新編臨床護(hù)理常規(guī)1

分級(jí)護(hù)理常規(guī)第一節(jié)特別護(hù)理常規(guī)1、對(duì)病情危急、隨時(shí)需要搶救、各種復(fù)雜及新大型手術(shù)、各種嚴(yán)重?fù)p傷和監(jiān)護(hù)室的患者應(yīng)給予特別護(hù)理。2、設(shè)專(zhuān)人晝夜看護(hù)，嚴(yán)密觀(guān)察病情變化；急救藥品、器材準(zhǔn)備齊全，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。3、設(shè)立特別護(hù)理記錄單，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者生命體征及出入水量，以保持水電解質(zhì)平衡，并嚴(yán)格交接班。4、制定護(hù)理方案，適時(shí)提出護(hù)理問(wèn)題，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。5、保持患者衣、被及床單整潔，做好口腔、頭發(fā)和皮膚護(hù)理；保持各導(dǎo)管通暢；按時(shí)翻身，進(jìn)行預(yù)防壓瘡護(hù)理，防止并發(fā)癥。6、向患者提供適宜的飲食，以保證足夠的營(yíng)養(yǎng)。7、保持肢體功能位置，防止足下垂或其他體位性神經(jīng)損壞。8、及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，了解患者心理狀況，適時(shí)進(jìn)行健康教育。9、嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止院內(nèi)感染。第二節(jié)一級(jí)護(hù)理常規(guī)1、對(duì)危重、病危、各種大手術(shù)后、生活不能處理、各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎衰竭、休克、癱瘓、驚厥、早產(chǎn)、晚期癌癥等患者應(yīng)給予一級(jí)護(hù)理。2、患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。護(hù)士提供患者生活上的各種需要，應(yīng)做到飯、水、便器、藥物、治療五到床頭。3、嚴(yán)密觀(guān)察病情。按要求測(cè)量生命體征，根據(jù)病情制訂護(hù)理方案，提出護(hù)理問(wèn)題，落實(shí)各項(xiàng)有效護(hù)理措施。觀(guān)察用藥的效果及反響，按規(guī)定做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。4、按要求及時(shí)巡視患者，與患者進(jìn)行有效溝通，向患者實(shí)施心理護(hù)理及健康教育。5、落實(shí)各項(xiàng)生活護(hù)理。隨時(shí)保持患者衣被及床單位整潔，保持各導(dǎo)管通暢。6、協(xié)助或催促患者按時(shí)翻身，根據(jù)病情進(jìn)行預(yù)防壓瘡護(hù)理。7、協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求進(jìn)食，以保證營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)。8、根據(jù)病情協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，并設(shè)床欄以防止墜床。9、做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。第三節(jié)二級(jí)護(hù)理常規(guī)1、對(duì)患者病重期急性病癥消失、特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情及生活不能處理、年老體弱或慢性病、不宜過(guò)多活動(dòng)者、一般手術(shù)后或輕型子癇等患者應(yīng)給予二級(jí)護(hù)理。2、指導(dǎo)患者臥床休息。在病情允許的情況下，可協(xié)助患者在床上活動(dòng)或室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)。3、協(xié)助并指導(dǎo)患者參與各項(xiàng)生活護(hù)理，保持皮膚、口腔、衣被等清潔，防止并發(fā)癥。4、按要求及時(shí)巡視患者，注意病情變化，特殊治療用藥后的反響和效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。5、協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求進(jìn)食，以保證營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)。6、做好心理護(hù)理及健康教育，與患者里德及時(shí)有效的溝通。第四節(jié)三級(jí)護(hù)理常規(guī)1、輕癥患者、一切慢性病、擇期手術(shù)前、檢查準(zhǔn)備階段、正常妊娠、各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期或等待出院、可下床活動(dòng)、生活能處理等患者應(yīng)給予三級(jí)護(hù)理。2、指導(dǎo)患者進(jìn)行自我生活護(hù)理，保持皮膚、口腔、衣、被等清潔，防止并發(fā)病。根據(jù)病情參加一些室內(nèi)集體活動(dòng)。3、注意觀(guān)察病情，及時(shí)巡視患者，了解用藥反響，掌握患者心理狀態(tài)及生活所需。4、指導(dǎo)患者按要求進(jìn)食，以保證營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)。5、做好心理護(hù)理及健康教育，與患者進(jìn)行及時(shí)有效的溝通。病癥護(hù)理常規(guī)第一節(jié)惡心、嘔吐護(hù)理常規(guī)按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估嘔吐的時(shí)間、性質(zhì)、嘔吐物的改善和量，以往有無(wú)同樣發(fā)作史，與進(jìn)食、飲酒、藥物或毒物、精神因素等的關(guān)系。2、觀(guān)察有無(wú)腹痛、腹瀉與便秘、頭痛、眩暈等伴隨病癥。3、評(píng)估腹部體征，如胃腸蠕動(dòng)波、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部包塊、腸鳴音、振水音等。4、對(duì)于頻繁、劇烈嘔吐者，評(píng)估血壓、尿量、皮膚彈性及有無(wú)水、電解質(zhì)平衡紊亂等病癥。【護(hù)理措施】1、患者嘔吐時(shí)，給予身體支持和心理安撫。對(duì)于意識(shí)清醒者，扶住患者的前額或給予身體支撐，防止因頭暈、乏力、虛弱等發(fā)生跌倒；對(duì)于意識(shí)障礙者，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤入呼吸道而造成窒息。2、觀(guān)察嘔吐物顏色、性狀和量，必要時(shí)采集標(biāo)本送檢。3、患者嘔吐后，及時(shí)幫助患者漱口，保持口腔清潔和舒適。更換因嘔吐污染的衣、被，整理周?chē)h(huán)境，防止不良刺激。4、頻繁嘔吐者，防止嘔吐物污染衣、被。5、針對(duì)嘔吐的不同原因?qū)嵤┽槍?duì)性護(hù)理。妊娠嘔吐者，鼓勵(lì)孕婦少食多餐。嘔吐較輕者，可進(jìn)食清淡食物，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，宜禁食，并臥床休息。防止食用刺激性大的食物，如咖啡、濃茶、過(guò)冷、過(guò)熱、油炸、辛辣等食物。第二節(jié)腹瀉護(hù)理常規(guī)按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】1、對(duì)于急性腹瀉者，注意流行病學(xué)調(diào)查評(píng)估，鑒別是否為病毒性腸炎、急性細(xì)菌性痢疾、細(xì)菌性食物中毒、傷寒或副傷寒、霍亂或副霍亂等。對(duì)于慢性腹瀉者，詢(xún)問(wèn)既往史、診斷及治療經(jīng)過(guò)。2、詢(xún)問(wèn)腹瀉是否與攝入可能致敏食物、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或糖皮質(zhì)激素、大手術(shù)后及其他疾病有關(guān)。3、評(píng)估每天排便次數(shù)、量及性狀。4、測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。評(píng)估患者有無(wú)發(fā)熱、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、皮疹、黃疸、關(guān)節(jié)腫脹、手足搐搦等?！咀o(hù)理措施】1、確診為傳染病者，按傳染病疫情管理方法進(jìn)行報(bào)告及隔離。2、鼓勵(lì)口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。飲食宜清淡、易消化、無(wú)刺激性。嚴(yán)重腹瀉者應(yīng)暫時(shí)禁食。3、便后，及時(shí)用溫水清洗或毛巾擦凈肛門(mén)周?chē)?。腹瀉次數(shù)過(guò)多者，可涂蓖麻油保護(hù)肛門(mén)周?chē)つw。4、保持床單位清潔、枯燥。5、及時(shí)、準(zhǔn)確采集大便標(biāo)本。第三節(jié)咳嗽、咳痰護(hù)理常規(guī)按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估咳嗽的性質(zhì)、音色、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作程度及頻率。觀(guān)察痰的改善和量。2、詢(xún)問(wèn)患者既往健康狀況，評(píng)估有無(wú)長(zhǎng)期大量吸煙和有害粉塵、有害氣體入史。3、評(píng)估咳嗽、咳痰是否與體位、氣候變化有關(guān)。4、觀(guān)察有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、體重減輕等情況?！咀o(hù)理措施】1、咳嗽劇烈且頻繁者，宜取坐位或半坐臥位休息。2、無(wú)心、肝及腎功能障礙患者，鼓勵(lì)其每日飲水量＞1500ml，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入。3、對(duì)于咳嗽、咳痰無(wú)力者，遵醫(yī)囑采用胸部物理治療。4、及時(shí)采集痰標(biāo)本送檢。第四節(jié)呼吸困難護(hù)理常規(guī)按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、仔細(xì)觀(guān)察呼吸困難發(fā)作的情況，有無(wú)伴隨病癥，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴、下肢水腫等。2、評(píng)估呼吸的頻率、深度及節(jié)律，觀(guān)察面色、等變化。3、對(duì)重度呼吸困難者，評(píng)估有無(wú)焦慮和恐懼?！咀o(hù)理措施】1、患者宜解松衣、被，取舒適的坐位或半坐臥位休息。2、遵醫(yī)囑給予吸氧。3、給予清淡、不易發(fā)酵〔不產(chǎn)氣〕、易消化的飲食。4、對(duì)外源性哮喘患者，去除過(guò)敏原如花粉、植物等。5、保持呼吸道通暢。呼吸困難伴痰多者，應(yīng)給予吸痰。必要時(shí)，做好氣管插管或切開(kāi)的急救準(zhǔn)備。第五節(jié)水腫護(hù)理常規(guī)按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、詢(xún)問(wèn)水腫發(fā)生的時(shí)間、最初出現(xiàn)的部位，開(kāi)展速度及性質(zhì)。2、評(píng)估有無(wú)伴隨病癥和體征，如高血壓、蛋白尿、血尿、心臟增大、心臟雜音、肝大等。3、評(píng)估水腫與藥物、飲食、月經(jīng)、活動(dòng)、體位等的關(guān)系。4、測(cè)量患者的生命體征、體重、腹圍等。5、觀(guān)察有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等。【護(hù)理措施】1、給予清淡、易消化的食物，少量多餐，同時(shí)防止攝入產(chǎn)氣食物。營(yíng)養(yǎng)不良性水腫患者，鼓勵(lì)攝入高蛋白、豐富維生素的食物。2、限制鈉鹽及水分的攝入。輕度水腫者，鈉鹽攝入量一般限制為＜5g/d；重度水腫者，限制為＜1g/d。水腫消失后，宜維持低鹽飲食，即＜2g/d。心源性水腫者，應(yīng)限制水分的攝入，一般患者攝入量為1.5～2.0L/d，夏季可增加至2～3L/d。3、輕度水腫患者應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)，重度水腫者應(yīng)臥床休息。4、注意更換體位，防止局部長(zhǎng)期受壓。必要時(shí)用氣墊床，并給經(jīng)適當(dāng)按摩，防止皮膚破潰。5、保持患者應(yīng)床單清潔，枯燥、平整、松軟，宜穿質(zhì)地軟、吸汗性強(qiáng)的衣服。6、保持皮膚、粘膜的清潔，特別是口腔、眼儉、會(huì)陰等部位的清潔。7、水腫與藥物有關(guān)者，遵醫(yī)囑停用藥物；水腫并有呼吸困難者，給予氧氣吸入。第三節(jié)壓瘡護(hù)理常規(guī)按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估患者有無(wú)長(zhǎng)期臥床、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、大小便失禁、活動(dòng)受限、感覺(jué)障礙、意識(shí)障礙等壓瘡發(fā)生的高危因素。2、觀(guān)察患者局部有無(wú)紅、腫、熱、解痛，特別是壓瘡易發(fā)部位，如骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、髖部、肩胛部、肘部、內(nèi)外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮膚完整性受損的情況。3、評(píng)估患者壓瘡預(yù)防措施的應(yīng)用情況，如更換體位、使用氣墊床等。4、根據(jù)壓瘡的分期，科學(xué)評(píng)估壓瘡的病變程度?！咀o(hù)理措施】1、改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正低蛋白血癥，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。對(duì)進(jìn)食困難者，采取胃腸外營(yíng)養(yǎng)、靜脈營(yíng)養(yǎng)等措施。2、防止局部長(zhǎng)時(shí)間受壓〔1〕對(duì)于長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓力?！?〕定時(shí)變換體位，每2小時(shí)1次翻身，防止骨隆突處長(zhǎng)時(shí)間受壓?！?〕促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴和局部按摩。3、防止皮膚受潮濕、摩擦等不良刺激〔1〕保持床單位平整、枯燥、無(wú)屑?！?〕翻身時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕巧，防止推、拉、拖等動(dòng)作產(chǎn)生摩擦力和剪切力?！?〕及時(shí)擦干汗液、尿液，更換潮濕衣服。4、根據(jù)壓瘡分期給予護(hù)理〔1〕Ⅰ期，以緩解局部壓力和保持皮膚清潔、枯燥為主，切勿按摩。〔2〕Ⅱ期，用生理鹽水清創(chuàng)后，保持創(chuàng)面無(wú)菌、濕潤(rùn)，防止受壓?！?〕Ⅲ期，以去除壞死組織，促進(jìn)組織生長(zhǎng)為主?！?〕Ⅳ期，護(hù)理的關(guān)鍵是去除壞死組織，保持瘺管內(nèi)滲出物引流通暢。第七節(jié)疼痛護(hù)理常規(guī)按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估疼痛的部位，發(fā)作的特點(diǎn)、性質(zhì)與強(qiáng)度，有無(wú)牽涉痛等。2、了解誘發(fā)疼痛或加重疼痛的因素。3、觀(guān)察疼痛時(shí)有無(wú)伴隨病癥，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、、咳嗽、皮疹、血尿、視力障礙、呼吸困難等。4、監(jiān)測(cè)生命體征。5、詢(xún)問(wèn)疼痛史或疾病史，如腦部疾病、腹部化膿性感染、手術(shù)、心臟病史等。6、檢查疼痛部位有無(wú)紅、腫、熱，有無(wú)外傷，有無(wú)頸、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)腫大。評(píng)估腹痛者腹部有無(wú)包場(chǎng)、壓痛、反跳痛；有無(wú)機(jī)體活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)功能障礙等。7、評(píng)估患者精神心理狀態(tài)，有無(wú)緊張、焦慮、睡眠障礙等?！咀o(hù)理措施】1、保護(hù)病室安靜，幫助患者采取舒適體位，減輕疼痛。2、積極做好心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者分期注意力、自我放松，給予心理支持，緩解疼痛。3、給予任何有創(chuàng)性檢查或治療之前，應(yīng)評(píng)估患者的耐受程度，向患者說(shuō)明檢查或治療目的、損傷過(guò)程及配合要求等，提高患者對(duì)疼痛的耐受力，增強(qiáng)患者的平安感。4、遵醫(yī)囑給予緩解疼痛藥物，并及時(shí)評(píng)估疼痛緩解的程度。第八節(jié)顱內(nèi)高壓護(hù)理常規(guī)按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志及尿量。2、仔細(xì)觀(guān)察有無(wú)頭痛、嘔吐等，注意嘔吐物的性狀。3、觀(guān)察是否有腦疝的形成，如出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大、脈搏緩慢、意識(shí)模糊、劇烈頭痛，噴射狀嘔吐等?！咀o(hù)理措施】1、絕對(duì)臥床休息，宜抬高頭15°～30°。頭偏向一側(cè)。2、吸氧。3、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰、拍背、防止頭部屈曲。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，必要時(shí)做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。4、遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、利尿劑，控制液體總攝入量。應(yīng)用脫水劑時(shí)，靜脈輸注速度應(yīng)按要求執(zhí)行，并防止液體外滲或外漏。5、保持大便通暢。6、高熱按高熱護(hù)理常規(guī)。第九節(jié)高熱護(hù)理常規(guī)按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意發(fā)熱的特點(diǎn)及伴隨病癥，觀(guān)察皮膚有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、麻疹、瘀斑、黃染等。2、評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)。3、評(píng)估患者皮膚的溫度、溫度及彈性?！咀o(hù)理措施】1、疑似傳染病時(shí)，先行一般隔離，確認(rèn)后按傳染病隔離要求隔離。2、患者絕對(duì)臥床休息，對(duì)于煩躁不安、神志不清，譫妄、驚厥者，加床欄，防止墜床，必要時(shí)使用約束帶。3、給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的易消化食物，少食多餐。鼓勵(lì)患者多飲水，出汗多時(shí)注意補(bǔ)充含鹽飲料。4、對(duì)體溫在39℃以上者，可施行物理降溫，在頭部、腋下與腹股溝等大血管處置冰袋，或采用32～365、經(jīng)物理降溫?zé)o效者，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。但對(duì)原因不明的高熱，慎用藥物降溫。對(duì)年老、體弱及嬰幼兒應(yīng)注意藥物劑量。6、高熱期間，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時(shí)1次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量。物理降溫后半小時(shí)，及時(shí)測(cè)量體溫并記錄。7、保持衣著及被蓋適中。大量出汗時(shí)，及時(shí)更換衣服，體溫驟降時(shí)，應(yīng)給予保暖，防止直接吹風(fēng)，防止著涼。8、保持口腔和皮膚清潔。9、及時(shí)采集各種標(biāo)本。第十節(jié)休克護(hù)理常規(guī)按系統(tǒng)專(zhuān)科疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、嚴(yán)密觀(guān)察患者的生命體重、神志等變化。2、評(píng)估患者精神狀態(tài)、皮膚的色澤、溫度、溫度、是否有出血點(diǎn)、瘀斑，口唇、甲床有無(wú)發(fā)紺，四肢是否厥冷，了解微循環(huán)灌流情況。3、評(píng)估水、電解質(zhì)及酸堿失衡，如有無(wú)口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈性改變、呼吸氣味和節(jié)律改變等。4、對(duì)于創(chuàng)傷性休克者，評(píng)估傷口出血；感染性休克者，重點(diǎn)觀(guān)察體溫；心源性休克者，觀(guān)察心率和心律變化。【護(hù)理措施】1、患者取中凹位，頭部和下肢適當(dāng)抬高30°與平臥位交替，以減輕頭部缺血缺氧，改善呼吸，促進(jìn)末梢循環(huán)。對(duì)躁動(dòng)患者使用床欄或約束帶，防止墜床。2、保暖，防止寒冷加重微循環(huán)衰竭。使用熱水袋時(shí)，水溫不應(yīng)超過(guò)50℃3、吸氧，保持呼吸道通暢。有義齒者，取出義齒；抽搐頻繁者，使用牙墊，防止咬傷舌頭；及時(shí)吸痰、拍背，預(yù)防吸入性肺炎。4、保持靜脈輸液通路通暢，必要時(shí)建立兩條通路。5、用升血壓藥期間，密切觀(guān)察血壓變化，防止液體外漏。第三節(jié)急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科疾病和急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】1、及時(shí)了解中毒物的種類(lèi)、名稱(chēng)、劑量、途徑和接觸時(shí)間。2、評(píng)估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無(wú)腐蝕征象。3、觀(guān)察呼吸的頻率、深淺，評(píng)估呼出的氣體是否有特殊異味。4、觀(guān)察患者意識(shí)神態(tài)及神經(jīng)反射，評(píng)估有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)改變。5、觀(guān)察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測(cè)尿量，了解腎功能?！咀o(hù)理措施】1、立即終止接觸毒物。2、迅速去除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。〔1〕毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移到通風(fēng)良好的環(huán)境中，給予氧氣吸入、休息、保暖?！?〕經(jīng)皮膚和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發(fā)及指縫?！?〕由消化道吸收者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對(duì)服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護(hù)胃黏膜。3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時(shí)，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。4、建立靜脈通道，予以對(duì)癥補(bǔ)液以促進(jìn)已吸收毒物的排除。5、鼓勵(lì)患者大量飲水，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物排除。6、做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專(zhuān)人護(hù)理。7、觀(guān)察生命體征及神志、意識(shí)、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀(guān)察出入水量，并做好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時(shí)，積極配合醫(yī)師搶救。8、及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析檢測(cè)。9、重度中毒需作透析治療時(shí)，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作。【健康指導(dǎo)】1、做好患者思想工作，解除顧慮。2、告知患者恢復(fù)期考前須知。3、向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識(shí)。第四節(jié)急性食物中毒搶救護(hù)理常規(guī)按消化系統(tǒng)疾病及中毒搶救護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、了解食物中毒時(shí)間、中毒食物的性質(zhì)和量。2、觀(guān)察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。3、觀(guān)察病情及生命體征的變化，詳細(xì)記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)和量。嘔吐頻繁者防脫水，同時(shí)注意腹痛的性質(zhì)和部位。4、觀(guān)察水電解質(zhì)平衡狀況，觀(guān)察有無(wú)并發(fā)癥。【護(hù)理措施】1、對(duì)食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水、催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。2、快速建立靜脈通道，促進(jìn)已吸收毒物的排泄，遵醫(yī)囑予以利尿?qū)ΠY補(bǔ)液治療。3、遵醫(yī)囑及時(shí)采集標(biāo)本送檢，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。4、加強(qiáng)飲食管理。病情輕者，給予清淡流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，應(yīng)暫禁食。5、生癥患者給予吸氧并絕對(duì)臥床休息，按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、囑患者注意飲食衛(wèi)生。2、勿食腐敗變質(zhì)食物。第五節(jié)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)按消化專(zhuān)科及急性中毒護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、了解患者發(fā)生中毒的時(shí)間、經(jīng)過(guò)、毒物吸收的途徑、種類(lèi)。2、觀(guān)察患者中毒后的生命體征、瞳孔及流涎等病癥。3、評(píng)估患者用藥后的皮膚溫度、心率、瞳孔大小等變化，觀(guān)察有無(wú)阿托品中毒。4、觀(guān)察有無(wú)休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。5、評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無(wú)焦慮、抑郁等?！咀o(hù)理措施】1、迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%～5%的碳酸氫鈉溶液沖洗皮膚、黏膜和頭發(fā)。2、對(duì)口服中毒者，及時(shí)反復(fù)徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水、2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃〔美曲膦酯中毒時(shí)不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對(duì)硫磷、1059等中毒時(shí)，禁用高錳酸鉀溶液洗胃〕，直至清洗至無(wú)藥味為止。3、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。4、保持呼吸道通暢，及時(shí)有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時(shí)行氣管插管。5、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對(duì)癥處理。6、保持床單位枯燥、平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染?；杳曰颊咦⒁獗Ｅ?。7、口服有機(jī)磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)直到普食。8、做好患者口腔護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】1、給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。2、對(duì)自殺者的家屬，提供情感支持。3、宣傳預(yù)防有磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)。第六節(jié)一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估發(fā)生一氧化碳〔CO〕中毒的環(huán)境和時(shí)間。2、監(jiān)測(cè)患者的生命體征、神志、瞳孔等變化。3、評(píng)估有無(wú)水電解質(zhì)失衡發(fā)生，防止肺水腫等并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】1、將中毒者迅速脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至空氣流通處。2、將患者平臥，解松衣服。3、保持呼吸道通暢，去除口、鼻、咽局部泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。4、對(duì)于輕度中毒者，給予鼻導(dǎo)管吸氧；嚴(yán)重中毒者，立即給予高濃度吸氧，氧氣流量為6～8L/min，有條件者行高壓氧治療。5、建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防治腦水腫，改善腦組織代謝，腦細(xì)胞功能恢復(fù)。6、做好口腔、皮膚等根底護(hù)理。7、高熱患者按高熱護(hù)理常規(guī)。8、昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、做好定時(shí)對(duì)煤氣管道的平安檢查。2、洗澡或使用爐火取暖時(shí)，注意保持室內(nèi)通風(fēng)良好。3、進(jìn)一氧化碳中毒自我預(yù)防和自救知識(shí)指導(dǎo)。第七節(jié)急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、了解中毒者飲入酒精的時(shí)間、量及濃度。2、評(píng)估患者的呼吸及意識(shí)狀態(tài)。3、評(píng)估患者嘔吐的次數(shù)，觀(guān)察嘔吐物的性狀、有無(wú)胃出血?！咀o(hù)理措施】1、對(duì)于中毒病癥較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。2、對(duì)于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納絡(luò)酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。3、保護(hù)胃黏膜。遵醫(yī)囑給予法莫替丁等保護(hù)胃黏膜的藥物，同時(shí)可使用抗生素預(yù)防感染。4、保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。5、做好平安護(hù)理，躁動(dòng)者防墜床或顱腦損傷。6、對(duì)于呼吸抑制者，立即通知醫(yī)師行氣管插管，做好輔助呼吸準(zhǔn)備。7、糾正休克，防腦水腫、低血糖發(fā)生?！窘】抵笇?dǎo)】1、給予心理疏導(dǎo)。2、交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過(guò)量。第八節(jié)急性巴比妥關(guān)藥物中毒護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、詢(xún)問(wèn)患者服藥時(shí)間、劑量和種類(lèi)，了解服藥前后是否有飲酒史。2、評(píng)估患者的生命體征、瞳孔大小、對(duì)光反射和角膜反射，了解呼吸的節(jié)律，判斷中毒的程度。3、了解患者的心理社會(huì)狀況，有無(wú)各種應(yīng)激事件，有無(wú)焦慮、抑郁等病癥?！咀o(hù)理措施】1、立即用溫開(kāi)水或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃。2、保持呼吸道通暢，去除口、鼻、咽局部泌物。3、給予氧氣吸入。呼吸困難者，可遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑；呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。4、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，增加尿量，加速藥物的排除。5、密切觀(guān)察病情變化，記錄生命體征及出入水量。尿潴留患者留置導(dǎo)尿。6、昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者講解影響睡眠的因素，并指導(dǎo)如何促進(jìn)睡眠。2、告知患者服用催眠藥物的精神依賴(lài)性及副作用。3、指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)鎮(zhèn)靜安眠藥管理，防止發(fā)生意外。第九節(jié)急性魚(yú)膽中毒護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估患者的生命體征、神志變化，評(píng)估患者尿量及有無(wú)肝區(qū)疼痛，了解有無(wú)肝腎衰竭。2、觀(guān)察患者胃腸道反響，有無(wú)腹痛、腹瀉、嘔吐。3、觀(guān)察患者有無(wú)頭痛、頭昏、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)病癥。【護(hù)理措施】1、迅速排除體內(nèi)毒物，如洗胃、催吐等。不管魚(yú)膽在胃內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)短，仍須徹底洗胃。2、建立靜脈通路，以便對(duì)癥給藥、補(bǔ)液治療。3、患者宜臥床休息。有抽搐者，使用床欄防墜床，必要時(shí)給予約束。4、中毒嚴(yán)重者，做好緊急進(jìn)行血液透析準(zhǔn)備。5、密切觀(guān)察生命體征及病情變化。注意尿的顏色和性狀，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。6、合理飲食。少尿期，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)，禁食含鉀高的食物；多尿期，供應(yīng)高熱量、富含維生素的飲食；對(duì)每日尿量超過(guò)1500ml時(shí)，酌情給予優(yōu)質(zhì)蛋白。7、昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】1、向患者及家屬講解魚(yú)膽中毒的預(yù)防。2、交待患者及家屬勿盲目生食各種魚(yú)膽。第十節(jié)中暑搶救護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、詢(xún)問(wèn)患者發(fā)病時(shí)所處環(huán)境，有無(wú)遮陽(yáng)、通風(fēng)、降溫設(shè)施，是否高溫作業(yè)等。2、評(píng)估患者的生命體征、神志，有無(wú)暈厥、高熱、抽搐、這，評(píng)估中暑類(lèi)型。3、評(píng)估有無(wú)水、電解質(zhì)失衡，有無(wú)脫水?！咀o(hù)理措施】1、立即置患者于通風(fēng)、陰涼或有空調(diào)的環(huán)境〔溫度宜20～25℃2、對(duì)先兆中暑或輕度中暑患者，供應(yīng)淡鹽開(kāi)水口服或清涼飲料、人丹等；對(duì)于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。3、給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等在動(dòng)脈處旋轉(zhuǎn)冰袋；全身用冰水擦拭。遵醫(yī)囑藥物降溫。4、嚴(yán)密觀(guān)察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30分鐘測(cè)量肛溫1次并記錄。如果肛溫降至38℃5、對(duì)于病情危重者，給予心電監(jiān)護(hù)，記錄24小時(shí)出入水量。6、做好口腔及皮膚護(hù)理。7、供應(yīng)高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護(hù)理常規(guī)、驚厥護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者及農(nóng)發(fā)講解預(yù)防中暑的常識(shí)。2、交待高溫工作者，防止勞累，戒除煙酒，衣著寬松。3、告知患者先兆中暑的自救知識(shí)。特殊檢查護(hù)理常規(guī)一、胃鏡檢查護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】1、檢查前，詢(xún)問(wèn)患者是否做好檢查前準(zhǔn)備，包括禁食12小時(shí)，禁飲6??；有幽門(mén)梗阻者檢查前2日、1日晚上分別洗胃；曾做胃腸X線(xiàn)鋇餐造影者，3日內(nèi)不宜作胃鏡檢查；有活動(dòng)性義齒者應(yīng)將其取下，以免檢查中誤吸；了解藥物過(guò)敏史。2、評(píng)估患者的心理狀況，有無(wú)恐懼、害怕。3、檢查儀器的工作性能是否完好?！咀o(hù)理配合措施】1、檢查前，向患者簡(jiǎn)要解釋檢查目的、過(guò)程及配合要點(diǎn)。說(shuō)明檢查過(guò)程中，可以會(huì)出現(xiàn)惡心、腹脹等不適。2、安撫患者，消除患者心理緊張和恐懼。3、在明確患者無(wú)藥物過(guò)敏的前提下，檢查前10分鐘給患者含服咽部麻醉劑和祛泡劑。4、扶助患者躺于診查床，取左側(cè)臥位，枕頭與肩同高，頭微曲、下肢屈曲，解開(kāi)衣領(lǐng)，放松褲帶。5、指導(dǎo)患者配合檢查。檢查開(kāi)始，教患者張口咬好口圈，鏡前端涂上潤(rùn)滑劑后從口腔插入咽喉，囑患者作吞咽動(dòng)作，以便胃鏡順勢(shì)送入食管。如果患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，屬深呼吸。6、檢查中，觀(guān)察患者口圈有無(wú)脫落，防止咬壞鏡子。同時(shí)，如遇胃內(nèi)黏液、血跡量多等影響視野清晰度時(shí)，用20ml注射器吸水經(jīng)鉗道管注水沖洗。7、必要時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行活檢術(shù)。8、檢查過(guò)程中注意患者病情變化，以防意外。【健康指導(dǎo)】1、檢查完后，囑患者不要吞唾液、以名嗆咳。告知患者不要反復(fù)用力咳嗽，以免損傷咽喉部黏膜。2、檢查后2小時(shí)能飲水、進(jìn)流質(zhì)，4小時(shí)后可正常進(jìn)食。如果患者行活檢后，咽喉部嚓傷，疼痛明顯時(shí)，宜當(dāng)天進(jìn)食清淡半流或軟食，且溫度不宜過(guò)熱。3、交待患者檢查后短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)有咽部不適或疼痛，或聲音嘶啞，不必緊張。4、叮囑患者檢查后，注意大便顏色，假設(shè)出現(xiàn)嘔吐、腹痛、發(fā)熱等不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。二、腸鏡檢查護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、檢查前，詢(xún)問(wèn)患者腸道是否按要求進(jìn)行準(zhǔn)備，監(jiān)檢前是否禁食。鋇餐或鋇灌腸檢查后3天內(nèi)不宜行腸鏡檢查。2、評(píng)估患者對(duì)腸鏡檢查的了解程度，有無(wú)恐懼、害怕等心理。3、檢查儀器功能是否良好。【護(hù)理配合措施】1、檢查前，向患者簡(jiǎn)要說(shuō)明檢查目的、過(guò)程及考前須知，以便取得患者配合。2、安撫患者，消除患者緊張和恐懼情緒。3、協(xié)助患者躺于診查床，取左側(cè)臥位，放松褲帶，暴露臀部。4、協(xié)助檢查工程師插鏡，指導(dǎo)患者放松腹部，密切觀(guān)察患者病情變化。5、配合工程師完成活檢、息肉摘除，止血等。6、檢查后詢(xún)問(wèn)患者是否有腹脹、腹痛及排便異常情況。【健康指導(dǎo)】1、指導(dǎo)患者進(jìn)食。一般患者檢查后即可進(jìn)食，行內(nèi)鏡下治療者，以無(wú)渣食物為宜。2、告知患者檢查后，注意大便顏色，假設(shè)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。三、腰椎穿刺術(shù)護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、了解患者對(duì)腰椎穿刺術(shù)的認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備。2、評(píng)估穿刺環(huán)境是否符合要求，查看所需用物是否完備?！咀o(hù)理措施】1、穿刺前向患者及家屬說(shuō)明其目的和考前須知，消除心理緊張，取得配合。2、幫助患者取適宜的體位。穿刺進(jìn)患者側(cè)臥于床上，頭向胸部彎曲，雙手抱膝貼近腹部，使脊柱盡量后弓，便于穿刺進(jìn)針。3、應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)配合穿刺操作者。密切觀(guān)察生命體征，神志、瞳孔、面色等變化，并協(xié)助采集腦脊液標(biāo)本送檢。4、術(shù)后協(xié)助患者去枕平臥4～6小時(shí)，防止顱內(nèi)壓降低所致頭痛。5、觀(guān)察穿刺點(diǎn)有無(wú)血腫、滲液，保持穿刺處清潔和枯燥?！窘】抵笇?dǎo)】1、叮囑患者穿刺后按要求去枕平臥。2、交待患者保持穿刺處清潔和枯燥。四、骨髓穿刺術(shù)護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理措施】【健康指導(dǎo)】五、腹腔穿刺術(shù)護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理措施】【健康指導(dǎo)】 消化系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。1、按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。2、根據(jù)病情合理安排飲食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡。定時(shí)進(jìn)餐，少食多餐，飲食宜清淡易消化，防止過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)酸等刺激性食物。肝功能顯著損害并有血氨偏高或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁止蛋白質(zhì)攝入；食管胃底靜脈曲張者以無(wú)渣軟食為宜；消化道急性活動(dòng)性出血期間禁食。戒煙、戒酒。3、危重患者或行特殊治療者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。急性上消化道出血期間或者取平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物誤入氣管引起窒息，必要時(shí)電動(dòng)吸痰；緩解期應(yīng)注意勞逸結(jié)合。4、密切觀(guān)察病情變化。注意評(píng)估有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、黑便、黃疸、吞咽困難等病癥；重點(diǎn)評(píng)估嘔血和黑便的量及性狀，皮膚色澤、溫度、彈性和靜脈充盈等情況。肝硬化患者還應(yīng)觀(guān)察有無(wú)肝掌和蜘蛛痣。5、備好專(zhuān)科搶救物品，如三腔管、靜脈留置針等。危重及消化道大出血患者監(jiān)測(cè)其生命體征并記錄，維持有效循環(huán)血量。6、遵醫(yī)囑正確采集血標(biāo)本和嘔吐標(biāo)本，做好輸血前準(zhǔn)備和隱血試驗(yàn)。7、加強(qiáng)心理支持，緩解患者緊張、煩躁不安、焦慮、恐懼、悲觀(guān)等心理反響。8、轉(zhuǎn)外科行急診手術(shù)的患者，做好轉(zhuǎn)科工作。胃炎護(hù)理常規(guī)【定義】胃炎是指不同病因所致的胃黏膜炎癥，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生，是最常見(jiàn)的消化道疾病之一。按臨床發(fā)病緩急和病程長(zhǎng)短，一般將胃炎分為急性胃炎和慢性胃炎兩大類(lèi)型。慢性胃炎是由多種原因引起的胃黏膜慢性炎癥性病變?！九R床分類(lèi)】慢性胃竇炎〔B型胃炎〕慢性胃體炎〔A型胃炎〕【臨床表現(xiàn)】病程遷延，進(jìn)展緩慢，缺乏特異性病癥。大多無(wú)明顯病癥，局部由上腹痛或不適、食欲不振、飽脹、反酸、噯氣、惡心和嘔吐等消化不良的表現(xiàn)，病癥常與進(jìn)食或事物種類(lèi)有關(guān)。少數(shù)可有少量上消化道出血。自身免疫性胃炎病人可出現(xiàn)明顯畏食、貧血和體重減輕。體征多不明顯，有時(shí)可有上腹輕壓痛。【治療要點(diǎn)】1．去除幽門(mén)螺桿菌感染：eq\o\ac(○,1)有明顯異常的慢性胃炎，如胃黏膜有糜爛、中至重度萎縮及腸化生、異型增生；eq\o\ac(○,2)有胃癌家族史；eq\o\ac(○,3)伴糜爛性十二指腸炎；eq\o\ac(○,4)消化不良病癥經(jīng)常規(guī)治療效果差者。2．對(duì)癥處理：根據(jù)病因給予對(duì)癥處理。如因非甾體類(lèi)抗炎藥引起，應(yīng)停藥并給予抗酸藥；如因膽汁反流，可用氫氧化鋁凝膠來(lái)吸附，或予以硫糖鋁及胃動(dòng)力藥醫(yī)中和膽鹽，防止反流；有胃動(dòng)力學(xué)改變，可服用多潘立酮、西沙必利等。自身免疫性胃炎的治療：目前尚無(wú)特異治療，有惡性貧血可肌注微生素B12。病史評(píng)估詢(xún)問(wèn)患者發(fā)病時(shí)間，發(fā)作有胃黏膜異型增生的治療：除給予上述積極治療外，關(guān)鍵在于定期隨訪(fǎng)。對(duì)已明確的重度異型增生病人可選擇預(yù)防性?xún)?nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)?！咀o(hù)理評(píng)估】病史評(píng)估無(wú)明確的誘因，如飲食不當(dāng)?shù)?；?xún)問(wèn)患者此次發(fā)病的特點(diǎn)、是否嗜煙酒；評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度和對(duì)患者的態(tài)度及患者有無(wú)焦慮或恐懼等心理。身體評(píng)估全身狀況：有無(wú)消瘦、貧血貌，生命體征是否正常。腹部體征：上腹部有無(wú)固定壓痛點(diǎn)，有無(wú)胃蠕動(dòng)波，全腹有無(wú)壓痛、反跳痛，有無(wú)腹肌緊張，有無(wú)腸鳴音或消失等。【護(hù)理措施】休息與活動(dòng)針灸和熱敷用藥護(hù)理飲食治療的原那么制定飲食方案提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境保持口腔清潔營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估【健康指導(dǎo)】1、指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合，建立良好的飲食和生活習(xí)慣，防止過(guò)度緊張和勞累，戒除煙酒嗜好。2、指導(dǎo)患者服藥的方法、時(shí)間等，防止濫用藥物。1、詢(xún)問(wèn)患者的飲食習(xí)慣，用藥史以及有無(wú)應(yīng)激因素等，了解與本疾病有關(guān)的誘因。

2、評(píng)估患者有無(wú)暖氣、反酸、食欲減退、上腹飽脹、隱痛，惡心，嘔吐等胃腸道病癥。

3、評(píng)估患者有無(wú)黒糞或嘔血，并評(píng)估嘔吐物和排泄物的量及性狀。

4、密切觀(guān)察各種藥物作用和副作用。

5、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度及心理狀態(tài)，有無(wú)焦慮、抑郁等情緒?！咀o(hù)理措施】

1、一般患者應(yīng)勞逸結(jié)合，注意休息。急性大出血患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。2、飲食應(yīng)防止粗糙、濃烈香辛和過(guò)熱，以減輕對(duì)胃粘膜的刺激。多吃新鮮蔬菜、水果，盡可能少吃或不吃煙熏、腌制食物，減少食鹽的攝入。急性大出血、上腹痛和嘔吐者暫禁食，病癥緩解后逐漸進(jìn)食流質(zhì)、無(wú)渣半流質(zhì)。3、對(duì)大出血、休克患者遵醫(yī)囑積極補(bǔ)充血容量，給予H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑等抑制胃酸分泌，促進(jìn)修復(fù)胃粘膜糜爛和控制出血；對(duì)頻繁嘔吐、腹瀉等患者靜脈輸液糾正水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂。4、注意評(píng)估患者有無(wú)噯氣、反酸、食欲減退、上腹飽脹、隱痛、惡心、嘔吐、等病癥，觀(guān)察用藥的作用和副作用。5、對(duì)于危重及大出血患者，注意觀(guān)察有無(wú)黑便或嘔血并評(píng)估其量及性狀，密切觀(guān)察生命體征的變化，及時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備。6、加強(qiáng)心理支持，給予撫慰。

【健康指導(dǎo)】1、指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合，建立良好的飲食和生活習(xí)慣，防止過(guò)度緊張和勞累，戒除煙酒嗜好。2、指導(dǎo)患者服藥的方法、時(shí)間等，防止濫用藥物。三、膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作護(hù)理常規(guī)。按內(nèi)科及消化內(nèi)科吸痰疾病護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、詢(xún)問(wèn)患者的飲食習(xí)慣，了解業(yè)務(wù)發(fā)病的誘因。2、評(píng)估患者腹痛的部位、性質(zhì)和程度，局部壓痛范圍，有無(wú)包塊及腹肌緊張，有無(wú)黃疸。3、評(píng)估患者有無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐，觀(guān)察嘔吐物的量及性質(zhì)。4、評(píng)估藥物治療效果。5、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)，有無(wú)焦慮、恐懼等情緒。【護(hù)理措施】1、患者應(yīng)臥床休息，注意保暖，防止受涼。2、給予低脂、低膽固醇、豐富維生素、清單易消化的飲食，保證足夠的蛋白質(zhì)、切勿暴飲暴食。伴有黃疸者，鼓勵(lì)多飲水，促進(jìn)黃疸消退，高熱者，鼓勵(lì)飲水，多給水果和飲料；重癥患者應(yīng)禁食，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電介質(zhì)的平衡。3、患者惡心、嘔吐時(shí)，遵醫(yī)囑給予止吐藥；嘔吐頻繁或腹脹嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑行胃腸減壓，按胃腸減壓護(hù)理常規(guī)護(hù)理。4、急性腹痛時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥處理。同時(shí)積極治療膽道和腸道蛔蟲(chóng)。5、注意評(píng)估患者腹部病癥和有無(wú)發(fā)熱、的心、嘔吐，觀(guān)察嘔吐物的量及性狀，病情危重記錄24小時(shí)出入量。6、給予患者心理安撫，減輕患者緊張和焦慮等不良情緒。7、擬手術(shù)治療時(shí)，及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)患者講究飲食衛(wèi)生，預(yù)防腸道疾病。2、幫助患者建立良好的飲食習(xí)慣和生活方式，忌食辛辣、油膩、刺激性食物。忌煙酒。3、囑患者如出現(xiàn)腹部病癥，應(yīng)及時(shí)就診，嚴(yán)防穿孔。

4囑咐患者定期門(mén)診復(fù)查。四、急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)。按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。?！径x】急性胰腺炎：是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥?！九R床表現(xiàn)】臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛、發(fā)熱、惡性、嘔吐、血和尿淀粉酶增高，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥。本病可發(fā)生于任何年齡，但以青壯年居多?！局委熞c(diǎn)】治療原那么為減輕腹痛、減少胰腺分泌、防治并發(fā)癥。輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)：eq\o\ac(○,1)禁食及胃腸減壓；eq\o\ac(○,2)靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；eq\o\ac(○,3)腹痛劇烈者可給予哌替啶；eq\o\ac(○,4)抗感染；eq\o\ac(○,5)抑酸治療。重癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)：eq\o\ac(○,1)抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；eq\o\ac(○,2)營(yíng)養(yǎng)支持；eq\o\ac(○,3)抗感染治療；eq\o\ac(○,4)減少胰腺分泌；eq\o\ac(○,5)抑制胰酶活性。其他治療：〔1〕并發(fā)癥的處理；〔2〕中醫(yī)治療；〔3〕內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)〔EST〕;〔4〕腹腔灌洗；〔5〕手術(shù)治療?！咀o(hù)理評(píng)估】1．患者既往有無(wú)膽道疾患、胰管阻塞、十二指腸鄰近部位病變，有無(wú)大量飲酒和暴飲暴食等誘因。

2、評(píng)估患者有無(wú)腹痛、腹脹、惡心，嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高等特點(diǎn)。

3、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度及心理狀態(tài)【護(hù)理措施】1、急性發(fā)作期和重癥患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，防止精神和身體過(guò)度疲勞。

2、給予心理支持，講解有關(guān)疾病知識(shí)，消除患者緊張恐懼心理，使其積極配合治療護(hù)理。3、早期絕對(duì)禁食，盡量少飲水；病情好轉(zhuǎn)后逐漸進(jìn)食免油的清淡流質(zhì)飲食；病情穩(wěn)定，血尿淀粉酶恢復(fù)正常后給予蛋白質(zhì)豐富飲食。4、嚴(yán)禁飲酒，不宜高脂飲食，防止暴飲暴食，養(yǎng)成飲食清淡和進(jìn)餐規(guī)律的習(xí)慣。

5、密切觀(guān)察體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量，評(píng)估腹痛、腹脹程度和范圍，注意水、電解質(zhì)平衡，早期給予運(yùn)營(yíng)支持。6、減輕腹痛和腹脹，及時(shí)給予解痙鎮(zhèn)痛藥。腹脹和嘔吐嚴(yán)重者給予胃腸減壓。7、遵醫(yī)囑使用抗生素、抑制胰酶活性等，觀(guān)察其療效和副作用。8、對(duì)于出血性壞死性胰腺炎辦腹腔內(nèi)大量滲透液者，或伴急性腎衰竭者做好腹膜透析準(zhǔn)備?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)患者及時(shí)治療膽道疾病、腸道寄生蟲(chóng)病等于胰腺炎發(fā)病有關(guān)的疾病。2、幫助患者建立有規(guī)律的飲食及改善生活環(huán)境，戒酒、飲食宜淡，防止暴飲暴食，防止胰腺炎復(fù)發(fā)。3、指導(dǎo)患者如出現(xiàn)反腹痛、惡心、嘔吐等，及時(shí)赴醫(yī)院就診。五、上消化道出血護(hù)理常規(guī)。按內(nèi)科及消化內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)。【定義】是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。【臨床表現(xiàn)】嘔血、黑便；失血性周?chē)h(huán)衰竭：上消化道大出血時(shí)，病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)。呈休克狀態(tài)時(shí)，病人表現(xiàn)為面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷等；發(fā)熱氮質(zhì)血癥，血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時(shí)上升，約24-48h到達(dá)頂峰，一般不超過(guò)14.3mmol/L,3-4天恢復(fù)正常。5、血象，出血24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見(jiàn)增高，出血停止后逐漸降至正常，如出血不止那么可持續(xù)升高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在出血后2-5h升高，可達(dá)〔10-20〕x109/L，血止后2-3天恢復(fù)正常。肝硬化脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高?！局委熞c(diǎn)】迅速補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克，給予止血治療，同時(shí)積極進(jìn)行病因診斷和治療?！咀o(hù)理評(píng)估】1、詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門(mén)靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。2、評(píng)估患者嘔血于黑便的量、顏色和性狀，判斷出現(xiàn)的量、部位及時(shí)間。3、評(píng)估患者體溫、脈搏和血壓，觀(guān)察患者面色，評(píng)估藥物失血性周?chē)ソ摺?、了解患者飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)，評(píng)估患者對(duì)疾病的心理反響。【護(hù)理措施】1、患者絕對(duì)臥床休息，宜取側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止嘔血誤入氣道引起窒息，必要時(shí)吸氧。2、活動(dòng)性出血期間禁食。3、給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評(píng)估嘔血或黑便的量及性狀，準(zhǔn)確判斷活動(dòng)性出血情況。4、積極做好有關(guān)搶救準(zhǔn)備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)治療等。5、遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充血容量‘止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀(guān)察藥物療效及不良反響。6、給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔。協(xié)助孩子便后用溫水輕擦肛門(mén)周?chē)龊闷つw護(hù)理。7、安撫患者家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩(wěn)定情緒?！窘】抵笇?dǎo)】1、香患者講解引發(fā)本病的相關(guān)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。2、指導(dǎo)患者合理飲食、活動(dòng)和休息，防止誘因。3、指導(dǎo)患者和家屬觀(guān)察嘔血和黑便的量、性狀、次數(shù)，掌握有無(wú)繼續(xù)出血的征象。一旦出現(xiàn)反復(fù)嘔血并呈鮮紅色或出現(xiàn)火爆次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或呈暗紅色，應(yīng)考慮再出血，立即就醫(yī)。六、肝硬化護(hù)理常規(guī)?！径x】肝硬化是一種由不同原因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病?！九R床表現(xiàn)】代償期：早期病癥輕，以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，可伴有惡心、厭油膩、腹脹、上腹隱痛及腹瀉等。2、失代償期：〔1〕肝功能減退的臨床表現(xiàn)：eq\o\ac(○,1)全身病癥和體征：一般狀況較差，疲倦、乏力、精神不振；營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦、面色灰暗黝黑、皮膚枯槁粗糙、夜盲、水腫、舌炎、口角炎等。eq\o\ac(○,2)消化系統(tǒng)病癥：食欲減退為最常見(jiàn)病癥，甚者畏食，進(jìn)食后上腹飽脹，有時(shí)伴惡心、嘔吐，稍進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉。eq\o\ac(○,3)出血傾向和貧血：由于肝合成疑血因子減退、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加，導(dǎo)致疑血功能障礙，常出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等傾向，女性常有月經(jīng)過(guò)多。eq\o\ac(○,4)內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少，醛固酮和抗利尿激素增多?！局委熞c(diǎn)】1．腹水治療eq\o\ac(○,1)限制水、鈉的攝入：局部病人通過(guò)限制水，鈉的攝入，可產(chǎn)生自發(fā)性利尿。eq\o\ac(○,2)利尿劑：是目前臨床應(yīng)用最廣泛的治療腹水的方法。eq\o\ac(○,3)放腹水、輸注清蛋白。eq\o\ac(○,4)提高血漿膠體滲透壓：定期輸注血漿、新鮮血或清蛋白，不僅有助于促進(jìn)腹水消退，也利于改善機(jī)體一般狀況和肝功能。eq\o\ac(○,5)腹水濃縮回輸：用于難治性腹水的治療。eq\o\ac(○,6)減少腹水生和增加其去路。【護(hù)理評(píng)估】1、患者有無(wú)肝硬化的病因，如因?yàn)椴《拘愿窝?、酒精中毒、膽汁淤積、循環(huán)障礙、接觸工業(yè)毒物或藥物等。2、立即患者飲食習(xí)慣和特殊嗜好。3、評(píng)估患者目前的病癥和體征，如因?yàn)榉α?、食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、出血傾向、貧血、肝掌、蜘蛛痣、門(mén)靜脈高壓癥表現(xiàn)。4、評(píng)估患者對(duì)疾病的心理反響和社會(huì)狀況?！咀o(hù)理措施】1、代償期患者應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng)，從事輕體力工作，失代償期以臥床休息為主。2、飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富而易消化的食物為宜。忌酒，防止進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，禁用損害肝臟的藥物。肝功能顯著損害者、血氨偏高或有肝性腦病先兆者應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；食管胃底靜脈曲張者以軟食為主；賦稅明顯者應(yīng)限制鈉鹽，給予無(wú)鹽或低鹽飲食〔1.2-2.0〕g/d，入水量限制1000ml/d左右，如有顯著低鈉癥，那么應(yīng)限制在500ml/d以?xún)?nèi)，腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水的再次出現(xiàn)。3、遵醫(yī)囑使用利尿藥、護(hù)肝、提高血漿膠體滲透壓等藥，密切觀(guān)察藥物作用及副作用。4、觀(guān)察藥物并發(fā)癥的發(fā)生，如上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合癥等，以便及時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。5、評(píng)估腹水增減情況，協(xié)助做好腹水治療。放腹水治療一次4000-6000ml，不超過(guò)10000ml，防止因放腹水過(guò)量而發(fā)生虛脫。6、給予口腔、皮膚護(hù)理，腹瀉患者保持肛周皮膚清潔，并經(jīng)常更換體位，預(yù)防壓瘡。7、理解患者的情緒反響，給予心理?yè)嵛亢椭С?，穩(wěn)定患者情緒?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者及其家屬講解疾病的病癥、體征及可能的并發(fā)癥。2、指導(dǎo)患者合理休息和飲食，防止引起并發(fā)癥的相關(guān)因素，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。3、指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥和防止損害肝功能藥物，延長(zhǎng)肝硬化代償期。七、肝性腦病護(hù)理常規(guī)?！径x】肝性腦病過(guò)去稱(chēng)肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為根底的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征?！九R床表現(xiàn)】一期〔前驅(qū)期〕輕度性格改變和行為異常，如欣快沖動(dòng)或冷淡少言、衣冠不整或隨地便溺。二期〔昏迷前期〕以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現(xiàn)。三期〔昏睡期〕以昏睡和精神錯(cuò)亂為主大局部時(shí)間病人呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒，醒時(shí)尚可容許，但常有神志不清和幻覺(jué)。四期〔昏迷期〕神志完全喪失，不能喚醒。【治療要點(diǎn)】減少腸內(nèi)毒物的生長(zhǎng)和吸收eq\o\ac(○,1)飲食：開(kāi)始數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。eq\o\ac(○,2)灌腸或?qū)a：清楚腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服33%硫酸鎂導(dǎo)瀉。eq\o\ac(○,3)抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：口服新霉素2-8g/d，或甲硝唑0.2 g,每天4次，也可以選服利福昔明，1.2g/d。促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝去除：eq\o\ac(○,1)降氨藥物，eq\o\ac(○,2)GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥，eq\o\ac(○,3)減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)，eq\o\ac(○,4)人工肝。對(duì)癥治療：eq\o\ac(○,1)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡eq\o\ac(○,2)保護(hù)腦細(xì)胞功能eq\o\ac(○,3)保持呼吸道通暢eq\o\ac(○,4)防治腦水腫?！咀o(hù)理評(píng)估】1、了解患者有無(wú)引起肝性腦病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、門(mén)靜脈手術(shù)、激發(fā)感染、大量放腹水、高蛋白飲食，催眠鎮(zhèn)靜藥物、麻醉藥、便秘、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、低血鉀、低血鈉以及堿中毒、便秘、飲酒等。2、評(píng)估患者有無(wú)性格的改變、行為異常、睡眠障礙及記憶力、計(jì)算力、定向力明顯減退，有無(wú)語(yǔ)言錯(cuò)亂、言語(yǔ)緩慢、表情冷淡或欣快沖動(dòng)、撲翼樣震顫以及有無(wú)神經(jīng)病癥，如意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性腦病的表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】1、患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。對(duì)于有性格行為異常患者，使用床欄，有必要時(shí)使用約束帶，預(yù)防墜床或傷人。2、患者出現(xiàn)輕度性格或行為異常，開(kāi)始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。給予含豐富維生素、低脂肪且易消化的飲食，以碳水化合物為主。昏迷者可經(jīng)鼻飼進(jìn)食，但當(dāng)胃不能排空時(shí)應(yīng)停止鼻飼。3、保持大便通暢，減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收?？捎蒙睇}水或弱酸性溶液〔如稀醋酸液〕灌腸或口服33%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉，去除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)；對(duì)繼續(xù)門(mén)體分流性肝性腦病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌腸，減少氨的產(chǎn)生，降低血氨。4、密切觀(guān)察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化，注意有無(wú)低血鉀、低血鈉、堿中毒、抽搐等，發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)通知醫(yī)師處理。5、記錄24小時(shí)出入量，防止水電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)?？刂泼咳杖胍毫?000ml，以免加重昏迷。6、遵醫(yī)囑給予促進(jìn)毒物代謝去除的藥物，及時(shí)評(píng)估藥物的療效及副作用。、口服新霉素患者，應(yīng)注意聽(tīng)力和腎損害，故使用不宜超過(guò)1個(gè)月?；颊呖裨瓴话不虺榇r(shí)，禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥類(lèi)藥物，以免加重病情。7、安撫患者，提供滿(mǎn)足患者所需的根底護(hù)理和生活護(hù)理。8、昏迷或癱瘓患者，按昏迷、癱瘓護(hù)理常規(guī)護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者及其家屬講解誘發(fā)肝性腦病的相關(guān)因素，減少或防止肝性腦病的發(fā)生。應(yīng)防止的常見(jiàn)誘因包括消化道出血、高蛋白飲食、激發(fā)感染、便秘、飲酒、大量放腹水、使用利尿劑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物等。2、幫助患者保持良好的心態(tài)，制定合理的飲食方案，保持大便通暢，防止進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，戒酒。3、指導(dǎo)患者及其家屬發(fā)現(xiàn)任何性格行為異常、睡眠障礙、發(fā)熱等，及時(shí)就診。八、潰瘍性結(jié)腸炎護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般常規(guī)。【定義】潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因不明的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病?！九R床表現(xiàn)】消化系統(tǒng)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為腹瀉與腹痛，可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐。2、全身表現(xiàn)：一般可有低熱或中等發(fā)熱，高熱多提示有并發(fā)癥或急性爆發(fā)型。重癥病人可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、水和電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)?！局委熞c(diǎn)】治療的目的在于控制急性發(fā)作，緩解病情，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。〔1〕氨基水楊酸制劑，是治療本病的常用藥物，適用于輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已緩解者?！?〕糖皮質(zhì)激素，適用于對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型病人，特別是重型活動(dòng)期病人及急性爆發(fā)型病人?！?〕免疫抑制劑，硫唑嘌呤或巰嘌呤可適用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或糖皮質(zhì)激素依賴(lài)的慢性活動(dòng)性病例?！?〕手術(shù)治療，并發(fā)大出血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸癌或經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效者可選擇手術(shù)治療?！咀o(hù)理評(píng)估】1、了解患者有無(wú)家族史、食物過(guò)敏史，是否有工作緊張、勞累等誘發(fā)因素。2、詢(xún)問(wèn)患者腹瀉的頻次及性狀，有無(wú)口渴、皮膚彈性減弱、消瘦、乏力、心悸、血壓下降、水電介質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和營(yíng)養(yǎng)障礙的表現(xiàn)。3、評(píng)估患者的情緒和心理狀態(tài)，有無(wú)抑郁、焦慮?！咀o(hù)理措施】1、活動(dòng)期患者應(yīng)充分休息，適當(dāng)減少體力勞動(dòng)。防止緊張和勞累；病情嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，以減輕腸蠕動(dòng)和腸痙攣。2、活動(dòng)期患者飲食宜流質(zhì)，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)選擇刺激性小、纖維素少、營(yíng)養(yǎng)豐富的少渣飲食。對(duì)于牛乳過(guò)敏或不耐受者限制乳制品攝入。大量便血應(yīng)禁食，給予完全腸外營(yíng)養(yǎng)治療。3、注意評(píng)估腹瀉、腹痛、腹脹等腹部病變，預(yù)防病情加重或爆發(fā)。假設(shè)發(fā)現(xiàn)腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失應(yīng)注意中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并及時(shí)處理。4、病情發(fā)作時(shí)，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體和電介質(zhì)、血制品，以糾正貧血、低蛋白血癥等。慎用抗膽堿藥或止瀉藥，以免誘發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張。5、預(yù)防腸穿孔并發(fā)癥。結(jié)腸內(nèi)鏡或鋇劑灌腸檢查前需行腸道準(zhǔn)備；如需灌腸，應(yīng)低壓生理鹽水灌腸，防止壓力過(guò)高致腸穿孔；需行藥物保存灌腸時(shí)，宜睡前低壓灌腸。6、注意觀(guān)察和減輕用藥后的不良反響。常用藥柳氮磺胺吡啶，餐后口服可減輕胃腸道不良反響。其不良反響可表現(xiàn)為惡性、嘔吐、食欲減退、頭痛等胃腸道不良反響，也可表現(xiàn)為皮疹、粒細(xì)胞減少、貧血等過(guò)敏反響。一旦出現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師改用其他藥物。7、對(duì)于持續(xù)便血或腹瀉者，應(yīng)保護(hù)肛周皮膚清潔和完整，便后溫水坐浴或肛門(mén)熱敷，改善局部血液循環(huán)，并局部涂擦抗生素軟膏。【健康指導(dǎo)】1、向患者及其家屬講解本病的誘發(fā)因素、注意休息、防止勞累和保持清醒穩(wěn)定，防止疾病的發(fā)作和加重。2、病情穩(wěn)定時(shí)，堅(jiān)持進(jìn)食少刺激、易消化和營(yíng)養(yǎng)豐富的少渣飲食。3、指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確服藥，學(xué)會(huì)觀(guān)察藥物的副作用，出現(xiàn)任何不良反響或病癥加重及時(shí)就醫(yī)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)一、神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)1、按內(nèi)科疾病一般護(hù)理常規(guī)。2、按醫(yī)囑給予飲食、戒煙、戒酒。3、患者恢復(fù)期可下床活動(dòng)，病情危重時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息。4、密切觀(guān)察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，評(píng)估患者頭痛、嘔吐、抽搐等病癥及其特點(diǎn)，有無(wú)腦疝形成。5、及時(shí)做好專(zhuān)科各項(xiàng)檢查或治療護(hù)理，做好患者健康指導(dǎo)。6、凡有意識(shí)不清、定向障礙、精神病癥及癲癇病史者，應(yīng)加床欄，防止墜床。必要時(shí)加約束帶。7、保持呼吸道通暢。幫助或協(xié)助患者翻身、拍背，排出痰液。痰液黏稠不易咳出時(shí)，給予霧化吸入；對(duì)神志不清、反射減弱者應(yīng)及時(shí)吸痰并報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。8、保持大小便通暢。留置導(dǎo)尿管者，每4小時(shí)放尿1次。尿引流袋按要求更換。便秘超過(guò)3天者給予緩瀉劑。9、腰椎穿刺后，去枕平臥4～6小時(shí)。10、高熱、昏迷、壓瘡者按高熱、低迷及壓瘡護(hù)理常規(guī)。11、保持癱瘓肢體功能位置，根據(jù)病情作適當(dāng)功能鍛煉，防止足下垂等各種并發(fā)癥。12、保持急救物品、藥品的完好。二、腦梗死護(hù)理常規(guī)按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！径x】腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死和軟化?！九R床表現(xiàn)】本病好發(fā)于中老年人，多見(jiàn)于50-60歲以上的動(dòng)脈硬化者；年輕發(fā)病者以各種原因的腦動(dòng)脈炎為多見(jiàn)；男性稍多于女性。2、通常病人可有某些未引起注意的前驅(qū)病癥，如頭痛、頭暈；局部病人發(fā)病前曾有TIA史。3、多數(shù)病人在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少病人在睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說(shuō)話(huà)，一側(cè)肢體癱瘓?！局委熞c(diǎn)】1、急性期治療：〔1〕早期溶栓：1〕重組組織型纖溶酶原激活劑2〕尿激酶〔2〕調(diào)整血壓〔3〕防治腦水腫〔4〕抗凝治療〔5〕血管擴(kuò)張劑〔6〕高壓氧艙治療〔7〕抗血小板聚集治療〔8〕腦保護(hù)治療〔9〕中醫(yī)治療〔10〕外科治療〔11〕血管內(nèi)介入治療?！咀o(hù)理評(píng)估】1、了解既往是滯有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生活方式、飲食習(xí)慣，有無(wú)煙、灑嗜好，有無(wú)家族史。了解起病前有無(wú)情緒沖動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間靜坐等。2、評(píng)估起病時(shí)間，有無(wú)短暫性腦缺血發(fā)作，有無(wú)頭昏、頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、偏癱、吞咽障礙、嗆咳等。3、了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。4、評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】1、急性期臥床休息，頭偏向一側(cè)。2、給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。3、注意評(píng)估血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化。觀(guān)察有無(wú)吞咽障礙、步態(tài)不穩(wěn)、肌張力異常、神志冷淡等表現(xiàn)。4、遵醫(yī)囑給藥，觀(guān)察藥物的療效及副作用。溶栓抗凝治療時(shí)，注意有無(wú)出血傾向，如觀(guān)察有無(wú)皮膚，黏膜出血點(diǎn)；口服阿司匹林應(yīng)注意有無(wú)黑便；使用改善循環(huán)的藥物，如低分子右旋糖酐，靜脈滴入速度宜慢，注意有無(wú)過(guò)敏反響；抗凝、擴(kuò)血管及溶檢治療過(guò)程中，注意有無(wú)原有病癥加重或出現(xiàn)新病癥，警惕梗死范圍擴(kuò)大、出血、栓子脫落等。5、做好根底護(hù)理，防止壓瘡、感染等并發(fā)癥。6、給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療。7、盡早進(jìn)行肢體功能和語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽、低脂飲食，多飲水，多食蔬菜、水果，少食含脂肪及膽固醇的肥肉、豬油、動(dòng)物內(nèi)臟等，戒煙酒。積極防治高血壓、冠心病、糖尿病等相關(guān)疾病。2、指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練與自我護(hù)理，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，防止長(zhǎng)時(shí)間靜坐。3、遵醫(yī)囑服藥，定期自查。出現(xiàn)頭昏、視物模糊、言語(yǔ)障礙、乏力等病癥時(shí)及時(shí)就醫(yī)。三、腦出血護(hù)理常規(guī)按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！径x】腦出血系指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占腦血管病的20%-30%。【臨床表現(xiàn)】高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。2、發(fā)病前常無(wú)預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)病癥；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病。3、起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情開(kāi)展至頂峰。血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重那么呈潮式呼吸或不規(guī)那么呼吸。深昏迷時(shí)四肢呈緩和狀態(tài)，居灶性神經(jīng)體征不易確定?！局委熞c(diǎn)】主要原那么是：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。1、一般治療:臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，鼻飼，預(yù)防感染等。2、調(diào)整血壓：腦出血急性期一般不應(yīng)用降壓藥物降血壓。當(dāng)收縮壓超過(guò)200mmHg或舒張壓超過(guò)110mmHg時(shí)，可適當(dāng)給予作用溫和的降壓藥物如硫酸鎂等。3、控制腦水腫：可選用〔1〕20%甘露醇125-250ml，快速靜滴，3-4次/天；〔2〕病情比擬平穩(wěn)時(shí)可用甘油果糖250ml靜滴，1-2次/天；〔3〕呋塞米20-40mg肌注或緩慢靜注，1-2次/天。4、止血藥和凝血藥5、手術(shù)治療6、早期康復(fù)治療?！咀o(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估既往病史，是否有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)靜脈病變等疾病。了解起病前有無(wú)情況緒沖動(dòng)、過(guò)度興奮、勞累、用力排便等。2、評(píng)估有無(wú)頭痛、嘔吐、應(yīng)激性潰瘍、肢體癱瘓、失語(yǔ)及吞咽困難等病癥和體征。評(píng)估嘔吐的性狀，有無(wú)噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。3、了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、CT、MRI等。4、評(píng)估患者對(duì)的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。【護(hù)理措施】1、急性期絕對(duì)臥床休息2～3周，防止一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動(dòng)頭部、用力大便、情緒沖動(dòng)等。有精神病癥如躁動(dòng)時(shí)，加床欄。2、給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及消化飲食。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識(shí)障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。3、根據(jù)醫(yī)囑治療和觀(guān)察藥物療效。靜脈滴注20%甘露醇時(shí)，應(yīng)防止藥物外滲，保證脫水效果，做到每次在30分鐘內(nèi)快速滴完，并觀(guān)察尿量，如4小時(shí)內(nèi)尿量＜200ml應(yīng)慎用或停用。4、嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，預(yù)防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時(shí)測(cè)量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化、監(jiān)測(cè)尿量和水、電解質(zhì)變化。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤(pán)水腫、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)那么等，應(yīng)警惕腦疝形成。假設(shè)患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時(shí)給予止血藥物。5、保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時(shí)翻身拍背，預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。6、對(duì)于擬手術(shù)治療者，協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備。7、保持癱瘓肢體功能位置和預(yù)防壓瘡護(hù)理，盡早進(jìn)行肢體功能和語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。8、給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療?！窘】抵笇?dǎo)】1、堅(jiān)持低鹽、低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食，防止過(guò)度勞累、情緒沖動(dòng)、突然用力過(guò)度等不良刺激，預(yù)防再出血。2、遵醫(yī)囑服藥，控制血壓、血脂等。高血壓者不應(yīng)自行增減或食用降壓藥。3、指導(dǎo)肢體功能癱瘓者盡早進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。四、蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！径x】蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦外表血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床病癥的一種腦卒中，又稱(chēng)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血?！九R床表現(xiàn)】各個(gè)年齡組均可發(fā)病，青壯年更常見(jiàn)，女性多于男性；2、起病急驟，由于突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)展至最嚴(yán)重程度；3、發(fā)病數(shù)小時(shí)后體查可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征陽(yáng)性；4、老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)常不典型，頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等都不明顯，而精神病癥及意識(shí)障礙較重?！局委熞c(diǎn)】1、一般治療：維持生命體征穩(wěn)定、降低顱內(nèi)壓、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、預(yù)防感染等。2、防治再出血：〔1〕安靜休息〔2〕抗纖溶藥物。3、防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血。4、放腦脊液療法。5、防治腦積水。6、手術(shù)治療?！咀o(hù)理評(píng)估】1、了解患者有無(wú)先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液疾病等引起本病的病因。了解患者起病前有無(wú)情緒沖動(dòng)、飲酒、突然用力等誘因。2、評(píng)估有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等，有無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。評(píng)估頭痛的程度、嘔吐的量及其性狀，是否為噴射性嘔吐。3、了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如腦脊液檢查、CT、DSA、MRI等。4、評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。【護(hù)理措施】1、急性期絕對(duì)臥床休息4～6周，防止一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括移動(dòng)頭部、用力咳嗽及大便、情緒沖動(dòng)等。有精神病癥如躁動(dòng)時(shí)，加床欄。2、給予少渣飲食或流質(zhì)，多食蔬菜水果，保持大便通暢，以免發(fā)生再出血。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。有意識(shí)障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質(zhì)。3、根據(jù)醫(yī)囑治療和觀(guān)察藥物療效。降低腦水腫用甘露醇與腦出血相同。4、嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，預(yù)防復(fù)發(fā)。及時(shí)測(cè)量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化。如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，甚至昏迷等，應(yīng)警惕再出血；如出現(xiàn)神志障礙加深、呼吸、脈搏變慢、瞳孔散大等，提示腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)師，給予及時(shí)搶救處理。5、保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時(shí)翻身拍背，預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。6、協(xié)助做好腦血管理造影、介入、手術(shù)等檢查和治療準(zhǔn)備。7、保持癱瘓肢體功能位置和預(yù)防壓瘡護(hù)理，盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉和語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。8、給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療?！窘】抵笇?dǎo)】1、告知患者再次出血的危害性，囑咐患者保持情緒穩(wěn)定，防止劇烈活動(dòng)、重體力勞動(dòng)、過(guò)度勞累、情緒沖動(dòng)、突然用力過(guò)度等不良刺激，預(yù)防再出血。2、女性患者1～2年內(nèi)防止妊娠及分娩。3、交待患者定期復(fù)查。如出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐等不適，立即就醫(yī)。五、癲癇護(hù)理常規(guī)按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)?！径x】癲癇是慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征，以腦神經(jīng)元異常房電引起反復(fù)癇性發(fā)作為特征，是發(fā)作性意識(shí)喪失的常見(jiàn)原因?！九R床表現(xiàn)】癲癇的臨床表現(xiàn)多樣，但都具有短暫性、刻板性、間歇性和反復(fù)發(fā)作的特征，可分為癇性發(fā)作何癲癇癥兩方面。癇性發(fā)作是癲癇的特征性臨床表現(xiàn)：而癲癇癥是指有一種或數(shù)種發(fā)作類(lèi)型其反復(fù)發(fā)作者。一、癇性發(fā)作：1、局部性發(fā)作：多汗、蒼白、潮紅、嘔吐等。2、全身性發(fā)作：意識(shí)短暫?jiǎn)适?，持續(xù)約3-15s，無(wú)先兆或局部病癥，發(fā)作和停止均突然，每天發(fā)作數(shù)次或數(shù)十次不等。肌陣攣發(fā)作，為突然、短暫、快速的肌肉收縮，累及全身，也可僅限于面部、軀干和肢體。陣攣性發(fā)作，強(qiáng)直性發(fā)作，強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。二、癲癇癥：1、局部性癲癇癥，表現(xiàn)有口部、咽部和一側(cè)面部的陣攣性抽搐，常有舌部僵硬感、言語(yǔ)和吞咽困難，偶爾累及同側(cè)上肢。2、全身性癲癇癥，發(fā)作表現(xiàn)為短促的強(qiáng)直性痙攣，以屈肌為明顯，常呈突然的屈頸、彎腰動(dòng)作，也涉及四肢，每次發(fā)作持續(xù)約10-15s，可持續(xù)發(fā)作至數(shù)十次，以睡前和睡后最為密集?！局委熞c(diǎn)】1、發(fā)作時(shí)治療：當(dāng)病人正處于意識(shí)喪失和全身抽搐時(shí)，原那么上是預(yù)防外傷及其他并發(fā)癥。立即讓病人就地平臥，保持呼吸道通暢，及時(shí)給氧。防止受傷、骨折和脫臼。2、發(fā)作間歇期治療：癲癇病人在間歇期應(yīng)定時(shí)服用抗癇藥物。3、癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療：〔1〕盡快控制發(fā)作。〔2〕保持呼吸道通暢：平臥頭側(cè)位，吸痰，安放口咽通氣管，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，備人工呼吸機(jī)?！?〕立即采取維持生命功能的措施?！?〕防治并發(fā)癥【護(hù)理評(píng)估】1、了解既往有無(wú)腦器質(zhì)性病變、代謝性疾病以及家庭探親中有無(wú)相同病史。了解患者的生活習(xí)慣、愛(ài)好、職業(yè)等。2、評(píng)估癲癇發(fā)作的類(lèi)型、頻率、時(shí)間、地點(diǎn)，有無(wú)前驅(qū)病癥。檢查患者有無(wú)因發(fā)作伴發(fā)的舌咬傷、跌傷、尿失禁等。3、了解腦電圖等檢查結(jié)果。4、評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)?！咀o(hù)理措施】1、保持環(huán)境平安，防止強(qiáng)光刺激。癲癇發(fā)作進(jìn)應(yīng)有專(zhuān)人護(hù)理，床使用護(hù)欄，給患者上約束帶，以免墜床及碰傷，并備好開(kāi)口器和壓舌板于床旁。2、飲食以清淡為宜，防止過(guò)飽，戒煙、酒。癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，留置胃管鼻飼。3、密切觀(guān)察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化。注意發(fā)作類(lèi)型、持續(xù)時(shí)間、頻率有及伴隨病癥、體征，并記錄。4、抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即將患者平臥，取下活動(dòng)性義齒，解松衣領(lǐng)、衣扣、褲帶，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。吸氧，用壓舌板置于患者口腔的一側(cè)臼齒之間，以防咬傷舌和頰部。對(duì)抽搐肢體切勿用暴務(wù)按壓，以免骨折、脫臼等。5、嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，注意觀(guān)察藥物的作用和副作用，用藥期間協(xié)助做好血藥濃度監(jiān)測(cè)。苯妥英鈉常有牙齦增厚、毛發(fā)增多、乳腺增生、皮疹、中性粒細(xì)胞送洗和眼球震顫、小腦共濟(jì)失調(diào)等毒性作用，輕者可不處理，嚴(yán)重者應(yīng)停藥?？R西平有骨髓抑制副作用，其他多種藥物有不同程度的肝損害。6、癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，保持呼吸道通暢，防舌咬傷、跌倒、誤吸等。觀(guān)察有無(wú)嗆咳、發(fā)紺、呼吸困難，必要時(shí)吸氧、吸痰、氣管切開(kāi)等。7、給予心理安撫和支持、鼓勵(lì)積極治療?！窘】抵笇?dǎo)】1、告知患者不宜人事加重癲癇發(fā)作的工作和活動(dòng)，如駕駛、高空作業(yè)、登山、游泳等。2、指導(dǎo)患者保持良好的生活規(guī)律和飲食習(xí)慣，勞逸結(jié)合。防止過(guò)度勞累、便秘、睡眠缺乏，情緒沖動(dòng)、煙、酒等誘發(fā)因素。3、囑咐患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期有規(guī)律服藥，防止突然停藥、減藥、漏服藥及自行換藥，定期復(fù)查。4、指導(dǎo)患者及家屬注意癲癇發(fā)作時(shí)平