胃癌根治術護理查房課件

胃癌根治術的護理查房蚌醫(yī)一附院腫瘤手術室胃癌根治術護理查房查房目的對疾病有全面的了解探討手術配合方法，規(guī)范胃癌手術配合提高圍手術期的護理質(zhì)量胃癌根治術護理查房流行病學特點胃癌是一個全球性的疾病，近年來全球新增患者約80萬例，死亡人數(shù)超過63萬例。我國屬胃癌較高發(fā)病區(qū)，占我國消化道腫瘤的第一位。在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。胃癌根治術護理查房

胃癌是我國的第二大常見腫瘤,每年新發(fā)現(xiàn)40萬胃癌患者，占世界發(fā)病人數(shù)的50%以上。胃癌根治術護理查房中國胃癌男女人口死亡率：男性為20.9/10萬，女性為10.2/10萬10高居各類惡性腫瘤之首存在明顯城鄉(xiāng)差異：城市：15.3/10萬，農(nóng)村：24.4/10萬農(nóng)村是城市的1.6倍胃癌根治術護理查房特點：三高（發(fā)病率高、復發(fā)轉移率高、死亡率高）；三低（早診率低、根治切除率低、生存率低）；胃癌根治術護理查房胃的解剖胃癌根治術護理查房胃前壁左側與左半肝鄰近，右側與膈鄰近，其后壁隔網(wǎng)膜囊與胰腺、左腎上腺、左腎、脾、橫結腸及其系膜相鄰，胃的前后壁均有腹膜覆蓋，腹膜自胃大、小彎移行到附近器官，即為韌帶和網(wǎng)膜。

胃癌根治術護理查房胃癌根治術護理查房胃的動脈血供胃癌根治術護理查房胃的靜脈回流胃癌根治術護理查房胃的淋巴回流

胃壁各層具有豐富的毛細淋巴管，起始于胃粘膜的固有層。在粘膜下層，肌層和漿膜下層內(nèi)交織成網(wǎng)，分別流入各胃周淋巴結，最后均納入腹腔淋巴結而達胸導管。淋巴引流一般伴隨血管而行，匯入相應的胃周四個淋巴結區(qū)。1.胃左淋巴結區(qū)賁門部、胃小彎左半和胃底的右半側前后壁，分別注入賁門旁淋巴結、胃上淋巴結，最后至腹腔淋巴結。2.胃右淋巴結區(qū)胃幽門部、胃小彎右半的前后壁，引流入幽門上淋巴結，由此經(jīng)肝總動脈淋巴結，最后流入腹腔淋巴結。3.胃網(wǎng)膜左淋巴結區(qū)胃底左半側和胃大彎左半分別流入胃左下淋巴結，脾門淋巴結及胰脾淋巴結，然后進入腹腔淋巴結。4.胃網(wǎng)膜右淋巴結區(qū)胃大彎右半及幽門部，引流入胃幽門下淋巴結，然后沿肝總動脈淋巴結，進入腹腔淋巴。胃癌根治術護理查房胃癌根治術護理查房NO.1－賁門右淋巴結。NO.2－賁門左淋巴結。NO.3－胃小彎淋巴結。NO.4sa－胃短血管淋巴結。NO.4sb－胃網(wǎng)膜左血管淋巴結。NO.4d－胃網(wǎng)膜右血管淋巴結。NO.5－幽門上淋巴結。NO.6－幽門下淋巴結。NO.7－胃左動脈淋巴結。NO.8a－肝總動脈前淋巴結。NO.8p－肝總動脈后淋巴結。NO.9－腹腔干淋巴結。NO.10－脾門淋巴結。NO.11p－脾動脈近端淋巴結。NO.11d－脾動脈遠端淋巴結。NO.12a－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動脈淋巴結。NO.12b－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結。NO.12p－肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門靜脈后淋巴結。NO.13－胰頭后淋巴結。NO.14v－腸系膜上靜脈淋巴結。NO.14a－腸系膜上動脈淋巴結。NO.15－結腸中血管淋巴結。NO.16a1－主動脈裂孔淋巴結。NO.16a2－腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動周圍脈淋巴結。NO.16b1－左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結。NO.16b2－腸系膜下動脈上緣至腹主動脈分叉之間腹主動脈周圍淋巴結。NO.17－胰頭前淋巴結。NO.18－胰腺下緣淋巴結。NO.19－膈下淋巴結。NO.20－膈肌食管裂孔淋巴結。NO.110－下胸部食管旁淋巴結。NO.111－膈上淋巴結。NO.112－中縱膈后淋巴結胃癌根治術護理查房胃的神經(jīng)胃癌根治術護理查房胃癌的病因內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A)外在因素：熏制、腌制食品/亞硝酸鹽缺少新鮮蔬菜、水果環(huán)境、土壤、水源疾病：慢性萎縮性胃炎腸上皮化生不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染吸煙：高50％胃癌根治術護理查房胃癌相關疾?。郝晕s性胃炎：（癌變率：1.2%-7.1%）胃息肉：腺瘤型息肉（癌變率：10%-50%）胃潰瘍:（癌變率：1%-5%）殘胃:（癌變率：1%-5%）其它：肥厚性胃炎、疣狀胃炎等胃癌根治術護理查房癌前病變：胃粘膜上皮異型增生或不典型增生

上皮內(nèi)瘤變：WHO新版胃腸腫瘤分類胃癌根治術護理查房胃癌的分期與病理早期胃癌：病理局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，根據(jù)形態(tài)分為隆起型表淺型凹陷型早期手術，術后10年存活率90%胃癌根治術護理查房早期胃癌肉眼形態(tài)胃癌根治術護理查房ⅠⅡaⅡbⅡc隆起型（息肉型）隆起表淺型平坦表淺型凹陷表淺型胃癌根治術護理查房進展期胃癌：病理學概念侵及粘膜下層：中期；侵及肌層：晚期胃癌根治術護理查房結節(jié)型潰瘍局限型潰瘍浸入型彌漫浸入型胃癌根治術護理查房I型II型III型Ⅳ型結節(jié)型潰瘍局限型潰瘍浸潤型彌漫浸潤型胃癌根治術護理查房胃癌根治術護理查房胃癌的組織類型（1）普通類型：乳頭狀腺癌管狀腺癌（高、中分化型）低分化腺癌（髓樣癌、硬癌）印戒細胞癌粘液細胞癌（2）特殊類型：腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌和胃潰瘍癌變。胃癌根治術護理查房Lauren's（勞倫斯）分型

（1）腸型：多發(fā)老年人，惡性程度低，預后較好。（2）彌漫型：惡性程度高，預后差，多發(fā)中青年。胃癌根治術護理查房胃癌根治術護理查房胃癌轉移擴散途徑

直接浸潤淋巴轉移血行轉移腹腔種植胃癌根治術護理查房胃癌根治術護理查房腹腔鏡發(fā)現(xiàn)腹膜轉移胃癌根治術護理查房

目的：指定治療方案，評價治療效果，判斷預后。

方法：常用臨床病理分期（pTNM）T—指原發(fā)腫瘤（tumor）N—為淋巴結（node）M—為遠處轉移（metastasis）

胃癌根治術護理查房胃癌根治術護理查房UICC、AJCC、IJCA共同修訂TNM分期(2008年第7版)T0：無原發(fā)腫瘤Tis：原位癌，上皮內(nèi)腫瘤T1a：腫瘤侵犯粘膜層和/或膜肌層T1b：腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層（MP）T3：腫瘤侵犯漿膜下層（SS）T4a：腫瘤穿透漿膜（SE）T4b：腫瘤侵犯鄰近結構（SI）TX：癌浸潤深度不明者

侵及鄰近結構----特指以下組織器官：脾臟、橫結腸、肝、膈肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎臟、小腸及后腹膜。侵犯食管或十二指腸時，以包括胃病灶在內(nèi)最深的侵犯為T標準。胃癌根治術護理查房

N（區(qū)域淋巴結）：

N0：無淋巴結轉移。

N1區(qū)域淋巴結轉移數(shù)目1-2個

N2區(qū)域淋巴結轉移數(shù)目3-6個

N3a區(qū)域淋巴結轉移數(shù)目7-15個

N3b區(qū)域淋巴結轉移數(shù)目16個以上M（遠處轉移）：

M0：無遠處轉移

M1：有遠處轉移胃癌根治術護理查房根據(jù)原發(fā)腫瘤浸潤深度、有無區(qū)域淋巴結、有無遠處轉移將胃癌分為四期胃癌根治術護理查房臨床表現(xiàn)癥狀：

早期：上腹部不適、隱痛、噯氣、食欲減退、輕度貧血等消化性潰瘍病或慢性胃炎的非特異性癥狀。

發(fā)展：癥狀加重，營養(yǎng)不良、貧血明顯、體重減輕。

晚期：胃竇癌幽門梗阻→嘔吐宿食；賁門區(qū)癌→進食梗阻；癌腫潰破→上消化道出血、穿孔；黃疸、消瘦、惡病質(zhì)等。胃癌根治術護理查房胃癌的檢查和診斷：胃鏡檢查+病理活檢超聲內(nèi)鏡檢查X線鋇餐檢查B超或CT檢查腫瘤標志檢測（CEA、CA199）胃癌根治術護理查房胃癌的早期診斷是根治的前提，高危人群進行重點檢查：①40歲以后開始出現(xiàn)胃部不適、疼痛或食欲不振者；②慢性萎縮性胃炎伴有腸化生及異型增生者；③胃潰瘍內(nèi)科保守治療，癥狀不緩解，或大便潛血；④胃息肉（多發(fā)性息肉和菜花樣息肉者）；⑤惡性貧血患者。胃癌根治術護理查房胃癌的治療胃癌治療效果取決于是否能早期診斷，內(nèi)科治療只能減輕癥狀和支持治療的作用。一、手術治療二、化學治療三、放射治療四、生物免疫治療五、中醫(yī)中藥治療六、支持對癥治療胃癌根治術護理查房

手術是胃癌主要和傳統(tǒng)的治療手段，主要包括胃部癌灶的切除、及盡可能清掃干凈胃癌最可能轉移到的淋巴結。根據(jù)病人不同的分期、術前狀態(tài)、術中情況甚至不同的醫(yī)院條件和醫(yī)生水平來選擇最佳的手術治療方案。術前N難以確認，故而以T、M為主要依據(jù)。胃癌根治術護理查房根治性手術也稱為治愈性切除。即將胃癌的原發(fā)病灶，連同部分組織及其相應的區(qū)域淋巴結一并切除，臨床上不殘留任何癌組織。以根治性切除為目的及標準所進行的手術，其要求切除2／3以上胃及D2淋巴結清掃術。姑息性手術姑息性切除只能解除幽門梗阻、出血、疼痛以緩解癥狀。胃癌姑息性切除生存率（11．7％，5年)

胃癌根治術護理查房胃手術切緣分3類：R0切除：胃切緣顯微鏡下未見癌細胞R1切除：胃切緣顯微鏡下見癌細胞R2切除：胃切緣肉眼見癌灶淋巴結清掃范圍分為：（至少清除16個淋巴結）D0清掃，即清掃范圍不包括所有第1站淋巴結

JGCA的14版《胃癌處理規(guī)約》D1清掃，即清掃所有第1站淋巴結D2清掃：即清掃所有第1、2站淋巴結D3清掃：即清掃所有第1、2、3站淋巴結。胃癌根治術護理查房D0表示第Ⅰ站淋巴結未完全清除，D1表示第Ⅰ站淋巴結完全清除，No.1,3,4sb,4d,5,6,7D2表示第Ⅰ~Ⅱ站淋巴結完全清除，D1+No.8a,9,11p,12aD3表示第Ⅰ~Ⅲ淋巴結完全清除，D4表示第Ⅰ~Ⅳ淋巴結完全清除。胃癌根治術護理查房

根治性手術是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術。根治性手術：胃大部分切除+淋巴結清掃胃大部切除的手術方式很多，但基本可分為二大類

1.畢羅(Billroth)氏Ⅰ式是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合。2.畢羅（Billroth）氏Ⅱ式是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合，而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。胃癌根治術護理查房適應癥：胃竇部癌胃體遠端癌麻醉方式：硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉手術體位：平臥位手術切口：上腹部正中切口用物準備：除常規(guī)器械包、手術衣、大敷料外，另備：電刀、超生刀、吸引器、殘端閉合器、消化道管形吻合器、切口保護器、溫生理鹽水,滅菌注射用水、必要時備荷包線和荷包鉗。胃癌畢Ⅱ式根治術的手術配合胃癌根治術護理查房手術體位胃癌根治術護理查房4胃癌根治術護理查房常規(guī)用物5胃癌根治術護理查房特殊用物6胃癌根治術護理查房特殊用物7胃癌根治術護理查房1、常規(guī)消毒、鋪巾。2、上腹正中切口3、探查腹腔4、分離大網(wǎng)膜范圍：上至乳頭，下至恥骨聯(lián)合。遞手術刀和電刀、吸引器連接管遞水術者濕手，給自動拉鉤暴露手術野遞中彎鉗分離、鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結扎胃癌根治術護理查房5、切斷左、右胃網(wǎng)膜血管6、分離清除肝十二指腸韌帶內(nèi)肝動脈側的淋巴組織7、分離全部小網(wǎng)膜，暴露腹腔動脈淋巴結遞直角鉗分離，中彎鉗鉗夾，組織剪斷，4號線結扎或6×14圓針4號線縫扎遞中彎鉗、直角鉗分離鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結扎或縫扎遞中彎鉗游離、鉗夾，組織剪剪斷，4號絲線結扎或縫扎胃癌根治術護理查房8、游離切斷十二指腸9、切除胃遞長鑷、組織剪分離，中彎鉗鉗夾，剪斷。4號線結扎；遞閉合器，手術刀切斷，遞碘伏棉球消毒，近端用雙層紗布包裹。遞切縫閉合器，消毒碘伏，取下標本和污染的器具放于碗內(nèi)。遞吸引器頭吸進胃內(nèi)容物，鉗夾碘伏消毒殘端，更換吸引器頭。胃癌根治術護理查房10、消化道重建：于結腸前，做空腸與胃吻合；三方核查空腸側側吻合11、沖洗腹腔，放置引流管遞長鑷，6×14圓針1#線縫合消毒紗布消毒引流管切口，遞刀及引流管，三角針4#線固定引流管。胃癌根治術護理查房12、關閉腹腔，縫合切口13、包扎傷口胃癌根治術護理查房器械護士配合要點1.器械護士應熟悉解剖，了解手術醫(yī)生的特點，以便更好的配合手術進行，縮短手術時間。

2.吻合器及殘端閉合器，上臺前與醫(yī)生再次確認型號后在上臺。掌握吻合器的使用方法，使用前檢查釘倉是否完好。

3.術中需要多次消毒切開的胃腸殘端，要認真清點小紗塊數(shù)量。術中接觸胃腸內(nèi)污染物的器械放于彎盤內(nèi)，不可再用與其它無菌組織。

4.嚴格遵守術中無瘤原則，清掃淋巴結使用專用鉗，使用電刀殺滅腫瘤，盡量避免鈍性分離，使用４３°Ｃ滅菌注射用水沖洗術野。胃癌根治術護理查房1.做好病人的心理護理2.保證手術安全，嚴格做好安全核查，認真清點用物，術中增加物品及時登記3.做好體位護理，術前評估患者年齡、營養(yǎng)、皮膚等情況4.術中及時觀察并調(diào)整燈光、負極板、病人四肢體位等，5.做好保溫措施:室溫保持在24～28℃，相對濕度50%～60%，創(chuàng)造最佳的手術環(huán)境及條件6.全麻病人做好眼部護理，防止發(fā)生暴露性角膜炎7.嚴密觀察手術進程，觀察血壓、輸液等情況巡回護士配合要點胃癌根治術護理查房1、護理診斷：1)焦慮與環(huán)境陌生缺乏麻醉和手術的知識擔心疾病預后有關2)知識缺乏對即將進行的手術不了解護理措施：1）術前訪視病人，與患者交流時態(tài)度和藹，語言親切，以消除患者的焦慮與煩躁。2）仔細了解患者及家屬對疾病和手術的認識程度，了解患者的心理狀況，加強與患者及家屬之間的溝通。3）介紹手術室的環(huán)境，說明手術及麻醉的必要性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4）患者接到手術室后，應熱情接待患者，提供安靜舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激。護理評價：患者對手術及麻醉知識有所了解、焦慮減輕、術前準備完善、手術順利進行護理診斷及護理措施胃癌根治術護理查房2、舒適改變：與術前準備、術后疼痛、置腹腔引流管有關預期目標：無明顯感覺不適3、術中有生命體征改變的可能：與術前禁食禁飲術中失血有關預期目標：術中生命體征平穩(wěn)。護理措施：1）術前應快速輸入400～500ml液體，保持輸液通暢，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，準確記錄出入量，以達到循環(huán)穩(wěn)定。2）術中密切觀察心率血壓變化，如因手術操作所致的循環(huán)紊亂，應暫停手術，待情況好轉后再進行手術，也可靜脈注射阿托品預防和治療。3）保持呼吸道通暢,防止缺氧引起的二氧化碳儲積和心血管意外護理評價：患者術中生命體征平穩(wěn)，無上述意外發(fā)生。護理診斷及護理措施胃癌根治術護理查房4、有感染的危險：與手術室人員未嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及老年人機體抵抗力下降有關。預期目標：無感染發(fā)生。護理措施：1）術前30分鐘通風，手術過程中應盡量減少開關門保持手術間內(nèi)的正壓。2）術前評估患者有無發(fā)熱及其身體其他部位有無感染，保持手術間溫度24℃左右，濕度50%～60%，術中注意保暖。3）手術器件及用物滅菌合格，并將無菌包內(nèi)外指示卡貼于手術安全核查表的背面，與病歷一起存檔