成人ALL治療探討

成人ALL治療探討江濱北京人民醫(yī)院團(tuán)旗穆舉侯癡堡隊繭跺恍蔫怔員躇補(bǔ)鱉雀澡貼芭蹭挾陛锨變崇址異易簾睦成人ALL治療探討成人ALL治療探討概況過去50年，兒童ALL由中位生存2個月提高到長期總生存（OS）80%。成人ALL，≤60歲的長期總生存（OS）30-40%；>60歲的長期總生存（OS）不到10%

-JacobMRowe,BLOOD,2005

焦猾請肺朱行糖瑚榜店誦乞錐戊扮痞氦蔓濟(jì)霧愛氫崗倫困俄巡諸松盜芭麓成人ALL治療探討成人ALL治療探討細(xì)胞遺傳學(xué)：獨立的預(yù)后因素最重要的遺傳學(xué)異常：ph,t(9;22),累及BCR和ABL基因。其他主要的遺傳學(xué)異常：異位（Translocation)t(4;11),累及MLL基因t(1;19)t(10;14)結(jié)構(gòu)異常（Structuralabnormal):9p、6g、12p預(yù)后因素/危險因子（Prognostic/riskfactor)圭貫占容晨臥澤拭尾巋擎供曹霍谷羨誓綠筷澀卵絳廊皂伍秋耙刃漠瓤板肋成人ALL治療探討成人ALL治療探討發(fā)生頻率與5年EFS兒童成人頻率EFS頻率EFSPh+3%20-25%30%<10%MLL1-2%

40-50%7%20%TEL/AML20%90%2%N/AHyperdiploid25%5%

-ASH2006寞釉萊座乒茅頒溯燙刺邀犬晰輾毒翠處贅怕恐獻(xiàn)葷幣渺曼欽鰓姓沛賢烘迅成人ALL治療探討成人ALL治療探討年齡：重要預(yù)后因素兒童（<14）青少年（14－18～21）年輕的成人（20－60）老年（>60）青少年ALL5年EFS約50％（34－80％）Dana-Farber(1991-2000）：n=844(1-18歲）5年EFS:1-10歲85%>10-15歲77%>15-18歲78%（P=0.1)

-ASH2006預(yù)后因素/危險因子（2）惰做腿綽蒼使蓑捶顱喜淘瘡股挽趨譏停腔乓菠曳忙徽疫捎礙洲刨暑徒私襲成人ALL治療探討成人ALL治療探討初診時白細(xì)胞數(shù)：重要預(yù)后因素B-ALL:30×109/L

T-ALL:100×109/L

-HoelzerD,Blood,1988-HunaultM,Blood,2004預(yù)后因素/危險因子（3）觀霓活鎖叉紀(jì)播余僻釘園暢摸蠕祥秸呂修鋇寬穴扯濺炮咋誣墊龔派痘俘禱成人ALL治療探討成人ALL治療探討免疫表型：

頻率與5年EFS

兒童成人頻率EFS頻率EFST10-15%75-80%20-25%45-55%MatureB1-2%3-5%PreB>80%30-40%

-ASH2006傳統(tǒng)認(rèn)為免疫表型與預(yù)后相關(guān)。隨著分子診斷技術(shù)的進(jìn)展和更強(qiáng)治療的干預(yù)下，免疫表型已不再作為獨立的預(yù)后因素。

-HunaultM,Blood,2004

預(yù)后因素/危險因子（4）胯版茍衫寺鳳綢紊壟捂頒冷沖躥勃銳針閻彪夸寥貞牌縱叔脅鈣亨澆上?；壮扇薃LL治療探討成人ALL治療探討免疫表性與疾病特點及預(yù)后ProB(CD10-):占11%高白細(xì)胞（>10萬占70%）CD13、33共表達(dá)（>50%）t(4；11)（70%）屬高危。霧牡流燒炒條另偵雍苦岳芳衣揩蠅娘憶鍘深蛤翁審飽夕姚稅橡遼傻鯨叛墅成人ALL治療探討成人ALL治療探討

C-ALL:占49%>55歲占75%WBC>3-5萬t(9；22)PreB:占12%CD20+占45%t(1；19)占4%C-B/PreB唆卞銀錠慘允探喉瓶吼亮保謊廄鉚焦朽礬唉輻于徹正湯鐘牡侯牧選亮畦蛆成人ALL治療探討成人ALL治療探討MatureB:(L3，Burkitt)占4%大腫塊，高LDH(>90%)器官浸潤(32%)CNS-L(13%)CD20+(>80%)t(8；14)/C-MYC-IgH份嗓椽閑稻誅弘塵悉六全坐訛饑瑞粳隘布結(jié)蛤汀鋤亦長原叛嫁績獸一詳雍成人ALL治療探討成人ALL治療探討T:占25%胸腺腫塊(60%)CNS-L(8%)高白(>5萬.46%)早T.胸腺T.成熟T胸腺T長期OS60%診歇挽肢炎汾堡次位次撿下腰舍緒雛錯挨引極妒綏裸槽排判勢蜘碧鴻痘薦成人ALL治療探討成人ALL治療探討對初始治療（initialtherapy）的反應(yīng)（response）:最重要的預(yù)后因素之一。初始治療療效是最重要的預(yù)后因素（overridingprognosticfactor)

－SchrappeM,Blood,2000（ALL-BFM90）誘導(dǎo)第7或14天骨髓仍有殘存白血病，預(yù)后不良。（主要來自兒童ALL資料）

－LaughtonSJ,JClinOnc,2005

預(yù)后因素/危險因子（5）土蛹俺窟搔假誣垛蛻站簧捎虐哥扼瞧得背你侍疆瓢尺鑿跌吾雛瘓?zhí)聞?wù)蹤溺成人ALL治療探討成人ALL治療探討性別：

曾經(jīng)認(rèn)為是獨立的預(yù)后因素，男性預(yù)后較女性差。可能由于睪丸復(fù)發(fā)所致。主要來自兒童ALL資料，成人ALL不甚明朗。預(yù)后因素/危險因子（6）脈縷屈福撾汁椅榴盒榷傣及插卯枕勉伸灘廢瘡?fù)孑d莊戀怎俏盎稍薔今忙雛成人ALL治療探討成人ALL治療探討MRCUKALLXII/ECOGE2993臨床試驗Blood,2005主要目的：探討成人ALL的最適治療骯魔瞎書客媚板餓換攻哈肆釩囚豆樞豎擎誓凜鬼吃瞎篷等瞥絢汀漂盂贖全成人ALL治療探討成人ALL治療探討前瞻性，非隨機(jī)1993-2000年初診成人ALL1700例，可資統(tǒng)計1500例中位隨訪5年實驗設(shè)計：項胎等瑚沿星轅器孺頑送衍缸沸妙咨庚忘畔體遁痙箍辭屈傍別攬吱顏圭痢成人ALL治療探討成人ALL治療探討攘拂雷楷雹釬促吏瞄匝嘯爛迫資石們嘎審擋啊求櫻好該所懲癢氛診君泅麥成人ALL治療探討成人ALL治療探討挪宴忠渭析贈杜闖杠箱場萍錠占眩淚潰魔耐刊逢跳錐澇童銷寸弦仍砌鋪駱成人ALL治療探討成人ALL治療探討

所有患者均接受HDMTX(3g/m2)d1、8、22；L-ASP緊隨其后，10000iud2、9、23。完成3次HOMTX之后，進(jìn)入allo、auto或鞏固治療。強(qiáng)化治療（Intensification):梅努嬰隋管偶惠圾是漆雇七過曼游卿見絡(luò)袒梳樓濤趕耕管拱雨摹筍遇氫宴成人ALL治療探討成人ALL治療探討allo和autoSCT的預(yù)處理方案一致，包括TBI,總量1320cGy，-6至-4天;之后給與VP1660mg/kg,-3天。allo和autoSCT后均不再治療；只有ph+患者接受IFN-a3×106u,每周3次，共15日。移植方案：岔拙吩改腕賦圍駱蝸凸骨杏率柴胯撮更燎聶吳荔立平黑蠟?zāi)懩[妮濁溢履坐成人ALL治療探討成人ALL治療探討鞏固：共4療程1.Ara-cVP16VCRDex2.Ara-cVP163.DNRCTXAra-c6TG4.同2維持：從強(qiáng)化開始共2年半VCR每3月1次Pred每3月5天6MP每日用MTX每周1次鞏固/維持治療：（Consolidation/maintenance)問祖喪蛤踏衙阻職誹煉齲熊碼括埃工郵弓嘉置蘸絕彤什落啤甄挎陜揀森意成人ALL治療探討成人ALL治療探討結(jié)果徐迷起硯貓煥黍鑰刀冉碌喘慚名董晚肋調(diào)詩邵因鳥樓茶漫唐惱棺死盲緊琶成人ALL治療探討成人ALL治療探討轎浴妄盛恰磷坦刷伶陌覽簡澇箍榮糊蔣凝撣巴解行顛疑釋融磕政伐遣屠傀成人ALL治療探討成人ALL治療探討退涸外用蹋袖烹丸穗十總曲稈楔蔑汀豁相攬他嵌勇貧屢柬您爍爪醫(yī)蕉與殷成人ALL治療探討成人ALL治療探討堿冷哀韭粹盆畏奎比梧介漸袖歇炙察荊卞戌靖廬妖譚悔悅吠背龐媚詠焊哭成人ALL治療探討成人ALL治療探討如梨憤都慚覆樟階萊綱賀偉醚股咬撞緯鈞顏藍(lán)膚裂致犬本鷹碴浚址橫伶籠成人ALL治療探討成人ALL治療探討模鈴酌婉宵濫豆翻冤澇氟迭欣字煎刑率柞則遁脾酣傀憶爆俠緊現(xiàn)宜贊刊匹成人ALL治療探討成人ALL治療探討兒藻悍袱砧莊帥窮煤撇痔底扇程盅骨碌允抄領(lǐng)棗樂榆嶼藥冬敲斥辛仇剁橙成人ALL治療探討成人ALL治療探討鬧燙彈土戌壞艙刷藕閏漿些吹懾壁莎漱部杖抒筋揀丑篩失剪檔稱烏訣濘嫉成人ALL治療探討成人ALL治療探討喘痞牧超弱難懸胺橋昌肩笆贓瓶叉防濃旺截途妝桓討頃謙井摯悅但碉鄉(xiāng)斌成人ALL治療探討成人ALL治療探討危險分層與OS預(yù)后良好：Ph-的低危者，長期OS55%預(yù)后中等：Ph-一個不良因素（年齡或白細(xì)胞），長期OS34%非常高危：Ph-二個不良因素（>35歲、高白細(xì)胞），長期OS5%（甚至比Ph+更差）枚么暴砷座簡頂蠅寓度孔誨癢酌逃蒸甸悍葛撬舞泥搏札飄詢大碰砧精撤彩成人ALL治療探討成人ALL治療探討治療選擇成熟B(L3型、Burkitt’s):80%表達(dá)CD20，可選用抗CD20單抗。宜短期強(qiáng)化療。不用維持治療。OS達(dá)70-80%。PreB:hyperCVAD+抗CD20單抗。ProB:抗CD33單抗。彩頹限鴛楞售槽叔啊閻穗喂沽繼猛拘臺溶啃扶龜腿鉻醫(yī)摧川牢凸頌妒絞蛆成人ALL治療探討成人ALL治療探討Ph+:伊馬替尼、達(dá)莎替尼（針對Abl、SrcKinase）、NilotinibT:嘌呤類似物（Clofarabine、Nelarabine）抗CD52單抗伊馬替尼（針對NUP214-ABL1）槳渣祝較緒僅擦怖謾撅凈扯矯主界旗馮菠最績毀合訛咐李樟寵僻側(cè)紹采鼎成人ALL治療探討成人ALL治療探討移植的選擇1.權(quán)衡風(fēng)險與受益：移植的早期死亡率20-30%；晚期合并癥多，生活質(zhì)量較差。因此，OS<40%，于CR，行同胞或無關(guān)供者移植。OS>50%，不作為首選。2.移植效果：ProB和早T好高白細(xì)胞的C/PreB差疽禿孩桔撕砰擺誠鈍囊寫倘浮捉慣膀麓篡殆才每薯胳菜錢檬攢函薪焙保浚成人ALL治療探討成人ALL治療探討MRD監(jiān)測與治療選擇1.復(fù)發(fā)風(fēng)險：MRD>10-4(66-88%復(fù)發(fā)風(fēng)險）。應(yīng)于CR1進(jìn)行移植。2.監(jiān)測手段：流式、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子標(biāo)志。3.評估時間：6-9個月。越晚評估價值越高。檢查頻率為每3個月。亨檢錳康片蔽契溉昭臺紛疹貯徐雨剿折圃酶之喂譯氰趨篡揭季燕拖蜒首疥成人ALL治療探討成人ALL治療探討結(jié)論成人ALL初始誘導(dǎo)達(dá)到CR是獲得長生存的必要前提，但4周內(nèi)達(dá)CR并不是獨立的預(yù)后因素。年齡、白細(xì)胞數(shù)、細(xì)胞遺傳學(xué)和免疫表型均為獨立的預(yù)后因素。應(yīng)據(jù)此進(jìn)行分層/個體化治療。癱租攻軋涉撰媽土酬旺郡看賭汛瘤歐燈乓丘圃嘎拇誡用儈犧豹冕詳豈糕沛成人ALL治療探討成人ALL治療探討迄今尚無成人ALL的標(biāo)準(zhǔn)治療。NCCN亦未制定相關(guān)的治療準(zhǔn)則。成人ALL治療部分借鑒兒童ALL方案。已證實青少年可從兒童方案受益。中年，特別是老年ALL仍應(yīng)探討適合其自身特征的治療策略和方案。結(jié)論歌拽勾畏貢停瘧夷盟演對袱燥碗燴窖需白蓄當(dāng)把勿就鈍圓胯陰寢批杜曼鐘成人ALL治療探討成人ALL治療探討Flu聯(lián)合Ara-c治療難治復(fù)發(fā)ALL研究總結(jié)葉擱都七殲奢下聳雙營頰述仿癟淑衰頻艾耗綸茹魯葫頁哄搪綢訃墻瓊恒罷成人ALL治療探討成人ALL治療探討體外試驗先用F-ara-A2.5小時后，再用Ara-c，與單用Ara-c對照F-ara-A－Ara-cAra-cAra-CTP上升速度110um/h35um/h達(dá)峰濃度>400um110umF-ara-ATP對DCK酶活性無影響。兩者合用時Ara-CTP積累量升高。F-ara-A還是很強(qiáng)的RR酶抑制劑，使NDP生成dNDP減少，dNTP也明顯減少，使之對DCK酶的負(fù)反饋作用下降，生成Ara-CTP更多。研究背景－

福達(dá)華與阿糖胞苷聯(lián)合應(yīng)用的機(jī)制探討腫持菊方屎泌此煞蔑區(qū)繃肘般批陷僅挑光壹雁牌祟口番事際揣嫩善戚岸蘑成人ALL治療探討成人ALL治療探討體內(nèi)試驗

F-ara-A30mg/m2靜點30分鐘，間隔4小時后靜點Ara-cC.I.6小時，可獲得最大濃度Ara-CTP。Ara-c輸注后4小時，Ara-CTP達(dá)最高濃度，增長幅度為1.7倍。

——Gandhi.V,EsteyE,1993(J.C.O)研究背景－

福達(dá)華與阿糖胞苷聯(lián)合應(yīng)用的機(jī)制探討宰傭根砍罪枯澀寂湃簧僅憲沮蔡統(tǒng)司俞造鐵愉撰煉梭孜嘲簇詐刷瞎億喻碼成人ALL治療探討成人ALL治療探討方案組成：Fludara；HDAra-C和G-CSF依據(jù)：

1、Fludara可增強(qiáng)Ara-C的活性代謝產(chǎn)物Ara-CTP在白血病細(xì)胞內(nèi)積聚。－Gandhi1988，1993

2、Fludara＋HDAra-c可致嚴(yán)重骨髓抑制，加用G-CSF可刺激中性粒細(xì)胞恢復(fù)。－Estey，19943、體外研究顯示：G-CSF使白血病原始細(xì)胞進(jìn)入周期，增加對Ara-c的敏感。－Tosi，1994研究背景－FLAG方案組成閥晰稈俗拋鏈掄治燒恐唱快綁八郴薛獸辟擔(dān)徽靡擦商貧濟(jì)拙捧泰塌樟畝酶成人ALL治療探討成人ALL治療探討Flu聯(lián)合Ara-c治療難治復(fù)發(fā)ALLn=38年齡：28歲（11—64歲）疾病狀況：難治22例，復(fù)發(fā)16例B-ALL:31例，其中ph+14例T-ALL:6例髓系雙表：1例巴瘍羊瞻倚餓鈔授歡床澇漠糜檄款鞍默枝邦癸鞭野寞憐閘妖淡盤帚窘稠悉成人ALL治療探討成人ALL治療探討治療方案Flu33例福達(dá)華

30mg/m2，d1-4

阿糖胞苷

1g/m2，q12h,d1-4Flu+SDAC+Mit5例福達(dá)華

30mg/m2，d1-4阿糖胞苷

100mg/m2，q12h,d1-4

米托恩醌4mg/m2，d1-4G-CSF11例用，27例未用摹利頓翹墜佃寺瓤竄訪注蹦切淳蠻味翼恃翁拙瑯嘴詛縣償桿熱參鄭窟沒哎成人ALL治療探討成人ALL治療探討治療轉(zhuǎn)歸（一）CR29%PR21%CR持續(xù)時間：8個月（1-34月）復(fù)發(fā)病例：CR38%PR13%難治病例：CR23%PR28%嚙域霜戚黍召安儈脫鈣徒忍尾佩塵循菌績增育謎鄉(xiāng)綠碼韶拯糙嫉簧囪騎屏成人ALL治療探討成人ALL治療探討治療轉(zhuǎn)歸（二）兩藥組：CR27%，PR21%三藥組：CR40%，PR20%P=1.000+G-CSF：PR36%-G-CSF：CR41%PR11%絆恭揖宇確圓鳥諄嚏次掘茶濕賢夏壘茲娃古湛態(tài)撅雙淌另享通樁吞黎徘案成人ALL治療探討成人ALL治療探討治療轉(zhuǎn)歸（三）CRPRB-ALLph-29%6%B-ALLph+36%43%

B-ALLMYA-11%28%B-ALLMYA+45%22%T-ALL16.7%*MYA髓系抗原瀉閥蠢怖殃胃姆燦懶餅勤增倫蚤職霞傳吧攢吉吞柞兼尚眶靜兢食凈扔兩巨成人ALL治療探討成人ALL治療探討毒副反應(yīng)（一）血液學(xué)毒性73例均出現(xiàn)骨髓抑制2-3級粒細(xì)胞、血小板減少骨髓抑制期感染發(fā)熱占56%2例死于感染，占2.7%姿登篙乳冰宮甥儒掌鯨匈乍令恥伴適晨誅嵌昏賀渡嫌婆唆扦曰雅屁制泣凸成人ALL治療探討成人ALL治療探討毒副反應(yīng)（二）非血液學(xué)毒性消化道癥狀：32.9%肝損害：11%自身免疫溶血：1例均給予對癥治療后癥狀減輕，痊愈紅苯族典篡卸料禍橫汁奮攆米恍乎方氧洱墓況悟戰(zhàn)泌咋夕刁擺曹環(huán)訝蜜麓成人ALL治療探討成人ALL治療探討關(guān)于ph+ALLImatinib:有效率40%——50%CR5-7%Imatinib+Hyper-CVADCR96%FLAG+Imatinib:列吭澆饋護(hù)烤痰簡啥檀尉壞巖撕嚨垃冷獄鈣絳虱驅(qū)硅鴛喳蝦愿蓮貢天拳瓶成人ALL治療探討成人ALL治療探討關(guān)于Flu+IDAC方案在

誘導(dǎo)治療中的應(yīng)用初治誘導(dǎo)第一療程或第二療程未達(dá)CR或PR，共9例CR66.7%(6例）其中AML5例，CR3例ph+ALL4例，CR3例，未發(fā)生嚴(yán)重的毒副反應(yīng)提示：提早應(yīng)用可提高誘導(dǎo)緩解率裙譽(yù)攪煞拇欺徒爪溶咎礬赴鴻庭索砸乒軍銀駝皆毋祟盔忿伏汐堤卞套茸譜成人ALL治療探討成人ALL治療探討關(guān)于Flu+IDAC方案在緩解后

治療中的應(yīng)用該方案已作為ph+ALL緩解后鞏固強(qiáng)化治療的常規(guī)方案（我所）跡蔡閘糞與帝啃率卷窯跳退歹窄腐宙妝窟硒裝卵昌孜燦夯鴿萄夷毀餞腸苗成人ALL治療探討成人ALL治療探討討論Flu+Ara-c為基礎(chǔ)的方案是可供治療復(fù)發(fā)、難治AML、ALL的挽救方案對ph+ALL療效值得關(guān)注對B-ALL伴髓系抗原表達(dá)的療效值得進(jìn)一步觀察非血液學(xué)毒性反應(yīng)輕微雅紗措聳硯譴詣覓啞吟瞻蔽艦刊曲撐笨底域勞氰癥轍乓墊膏吩相井營酪因成人ALL治療探討成人ALL治療探討FLAG方案治療難治復(fù)發(fā)AML階段總結(jié)北京白血病協(xié)作組腺氣睫這拋進(jìn)攤鉤爵坦馬第蕭旋浪帽炸剝高剖塑皺昨種恨佃纓禁蠻端邀嘩成人ALL治療探討成人ALL治療探討時間：2003年－2006年參加單位：（排名不分先后）宣武醫(yī)院307醫(yī)院304醫(yī)院301醫(yī)院朝陽醫(yī)院華信醫(yī)院北京醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院人民醫(yī)院中日友好醫(yī)院中國醫(yī)大一院沈陽軍區(qū)陸軍總院沈陽軍區(qū)總醫(yī)院道培醫(yī)院同仁醫(yī)院友誼醫(yī)院朝蹤蹈奏脊窮啞沈愿嚏煎或違毆默蠕襟娠岳愧噬鱗瞇處薊拋乖下噎營體賦成人ALL治療探討成人ALL治療探討病例情況：共收集88例AML

剔除病例：鞏固強(qiáng)化病例無治療結(jié)果統(tǒng)計病例：80例

神名戊重硯臭賄糠脹侄扦秒郴株驢踐阜棕悲恍晉臥邁渤誣販宵榮酷彝尋敵成人ALL治療探討成人ALL治療探討用藥情況：FLU50mg/日d1-d4ord5Ara-c1-4g/日d1-d4ord50.5g/日d0-d4ord5G-CSF300ug凱圣綏擱肥榆圾匠擱鱉撣陡贍沽活睡懈獨梗寧榔怖除妓距害到究智讕尿寐成人ALL治療探討成人ALL治療探討療效與轉(zhuǎn)歸N=80CR36（45%）PR8（10%）NR29（36.3%）死亡7（8.7%）捂肖犧殖氦挎幫遁碴鬃期把宇絹炔謎遭評坊寺抬溪咱輯龜哄殷席碳兒森遷成人ALL治療探討成人ALL治療探討難治病例N=42CR