圖解超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜反流程度

關(guān)于圖解超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜反流程度12前言心臟四組瓣膜無論在生理還是在病理情況下，都可以引起瓣膜的反流。生理性反流無臨床意義。多數(shù)病理性反流有臨床意義。超聲心動(dòng)圖利用彩色多普勒勾畫出反流束的長(zhǎng)度、寬度、面積等參數(shù)對(duì)反流程度進(jìn)行評(píng)估。瓣膜狹窄程度判斷主要以二維超聲直接瓣口描記、計(jì)算瓣口面積、多普勒超聲測(cè)量跨瓣壓差等進(jìn)行評(píng)估。第2頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天3一、二尖瓣二尖瓣大體解剖二尖瓣二尖瓣第3頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天4（一）、二尖瓣反流程度測(cè)定二尖瓣反流超聲圖胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面二尖瓣反流第4頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天5（一）、二尖瓣反流程度測(cè)定二尖瓣反流超聲圖心尖四腔切面二尖瓣反流及反流頻譜第5頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天61、反流束長(zhǎng)度心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖根據(jù)二尖瓣反流束長(zhǎng)度到達(dá)左心房的不同部位半定量反流程度輕度反流：瓣環(huán)水平反流束達(dá)到左房的下1/3中度反流：心房中部

反流束達(dá)左心房的1/3-2/3重度反流：達(dá)房頂或肺靜脈內(nèi)

反流束超過左心房的2/3（一）、二尖瓣反流程度測(cè)定第6頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天72、反流束寬度心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖反流束最大寬度與左房腔最大寬度的比值輕度反流：小于1/3中度反流：1/3~2/3重度反流：大于2/3此方法在偏心血流或反流口形態(tài)不規(guī)則時(shí)偏差很大，目前臨床很少采用。（一）、二尖瓣反流程度測(cè)定第7頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天83、反流束面積心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖

根據(jù)二尖瓣反流束最大面積與左心房面積的比值計(jì)算反流量輕度反流：小于20%中度反流：20~40%重度反流：大于40%

反流束最大面積輕度反流：小于4cm2中度反流：4~8cm2重度反流：大于8cm2（一）、二尖瓣反流程度測(cè)定第8頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天9臨床常用二尖瓣反流程度評(píng)估量表反流程度輕度中度重度反流束長(zhǎng)度

LA下1/3LA的1/3-2/3>LA的2/3

反流面積<4cm24~8cm2>8cm2面積

(%)(反流束/LA面積)<20%

20~40%>40%注意：偏心性反流因Coanda效應(yīng)造成彩色多普勒血流顯像低估，應(yīng)取反流量最大的切面測(cè)量并根據(jù)心房大小適當(dāng)提升一個(gè)等級(jí)。第9頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天101、直接描記瓣口大小

瓣口間距（二尖瓣開放幅度）取胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面，在舒張期測(cè)量二尖瓣前后葉瓣尖之間距離（二尖瓣狹窄小于20mm）

二尖瓣瓣口面積取胸骨旁左室二尖瓣短軸，當(dāng)前后瓣緣開口與胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量的開口相同時(shí)，用軌跡球直接描繪二尖瓣口內(nèi)緣，超聲儀器可以自動(dòng)算出瓣口面積。（二）、二尖瓣瓣口面積測(cè)定評(píng)估狹窄程度第10頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天112、壓差減半時(shí)間（PHT）法算出二尖瓣口有效面積原理是基于心導(dǎo)管測(cè)量的左房與左室之間舒張?jiān)缙诘淖畲髩翰钕陆档揭话胨璧臅r(shí)間（PressureHalfTimePHT）與二尖瓣口面積（MVA）成反比。當(dāng)PHT大于220ms時(shí)，MVA小于1cm2，由此公式：

例如：PHT=275MVA=220/PHT=220÷275=0.8（cm2）（二）、二尖瓣瓣口面積測(cè)定評(píng)估狹窄程度MVA（cm2）=220/PHT（ms）第11頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天122、壓差減半時(shí)間（PHT）法估計(jì)二尖瓣口有效面積測(cè)量方法

取心尖四腔切面，用連續(xù)多普勒（cw）測(cè)出二尖瓣舒張期血流頻譜，然后用二尖瓣血流測(cè)量菜單，選擇PHT，將測(cè)量光標(biāo)（第一點(diǎn)）放在流速的最高點(diǎn)，光標(biāo)第二點(diǎn)放在沿頻譜下降支那條斜坡走行最低點(diǎn)。超聲儀器就可以根據(jù)下降斜率自動(dòng)算出PHT，從而估測(cè)出二尖瓣面積。適用于單純二尖瓣狹窄。（二）、二尖瓣瓣口面積測(cè)定評(píng)估狹窄程度××第12頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天132、壓差減半時(shí)間（PHT）法估計(jì)二尖瓣口有效面積（二）、二尖瓣瓣口面積測(cè)定評(píng)估狹窄程度××××如果有房顫單峰E-E不等時(shí)，選最長(zhǎng)舒張期測(cè)量PHT；竇性心律時(shí)選E峰測(cè)量PHT。第13頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天143、二尖瓣口有效面積評(píng)估狹窄程度正常瓣口面積：4~6cm2；輕度狹窄：1.5＜MVA≤2.0cm2；中度狹窄：1.0＜MVA

≤

1.5cm2；重度狹窄：≤1cm2；（二）、二尖瓣瓣口面積測(cè)定評(píng)估狹窄程度第14頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天15原理

由流體力學(xué)的簡(jiǎn)化柏努利（Bernoulli）方程將狹窄病變兩端的壓力階差計(jì)算出來。

壓差=4X（瓣口最大流速）2

例如，在二尖瓣狹窄時(shí)，測(cè)得舒張期二尖瓣口的最大瞬時(shí)峰值速度為3m/s，則最大瞬時(shí)壓差（PG）＝4V2＝4×32＝36mmHg。二尖瓣的最大瞬時(shí)跨瓣壓差和平均壓差

用連續(xù)多普勒（cw）測(cè)出二尖瓣舒張?jiān)缙谘黝l譜的最大流速，選擇MVtrace用包絡(luò)線畫出，超聲儀器則可以自動(dòng)計(jì)算出PPG（二尖瓣的最大瞬時(shí)跨瓣壓差）和MeanPG（平均壓差）。（三）、跨瓣壓差評(píng)估狹窄程度

ΔP（mmHg）＝4V2(m/s)第15頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天16（三）、跨瓣壓差評(píng)估狹窄程度

MPG可以反映整個(gè)舒張期二尖瓣口兩側(cè)的壓力變化，PPG可以反映舒張期二尖瓣口最大瞬時(shí)壓差正常二尖瓣口MPG＜5mmHg；輕度狹窄MPG：5~10mmHg；中度狹窄MPG:10~20mmHg；重度狹窄MPG：>20mmHg

；第16頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天17二尖瓣狹窄（MS）綜合定量表狹窄程度瓣口面積平均壓差MPG(cm)2（mmHg）正常時(shí)4~6二尖瓣口小于5輕度1.5~2.05~10中度1.0~1.510~20重度≤1>20第17頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天18二、主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣大體解剖主動(dòng)脈瓣第18頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天19(一)、主動(dòng)脈瓣反流程度測(cè)定主動(dòng)脈瓣反流超聲圖心尖五腔切面主動(dòng)脈瓣反流胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面主動(dòng)脈瓣反流第19頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天201、反流束長(zhǎng)度胸骨旁左室長(zhǎng)軸主動(dòng)脈瓣反流示意圖根據(jù)反流束所達(dá)到左心室的不同部位（測(cè)最大長(zhǎng)度）定量反流程度輕度反流：

反流束細(xì)窄，局限于二尖瓣前葉瓣尖以上左室流出道內(nèi)；中度反流：

反流束增寬，反流長(zhǎng)度超過二尖瓣前葉瓣尖達(dá)腱索水平；重度反流：

反流束沿左室流出道呈噴射狀直達(dá)左室腱索水平以下，甚至在心尖處出現(xiàn)折返。(一)、主動(dòng)脈瓣反流程度測(cè)定第20頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天212、反流束寬度胸骨旁左室長(zhǎng)軸主動(dòng)脈瓣反流示意圖測(cè)量左室流出道與主動(dòng)脈瓣環(huán)交接處測(cè)量?jī)?nèi)反流束寬度與左室流出道最大寬度的比值

輕度反流：

比值小于30%中度反流：比值位于30~60%重度反流：大于2/3比值>60%(一)、主動(dòng)脈瓣反流程度測(cè)定第21頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天223、頻譜壓力降半時(shí)間法（PHT）心尖五腔主動(dòng)脈瓣反流PHT測(cè)量根據(jù)主動(dòng)脈反流頻譜測(cè)PHT，用此判斷主動(dòng)脈反流的嚴(yán)重程度PHT測(cè)量方法同二尖瓣輕度反流：PHT＞600ms中度反流：PHT300~600ms重度反流：PHT≤300ms(一)、主動(dòng)脈瓣反流程度測(cè)定第22頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天234、降主動(dòng)脈反流時(shí)間速度積分法（PHT）正常胸骨上窩切面降主動(dòng)脈血流頻譜取胸骨上窩降主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面，測(cè)量降主動(dòng)脈血流頻譜，正常降主動(dòng)脈舒張?jiān)缙诳梢娚倭糠聪蜓鳎鎻堉型砥谌詾檎蜓鳎ㄍ湛s期方向一致）。如降主動(dòng)脈全舒張期反流則提示為主動(dòng)脈瓣重度反流。(一)、主動(dòng)脈瓣反流程度測(cè)定重度主動(dòng)脈瓣反流時(shí)降主動(dòng)脈血流頻譜第23頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天24主動(dòng)脈瓣反流程度評(píng)估量表反流程度長(zhǎng)度寬度%ARPHT（反流束/LVOT內(nèi)徑）（ms）

輕度僅局限二尖瓣瓣緣以上的左室流出道內(nèi)＜30%＞600中度超過二尖瓣前葉尖甚至達(dá)腱索30~60%300~600重度左室腱索水平以下，甚至達(dá)心尖≥60%≤300第24頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天251、直接描記瓣口面積大小

瓣口間距（主動(dòng)脈瓣開放幅度）取胸骨旁左室長(zhǎng)軸，M型取樣線垂直通過主動(dòng)脈根部的主動(dòng)脈瓣水平，測(cè)量右冠瓣與無冠瓣之間收縮期開放幅度（小于15mm為狹窄）

主動(dòng)脈瓣瓣口面積取胸骨旁大動(dòng)脈短軸，用軌跡球移動(dòng)光標(biāo)沿收縮期主動(dòng)脈瓣口內(nèi)緣直接勾畫出瓣口面積，超聲儀器可自動(dòng)算出瓣口面積。（二）主動(dòng)脈瓣口狹窄程度的評(píng)估第25頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天26主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差的測(cè)量

根據(jù)流體力學(xué)的簡(jiǎn)化柏努利方程P＝4V2(m/s)將狹窄病變兩端的壓力階差計(jì)算出來。（P是最大瞬時(shí)跨瓣壓差，V是主動(dòng)脈瓣上最大瞬時(shí)流速）用連續(xù)多普勒(cw)測(cè)出主動(dòng)脈瓣收縮期血流頻譜的最大流速，用包絡(luò)線畫出，超聲儀器則可自動(dòng)計(jì)算出PPG（最大瞬時(shí)跨瓣壓差）MPG（平均壓差）。2、跨瓣壓差法評(píng)估狹窄程度第26頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天272、跨瓣壓差法評(píng)估狹窄程度

PPG

由于測(cè)的是瞬時(shí)血流最大流速，易高估狹窄程度，MPG可反映全收縮期壓差變化。輕度狹窄MPG：5~20mmHg；PPG:30~60mmHg中度狹窄MPG:20~50mmHg；PPG:60~90mmHg重度狹窄MPG：≥50mmHg

；PPG:>90mmHg

當(dāng)收縮功能嚴(yán)重降低時(shí)，峰值流速和跨瓣壓差均會(huì)降低，因此會(huì)低估瓣膜狹窄程度，建議使用連續(xù)方程法計(jì)算有效瓣口面積，來評(píng)價(jià)狹窄程度。第27頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天283、連續(xù)方程法計(jì)算主動(dòng)脈瓣有效瓣口面積取心尖五腔切面，將脈沖多普勒（PW）取樣容積放在主動(dòng)脈瓣下左室流出道，獲得左室流出道收縮期血流頻譜，用軌跡球移動(dòng)光標(biāo)沿頻譜勾畫包絡(luò)線，即可得出左室流出道血流速度時(shí)間積分（VTILVOT）

取心尖五腔切面，將連續(xù)多普勒（CW）取樣容積放在主動(dòng)脈瓣上近瓣口水平，獲得主動(dòng)脈瓣上收縮期血流頻譜，用軌跡球移動(dòng)光標(biāo)沿頻譜勾畫包絡(luò)線，可得出主動(dòng)脈瓣上血流速度時(shí)間積分（VTIAV）取胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面，于收縮中期測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑作為左室流出道內(nèi)徑（DLVOT）計(jì)算出左室流出道橫截面積（ALVOT）根據(jù)連續(xù)方程，計(jì)算主動(dòng)脈瓣口面積（AVA）AVA=ALVOTXVTILVOT/VTIAV測(cè)量方法第28頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天29連續(xù)方程法定量瓣口面積第29頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天30主動(dòng)脈瓣狹窄綜合定量表狹窄程度M型開口幅度2D面積平均壓差MPG跨瓣壓差PPG峰值流速Vp（mm）(cm)2（mmHg）（mmHg）(m/s)

輕度≤151.0~1.55~2030~60<3.5中度8~101~0.7520~5060~903.5~4.4重度≤8≤0.75≥50≥90≥4.5第30頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天31三、三尖瓣三尖瓣大體解剖三尖瓣三尖瓣第31頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天32（一）、三尖瓣反流程度測(cè)定三尖瓣反流超聲圖心尖四腔切面三尖瓣大量反流及反流頻譜第32頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天33根據(jù)三尖瓣反流束達(dá)右心房的部位，反流束與右心房面積比值計(jì)算反流程度輕度反流：反流束自三尖瓣口達(dá)右房的下1/3反流面積與右房面積之比＜20%中度反流：反流束達(dá)右房的中部以上反流面積與右房面積之比20~40%重度反流：反流束達(dá)右房的頂部或下腔靜脈反流面積占右房面積的≥2/3（一）、三尖瓣反流程度測(cè)定第33頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天34三尖瓣中度反流三尖瓣重度反流三尖瓣輕度反流三尖瓣生理反流第34頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天35三尖瓣反流程度的判定需結(jié)合右房的大小當(dāng)不存在右室流出道梗阻及肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，根據(jù)三尖瓣反流速度評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈收縮壓△PTR=4VTR2PASP=RVSP=

△PTR+RAP右房正常或輕大時(shí)，RAP為5mmHg右房中度擴(kuò)大時(shí)，RAP為10mmHg右房極度擴(kuò)大時(shí)，RAP為15mmHgPASP:肺動(dòng)脈收縮壓；RVSP：右室收縮壓;RAP：右房壓第35頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天36三尖瓣狹窄多與二尖瓣、主動(dòng)脈瓣同時(shí)出現(xiàn)，極少以單純狹窄出現(xiàn)，發(fā)病率低。由于三尖瓣解剖結(jié)構(gòu)不同于二尖瓣，右心壓力不同于左心，所以超聲診斷定量法很少，多為定性診斷。在心尖四腔切面，超聲檢查聯(lián)合瓣膜病時(shí)，三尖瓣頻譜多普勒瓣口壓差>5mmHg，三尖瓣口舒張期直徑<30mm，峰值流速>1m/s，結(jié)合臨床提示合并三尖瓣狹窄。（二）、三尖瓣狹窄程度判定第36頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天37四、肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣大體解剖肺動(dòng)脈瓣第37頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天38肺動(dòng)脈瓣反流程度測(cè)定肺動(dòng)脈瓣反流超聲圖大動(dòng)脈短軸切面顯示源自肺動(dòng)脈口的舒張期五彩色反流信號(hào)肺動(dòng)脈反流頻譜第38頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天39根據(jù)肺動(dòng)脈瓣反流束分布范圍計(jì)算反流程度輕度反流：反流束局限于肺動(dòng)脈瓣下右室流出道近端1/3中度反流：反流束局限于肺動(dòng)脈瓣下右室流出道近端1/3~2/3

重度反流：反流束局限于肺動(dòng)脈瓣下右室流出道近端>2/3肺動(dòng)脈瓣反流程度測(cè)定第39頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天40彩色多普勒血流顯像可以明確肺動(dòng)脈瓣反流的程度，正常人70%有輕度肺動(dòng)脈瓣反流，表現(xiàn)為“水滴狀”，反流長(zhǎng)度<10mm，速度<1.5m/s，不伴隨右心房、室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等