疼痛的護(hù)理課件13

疼痛病人的護(hù)理

疼痛的護(hù)理(3)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握疼痛的定義掌握三階梯止痛原則熟悉疼痛評(píng)估方法了解強(qiáng)阿片類藥物的不良反應(yīng)掌握疼痛病人的護(hù)理疼痛的護(hù)理(3)疼痛的護(hù)理(3)

疼痛－定義一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)的或潛在的組織損傷。疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個(gè)體的體驗(yàn)，因此它是主觀的。同時(shí)由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗(yàn)。疼痛的護(hù)理(3)

癌痛現(xiàn)狀WHO統(tǒng)計(jì)：晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的劇烈疼痛。在中國每天有100萬的癌癥患者遭受疼痛折磨。我國腫瘤疼痛的病人中僅有41%得到有效緩解，而晚期癌痛僅有25%得到有效緩解

1982年WHO提出：2000年讓全世界的癌癥患者無痛2002年第十屆國際疼痛大會(huì)上達(dá)成共識(shí)：疼痛列為第五生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛

世界仍然在痛疼痛的護(hù)理(3)2000年美國第106次國會(huì)批準(zhǔn)2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”(Decade

of

Pain

Control

and

Research)歐盟確定2000年為疼痛年(2000

Europe

Against

Pain)國際疼痛學(xué)會(huì)從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”

2004年美國政府又批準(zhǔn)每年的9月為“疼痛月”(Pain

Month)2004年加拿大國會(huì)批準(zhǔn)2004年底在全國實(shí)施“國家疼痛宣傳周”(National

Pain

Awareness

Week)2004年加拿大BritishColumbia省立法會(huì)也通過每年的11月為“疼痛月”(Pain

Month)中國目前對(duì)疼痛的研究尙缺乏明確的認(rèn)識(shí)及足夠的重視，醫(yī)學(xué)界準(zhǔn)備響應(yīng)“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國鎮(zhèn)痛周”疼痛控制日益受到重視疼痛的護(hù)理(3)“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出疼痛的護(hù)理(3)疼痛的分類依疼痛持續(xù)時(shí)間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月或以上依病理學(xué)特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛疼痛的護(hù)理(3)放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化癌痛的原因軀體因素社會(huì)-心理因素癌癥本身引起78.2%癌癥治療有關(guān)8.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛化療后：栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)病變恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)癌痛的原因疼痛的護(hù)理(3)全面詢問病史疼痛史，必須詳細(xì)了解，確定疼痛的原因和性質(zhì)疼痛部位疼痛時(shí)間疼痛性質(zhì)可能改變疼痛的因素病程長(zhǎng)短癌痛的診斷疼痛的護(hù)理(3)

評(píng)估患者的疼痛程度（以患者的疼痛主訴為主要依據(jù)）疼痛的護(hù)理(3)癌性疼痛的臨床評(píng)估

相信病人對(duì)疼痛的主訴；估計(jì)疼痛程度；評(píng)估病人精神狀態(tài)；詳細(xì)記錄疼痛病史；仔細(xì)進(jìn)行體檢；搜集其他有關(guān)資料；首次鎮(zhèn)痛方法因人而異；治療疼痛后的再評(píng)估。

疼痛的護(hù)理(3)疼痛強(qiáng)度的評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉疼痛的評(píng)估疼痛的護(hù)理(3)數(shù)字分級(jí)法(NRS)1—3輕度疼痛，4～6級(jí)中度疼痛，7～10重度疼痛。疼痛的護(hù)理(3)VRS法（患者主訴簡(jiǎn)易分級(jí)法）

0級(jí)：無痛；Ⅰ級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。疼痛的護(hù)理(3)目測(cè)模擬法(VAS-劃線法)劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置測(cè)算其疼痛程度無痛劇痛疼痛的護(hù)理(3)疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉臉譜評(píng)分法：用于兒童和弱智的成年人

無痛輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛疼痛的護(hù)理(3)NRS是目前普遍應(yīng)用的評(píng)估方法規(guī)范地使用疼痛評(píng)估方法，尊重患者的感受和表達(dá)疼痛的評(píng)估疼痛的護(hù)理(3)癌癥疼痛的綜合治療抗腫瘤治療：手術(shù)，放療，化療骨轉(zhuǎn)移灶的治療：同位素治療，雙磷酸鹽精神安慰和解釋藥物治療：WHO的三階梯癌痛治療方案能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。疼痛的護(hù)理(3)三階梯方案的指導(dǎo)原則按階梯給藥口服給藥：在有可能的情況，口服是首選方法，方便，經(jīng)濟(jì)，不易產(chǎn)生藥物依賴。按時(shí)給藥：可保證疼痛的連續(xù)緩解。個(gè)體化給藥：對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體差異很大，對(duì)嗎啡無極量限制。注意具體細(xì)節(jié)：目的是讓患者獲得最佳療效而副作用最小。疼痛的護(hù)理(3)選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因,曲馬多(奇曼丁100mg)

第一、二階梯用藥有“天花板效應(yīng)”以嗎啡[美施康定(硫酸嗎啡控釋片)10mg,30mg]為代表的第三階梯藥物，無“天花板效應(yīng)”按階梯給藥

疼痛的護(hù)理(3)WHO三階梯止痛治療疼痛的護(hù)理(3)是主要的，首選無創(chuàng)給藥涂徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥口服給藥疼痛的護(hù)理(3)即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解按時(shí)給藥疼痛的護(hù)理(3)對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個(gè)體差異明顯個(gè)體化選擇藥物個(gè)體化滴定藥物劑量個(gè)體化給藥疼痛的護(hù)理(3)檢測(cè)用藥效果及不良反應(yīng)盡可能減少藥物不良反應(yīng)提高止痛治療效果注意具體細(xì)節(jié)疼痛的護(hù)理(3)按作用機(jī)理

非阿片類阿片類輔助用藥

鎮(zhèn)痛藥物的分類疼痛的護(hù)理(3)NSAIDs為癌痛治療基礎(chǔ)用藥；解熱、止痛及抗炎作用；無耐藥性和依賴性；有劑量極限性（天花板效應(yīng)）；如出現(xiàn)天花板效應(yīng)，應(yīng)改用或合用阿片類藥物；以阿司匹林為代表，其它有對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、萘普生和雙氯芬酸等。非甾體抗炎藥（NSAIDs）疼痛的護(hù)理(3)臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物

弱阿片類：以可待因?yàn)榇恚€有右旋丙氧酚和羥考酮；

強(qiáng)阿片類：以嗎啡為代表，常用的有口服嗎啡普通片和控釋片，以及丁丙諾菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。阿片類藥物分類疼痛的護(hù)理(3)皮質(zhì)類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥：神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常藥：神經(jīng)病理性疼痛有效輔助鎮(zhèn)痛藥物類型疼痛的護(hù)理(3)疼痛緩解的評(píng)定：分為四級(jí)

完全緩解(CR)：治療后完全無痛：部分緩解(PR)：治療后疼痛明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活；輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾：無效(NR)：治療后與治療前比較疼痛無減輕。

疼痛的護(hù)理(3)止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題--

阿片類藥物的副作用處理惡心嘔吐原因服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致；一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受；預(yù)防及治療可以同時(shí)予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生；輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮等疼痛的護(hù)理(3)止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題--

阿片類藥物的副作用處理便秘最常見，一般不能形成耐受；預(yù)防多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)；預(yù)防性給予緩瀉劑治療評(píng)估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時(shí)灌腸疼痛的護(hù)理(3)止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

阿片類藥物的副作用處理過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑

疼痛的護(hù)理(3)藥物過量，呼吸抑制1、用口服嗎啡一般不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制2、解救方法：（1）建立通暢呼吸道（2）呼吸復(fù)蘇：使用阿片拮抗劑納洛酮

0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈緩慢推注，必要時(shí)每2分鐘增加0.1mg.止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

阿片類藥物的副作用處理疼痛的護(hù)理(3)尿潴留發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題---

阿片類藥物的副作用處理疼痛的護(hù)理(3)止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題---

成癮問題

成癮即“精神依賴”是指渴望用藥不顧一切地獲取藥物，實(shí)現(xiàn)用藥愿望的行為表現(xiàn)。

身體依賴是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，它可以通過逐漸減少用量來解決。

成癮和身體依賴性是兩個(gè)不同的概念。大量的事實(shí)證明：用阿片類藥物治療疼痛時(shí)，成癮極少發(fā)生。疼痛的護(hù)理(3)護(hù)理疼痛的護(hù)理(3)心理療法建立良好的護(hù)患關(guān)系關(guān)心、體貼、理解病人準(zhǔn)確評(píng)估病人心理增加病人戰(zhàn)勝疼痛的信心疼痛的護(hù)理(3)基礎(chǔ)護(hù)理安靜、舒適的病房環(huán)境合適的體位做好皮膚、口腔等系統(tǒng)的護(hù)理。疼痛的護(hù)理(3)藥物療法三階梯之痛疼痛的護(hù)理(3)非藥物療法皮膚刺激法（給皮膚適當(dāng)?shù)拇碳ひ褱p輕疼痛）按摩法皮膚電刺激法冷熱療法疼痛的護(hù)理(3)音樂療法音樂能使人身心放松，消除不良體驗(yàn)。抑制各種壓力反應(yīng)，使心情平靜，身心愉悅。根據(jù)病人的愛好、文化程度、年齡、精神狀態(tài)，選擇適宜的音樂，以分散病人的注意力，達(dá)到緩解疼痛的目的。疼痛的護(hù)理(3)社會(huì)支持鼓勵(lì)病人參加社會(huì)活動(dòng)親朋好友的鼓勵(lì)和支持現(xiàn)身教育法疼痛的護(hù)理(3)健康教育了解病人對(duì)疼痛治療的認(rèn)知程度講解癌痛止痛及控制的方法強(qiáng)調(diào)疼痛處理的重要性疼痛的護(hù)理(3)三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)疼，忍痛是美德。正確理解：無痛是人的基本權(quán)利?，F(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化的治療。疼痛的護(hù)理(3)三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個(gè)階梯，疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開始用藥。正確的理解：疼痛評(píng)估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物，而不是機(jī)械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛折磨。所以，對(duì)待任何疼痛的患者，首先要對(duì)他進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。疼痛的護(hù)理(3)

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確的理解：目前評(píng)估疼痛的方式很多，國際上普遍應(yīng)用的是視覺模擬評(píng)估法（VAS）和數(shù)字評(píng)估法（NRS）。無論哪種評(píng)估方法都要求病人自己進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)樘弁词且环N主觀的感受，而且因人而異，醫(yī)生一定要規(guī)范的使用疼痛的評(píng)分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)處理。疼痛的護(hù)理(3)

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。正確理解：隨著科技的發(fā)展和治療水平的提高，WHO認(rèn)為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮貼劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實(shí)際情況選擇。醫(yī)生要盡量選擇“無創(chuàng)”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人，更應(yīng)該選擇其他的給藥方式。疼痛的護(hù)理(3)

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)五：疼痛得到緩解即可，沒有必要達(dá)到無痛。正確理解：規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生活質(zhì)量，讓疼痛患者無痛地生活（無痛睡眠、無痛休息、無痛活動(dòng)）。所以醫(yī)生需要不斷地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整用藥的劑量，并正確地面對(duì)和對(duì)癥處理藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對(duì)疼痛患者進(jìn)行全“人”關(guān)愛。疼痛的護(hù)理(3)

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)六：病人疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥。正確理解：按時(shí)給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔72小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。疼痛的護(hù)理(3)

三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)七：三階梯用藥中