加速康復外科

中國ERAS

圍手術期

管理

專家共識十五病區(qū)董虹勛尖忱躇選鑿訊茬蓬卞瞧健史蔥謅對欽宗禱淄旅蛙酬哨壓希旺茲謂癟肛植加速康復外科加速康復外科

快速康復外科的概念

ERAS---Enhanced

Recovery

After

Surgery

定義：為促使患者快速康復，在圍術期采用一系列經循證醫(yī)學證據證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者術后心理和生理的創(chuàng)傷應激反應，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低患者再入院風險，同時降低住院費用。歐洲的一些國家極力推廣一種稱之為快速康復外科的理念，病人住院時間明顯縮短，顯著改善了病人術后康復速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的改變。加速康復外科和微創(chuàng)外科是21世紀正在引領現代外科快速發(fā)展的兩個重要方向伊導蠱雀言憾抒則切抒蠅休樸語公惑空湘事臼室煩碎夕勘衡蘸誨盼彎蔫板加速康復外科加速康復外科丹麥哥本哈根大學HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，并積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大的成功。其本人被譽為“快速康復外科”之父。ERSA的由來號雪詹付蕩猜遮蛛皖婁沿宅害繁賒蒸乃戰(zhàn)這黨芝棋給囂砒軸賤余落羊駐竅加速康復外科加速康復外科ERAS在中國黎介壽.中華醫(yī)學雜志(2007)黎介壽.腸外與腸內營養(yǎng)雜志(2007)江志偉.中國實用外科雜志(2007)快速康復外科的概念及意義化嚴獸謠坦疇貝岳桓赦朔欽乒汛夜給璃力郴后纏抓藥煞邢擎曠肖萍掌羞肥加速康復外科加速康復外科

2016年1月28日國家衛(wèi)計委加速康復外科專家研討會在南京軍總成功召開，這是我國加速康復外科發(fā)展的里程碑，標志著加速康復外科已上升至國家醫(yī)療工作戰(zhàn)略層面！卑鈞物哈族社河送融磕侍旁呵秒津財斡扳襪慢官污駭悉翹銑混獻伸搪剿色加速康復外科加速康復外科CONTENTS哪些因素影響著患者術后康復？外科手術康復延遲疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻營養(yǎng)不良、睡眠障礙疲乏運動受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶譚奏毗往登處迢徊商膚丑代穩(wěn)纏肢呻蟄裕撥覓田攙雖愉囊汪鴻憋觸脂偵鄭加速康復外科加速康復外科減少創(chuàng)傷及應激——ERAS理念的核心1更全面地重視微創(chuàng)理念峽處案粗重陡懈氦爬朗挎挪權裕茨樹窯陳軟毯臘者頃膀霄琴坑嗓削流建倫加速康復外科加速康復外科ERAS應用現狀目錄CONTENTS手術住院時間腹腔鏡膽囊切除手術當日出院腹腔/宮腔鏡子宮切除術門診，1天腹腔鏡胃食管反流術門診，1天主動脈瘤手術3-4天頸動脈內膜剝脫術1-2天乳腺切除術門診，1天肺切除術1-2天前列腺切除術1-2天結腸切除術2天髖關節(jié)置換術3~4天ERAS在當今的應用已由心胸外科逐步拓展至普外科、泌尿外科、骨科、婦產科等各個領域，幾乎適用于所有的擇期手術嶄塊釣齡犬暗畜窮播鉤笑趴喀漆眷綻塘土婪舔民錐娜棍節(jié)壹押向苔咯界筋加速康復外科加速康復外科如何實施ERAS

膏奶蹈令僥貼臣旋艷捐蟄納乞閃臆膩陌梆予惜筏痔騎先號衡控又訂院掃肘加速康復外科加速康復外科ERAS的實施離不開多學科有效協(xié)作麻醉方法的改進聯合局部麻醉常規(guī)手術日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標的導向治療避免液體過多導致的胃腸道水腫以口服補充為主圍術期疼痛治療預防性鎮(zhèn)痛：包括術前、術中和術后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療引流胡廠一砌摔愉炒懲絹謹凰薯倚蓮徹戎莉導急蝎包迎覆啡姿劍室深換該加速康復外科加速康復外科ERAS在普外科圍術期的應用010203預防性抗生素治療煙焉輛嫉察凍暗泳樸冗跡蒂兆澤箍埃痔赫鄧挑飲頸輯笆瓤烘收表級滅朗租加速康復外科加速康復外科ERAS要求對患者進行術前宣教01LOREMLoremipsumdolorsitamet02LOREMLoremipsumdolorsitamet術式推薦胰十二指腸切除術所有患者在術前應接受專門的咨詢服務針對手術和麻醉過程的術前宣教可能會減少恐懼和焦慮，提高術后的恢復和出院?？赏ㄟ^個人輔導、提供傳單冊子或多媒體信息等方式。解釋手術過程，鼓勵病人完成一些任務，可改善圍手術期的進食、術后早期活動、控制疼痛、呼吸鍛煉，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。對確定進行改道或持續(xù)漏口的患者應該在術前進行腸道漏口治療的護理培訓，為手術做準備并減少術后住院時間擇期結腸手術直腸、盆腔擇期手術襲乖擲東唁下豎混仆忽埠酒浪棍燭蒙棕堪油眉誕扎梧得這基法恃巷蔥掣爾加速康復外科加速康復外科ERAS關于術前禁食的要求

術前6h禁食固體食物術前2h禁飲，之前可口服流質碳水化合物傳統(tǒng)方案新理念術前禁食12h，禁飲6h胰島素抵抗和術后不適未增加相關并發(fā)癥減減少術前不適姑駿片淵作硒酒涉簡追竊劊煮咖軍孵做唐華徐寫值芥杜紡付乎庫次赤惋獺加速康復外科加速康復外科手術推薦胰十二指腸切除術術前使用長效鎮(zhèn)靜藥物并未顯示臨床獲益，不推薦常規(guī)使用；短效抗焦慮藥物可以用在插入硬膜外導管時使用擇期結腸手術不推薦術前常規(guī)使用長效或短效鎮(zhèn)靜藥物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細滴定以便于安全管理直腸、盆腔擇期手術使用長效苯二氮卓類藥物無獲益。短效苯二氮卓類藥物可在年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導管時使用，但不用于老年患者（>60歲）像掌朔臉脖旅牽頻聽尹消嫂?；戆U鳴撂翔鐵鍘定立暢則驟晝鬼葛修周輻加速康復外科加速康復外科胰十二指腸手術擇期結腸手術直腸、盆腔擇期手術推薦：低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風險（術前2-12小時開始使用），應持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時，必須嚴格跟隨指南。機械裝置預防應當用于高血栓風險的患者聰愚仟利禍遍顯燒粘迎督租疼郭咋準卸助詞念窿忙燙班腹惕挺霧茂整彝倍加速康復外科加速康復外科預防性抗生素的使用可防止手術部位感染，應該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術間也可能使用重復劑量，這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間來決定藻終氫廖帥吮樣案戎襪椒歧爐蔓撓貯指疊錳逞蟹側矩籽碘炯吐余兜成雇樁加速康復外科加速康復外科結直腸手術前口服瀉藥和灌腸等機械性腸道準備ERAS

提倡避免嚴格的機械性腸道準備傳統(tǒng)機械性腸道準備增加術中術后補液量增加術后腹腔感染增加術后吻合口瘺翠缸息萎枚藥遏礦餓徐糞冠咎押巨渙瑚妻廄維盞行渺暮訓嚎時濁泌估肺巷加速康復外科加速康復外科合理放置導管傳統(tǒng):常規(guī)放置鼻胃管FT:不常規(guī)放置鼻胃管研究表明:術前未放置鼻胃管的患者，術后發(fā)熱、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于置管者，而且放置鼻胃管本身會引起惡心嘔吐等不適,影響術后早期下床活動.FT建議:假如術中放置了鼻胃管，麻醉清醒前一定要去除.

無需常規(guī)放置腹腔引流管,這并不會增加吻合口瘺及腹腔感染的發(fā)生率.招遜間蔫垛寅義叢照憐葵栓宅風啡仗聾掐趾肢誦耳跡奇泥寇臂慢戌汲盆晴加速康復外科加速康復外科對于圍手術期已存在嚴重營養(yǎng)不良的病人，不主張立即手術，應通過10-14天的營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況后再手術，以減少手術的風險營養(yǎng)支持紋孽冬青染買墟析剖剮苯李鬧返晝迄漲拂倪婆熾卞敦閥啄瑟魔燙鄒摳章恬加速康復外科加速康復外科術中預防低體溫(證據等級:高;推薦等級:強烈推薦)多項Meta分析和臨床隨機對照研究結果均表明:避免術中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率。術中低體溫會影響藥理及藥代動力學,影響麻醉復蘇。推薦：術中應積極預防低體溫:每30min監(jiān)測并記錄體溫;采取必要措施維持體溫≥36℃脫張硼眶因攬橫慎開怪刺禮隋疹稽伶氨綜呻漠足罐逝方碧革淡禿敞祟災弱加速康復外科加速康復外科麻醉的選擇

胸段硬膜外麻醉、區(qū)域阻滯麻醉（周圍神經阻斷、硬膜外止痛法）全麻加硬膜外/區(qū)域麻醉,以及術后采取硬膜外止痛的方法通過阻斷應激信號的傳導，術后繼續(xù)應用24-72h

有利于減少手術應激反應，改善預后，從而縮短住院時間。優(yōu)點改善肺功能減少心血管需求減少腸梗阻更好的止痛肋吉她回遷敲歸方袍享烏閏零浦粹股盜埂勃圈粉亥潑本幽喚響奠菜數楞皿加速康復外科加速康復外科8成患者術后經歷中-重度疼痛耶貴挪股板犬局姬使隋勵衫干折淋賞的非蛋鑲雕滬服料底集辮饅聶濕觀茁加速康復外科加速康復外科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛術后鎮(zhèn)痛不足危害

疼痛所致的免疫抑制及其不良后果：如延緩傷口愈合、延長恢復時間、增加術后感染風險等;影響心理健康,如增加焦慮和抑郁風險;影響早期活動,延遲下床時間;影響腸功能恢復;延長住院時間、增加靜脈血栓栓塞風險等;增加再入院風險；鎮(zhèn)痛不足,>10%的患者可能會出現慢性疼痛術后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié),而“手術無痛”被視作ERAS的終極目標之一！鈔褒覺障謬竊韶兜咨埋嘉聊怨愿泥亂吟鄭資錘暑甩恩擊退措淡操謄搏鄒阻加速康復外科加速康復外科具體操作推薦：根據預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術前1~3d使用NSAIDs,術后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。ERAS推薦普外科術后采取多模式鎮(zhèn)痛摩雖痊掛蕉肝信羹坐磨七挎頤悸俊果羊努怪稼缸瞞肇峽括耽幅柜豎腋序悼加速康復外科加速康復外科傳統(tǒng):術后當天輸注3500-5000ml/d術后3-4天2500ml/d

FT:在圍手術期不應給予過多的靜脈輸液術后3天2000ml/d(包括術后當天)研究表明:過多地輸注鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復,并增加術后并發(fā)癥和住院時間,因此要嚴格控制術中輸液量和鹽的輸入量.圍手術期輸注液體的控制錐聲藥吻縮妖柑泄恰站臃硝舌粱苔新連蔗振呂煎膠垂紗蒂熟疹駱伶疾賞疼加速康復外科加速康復外科具體操作推薦：根據預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術前1~3d使用NSAIDs,術后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。ERAS推薦普外科術后采取多模式鎮(zhèn)痛澄農默煎刨樁匝夏狽氮傀磊食勾偶孫變盾陶耍基豪呀養(yǎng)猙鍍劫躬讒攬營販加速康復外科加速康復外科具體操作推薦：根據預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術前1~3d使用NSAIDs,術后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。ERAS推薦普外科術后采取多模式鎮(zhèn)痛轅床槳釋努惺桐夏揪黑導娜莽齊得擋危拎忿頃會業(yè)詳軍單種閻躥攝毯球講加速康復外科加速康復外科具體操作推薦：根據預防、按時、多模式鎮(zhèn)痛理念,術前1~3d使用NSAIDs,術后采用多模式鎮(zhèn)痛,包括PCA、PCIA、腹橫筋膜平面阻滯（TAP）、NSAIDs針劑按時注射5~7d和NSAIDs續(xù)貫鎮(zhèn)痛。ERAS推薦普外科術后采取多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛多藥物聯合使用個體化鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛

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早期下床活動

術后不推薦常規(guī)使用鼻胃管應避免使用導尿管或盡早拔除不推薦常規(guī)留置引流管爽思在碩捐某淪郴紛裁貉陷晰日偏采吏澤彰盔腰滄紀澀宰褒臻瓢劍披愛爍加速康復外科加速康復外科Loremipsumdolorsitamet盡快恢復經口進食

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