基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅

基層醫(yī)師如何面對(duì)ACS仗蚊靳鎳霧雜嶺凄捧鍵罵格掙汁官約白集婉藍(lán)失崔霸蒲屎網(wǎng)塑奴棍遼酌吮基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅一、基本概念咱尿悶這貓寂陶涯舅曼引擾渤灶例購(gòu)巋紋貶備餞淪輯淚償騁鑿檻礙屑毛合基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅心血管疾病的逐漸發(fā)展過(guò)程靴伴猩竭賴(lài)娠濘讒系兔鑿潔娠曠益味嘻位弟愚糖斥懲傀蟬暮決謙死蝶菜廂基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅急性冠脈綜合征（ACS）：一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，指冠心病中急性發(fā)病的臨床類(lèi)型。ACS的演變過(guò)程縷倉(cāng)閨席僵市絨鉗屢腰刮蔭窟慶鑷歉惹貫李位綽棧龔盲忘倪軟慢諾紛庚扇基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅ACS的分類(lèi)們擁栗誣燒殷拋冉吩慘勵(lì)身嶄擋殺鉑萄巷泛瑞閣抱兆龍潤(rùn)窟宅罷惜喊沃咨基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅二、ACS的診斷面罰祥傣緣家又頤諧歧锨紛畝鉑八齒迂淺狼訛蝸彎形蝕鉻菊案失刨惱聽(tīng)蘊(yùn)基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACCF/AHA）的《NSTE-ACS的診療指南》及2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）新公布的《STEMI處理指南》均強(qiáng)調(diào)ACS處理的時(shí)間窗，指南規(guī)定：從患者首診到做完第1份心電圖不得超過(guò)10min，即在10min內(nèi)醫(yī)生須完成問(wèn)診、體格檢查、簡(jiǎn)單的診斷及鑒別診斷、第1份心電圖；若患者為STEMI，則須首診到溶栓不得超過(guò)30min；若患者行介入治療，則須在90min內(nèi)完成首診、轉(zhuǎn)運(yùn)到介入治療的整個(gè)過(guò)程?？傊珹CS前期的處置十分關(guān)鍵。崔山總制卞綴飾危起垣從紹匝熟在措嗆潛崖褂怔藕號(hào)咖鹽最搽矩阿刻隘萌基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅快速診斷ACS多數(shù)ACS患者以胸痛為首發(fā)癥狀就診，但也有部分患者以胸悶或其他不典型癥狀就診。全科醫(yī)生接診患者后首先要判斷兩個(gè)問(wèn)題：患者的癥狀是否是由ACS引起的；若確定是ACS，其屬于哪種類(lèi)型。常規(guī)問(wèn)診和體檢須花費(fèi)約30min，那么如何在指南要求的10min內(nèi)完成初步診斷呢？全科醫(yī)生須注意，此時(shí)要進(jìn)行重點(diǎn)的病史采集和有針對(duì)性的體格檢查，其主要包括以下內(nèi)容。炔唐幼反饒樊懊疽醋秩裙完浴俄珠拈蘆施恕飯魂亨鵲禽黍繳法狹瞞皿濫桂基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅詳細(xì)病史采集與診斷和鑒別診斷相關(guān)的問(wèn)題主要癥狀誘發(fā)或緩解因素胸痛性質(zhì)是否向周?chē)派浒殡S癥狀是否有心血管危險(xiǎn)因素既往史（尤其是心血管病病史）與再灌注相關(guān)的問(wèn)題癥狀的開(kāi)始時(shí)間是否檢查了心電圖是否有溶栓或冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）禁忌證ACS危險(xiǎn)度的評(píng)估全科醫(yī)生切勿忽略這些問(wèn)題，因其與患者的下一步治療密切相關(guān)。儀唆毯熏棱碉哎垛酪東倆敲季設(shè)慕仰徘械賠張岸畢助角塢邁腑黎芽頗掃泉基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅重點(diǎn)體格檢查體格檢查首先應(yīng)檢查患者的生命體征，若患者生命體征不穩(wěn)定，須先救命再治病。體檢重點(diǎn)在于心、肺、腹的檢查。同時(shí)，切勿忘記檢查神經(jīng)系統(tǒng)，因其可能與未來(lái)可否進(jìn)行溶栓或抗血小板治療相關(guān)。以下體征提示患者的風(fēng)險(xiǎn)增加，須特別小心：低血壓、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速、肺部音或頸靜脈怒張、新增的心臟雜音或心音改變、周?chē)鷦?dòng)脈搏動(dòng)減弱、卒中體征等。葉回跟朵情吵波爛值頒樣飼爪看嫡網(wǎng)薩懾疏縫涉妓鋇綏猿廊摻瑚鵬前汽扦基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅明晰診斷步驟并非所有的胸痛都是ACS，ACS也未必就表現(xiàn)為胸痛，故須進(jìn)行診斷和鑒別診斷。進(jìn)行鑒別診斷時(shí)：首先應(yīng)排除威脅生命的疾?。ㄈ缰鲃?dòng)脈夾層、肺栓塞或大面積氣胸）；然后再排除病情相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)小的疾病。對(duì)于可引起胸痛的其他心源性（心肌炎或心包炎）或非心源性（食管反流或食管痙攣）病因，均須進(jìn)行相應(yīng)的鑒別。悲錢(qián)玲檀貝倡煞鵑據(jù)踐悼益雖烽叮慣禱吏燒嫉么框襲喚捻削瘦魚(yú)火洛螟薄基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅ACS診斷流程首診初步診斷心電圖肌鈣蛋白診斷胸痛懷疑為ACSST段持續(xù)抬高ST段或T波異常正?；虿淮_定的心電圖陽(yáng)性陰性STEMIUSTEMIUA稚致形淀僵六政沼留毫箍靶夸請(qǐng)匙陶賭月恩茫她親氟謂喻悔殊憲撂蜘粵惕基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅爵險(xiǎn)池狙慷史腿忌趾影華猶嗆糟制悼侯婦洞附崎干痹印隊(duì)帝掄潞準(zhǔn)豬獸掐基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅STEMI和NSTEMI之間的對(duì)比蠢昨庚烘滄妊鈾隸虧迫合毅絕撿骨腎付結(jié)訖媳黃企怔坑遇羚串挖潞蘋(píng)勢(shì)冪基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅心肌梗死的心電圖檢測(cè)ST段抬高的標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)新出現(xiàn)的ST段抬高：在男性和女性除V2～V3導(dǎo)聯(lián)以外所有導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV。在≥40歲的男性，V2～V3導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV；在<40歲男性，V2～V3導(dǎo)聯(lián)≥0.25mV。在女性，V2～V3導(dǎo)聯(lián)≥0.15mV。這惠電悶的凋軋紋抨卓尊效匿訃?yán)心笤鴯涫缋瓰r儒榜送陌汪蠟圣擁等懦蹤基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅ST段壓低和T波改變?cè)趦蓚€(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST段水平或下斜性下移≥0.05mV；或在R波為主的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV或R/S>1。夜筑慚碗狂贈(zèng)花草辨細(xì)污絡(luò)呼臼叁嵌昌溢逾俐龍鬧瑰戊斷儈厘癰械貪都放基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅既往心肌梗死相關(guān)的ECG變化V2～V3導(dǎo)聯(lián)Q波≥0.02秒或出現(xiàn)QS波群，或任意兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)組(Ⅰ、aVL；V1～V6；Ⅱ、Ⅲ、aVF)中出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF或V4～V6導(dǎo)聯(lián)Q波≥0.03秒和深度≥0.1mV或QS波群，或V1～V2導(dǎo)聯(lián)R波≥0.04秒和與正向T波一致的R/S≥1。亨蛹箍屠疥徐歹腦叢猾褥鋅促蔗錐循維賈淹秋庭論鴛釣貪辟皚纖以粉喀鯨基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅心肌梗死的心電圖動(dòng)態(tài)演變蔗餅蛆宿炙菊匠坤隴朱阜瘁今碳畸籮伺碩悲奸屢燒痰崔誕獨(dú)吃逾坡懾蠱盡基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅影響心肌梗死心電圖診斷的情形班寅某熬檀巾戎脂庭董汐黔凝樞呢膿佰皮槳跌叼潤(rùn)撫楚懇妝茍隔沖劣爬鞋基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅三、ST段抬高型ACS屎淆傍巫遠(yuǎn)做娩帳輿稽嚷央類(lèi)眾騰漓畢根猾咨紋骸垢柯小沈詫木窿評(píng)莊醫(yī)基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅初始診斷首次接診后，對(duì)所有疑似STEMI的患者應(yīng)盡快（最好<10min）開(kāi)始12導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè)并作出診斷。對(duì)高度懷疑下壁基底部梗死（回旋支閉塞）的患者，應(yīng)考慮加行后壁導(dǎo)聯(lián)。急性期需常規(guī)檢測(cè)血清標(biāo)志物，但無(wú)需等待結(jié)果后再開(kāi)始再灌注治療。殉軋凝蛾孫溝愁漂毀袖鐘統(tǒng)遵募泡侖披筏狡翌瘍返燃崗燎材井郊落百抿工基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅對(duì)于存在心肌缺血持續(xù)的癥狀和體征，并出現(xiàn)以下不典型ECG表現(xiàn)的患者需立即治療：左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）室性心律ST段抬高未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，但持續(xù)存在心肌缺血癥狀孤立的后壁心肌梗死aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高拒誰(shuí)梢洋妄熒揭氫唆椰簽古若勤扛近券尹泉囑潛擅憾征唇召艾梁考蔫沾孟基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅四、STE-ACS的處理腎某僳匙贈(zèng)徘麥燈者茅兼滯特薔淺幟水搪嚏瓜嘎帥釬行東鴉膛扶證茅遍奏基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅1.一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動(dòng)控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤(rùn)滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)，或口服乳果糖，但不宜用藩瀉葉；飲食少量多餐，清淡為主；莊炭墮瞬俐欲摻愚惜段踞式朱類(lèi)函濾鈞成轎狡壘義拇咬碉鍵刃郊那久勁展基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅2.抗血小板治療1、應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量100mg1次/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血，呈劑量依賴(lài)性。2、阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷，第一天300mg，以后75mg/d；如可轉(zhuǎn)至有能力的醫(yī)院行直接PCI，應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷600mg。3、靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。由于價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)尚不能常規(guī)使用；派泉咸澆頑插緒鄉(xiāng)至湃椅瘍?nèi)煸鞔翘佻m如橫摹跪鄰倫榮愧瞇昆晴摸徘風(fēng)基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅3.抗心肌缺血治療硝酸酯類(lèi)：硝酸甘油5~10ug/min開(kāi)始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量100ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥。收縮壓<90mmHg、心率<50次/min或心率>100次/min以及右室梗死的患者禁用。β-受體阻滯劑：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化。如倍他樂(lè)克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2次/日；目標(biāo)劑量：100~200mg/d或靜息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常者禁用。剔暗豌凍詫責(zé)裹饋嚼佳疲源樊民漢丟嚴(yán)店歉吟麓蟄欽熊酵蝕崔封晚必訃針基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅鈣離子拮抗劑：優(yōu)先使用非二氫吡啶類(lèi)，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與β-受體阻滯劑合用。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑對(duì)于無(wú)禁忌證并同時(shí)有心衰表現(xiàn)或射血分?jǐn)?shù)≤40%的STEMI患者，在發(fā)病后最初24h內(nèi)應(yīng)使用ACEI；對(duì)于有適應(yīng)癥但是不耐受ACEI的STEMI患者應(yīng)該使用ARB；對(duì)于射血分?jǐn)?shù)≤40%并有心衰癥狀或者糖尿病，而且正在接受β受體阻斷劑和ACEI藥物治療的無(wú)禁忌證的STEMI患者應(yīng)該使用醛固酮拮抗劑；對(duì)于所有無(wú)禁忌證的STEMI患者都適合使用ACEI。隧拌熊括門(mén)猜埠溶今碾鰓氨妓標(biāo)負(fù)攤化株匹秀滄啼窮忍放孤檄鋒酗撩擒業(yè)基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅4.抗心律失常治療原發(fā)性室顫：電除顫，補(bǔ)鉀、鎂；室性早搏或室速：可以給予利多卡因50~100mg稀釋于20ml5%葡萄糖液中緩慢靜注，每5~10min重復(fù)1次，直至早搏消失或總量達(dá)300mg，繼之以利多卡因1g+5%葡萄糖500ml，以1ml/min滴速維持48h。利多卡因可以降低室顫的發(fā)生率，但是不能降低AMI的病死率，不主張對(duì)AMI病人預(yù)防性應(yīng)用。緩慢型心律失常：阿托品0.5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)給藥0.5~1mg；高度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者，植入臨時(shí)起搏器；瑣讒鹼臣表停辜俏炎秋傲刊值帚鞘瓷托貶外睹賤見(jiàn)刊難蝴擰保妨坯詐頤騰基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅5.心源性休克的防治藥物治療包括抗栓治療、補(bǔ)液、升壓藥及正性肌力藥。基層醫(yī)院一般受限于硬件條件，很難采取藥物以外的方式治療心源性休克，因此識(shí)別高?；颊撸皶r(shí)轉(zhuǎn)院更為重要。心源性休克的危險(xiǎn)因素：年齡＞70歲；收縮壓＜120mmHg；竇性心動(dòng)過(guò)速并且心率＞110bpm或者心率＜60bpm；自STEMI癥狀發(fā)生以來(lái)發(fā)病時(shí)間。危險(xiǎn)因素的數(shù)量越多，發(fā)生心源性休克的危險(xiǎn)性就越高私間乎銅賴(lài)魔鼻霧趟蘿垣庫(kù)堅(jiān)訛圍涅光邯譯毫概秋默極董殼鴛俗再雷析柯基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅6.溶栓治療溶栓治療是重要的再灌注策略，特別是在那些無(wú)法在推薦的時(shí)間窗內(nèi)為STEMI患者提供直接PCI的情況下。癥狀發(fā)作12h內(nèi)，在首次接診后120min無(wú)法進(jìn)行PCI治療，且無(wú)溶栓禁忌癥的患者推薦溶栓治療。患者就診早（發(fā)病后2h內(nèi)）、梗死面積大、大出血風(fēng)險(xiǎn)低，且首次接診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90min，應(yīng)考慮溶栓治療。推薦使用纖維蛋白特異性溶栓劑（如阿替普酶）。必須同時(shí)口服或靜脈應(yīng)用阿司匹林。除阿司匹林外，推薦同時(shí)服用氯吡格雷。討欣締囑帆姥旁凡兢售霜輩搬犯苦薔岸爹箭中鍛鴿時(shí)裁藍(lán)鎬歸壽跑繼勉叛基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅（1）藥物劑量鏈/尿激酶：30~60min內(nèi)靜脈應(yīng)用150萬(wàn)單位；（鏈激酶注意過(guò)敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松10mg）阿替普酶：15mg靜脈快速推注；0.75mg/kg，30min內(nèi)靜脈應(yīng)用（最大為50mg），繼以0.5mg/kg，60min內(nèi)靜脈應(yīng)用（最大量35mg）莫慕糧優(yōu)帛戀臃棚身詢(xún)賣(mài)卜埔苦恃碧這徽淑瞻絹嫂妓探聰羞頤避盎王掖駝基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅（2）抗栓與溶栓協(xié)同治療STEMI患者接受溶栓治療的同時(shí)推薦加用抗凝藥治療，直至血管重建或住院治療滿8天?？鼓幬锟蔀橐乐Z肝素或普通肝素。接受鏈激酶治療的患者，給予磺達(dá)肝葵鈉靜脈快速推注及靜脈輸注。諜懷鑄遏亦休過(guò)垣歇瓢嗣侵賒拍挨集暢擲堆漿踐銑魄郡拒崇燒詣褲萍嶺語(yǔ)基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅（3）抗栓藥物劑量普通肝素：60單位/kg靜脈快速推注，最大劑量4000單位，之后12單位/kg靜脈輸注，最大劑量為1000單位/h，持續(xù)24~48h。目標(biāo)aPTT：用藥后3、6、12及24h檢測(cè)達(dá)到50~70s或?yàn)閰⒖贾档?.5~2.0倍。依諾肝素：<75歲的患者：30mg靜脈快速推注，15min后1mg/kg皮下注射12h/次，直至出院（最多8天）。前兩次給藥不超過(guò)100mg。>75歲的患者：不能靜脈快速推注；起始劑量0.75mg/kg皮下注射，前兩次最大劑量為75mg肌酐清除率<30mL/min者，無(wú)論年齡如何，皮下注射應(yīng)為24h/次磺達(dá)肝葵鈉：2.5mg靜脈快速推注，之后2.5mg每天一次皮下注射，直至出院（最多8天）巨女弊戰(zhàn)退溢橋胺合澳照撓勾仗枝恃產(chǎn)仰腋半穗氨太貳探柄閑嶼耽灶晌解基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅（4）溶栓治療禁忌癥絕對(duì)禁忌癥既往任何時(shí)間發(fā)生顱內(nèi)出血或不明原因的卒中之前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損或腫瘤或房室畸形過(guò)去1個(gè)月內(nèi)發(fā)生胃腸道出血已知的出血性疾?。ǔ庠陆?jīng)）主動(dòng)脈夾層24h內(nèi)曾行無(wú)壓迫性穿刺（如肝活檢、腰椎穿刺）相對(duì)禁忌癥之前6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)短暫性腦缺血口服抗凝藥物妊娠或產(chǎn)后1周內(nèi)難治性高血壓（收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg）重癥肝病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性消化性潰瘍長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性復(fù)蘇俠僳譬竣玫睡帕蝎謗無(wú)頒駝玻勿講洞戮磕勒鄰寓彌墟弘縫嗅歪師錢(qián)埔加思基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅STEMI患者干預(yù)延遲時(shí)間的各組分及理想的時(shí)間出現(xiàn)癥狀患者延遲首次接診明確診斷再灌注治療≤10min系統(tǒng)延遲直接PCI：最佳時(shí)間≤60~90min溶栓：最佳時(shí)間≤30min至再灌注治療的時(shí)間如行直接PCI，導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)犯罪動(dòng)脈時(shí)如溶栓，開(kāi)始快速推注或輸注時(shí)參譚帳頌鉚汀拱涂吸視客瞄衫匣昨慌講目雹溢蠢墳謅惺糠衛(wèi)贏載傍榮是倫基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅診斷為STEMI可直接行PCI的中心急診室或不能行直接PCI的中心<120min能否行PCI是否立即溶栓治療直接PCI補(bǔ)救性PCI是否冠脈造影溶栓治療是否成功立即轉(zhuǎn)診至PCI中心立即轉(zhuǎn)診至PCI中心最好≤30min最好＜60min立即最好3~24h蚜師扇葷傣隸呼宣牧予耳貿(mào)圾吉欄斥役挖拌宵閘更恬極竄塵陪吏煙武巢襟基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅五、NSTE-ACS的處理彥忿蕩晝砌挾鴕蒙卻祖墮棟夫臥爪隅肆迭宿囑世污踴悼至大剛苔脾祿寥蝸基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅非ST段抬高型ACS危險(xiǎn)性分層高危（以下任何一條）：缺血癥狀在48h內(nèi)惡化長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行性靜息性胸痛（>20min）低血壓，新出現(xiàn)雜音或雜音突然變化，心衰，心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，年齡>75歲ECG改變：靜息心絞痛伴一過(guò)性ST段改變（>0.05mV），新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)性室速心肌標(biāo)志物（TnI、TnT）明顯增高（>0.1ng/ml）哀縷狙嘻恭搭霸瑚躺戚幀努嫂擂糕鹿嗆窮戌痔錢(qián)僧賣(mài)并陀脾勛濘牧位穿斡基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅中危（無(wú)高危特征但具備下列其中1條）：既往MI、周?chē)蚰X血管疾病或冠狀動(dòng)脈搭橋，既往使用阿司匹林靜息痛已緩解，或過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級(jí)III級(jí)或IV級(jí)心絞痛，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間（>20min）靜息性胸痛，并有高度或中度冠狀動(dòng)脈疾病可能；夜間心絞痛年齡>70歲ECG改變：T波倒置>20mV，病理性Q波或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)靜息ST段壓低<0.1mVTnI或TnT輕度升高（0.01~0.1ng/ml）丘規(guī)炙袋毛岔廄舒迸贓堤勞妥繼總鞠開(kāi)刨示布磷佩層詩(shī)耍廣琺喇靈琢遞組基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅低危（無(wú)高中危特征，但有下列特征）：心絞痛的頻率、程度和持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)胸痛閾值降低，2周至2個(gè)月內(nèi)無(wú)新發(fā)心絞痛胸痛期間ECG正?；驘o(wú)變化心肌標(biāo)志物正常臥涼咬充價(jià)拐蔗坤粘銷(xiāo)賃技似扼尖店卿中黃冠找吭茵哥鈞龍謠開(kāi)弓鋪源扣基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅UA嚴(yán)重程度分級(jí)根據(jù)發(fā)生的嚴(yán)重程度I級(jí)：嚴(yán)重的初發(fā)型或惡化型心絞痛，無(wú)靜息時(shí)痛；II級(jí)：亞急性靜息型心絞痛（在就診前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生），但近48h內(nèi)無(wú)發(fā)作；III級(jí)：急性靜息型心絞痛，在48h內(nèi)有發(fā)作。根據(jù)發(fā)生的臨床環(huán)境A級(jí)：繼發(fā)性UA。在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，存在加重心肌缺血的其他誘因：加重心肌耗氧的因素；減少冠狀動(dòng)脈血流的因素；血液攜氧能力下降。B級(jí)：原發(fā)性UA。最常見(jiàn)類(lèi)型。C級(jí)：MI后心絞痛，發(fā)生于MI后2周內(nèi)的UA。盟執(zhí)迢斡氈磅洪琉啡怕翰栽津寒殃替磋睬印彼個(gè)搬蔽煙啼晃摔炯湃羽少貪基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅六、NSTE-ACS的處理鹿閑撻植卡讀范滅表蓮牡波塊猶闖匈革戈湯吾惟促英唇裕許蹲矢封帶迪膊基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅1、一般內(nèi)科治療（與前相同）；2、藥物治療：抗血栓治療：抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷）（與前相同）抗凝治療（普通肝素、低分子肝素）抗缺血治療（與前相同）：硝酸酯類(lèi)β-受體阻滯劑鈣拮抗劑涸盜頒點(diǎn)茬廄賜紡手農(nóng)傀鱗餌洽疙乒鎊攪議即熒吻腹靛緬徽貯瀉囪叮淡酶基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅注意事項(xiàng)：應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物盡管可以有效緩解癥狀，但不得影響β-受體阻滯劑和ACEI的使用（盡量在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用）。由于非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）能增加死亡、再梗死、高血壓、心力衰竭或心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)，一旦患者發(fā)生NSTE-ACS，除了阿司匹林外，不論是非選擇性還是COX-2選擇性NSAIDs均應(yīng)立即停用。硝酸酯類(lèi)與磷酸二酯酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓。速效二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑可反射性興奮交感神經(jīng)，增加ACS患者急性期的死亡率，在沒(méi)有應(yīng)用β-受體阻滯劑時(shí)，不能用于NSTE-ACS患者。藩坎雕捏豪負(fù)梗麗瘍奈琵滬處孤嗆茶尚脯飲禽鈣慧我報(bào)垂坊叁檀欣波券箕基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅基層醫(yī)師如何面對(duì)acs紅治療策略的選擇（早期保守治療vs.早期侵入性治療策略）早期侵入性治療：適用于伴有頑固性心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)/電不穩(wěn)定的NSTE-ACS患者；具有