慢性病性貧血

關(guān)于慢性病性貧血病例患者男性，56歲。近三月自覺輕度乏力，偶有咳嗽，無咳痰、發(fā)熱，睡眠飲食較前無改變，體重下降3kg。查體：輕度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，心、肺（-）,余（-）。實驗室檢查：HB100g/L,MCV78fl,WBC4.1×109/L,PLT231

×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.8%

SF(血清鐵蛋白)900ug/L

不飽和鐵結(jié)合力29umol/L

血清鐵300ug/mL

TB、DB、葉酸、維生素B12均在正常范圍尿、便常規(guī)正常

CEA6.65ug/L

第2頁,共21頁，2024年2月25日，星期天肺CT：左下肺后基底段一直徑2cm結(jié)節(jié)，見分葉、毛刺及血管集束征。

PET/CT:左下肺直徑2cm結(jié)節(jié),明顯放射性濃聚，SUV值8.1。診斷1、左下肺肺癌2、輕度慢性病貧血？第3頁,共21頁，2024年2月25日，星期天1定義2病因3發(fā)病機(jī)制4臨床表現(xiàn)5實驗室檢查6診斷與鑒別診斷7治療及預(yù)后第4頁,共21頁，2024年2月25日，星期天一、定義

慢性病貧血（Anemiaofchronicdisease，ACD）是指繼發(fā)于慢性感染、炎癥和惡性腫瘤的一組輕-中度貧血，表現(xiàn)為紅細(xì)胞壽命縮短、鐵代謝障礙、炎癥性細(xì)胞因子增多導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素減少，及骨髓對貧血的代償性增生反應(yīng)抑制。ACD發(fā)病率僅次于缺鐵性貧血，是住院患者中最多見的一類貧血。第5頁,共21頁，2024年2月25日，星期天◎

慢性病貧血的診斷需先除外慢性疾病本身造成失血、腎功能衰竭、藥物導(dǎo)致的骨髓抑制或腫瘤侵犯骨髓引起的貧血?！?/p>

慢性病貧血

也并非是慢性系統(tǒng)性疾病（如肝病、腎病及內(nèi)分泌疾病如甲亢、垂體功能減退、腎上腺功能不全）伴隨的貧血，后者稱慢性系統(tǒng)性疾病貧血。

第6頁,共21頁，2024年2月25日，星期天二、ACD的病因1.慢性感染肺膿腫、結(jié)核、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、慢性尿路感染、盆腔炎、腦膜炎、慢性深部真菌病及艾滋病等。2.慢性非感染性炎癥性疾病結(jié)締組織病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、血管炎等以及嚴(yán)重外傷、燒傷等。3.惡性腫瘤

癌癥、淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等。第7頁,共21頁，2024年2月25日，星期天三、ACD的發(fā)病機(jī)制

紅細(xì)胞生成受損

腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素I(IL-1)和干擾素(IFN)等直接抑制紅系造血；EPO分泌不足，骨髓祖細(xì)胞對EPO反應(yīng)性減低。2紅細(xì)胞壽命縮短

吞噬細(xì)胞活性加強(qiáng)；細(xì)胞毒素、腫瘤的溶血素，血管損傷。3

鐵代謝異常

巨噬細(xì)胞激活后攝取鐵過多，炎癥因子引起骨髓鐵利用障礙，十二指腸鐵吸收減少。第8頁,共21頁，2024年2月25日，星期天四、ACD的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)疾病相應(yīng)癥狀及體征貧血為輕、中度，非進(jìn)行性持續(xù)時間多在1～2個月以上，常為基礎(chǔ)疾病所掩蓋第9頁,共21頁，2024年2月25日，星期天五、ACD的輔助檢查1、HB70～110g/L,MCV<80fl(30-50%)，網(wǎng)織紅細(xì)胞多正常2、血清鐵蛋白(SF)增高，血清鐵(SI)和總鐵結(jié)合力(TIBC)均減低，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）正常或減低，紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）升高第10頁,共21頁，2024年2月25日，星期天鐵代謝檢查

血清鐵（SI）是血清中鐵離子的運輸形式，全部與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合參考值：300～530ug/mL

血清鐵蛋白（SF）

血液去鐵蛋白和鐵核心Fe3+形成的復(fù)合物，是檢查體內(nèi)鐵負(fù)荷最靈敏的指標(biāo)

參考值男性30～400μg/L女性（17-60歲）13～150μg/L總鐵結(jié)合力（TIBC）:正常情況下，每升血清中血清鐵僅能與1/3的轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，2/3的轉(zhuǎn)鐵蛋白未與鐵結(jié)合，轉(zhuǎn)鐵蛋白所能結(jié)合的最大鐵量稱為總鐵結(jié)合力，未與鐵結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白稱為不飽和鐵結(jié)合力。

總鐵結(jié)合力參考值男性50～77μmol/L，女性54～77μmol/L不飽和鐵結(jié)合力參考值31～51μmol/L第11頁,共21頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）

血清鐵與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合能力的比值，即血清鐵除以總鐵結(jié)合力的百分比。參考值20％～55％紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉(FEP)

是構(gòu)成血紅素的重要組分，鐵利用障礙時原卟啉與鐵結(jié)合形成血紅素受影響，血液中游離原卟啉含量升高。

參考值低于2.34umol/L

血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（STfR）是反映缺鐵性紅細(xì)胞生成的指標(biāo)，與缺鐵程度呈正相關(guān)?？偨Y(jié)：鐵儲存增加，但利用障礙，影響紅細(xì)胞生成第12頁,共21頁，2024年2月25日，星期天ACD的輔助檢查3、骨髓細(xì)胞增生正常，巨噬細(xì)胞內(nèi)鐵增加，鐵粒幼細(xì)胞數(shù)量減少4、EPO正?；驕p低，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(STfR)減少第13頁,共21頁，2024年2月25日，星期天小細(xì)胞低色素性貧血骨髓鐵染色鐵粒幼細(xì)胞減少第14頁,共21頁，2024年2月25日，星期天六、ACD的診斷1、伴有慢性感染、炎癥和腫瘤等基礎(chǔ)疾病的癥狀體征2、正常細(xì)胞性或小細(xì)胞低色素性貧血，輕-中度，網(wǎng)織紅細(xì)胞多為正常3、血清鐵蛋白(SF)增高，血清鐵(SI)和總鐵結(jié)合力(TIBC)均減低，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）正?；驕p低紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）升高4、骨髓細(xì)胞增生正常，巨噬細(xì)胞內(nèi)鐵增加，鐵粒幼細(xì)胞數(shù)量減少5、排除基礎(chǔ)疾病合并的貧血如失血性、溶血性貧血，肝腎功衰竭所致、藥物骨髓抑制、腫瘤浸潤所致貧血6、EPO正?；驕p低，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TfR）減少第15頁,共21頁，2024年2月25日，星期天ACD與IDA（缺鐵性貧血）的鑒別

IDAACD

基礎(chǔ)疾病營養(yǎng)不良、慢性失血慢性感染、炎癥、腫瘤

血清鐵減低減低

總鐵結(jié)合力增高

減低

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減低正?；驕p低

血清鐵蛋白減低增加

骨髓可染鐵減低或正常

巨核細(xì)胞內(nèi)鐵增加

鐵粒幼細(xì)胞減少血沉正常加快CRP正常增高同等貧血程度增加相對不足的EPO水平

FEP明顯增加增加（出現(xiàn)遲）STfR增加減低第16頁,共21頁，2024年2月25日，星期天七、ACD的治療1、基礎(chǔ)病的治療最關(guān)鍵。

貧血嚴(yán)重有癥狀者，特別是老年患者，可在

其它治療無效的基礎(chǔ)上適當(dāng)輸血。2、促紅細(xì)胞生成素EPO

⑴2000u每周三次

⑵10,000u

每周一次

一般病人在治療后6~8周可見Hb上升第17頁,共21頁，2024年2月25日，星期天3、鐵劑補(bǔ)充原則上有缺鐵證據(jù)再補(bǔ)鐵

有研究報道ACD病人骨穿顯示儲存鐵（-），但仍測得SF值大于100ug/L。故即使缺鐵，SF值不會低于WHO診斷IDA的標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)將SF<60ug/L作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）合并缺鐵的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也有建議對ACD病人有失血史者，SF<90ug/L或110ug/L者試用補(bǔ)鐵。第18頁,共21頁，2024年2月25日，星期天4、鐵鰲合劑應(yīng)用

有研究報道，EPO在鐵儲存量多的病人中療效差，由此提出鐵鰲合劑在ACD治療中的應(yīng)用。5、抗細(xì)胞因子的應(yīng)用

ACD發(fā)病中細(xì)胞因子起了重要的作用，有研究報道抗

TNF雙價抗體治療ACD,貧血明顯改