喉返神經(jīng)與甲狀旁腺

關于喉返神經(jīng)與甲狀旁腺

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和醫(yī)學觀念的轉(zhuǎn)變，耳鼻咽喉－頭頸外科逐漸擴大了專業(yè)范圍，較為突出的是向頭頸外科、顱底外科的長足發(fā)展。既往屬于普通外科、腫瘤科的甲狀腺腫瘤，屬于口腔科的涎腺腫瘤，屬于胸外科的頸根部、上縱膈腫瘤，屬于眼科的淚囊炎等領域正在由耳鼻咽喉－頭頸外科去涉足并開拓。

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因為耳鼻咽喉－頭頸外科醫(yī)生對頸部的解剖十分熟悉，在實施這些疾病的手術時，較其它科室更能得心應手，具有優(yōu)勢。

第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺外科觀念的轉(zhuǎn)變提高患者

★長期生存率

★生活質(zhì)量——

△最適當?shù)某跏贾委煼桨?/p>

△減少復發(fā)及第二次手術

△降低并發(fā)癥第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

甲狀腺近全切除或全切除術逐漸成為治療甲狀腺癌和多發(fā)性甲狀腺結節(jié)的首選治療方式。第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

事故or并發(fā)癥？

甲狀腺手術導致喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺切除造成永久性抽搐被定為醫(yī)療事故以來，如何避免喉返神經(jīng)損傷及保留甲狀旁腺功能顯得尤為重要！第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

喉返神經(jīng)的分支:

前支:支配聲帶的內(nèi)收肌。

后支:支配聲帶的外展肌

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喉返神經(jīng)的損傷損傷率：0.3％～9.4％，最高者達13.3％原因：手術操作不規(guī)范解剖結構不熟悉第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天喉返神經(jīng)暴露方法有三種途徑①甲狀腺下動脈徑路；（最常用）②甲狀軟骨下角徑路；③峽部向氣管食管溝徑路。

第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天(1)甲狀腺下動脈徑路三角區(qū)（Simon三角；曹德生三角）

頸總動脈甲狀腺下動脈氣管側(cè)壁喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈：雖然兩者關系不恒定，但神經(jīng)必定在甲狀腺下動脈深面、淺面或其分支之間通過，神經(jīng)容易找，費時少。第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

(2)甲狀軟骨下角徑路

喉返神經(jīng)在行程中可能會有變異，但在環(huán)甲關節(jié)后方入喉這一觀點沒有爭議。在環(huán)狀軟骨側(cè)方下緣處，穿咽下縮肌入喉，因此為“以環(huán)狀軟骨側(cè)方下緣作為尋找喉返神經(jīng)”可做為恒定標志。

第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天(3)峽部向氣管食管溝徑路

先切斷峽部，腺葉外翻，暴露氣管食管溝，尋找喉返神經(jīng)。第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

指導思想要轉(zhuǎn)變既往：以保護喉返神經(jīng)為中心現(xiàn)在：以保護甲狀旁腺及其血供為中心,

兼顧避讓、保護喉返神經(jīng)第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

一般兩對，每側(cè)上下各一個，均位于甲狀腺真假包膜之間。

上旁腺位置相對比較恒定，位于甲狀腺側(cè)后面，上中1／3交界處；下旁腺位置變異較大，多位于甲狀腺下極的后面，甲狀腺下動脈及喉返神經(jīng)的前面。

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甲狀旁腺的鑒別

1、顏色方面：旁腺呈棕黃色或棕褐色。

2、支配血管：術中可疑，可沿著找血管，有支配血管者是，否則不是。

3、與脂肪區(qū)別：放入水中旁腺下沉，脂肪漂浮。

4、與淋巴結區(qū)別：旁腺質(zhì)軟而易變形，淋巴結質(zhì)硬而不易變形。

5、與甲狀腺小結節(jié)辨別：旁腺因位于甲狀腺真假包膜間，故可在甲狀腺表現(xiàn)移動；甲狀腺小結節(jié)不能在甲狀腺表面移動。第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天麻醉方式：常規(guī)全麻無論局麻或頸叢麻醉在處理甲狀腺的深面、上下極或與氣管壁相連的組織時，患者的疼痛或氣管壁牽拉、刺激等不適感不可避免。因術中解剖并顯露喉返神經(jīng)，不必觀察患者的嗓音變化。第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

手術操作原則

改變傳統(tǒng)做法：“上近下遠”。應該遵循原則：

1、“先觀后觸”：避免直接觸診引起甲狀腺及旁腺周圍出血而造成的視覺混淆。

2、精細化被膜解剖法：“上近下也近”緊貼真被膜,逐一分離結扎進出腺體細小血管屬支。第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺手術后甲狀旁腺損傷

概率與術式關系腺葉切除術次全切除術甲狀腺全切除術甲全切除＋頸清掃Hundahl(5390例）3.3%6.2%12.4%14.2%嵇慶海(121例）11.1％35.5%第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

將胸骨舌骨肌向外牽開，顯露覆蓋在甲狀腺及結節(jié)上的胸骨甲狀肌。如腫瘤未侵潤該肌，將其與甲狀腺基葉表面分離，將該肌橫斷或向外側(cè)牽開，如圖所示。第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

切斷甲狀腺中靜脈、下靜脈，使甲狀腺左葉能夠向內(nèi)翻牽，顯露甲狀腺與頸血管之間的深部氣管旁結構。

喉返神經(jīng)上行，與甲狀腺下動脈交叉。

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切斷甲狀腺上極，緊貼腺體結扎甲狀腺下動脈的第三分支。第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天新型手術器械的應用超聲刀雙極電凝顯微鏡第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天甲狀旁腺的—原位保護甲狀旁腺的動脈多在進入甲狀腺前發(fā)出，故緊貼甲狀腺真被膜解剖可保留甲狀旁腺的血供。喉返神經(jīng)及甲狀旁腺附近避免使用電凝及吸引器，更要避免盲目鉗夾。第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

實踐證明，在直視下操作解剖并顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，可做到心中有數(shù)，可提高準確性，減少損傷率，應予以提倡。

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甲狀腺手術歸屬哪科？

甲狀