭食，吞咽困難，禁食二）排出增加；1）消化道：嘔吐，腹瀉，引流，胃腸減壓，腸瘺；2）經(jīng)腎丟失：A排鉀利尿劑（呋塞米、噻嗪類）；B腎上腺皮質(zhì)激素藥品或腎上腺皮質(zhì)疾病，醛固酮分泌過多；C呼吸性堿中毒或代謝性堿中毒；D腎臟疾病，腎小管性酸中毒；E滲透性利尿；F鎂缺乏，Na+

-K+-ATP酶激活降低，鉀重吸收降低；G甘草；H急性腎衰竭多尿期。低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第3頁低血鉀原因三）鉀在體內(nèi)分布異常：①代謝性堿中毒,鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),尿鉀排泄增多②激素異常:胰島素治療;應(yīng)激狀態(tài)時兒茶酚胺分泌增加;應(yīng)用β2-腎上腺素能激動劑或α-腎上腺素能拮抗劑;甲狀腺功效亢進(jìn),甲狀腺素激活Na+

-K+ATP酶相關(guān)③周期性低鉀麻痹:常染色體顯性遺傳病,常因運(yùn)動、高糖和高鈉飲食而誘發(fā)④大量細(xì)胞生成,對鉀需求量增加。應(yīng)用維生素B12治療巨幼細(xì)胞貧血、粒-巨細(xì)胞集落刺激因子治療粒細(xì)胞降低癥；糖尿病酮癥酸中毒恢復(fù)期⑤大量輸注紅細(xì)胞。低溫保留紅細(xì)胞內(nèi)鉀丟失可達(dá)50%以上，輸入體內(nèi)后大量鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)⑥鋇鹽中毒、棉子油和棉酚中毒，阻斷細(xì)胞膜鉀通道，鉀細(xì)胞外流降低低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第4頁低血鉀原因四）稀釋性低鉀：大量補(bǔ)液(口服、靜脈)五）原因不明：嚴(yán)重肝損傷、顱腦損傷低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第5頁臨床表現(xiàn)丟失鉀大都來自細(xì)胞內(nèi)。正常時細(xì)胞內(nèi)鉀含量很高，在缺失350mmol以下時普通不會出現(xiàn)癥狀。出現(xiàn)癥狀取決于A缺鉀數(shù)量；B缺鉀速度；C缺鉀同時伴有缺鈉，癥狀較輕低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第6頁1）循環(huán)系統(tǒng)癥狀心肌病變或心力衰竭加重易引發(fā)洋地黃中毒引發(fā)心律紊亂；早搏，陣發(fā)性心動過速，心室顫動心電圖改變（ST段壓低，T波低平、增寬、雙向或倒置，U波出現(xiàn)；PR間期延長、QRS波增寬）低血壓：植物神經(jīng)功效紊亂低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第7頁2）骨胳肌和平滑肌癥狀缺鉀可使骨胳肌肌細(xì)胞壞死及功效紊亂，表現(xiàn)為肌無力或肌肉麻痹，以四肢肌肉較為突出，可有肌痛肌無力發(fā)生程度與缺鉀程度相關(guān)，血清鉀<3mmol/L時出現(xiàn)肌無力，血清鉀<2.5mmol/L時可發(fā)生軟癱（下肢開始，尤其股四頭肌，后蔓向軀干及上肢，嚴(yán)重者呼吸肌受累）缺鉀使平滑肌無力或麻痹,表現(xiàn)為腹脹,便秘,排尿困難,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留,腸麻痹。低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第8頁3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀煩躁不安，情緒波動，無力嚴(yán)重者有精神不振。嗜睡，神志不清低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第9頁4）泌尿系統(tǒng)癥狀缺鉀性腎?。哼B續(xù)低鉀血癥（1月以上）可引發(fā)腎臟近端小管上皮細(xì)胞發(fā)生空泡變性、腎間質(zhì)纖維化、瘢痕形成、腎小管萎縮。濃縮功效障礙，對水重吸收能力下降，保鉀及排鈉能力都降低，引發(fā)多尿，口渴，尿檢驗(yàn)可有少許蛋白，尿比重低腎小球?yàn)V過率及血流量均下降如有心力衰竭或低血壓則尿少低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第10頁5）對酸堿平衡影響嚴(yán)重缺鉀病人常伴有代謝性堿中毒缺鉀時腎小管K+-Na+交換受到抑制，而Na+-Hˉ交換增加較多Hˉ自尿中排出，使尿偏酸，而血液呈堿性，這是缺鉀癥一個特點(diǎn)。鉀丟失常伴有Clˉ缺失，出現(xiàn)低Clˉ，Na+重吸收時只能與HCO3ˉ而不能和Clˉ一起進(jìn)入體內(nèi)，發(fā)生堿中毒。低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第11頁6）消化系統(tǒng)癥狀缺鉀使平滑肌無力或麻痹,表現(xiàn)為腹脹,便秘表現(xiàn)為食欲不振，食量降低，嚴(yán)重時可發(fā)生惡心，嘔吐。嚴(yán)重者麻痹性腸梗阻。低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第12頁7）代謝影響低鉀血癥可抑制胰島素分泌，糖原合成降低，對葡萄糖耐量減低；抑制蛋白合成，引發(fā)負(fù)氮平衡。低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第13頁體格檢驗(yàn)腱反射低下，肌無力，甚至麻痹腸胃脹氣，腸鳴音降低原發(fā)病表現(xiàn)低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第14頁化驗(yàn)電解質(zhì)低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第15頁診療及判別診療1）血清鉀測定2）癥狀，可有可無3)神經(jīng)肌肉功效、心臟電活動低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第16頁診療及判別診療①24小時尿鈉、尿鉀排出量，尿鉀>20mmol/d，提醒存在腎性丟鉀②血鈉、鈣、鎂，CO2Cp及尿素氮，肌酐③腎素活性④醛固酮⑤血管擔(dān)心素III⑥血pH值⑦心電圖檢驗(yàn)低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第17頁常見低血鉀病因及檢驗(yàn)結(jié)果原醛Liddle急進(jìn)性失鹽性腎素柯興氏Bartter腎小管綜合征高血壓腎炎分泌瘤綜合征綜合征酸中毒血壓↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑—↑或-腎素↓↓↑↑↑↑↓↑—AngII↓↓↑↑↑↓↑↑醛固酮↑↓↑↑↑—↑↑血鉀↓↓↓↓↓↓↓↓尿鉀↑↑↑↑↑↑↑↑口渴尿多++—————+HCO3

↑↑↓↓↑↑↑↓Ph↑↑↓↓↑↑↑↓低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第18頁依據(jù)血壓高低對低血鉀進(jìn)行判別

低血鉀測血壓測血清HCO3ˉ測血清HCO3ˉ低或正常高低高高低消化道丟利尿劑腎小管酸中毒嘔吐高醛固酮糖皮質(zhì)激素分泌失攝入少應(yīng)用糖尿病酸中毒利尿劑血癥過多應(yīng)用甘草正常高血壓測尿鉀測血漿腎素<20mmol/d>20mmol/d高低惡性高血壓腎素瘤血漿醛固酮低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第19頁依據(jù)尿鉀多少對低血鉀進(jìn)行判別

低血鉀測尿鉀<20mmol/d攝入少吸收不良胃腸道丟失>20mmol/d測定血pH堿中毒(pH↑)不定酸中毒(pH↓)腎小管酸中毒糖尿病酸中毒藥品:乙酰唑胺腎間質(zhì)-小管病低血鎂藥品引發(fā):鋰鹽測尿氯<20mmol/d嘔吐腹瀉高碳酸血癥>20mmol/d測血壓正常利尿藥；Bartter；Gitelman高血壓測血醛固酮高醛固酮正?；虻腿┕掏湍I素高腎素原發(fā)醛固酮增多癥腎素瘤腎動脈狹窄低腎素正?；蚋吣I素Liddle綜合征Cushing、ACTH分泌過多低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第20頁治療一）鉀補(bǔ)充（見尿補(bǔ)鉀，尿量在30-40ml/h或天天大于500ml時才補(bǔ)）1）補(bǔ)鉀量：當(dāng)前沒有補(bǔ)鉀量計算公式，依據(jù)體重及腎功效調(diào)整。無酸堿平衡紊亂等影響K+細(xì)胞內(nèi)外分布原因時,血清K+下降1mmol/L,K+約丟失300mmol。PH變動0.1，血鉀變動0.6-0.7mmol/L嚴(yán)重低鉀（<2mmol/L）開始可用沖擊量，1min內(nèi)補(bǔ)充10%氯化鉀1.7ml，以后每小時補(bǔ)充10%氯化鉀20ml，注意心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測血鉀（5-10min）；低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第21頁治療2）補(bǔ)鉀路徑：口服最安全，輕者可口服果汁、牛奶，亦可口服含鉀藥品；外周靜脈；高濃度：深靜脈微泵輸入附：含鉀量>300mg/100g食物香菇1960紫菜1649海帶1503銀耳987木耳773荸薺523菠菜502土豆502藕497玉米面494紫莧菜478香蕉472大蔥466山藥452紅棗干430鮮碗豆425杏370油菜346青蒜340鮮蘑菇328菜花316低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第22頁治療3）補(bǔ)鉀濃度與速度：①普通補(bǔ)鉀濃度為20-40mmol/L（0.3%，1000ml中3g氯化鉀）②嚴(yán)重低鉀時尤其是補(bǔ)液受限制時,鉀濃度可提升到40-60mmol/L。（最大1%）③補(bǔ)鉀速度為10mmol/h左右，不超出20mmol/h，可使血鉀升高0.1-0.2mmol/L·h④天天補(bǔ)鉀量普通不超出200mmol（15g）⑤有呼吸肌麻痹或嚴(yán)重心律失常等危重情況時,補(bǔ)鉀速度應(yīng)加緊,在心電等親密監(jiān)護(hù)下予5-10mmol氯化鉀于15-20min內(nèi)快速滴注,使血清鉀上升至3.0mmol/L,以后減慢補(bǔ)鉀低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第23頁治療4）補(bǔ)鉀種類：a氯化鉀:最為慣用,每克含K+13.4mmol?？煽诜蜢o脈用藥，胃腸道副作用大，引發(fā)血氯升高，加重酸中毒，不宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥情況。b枸櫞酸鉀：每克含K+9mmol。經(jīng)肝臟代謝生成碳酸氫根，可同時糾正酸中毒。肝功效顯著受損者不宜應(yīng)用c谷氨酸鉀：每克含K+4.5mmol。適合用于伴肝功效衰竭者。d門冬氨酸鉀鎂：每克含K+3.0mmol和鎂3.5mmol。門冬氨酸可促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而Mg2+和K+有協(xié)同作用。有利于糾正細(xì)胞內(nèi)低鉀，尤其適合用于伴低鎂血癥時。e碳酸鉀；f磷酸鉀；低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第24頁治療二）治療原發(fā)病三）預(yù)防鉀深入丟失應(yīng)注意預(yù)防低血鉀發(fā)生,有大量消化液丟失、應(yīng)用利尿劑和激素時應(yīng)注意補(bǔ)鉀低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第25頁治療有以下情況時需馬上補(bǔ)鉀①嚴(yán)重低鉀血癥（<2.0mmol/L)②伴心臟病,如應(yīng)用洋地黃類藥品、室性心律失常、急性心肌梗死③肌麻痹④糖尿病酮癥酸中毒⑤肝性腦?、薮嬖诖龠M(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)其它原因,如胰島素低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第26頁補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)①靜脈補(bǔ)鉀液選擇,要考慮患者血糖、容量等原因。②補(bǔ)鉀速度和補(bǔ)鉀量決定還要考慮到鉀繼續(xù)丟失情況和尿鉀排泄情況，對尿量降低者要慎重③鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)為一遲緩過程，細(xì)胞內(nèi)外鉀平衡約需15h，伴其它疾病時更慢，有時需要4-6天甚至更長。補(bǔ)鉀速度較快時可出現(xiàn)一過性高血鉀，引發(fā)心跳驟停。低血鉀癥與高鉀血癥專家講座第27頁補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)④嚴(yán)重低鉀血癥治療期間每3-6h測定血清K+濃度一次。⑤對頑固性低鉀血癥，需注意有沒有低鎂血癥、堿中毒等。⑥如系利尿劑引發(fā)，應(yīng)適用保鉀利尿劑