糖尿病急性并發(fā)癥課件 10

糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病:全球面臨的威脅1型2型共計3.51151184.41471515.5215221199520002010IGT人數(shù)占總?cè)丝诘?0%以上AmosAFetal.Diab.Med1997;14:57-585百萬糖尿病急性并發(fā)癥-212345678910Total印度中國美國俄聯(lián)邦日本巴西印度尼西亞巴基斯坦墨西哥Ukraine所有其他國家19.416.013.98.96.34.94.54.33.83.649.7135.3印度中國美國巴基斯坦印度尼西亞俄聯(lián)邦墨西哥巴西l埃及日本所有其他國家57.237.621.914.512.412.211.711.68.88.5103.6300.0成年糖尿病患者估計人數(shù)前10位的國家KingH,etal.DiabetesCare1998;21:1414–31.排名國家國家1995

(百萬)2025

(百萬)KingH,etal.DiabetesCare1998;21:1414–31.糖尿病急性并發(fā)癥-2美國IGT和糖尿病的患病率HarrisMI,DiabetesCare1993;16:642-652%年齡(歲)IGT未診斷糖尿病案已診斷糖尿病05101520253035404520-4445-5455-6465-74糖尿病急性并發(fā)癥-2人類的進化thousandsofyears100years糖尿病急性并發(fā)癥-2由于生活方式的西方化和預(yù)期壽命的延長,亞太地區(qū)的IGT和糖尿病的患病率急劇增加到2006年,亞太地區(qū)大約有1.75億IGT人群,而同時有1.15億糖尿病患者(占全世界患者總數(shù)的)糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病急性并發(fā)癥-2習慣糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病的現(xiàn)狀“三高”患病率高;并發(fā)癥和致殘率高費用高“三低”認知率低;診斷率低;控制率低糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病血糖控制達標的概念FPG=fastingplasmaglucose.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2004;27(suppl1):S15―35.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.EndocrPract2002;8(suppl1):43―84.JapanDiabetesSociety.Availableat:.InternationalDiabetesFederation.DiabetMed1999;16:716―30.*1―2hourspostprandial;**2hourspostprandial.GlucosecontrolHealthyADA1AACE2JDS3IDF4HbA1c(%)<6<76.55.8―6.46.5MeanFPG

mmol/l(mg/dl)<5.6

(<100)5―7.2(90―130)<6

(<110)5.6―6.6(100―119)<6

(<110)MeanpostprandialPGmmol/l(mg/dl)<7.8

(<140)<10*

(<180)<7.8**

(<140)―<7.8**(<140)糖尿病急性并發(fā)癥-2中國：8.1-8.8%2型糖尿病的血糖控制不盡人意2型糖尿病平均A1c德國：8.5%丹麥：9%以色列：8%美國：8.5%阿根廷：8%糖尿病急性并發(fā)癥-2HarrisMI,etal.DiabetesCare1999;22:403–408.62%Percentageofsubjects38%020406080100NHANESIII:Toofewindividualswithtype2diabetes

achievegoodglycemiccontrolinUS<7%>7%HbA1c(%)糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征乳酸性酸中毒低血糖昏迷糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)定義為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。糖尿病急性并發(fā)癥-21型糖尿病的自然病程細胞(TCELL)自身免疫第一時相胰島素分泌消失(IVGTT)糖耐量異常(OGTT)體液自身免疫(ICA,IAA,Anti-GAD65,IA2Ab,etc.)觸發(fā)因素臨床糖尿病時間-細胞數(shù)量糖尿病糖尿病前期遺傳易感性胰島炎--細胞損傷100%0%糖尿病急性并發(fā)癥-2GeneticFactors胰島素抵抗

-細胞功能缺陷

餐后高血糖2型糖尿病發(fā)病機理葡萄糖毒性2-DM

妊娠

內(nèi)分泌疾病

引起糖尿病的藥

宮內(nèi)營養(yǎng)不良

攝食過多

缺乏活動

應(yīng)激

吸煙糖尿病急性并發(fā)癥-2DeFronzoR.A.etal.,DiabetesCare(1998)在2型糖尿病診斷時，胰島素抵抗和胰島素不足已同時存在糖尿病進程正常代償期糖尿病胰島素抵抗空腹血糖胰島素分泌2型糖尿病的發(fā)病機制糖尿病急性并發(fā)癥-2UKPDS研究中細胞功能的漸進惡化020406080100

10

9

8

7

6

5

4

3

2

10123456年限

-細胞的功能(%

)AdaptedfromUKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病酮癥酸中毒－流行資料西方國家1995年，每1000個糖尿病入院患者中有4.6-8例多為年輕的1型糖尿病患者發(fā)達國家中總體死亡率為2－10％大于64歲的患者，死亡率達20％年輕人的死亡率為2－4％DanKraft，TheUniversityofNorthCarolina糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病酮癥酸中毒的嚴重程度酮癥酸中毒昏迷糖尿病急性并發(fā)癥-2一、誘因急性感染飲食失控、胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等）應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)胰島素不適當減量或突然中斷治療CSII使用不當或發(fā)生故障 有時可無明顯誘因糖尿病急性并發(fā)癥-2

糖尿病酮癥酸中毒二、病理生理1）酸中毒：胰島素缺乏→脂肪分解↑→TG↑→游離脂肪酸↑→在肝臟經(jīng)B氧化酶作用→乙酰乙酸、B-羥丁酸和丙酮↑----酮體。乙酰乙酸、B-羥丁酸均為較強的有機酸，大量消耗體內(nèi)儲備鹼，當血酮體繼續(xù)升高，超過機體的處理能力----代謝性酸中毒。2）嚴重失水：原因★血糖↑加重滲透性利尿，大量酮體從腎肺帶走大量水分；★蛋白質(zhì)和脂肪分解↑，大量酸性代謝產(chǎn)物排出，加重失水，★厭食、惡心、嘔吐等消化道癥狀，體液丟失，水分入量減少。糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病酮癥酸中毒3）電解質(zhì)平衡紊亂滲透性利尿→鈉、鉀、氯等離子大量丟失酸中毒→鉀離子從細胞內(nèi)釋出至細胞外，尿鉀排出增加，由于失水大于失鈉，血液濃縮，治療前血鉀濃度正常或偏高。4）攜帶氧系統(tǒng)失常酸中毒→pH↓→血紅蛋白和氧的親和力↓→血氧解離曲線右移→有利組織供氧---直接作用酸中毒→2，3-DPG↓→血紅蛋白與氧的親和力↑→血氧解離曲線左移→組織缺氧---間接作用通常直接作用〉間接作用，但間接作用較慢而持久。糖尿病急性并發(fā)癥-2

糖尿病酮癥酸中毒5）周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙嚴重失水，血容量下降酸中毒，微循環(huán)障礙→低血容量性休克，血壓下降→腎灌注減少→少尿或無尿，發(fā)生腎衰竭。6）中樞神經(jīng)功能障礙嚴重失水循環(huán)障礙→中樞神經(jīng)功能障礙→意識障礙，滲透壓升高嗜睡，昏迷，甚至腦水腫。腦細胞缺氧糖尿病急性并發(fā)癥-2

葡萄糖產(chǎn)生↑

葡萄糖攝取↓胰島素缺乏+反向調(diào)節(jié)激素水平增高脂肪分解↑TG裂解↑蛋白質(zhì)分解↑血漿游離脂肪酸↑肝臟游離脂肪酸↑高血糖血漿氨基酸↑肝臟氨基酸↑糖異生↑酮體產(chǎn)生↑糖尿滲透性利尿電解質(zhì)丟失細胞脫水血容量不足酮血癥、酮尿鹼儲備減少酸中毒腎衰休克糖尿病急性并發(fā)癥-2

糖尿病酮癥酸中毒三、臨床表現(xiàn)1）脫水：皮膚黏膜干燥、彈性差，眼球下陷而眼壓低，脈搏細速，尿量減少，嚴重者循環(huán)衰竭或低血容量休克。2）酸中毒：呼吸深大，呼氣中有丙酮味，如爛蘋果味；兩頰潮紅，舌唇呈櫻桃紅。3）神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁、神志淡漠、倦怠嗜睡，肌張力下降，反射遲鈍，甚至昏迷。4）其他：少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，易誤診急腹癥；部分患者為DKA為首發(fā)癥狀。糖尿病急性并發(fā)癥-2

糖尿病酮癥酸中毒四、實驗室檢查1）尿：尿糖、尿酮體呈強陽性。當腎功能嚴重損害而閾值增高時，尿糖、尿酮體陽性程度與血糖血酮體不相稱。可有蛋白尿和管型尿。2）血：血糖多數(shù)為16.7—33.3mmol/L，有時可達55.5mmol/L以上。血酮體強陽性，CO2-CP＜18.0mmol/L，PH＜7.35,SB＞-2.3mmol/L,陰離子間隙增大3）電解質(zhì)：血鉀正?；蚱?，嚴重者增高，血鈉、血氯降低，BUN、Cr常偏高，血滲透壓可上升，白細胞數(shù)升高，即使無合并感染。糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病酮癥酸中毒診斷流程臨床表現(xiàn)及體征、誘因尿糖陽性血糖>14mmol/L血酮陽性糖尿病酮癥陰離子間隙增加CO2CP減低PH<7.35HCO3降低酮癥酸中毒糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病酮癥酸中毒治療原則補液控制血糖，糾正酸中毒－胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂尋找病因并給予針對性治療（如抗感染）糖尿病急性并發(fā)癥-2輕癥：

僅有酮癥，無酸中毒，無電解

質(zhì)紊亂，能規(guī)律進食者—胃腸

道補液、皮下注射常規(guī)胰島素

糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病酮癥酸中毒治療

–水電解質(zhì)

液體量： 1升/小時，給3小時;此后根據(jù)需要調(diào)整：通常治療的第一個24小時內(nèi)液體總量為4-6升液體種類：通常使用等滲鹽水； 當血糖降至14mmol/L后，每4-6小時使用1升5%的葡萄糖；

注意個體化原則糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病酮癥酸中毒治療

–胰島素初始劑量為0.1單位/公斤/小時(平均1-12單位/小時)直到血糖降至<14mmol/L。隨后調(diào)整輸注5%葡萄糖時的胰島素輸注速度(通常為1-4單位/小時)以使患者血糖維持在10mmol/L左右，直到患者能進食為止每1-2小時監(jiān)測一次血糖，并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量

持續(xù)靜脈輸注糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病酮癥酸中毒

--補鉀由于DKA時，體內(nèi)絕對缺鉀，但血清鉀常正?；蚱撸谥委熯^程中應(yīng)注意嚴重低血鉀的發(fā)生。發(fā)生低血鉀原因：1）胰島素治療促使鉀進入細胞內(nèi)；2）酸中毒的糾正，促使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；3）血糖的下降，使水分向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，將鉀帶入細胞內(nèi)；4）細胞內(nèi)糖原合成增加，利用鉀離子；5）血容量恢復(fù)，腎灌注增加，尿量增加，鉀排泄增加糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病酮癥酸中毒治療

--補鉀

補鉀原則：見尿補鉀。血鉀＜3mmol/L，補鉀40mEq/h

血鉀＜4mmol/L，補鉀30mEq/h，

血鉀＜5mmol/L，補鉀20mEq/h

血鉀＞5.5mmol/L，暫停補鉀并取血測鉀；血鉀＞6mmol/L，給予生理鹽水或糖鹽水等。補鉀治療一般需要5—7天方能糾正。糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病酮癥酸中毒治療

-糾正酸中毒補堿應(yīng)慎重輕度酸中毒經(jīng)輸液和滴注胰島素后，可逐漸糾正，不必補堿。嚴重酸中毒，應(yīng)給予相應(yīng)治療。補堿條件：PH＜7.1，HCO3-＜5mmol/L，CO2CP＜9mmol/L過多過早補堿缺點：1.NaHCO3產(chǎn)生的CO2彌散入細胞內(nèi)和腦脊液，可使細胞和腦脊液PH值反常降低。2.氧離曲線左移，不利于血紅蛋白釋放氧和組織供氧。3.增加低血鉀的發(fā)生4.鈉負荷增加誘發(fā)心衰、腦肺水腫。

糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病酮癥酸中毒5）處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥休克嚴重感染心力衰竭、心律失常腎衰竭腦水腫胃腸道表現(xiàn)6）護理糖尿病急性并發(fā)癥-2高滲性非酮癥高血糖性昏迷糖尿病急性并發(fā)癥-2高滲性非酮癥高血糖性昏迷特點:老年及外科手術(shù)后多見嚴重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴重高血糖,通?！?3.3mmol/L(600mg/dl)高血漿滲透壓,≥350mmol/L血清鈉≥155mmol/L無明顯酮癥伴有進行性意識障礙糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病非酮癥高滲性綜合征–誘發(fā)原因感染藥物如利尿劑，

受體阻滯劑，糖皮質(zhì)激素、環(huán)胞霉素、大侖丁、西咪替丁、噻嗪衍生物飲用過多的含葡萄糖飲料醫(yī)源性糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病非酮癥高滲性綜合征--發(fā)病率及死亡率

在美國，糖尿病非酮體高滲性綜合征占由高血糖引起的糖尿病急性并發(fā)癥的30%。糖尿病非酮癥高滲性綜合征的死亡率為31%糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病非酮癥高滲性綜合征

--臨床癥狀

糖尿病非酮癥高滲性綜合征典型的臨床癥狀有多尿、煩渴，躁動以及漸進性意識障礙等神經(jīng)精神癥狀。 其癥狀的出現(xiàn)有可能需要經(jīng)歷幾個星期的時間糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病非酮癥高滲性綜合癥

--診斷

顯著的高血糖(有時可大于33.3mmol/L)有效血漿滲透壓升高(>330mOsm/L)無顯著酮癥及酸中毒有效血漿滲透壓的計算法： 血漿有效滲透壓=2x(血鈉mmol/L+血鉀mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L血漿滲透壓單位：mOsm/L糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病非酮癥高滲性綜合癥

--鑒別診斷本病常伴有輕度酮癥，有的病人可合并嚴重酮癥酸中毒。當只伴輕度酮癥時，應(yīng)與糖尿病酮癥酸中毒鑒別。在老年人尚應(yīng)與腦血管意外鑒別糖尿病急性并發(fā)癥-2與糖尿病酮癥酸中毒鑒別

高滲酮癥酸中毒

呼吸酮味無有

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)常有除昏迷外，無

血糖>33mmol/L<33mmol/L

血滲透壓>350<350

酮體陰性或±強陽性

血鈉增高變化較大

酸中毒無或輕度嚴重糖尿病急性并發(fā)癥-2治療

—補液本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細胞脫水，因此補液在治療過程中至關(guān)重要。估計患者失水量，決定補液總量補液速度宜先快后慢（前提是無明顯心臟疾患）：開始時可考慮每小時補1000ml，失水應(yīng)在24－48小時內(nèi)糾正。補液種類：首選生理鹽水（相對患者血滲透壓為低滲），可降低患者血滲透壓。補液途經(jīng)為靜脈輸注和胃腸道補液，胃腸道補液可以減少輸液量和速度，尤其對合并心臟病的患者有利。糖尿病急性并發(fā)癥-2治療—胰島素應(yīng)用小劑量胰島素治療法，靜脈5u（1－12u）/小時滴注胰島素。之后根據(jù)情況調(diào)整胰島素用量。非酮癥性高滲性綜合癥得到糾正后，患者最好堅持皮下胰島素注射治療。為了避免糖尿病非酮癥高滲性綜合癥再次復(fù)發(fā)，糖尿病患者應(yīng)盡量避免使用利尿藥，并且禁飲用含葡萄糖的飲料。糖尿病急性并發(fā)癥-2治療—補鉀HNKHC體內(nèi)失鉀相當多，可達510mmol/L。輸注生理鹽水過程中可出現(xiàn)低血鉀。靜脈補鉀可按10－15mmol/小時；口服可以每天4－6克補氯化鉀或10％的枸櫞酸鉀40－60ml。糖尿病急性并發(fā)癥-2乳酸酸中毒乳酸是葡萄糖無氧代謝的產(chǎn)物。血乳酸升高并引起酸中毒，稱之為乳酸酸中毒。乳酸中毒尚無滿意的搶救方法，死亡率達50%以上預(yù)防措施肝腎功能受損時，血乳酸易積聚升高，因此，凡有肝腎功能不全者，不應(yīng)用雙胍類降糖藥。糖尿病急性并發(fā)癥-2乳酸酸中毒有休克、心衰、呼吸衰竭等缺氧狀態(tài)時，應(yīng)盡早控制在老年人和肝腎功能受損者，避免使用使血乳酸升高的藥物，如雙胍類降糖藥、乙醇、甲醇、木糖醇、水楊酸鹽、雷米封、兒茶酚胺等用降糖靈治療時，每天劑量宜在75毫克以下，不得超過150毫克。如每天用量超過150毫克，多數(shù)患者不能耐受，部分患者可發(fā)生乳酸酸中毒糖尿病急性并發(fā)癥-2糖尿病低血糖癥糖尿病急性并發(fā)癥-2低血糖診斷標準對具體患者來說，個體的低血糖標準可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步。當血糖小于2.8mmol/L，可診斷為低血糖癥。一般患者發(fā)生低血糖時出現(xiàn)低血糖（Whipple）三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時癥狀消失或顯著減輕糖尿病急性并發(fā)癥-2如懷疑低血糖但又無法及時測定血糖時

可先予靜脈推注50%葡萄糖糖尿病急性并發(fā)癥-2胰島素使用不當或過量口服降糖藥使用不當或過量食物攝入不足過量運動(時間過長、突然)腎功能減退，導致對胰島素和降糖藥清除率降低糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進行哺乳時飲酒過量腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見原因糖尿病急性并發(fā)癥-2急性低血糖時的生理反應(yīng)增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用，升高血糖使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化，以利于葡萄糖在體內(nèi)各種組織間的轉(zhuǎn)運產(chǎn)生一系列預(yù)警癥狀，如饑餓，以迅速糾正低血糖糖尿病急性并發(fā)癥-2血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)(1)血糖水平降低至4.6mmol/l時，胰島素分泌受抑制血糖水平在3.8mmol/l時，胰高血糖素、腎上腺素開始釋放血糖水平在3.0mmol/l時，開始出現(xiàn)低血糖癥狀血糖水平低于2.8mmol/l時，患者出現(xiàn)進行性認知能力下降血糖低于1.0mmol/l時，患者出現(xiàn)昏迷糖尿病急性并發(fā)癥-2血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)(2)5.04.03.0

2.01.00靜脈血糖水平(mmol/L)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8開始出現(xiàn)低血糖癥狀自主神經(jīng)癥狀3.2-2.8神經(jīng)生理功能異常喚醒障礙3.0-2.4認知功能異常:不能完成復(fù)雜任務(wù)2.8腦電圖開始發(fā)生變化2..0嚴重的低血糖患者發(fā)生意識障礙、驚厥及昏迷<1.5糖尿病急性并發(fā)癥-2低血糖時拮抗激素和交感神經(jīng)反應(yīng)

低血糖A細胞下丘腦垂體+

胰高血糖素↑血管加壓素↑生長激素↑

糖皮質(zhì)激素↑

ACTH交感神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生增多+葡萄糖異生糖原分解腎上腺素+交感神經(jīng)活性抑制胰島素分泌

心輸出量(

1)肌肉血管舒張(

2)皮膚及內(nèi)臟血管收縮(

1)升高血糖水平血液分流到大腦、肌肉及肝臟胰腺糖尿病急性并發(fā)癥-2低血糖的臨床表現(xiàn)低血糖癥狀主要由神經(jīng)組織缺糖引起包括神經(jīng)源性（自主神經(jīng)）癥狀 －肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等神經(jīng)組織糖缺乏癥狀 －神志改變、性格變化、虛弱、乏力、認知障礙、抽搐、昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥-2夜間發(fā)生的低血糖：夜間血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖，并且這些低血糖通常可以維持數(shù)小時而不驚醒患者。夜間低血糖可以導致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L,則表明患者有可能在睡前需要加餐。低血糖及一些需要注意的問題(1)糖尿病急性并發(fā)癥-2‘Somogyi’效應(yīng)：患者在夜間發(fā)生低血糖后，可以在第二天早晨出現(xiàn)嚴重的高血糖。原因為：低血糖后拮抗激素的分泌反應(yīng)，導致了胰島素抵抗的產(chǎn)生，從而使得患者出現(xiàn)了“反彈”性高血糖?！袄杳鳜F(xiàn)象”：患者血糖水平于早晨5：00-8：00之間顯著上升。原因：睡眠期間分泌的大量生長激素導致胰島素抵抗，繼而血糖升高。低血糖及一些需要注意的問題(2)糖尿病急性并發(fā)癥-2低血糖及一些需要注意的問題(3)早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖

－多見于2型糖尿病患者早期，B細胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，引起高血糖，高血糖又刺激B細胞，引起高胰島素血癥，在進食4－5小時出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。－患者多超重或肥胖－治療上一般為限制熱量。肥胖者減輕體重。糖尿病急性并發(fā)癥-