新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理課件

新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理北京大學(xué)第三醫(yī)院NICU新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理機(jī)械通氣支持

Mechanicallyventilatorysupport

當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機(jī)械通氣支持一種支持療法新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理適應(yīng)征低通氣量低氧血癥呼吸疲勞氣道保護(hù)新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理目的

提供足夠的肺泡通氣（PaCO2）提供足夠氧合應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP），以維持肺泡復(fù)張避免肺泡過度膨脹盡可能用最低吸入氧濃度達(dá)到最佳氧合新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理分類負(fù)壓or正壓通氣有創(chuàng)or無創(chuàng)通氣完全or部分通氣新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理負(fù)壓通氣在機(jī)械通氣過程中呼吸機(jī)提供的通氣壓力低于大氣壓鐵肺、胸甲符合生理情況負(fù)作用較大新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理呼吸機(jī)提供的通氣壓力高于大氣壓改變了機(jī)體的正常生理狀況生命體征監(jiān)測(cè)正壓通氣新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理有創(chuàng)通氣

有創(chuàng)通氣通過氣管內(nèi)導(dǎo)管或氣管造口導(dǎo)管進(jìn)行在大多數(shù)重癥病人中，通過人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣是標(biāo)準(zhǔn)方法新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)通氣可鼻面罩（nasalmask）或口鼻面罩適應(yīng)癥呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，腹部運(yùn)動(dòng)反常pH<7.35及PaCO2>45mmHg（6.0kPa）新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理控制機(jī)械通氣（CMV）容量控制/輔助通氣（A/C）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）間歇正壓通氣（IPPV）同步間歇正壓通氣（SIPPV）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）常用機(jī)械通氣方式新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理適用于沒有呼吸或呼吸很弱的病人。特點(diǎn)：病人的每一次呼吸均被呼吸機(jī)支持，病人呼吸頻率可高于設(shè)置的機(jī)械通氣頻率。輔助-控制通氣

（Assist/ControlVentilationA/C）新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理同步間歇指令通氣

（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，

SIMV）病人能按呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間）指令呼吸與病人呼吸動(dòng)作同步在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸適用于自主呼吸較弱的病人或撤機(jī)過程中新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理持續(xù)氣道正壓通氣CPAP經(jīng)鼻間歇同步正壓通氣SNIPPV經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣NCPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣方式新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理持續(xù)氣道正壓通氣

（ContinuousPossitiveAirwayPressure，CPAP）適用于有自主呼吸但需要CPAP以預(yù)防氣道關(guān)閉/萎陷的患兒，或能自主呼吸但對(duì)呼吸機(jī)依賴患兒特點(diǎn)：病人通過呼吸機(jī)在一定的正壓水平（PEEP）上進(jìn)行自主呼吸，氣道內(nèi)是持續(xù)正壓，以增加肺容積、改善氧合新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理呼氣末正壓（PEEP）維持肺泡不萎陷增加功能殘氣量減少肺內(nèi)分流提高肺順應(yīng)性新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理報(bào)警項(xiàng)目常見原因處理方法低壓報(bào)警通氣回路脫接迅速接好脫接管道高壓報(bào)警①呼吸道分泌物增加;②通氣回路、氣管導(dǎo)管曲折;③人機(jī)對(duì)抗;④嘆息通氣時(shí)無菌吸痰;調(diào)整導(dǎo)管位置;調(diào)整報(bào)警上限;藥物對(duì)癥處理氣源報(bào)警壓縮空氣和氧氣壓力不對(duì)稱(壓縮泵不工作或氧氣壓力下降)對(duì)因處理氣道溫高①濕化器內(nèi)液體過少;②體溫過高加蒸餾水對(duì)癥對(duì)因治療窒息報(bào)警呼吸暫停自主呼吸停止；觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)不當(dāng)，設(shè)置在輔助呼吸模式）對(duì)因處理新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理人工氣道管理的目標(biāo)維持人工氣道的功能保持人工氣道的持續(xù)通暢預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理機(jī)械通氣并發(fā)癥

呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷氣壓傷血流動(dòng)力學(xué)紊亂醫(yī)源性肺炎新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理觀察項(xiàng)目監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的運(yùn)行：管路、濕化參數(shù)、處理報(bào)警胸廓起伏大小是否對(duì)稱、有無自主呼吸，是否與呼吸機(jī)同步觀察有無脫管、堵管及氣胸的發(fā)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架或翻身時(shí)，妥善固定好人工氣道躁動(dòng)者應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理保持呼吸道通暢翻身、拍背每次5-10分鐘用小號(hào)橡膠面罩代替拍擊器或五指并攏成構(gòu)狀手掌自外向內(nèi)，自下而上輕輕叩拍叩拍前后加壓給氧，安撫患兒至安靜肺出血、顱內(nèi)出血、肺透明膜病高峰期不宜叩背新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理氣道濕化

臨床上最常用的濕化液是蒸餾水或0.45%鹽水250ml，藥敏試驗(yàn)結(jié)果換相應(yīng)抗生素。傳統(tǒng)的濕化液是將藥物加入生理鹽水中，而實(shí)驗(yàn)證明，生理鹽水進(jìn)入支氣管水分蒸發(fā)后，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，易引起支氣管水腫，不利于氣體交換。新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理超聲霧化吸入或濕化器加溫濕化根據(jù)患兒的肺部體征和痰液粘稠度調(diào)節(jié)濕化器的溫濕度一般溫度設(shè)定在34-36℃，濕度設(shè)定在60%-70%及時(shí)添加濕化液至所需刻度嚴(yán)格交接班，隨時(shí)巡視新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理提高氧濃度10%-20%吸氧3分鐘患側(cè)臥位（低位）在呼氣末吸氣初沿氣管套管或插管壁向氣管內(nèi)滴入濕化液0.5-1ml，用復(fù)蘇氣囊加壓6-8次，體位引流后吸痰根據(jù)痰液的粘稠度和痰量選擇滴藥和吸痰的次數(shù)肺出血者則用濕化液5-10ml加腎上腺素1mg，每次0.5-1ml正確氣管內(nèi)滴藥新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理分泌物吸引（suction)清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理吸痰時(shí)機(jī)定時(shí)吸痰適時(shí)吸痰視患兒聽診是否有痰鳴音、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度情況和痰液的性質(zhì)判斷吸痰的時(shí)機(jī)采用非定時(shí)即適時(shí)吸痰技術(shù)，可以減少定時(shí)吸痰的并發(fā)癥,如粘膜損傷、氣管痙攣等,減輕患兒的痛苦新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理不同吸痰方式對(duì)早產(chǎn)兒機(jī)械通氣效果及并發(fā)癥的影響2004-2006年共48例觀察組、對(duì)照組各24例胎齡:29-36周早產(chǎn)兒出生體重:1210-2600克觀察組3例，對(duì)照組4例因死亡或放棄治療退出觀察組每2小時(shí)用聽診器聽診，確定氣道內(nèi)有分泌物則給予吸引；對(duì)照組每2小時(shí)常規(guī)氣管內(nèi)吸引觀察兩組患兒機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率及氣道內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物時(shí)間、顱內(nèi)出血發(fā)生率及四期顱內(nèi)出血的發(fā)生率新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理結(jié)果清吸呼吸道的次數(shù)比較：觀察組對(duì)照組（P<0.01)44.4370.85氣道分泌物出現(xiàn)時(shí)間比較：觀察組對(duì)照組

39.9h19.85h機(jī)械通氣時(shí)間、VAP的發(fā)生率：差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理討論相當(dāng)多的定時(shí)吸痰未能吸引出任何分泌物，卻增加了患兒的不適感本研究表明：定時(shí)吸痰不能縮短早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間適時(shí)吸痰可顯著減少吸痰次數(shù)，減少護(hù)士的工作量，也可減少患兒機(jī)械通氣中的不良刺激新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)生率隨著機(jī)械通氣天數(shù)的增加而增高機(jī)械通氣增加早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的發(fā)生率和提高其嚴(yán)重程度，原因除了與機(jī)械通氣早產(chǎn)兒心臟后符合增加、腦血流回流受阻以及機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)計(jì)不當(dāng)有關(guān)，過多的吸痰引起早產(chǎn)兒煩躁和吸痰引發(fā)的咳嗽造成顱內(nèi)壓升高也可能是其重要原因之一新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理注意事項(xiàng)仰臥位，墊高頸肩部2-2.5cm，使頭部稍微后傾選擇質(zhì)地光滑、管壁挺直、硬度合度、富有彈性的吸痰管吸痰管的外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，并開有側(cè)孔兩人配合操作，吸痰前2-3分鐘提高氧濃度10%-20%吸痰動(dòng)作輕、穩(wěn)、快、無菌、無損傷氣管插管與呼吸機(jī)接口處用75%酒精消毒吸痰管插入深度長(zhǎng)于氣管導(dǎo)管端，碰到阻力后往上提0.5-1cm，再提供負(fù)壓新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理將吸痰管邊旋轉(zhuǎn)邊退邊吸引，慢慢向外提出氣管內(nèi)吸痰完畢后，再吸口鼻腔在行氣管內(nèi)吸引時(shí)應(yīng)先吸凈淺部的，再吸深部痰液口鼻腔內(nèi)吸痰應(yīng)先吸口腔再吸鼻腔每次吸引持續(xù)時(shí)間10~15秒總時(shí)間不超過10分鐘吸引負(fù)壓：0.02~0.04Mpa,新生兒不超過13.3kpa新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理吸痰后聽診肺部，評(píng)價(jià)吸痰效果確定兩側(cè)呼吸音對(duì)稱，氣管導(dǎo)管未脫落，待血氧飽和度回升后將吸氧濃度逐步調(diào)回吸痰前濃度吸痰同時(shí)應(yīng)觀察病情變化，特別是血氧飽和度，如有變化立即停止吸痰，連接呼吸機(jī)或復(fù)蘇囊通氣，待血氧飽和度上升至90%或者恢復(fù)到吸痰前水平，方可再次吸痰

新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理是病原微生物污染呼吸機(jī)治療造成的醫(yī)院獲得性感染原無肺部感染，在氣管插管機(jī)械通氣治療后48h后出現(xiàn)原有肺部感染使用呼吸機(jī)48h以上發(fā)生新的病情變化，臨床高度提示為一次新的感染，并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)或拔管后48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎ventilator-associatedpneumonia（VAP）

新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理機(jī)械通氣每增加一天，發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性增加1%~3%它影響了原發(fā)疾病的治療效果和搶救成功率發(fā)病率：9%~70%病原體以革蘭氏陰性桿菌為主新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理克雷伯桿菌大腸埃希菌銅綠假單孢菌鮑曼不動(dòng)桿菌腸桿菌屬新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理革蘭氏陰性桿菌大腸桿菌、痢疾桿菌、肺炎桿菌、不動(dòng)桿菌屬、綠膿桿菌、百日咳桿菌、霍亂弧菌....內(nèi)毒素對(duì)青霉素不敏感，對(duì)鏈霉素、氯霉素等敏感奈瑟氏菌中的流行性腦膜炎雙球菌和淋病雙球菌對(duì)青霉素敏感新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理革蘭氏陽性菌葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌...外毒素大多數(shù)革蘭氏陽性菌都對(duì)青霉素敏感結(jié)核桿菌對(duì)青霉素不敏感新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理機(jī)體免疫力低下應(yīng)用抗菌藥物或制酸劑口咽部定植細(xì)菌下移霧化器、呼吸機(jī)管路、儲(chǔ)水槽污染危險(xiǎn)因素新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理相關(guān)因素胎齡越小，出生體重越低，發(fā)生率越高-提示免疫功能和肺成熟度與VAP密切相關(guān)機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，氣管內(nèi)吸引越多，VAP發(fā)生率越高-表明侵入性治療時(shí)間越長(zhǎng)、操作越多，呼吸道感染機(jī)會(huì)越大新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理病因外部醫(yī)源性因素與患者機(jī)體的內(nèi)在因素綜合作用的結(jié)果侵入性治療手段，損害了呼吸道的防御機(jī)制口咽部寄生的細(xì)菌和分泌物經(jīng)氣管導(dǎo)管周圍進(jìn)入下呼吸道胃液返流誤吸入氣道呼吸機(jī)管路中的冷凝水：是一個(gè)細(xì)菌留置及繁殖的場(chǎng)所，在接近導(dǎo)管處的冷凝水中平均細(xì)菌濃度可高達(dá)2×10cfu/ml新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理正壓通氣對(duì)肺泡的牽張，激活肺上皮細(xì)胞的多種促炎癥介質(zhì)的基因，炎癥細(xì)胞劇烈反應(yīng)炎癥導(dǎo)致肺間質(zhì)和肺泡水腫，條件性致病菌得以繁殖，成為主要致病菌，加重了肺部炎癥危重患兒集中，醫(yī)護(hù)人員多，通風(fēng)不良，環(huán)境消毒不徹底等增加了交叉感染的機(jī)會(huì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎認(rèn)識(shí)不足，缺乏防護(hù)知識(shí)實(shí)施治療護(hù)理時(shí)無菌操作不嚴(yán)格、吸痰時(shí)負(fù)壓過大新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理措施提高插管技術(shù)水平，力求一次成功，減少粘膜損傷醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無菌操作，接觸患兒前后必須洗手掌握正確的吸痰技術(shù)，“待氣管為血管”，避免損傷粘膜減少呼吸機(jī)管路不必要的拆除，每7天更換消毒一次及時(shí)清除冷凝水，防止倒流使用密閉式裝置加用濕化蒸餾水，蒸餾水及管路每日更換病情允許，及早撤機(jī)，盡可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理做好氧療的監(jiān)測(cè)，防止低氧血癥，更要避免氧中毒，減少持續(xù)高氧暴露時(shí)間按照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，避免無依據(jù)的經(jīng)驗(yàn)性用藥，減少不必要的預(yù)防性抗生素使用無禁忌癥的情況下，采用30-45度角的半臥位、斜坡位，防止胃內(nèi)容物返流吸入氣道預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，盡量不用抗酸藥加強(qiáng)支持治療,保證足夠熱卡以提高機(jī)體的抗病能力新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理口腔護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn)及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物采用頭高位,以防止胃內(nèi)容物返流盡早進(jìn)行鼻飼飲食,以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力鼻飼前抬高床頭并吸痰1次,鼻飼后30min內(nèi)禁止吸痰新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理手衛(wèi)生積極強(qiáng)調(diào)洗手的重要性和必要性特別是進(jìn)行有創(chuàng)侵入性作時(shí)及時(shí)有效的洗手患兒物品專人專用認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)和其他監(jiān)護(hù)設(shè)備的監(jiān)測(cè)快速識(shí)別和處理報(bào)警和故障保證儀器設(shè)備的最佳工作狀態(tài)和有效性掌握呼吸機(jī)的機(jī)制，能夠準(zhǔn)確識(shí)別和詳細(xì)記錄呼吸機(jī)的重要參數(shù)能夠準(zhǔn)確觀察人機(jī)同步協(xié)調(diào)情況、呼吸機(jī)的連接緊密性、運(yùn)轉(zhuǎn)節(jié)奏、機(jī)械報(bào)警設(shè)置等。新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理呼吸機(jī)的消毒日常消毒：長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)時(shí)，每周更換呼吸機(jī)外管路和濕化罐，也可以用兩臺(tái)呼吸機(jī)交替消毒使用。每日75%酒精擦拭呼吸機(jī)表面2次終末消毒：指停用呼吸機(jī)后的消毒處理，需要徹底清潔、消毒后安裝好，供下次應(yīng)用新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理環(huán)境管理新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理美國(guó)/22周/280g新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理24周/630克新生兒機(jī)械通氣的護(hù)理管理參考文獻(xiàn)孫波.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎研究.實(shí)用兒科臨床雜志，2002,17(2)：135-136.梅小麗,喻文亮.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治循證醫(yī)學(xué)指南.實(shí)用兒科臨床雜志，2008,23(6)：479-480.施毅，宋勇.現(xiàn)代肺部感染學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1996，528-532.余加林，吳仕孝.新生兒感染的耐藥問題.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2002，3:135.楊明，樊尋梅，楊永弘.對(duì)機(jī)械通氣下院內(nèi)感染性肺炎的認(rèn)識(shí).國(guó)外醫(yī)學(xué)·兒科分冊(cè)，2001，28（3）:144.曹毅民,郭在晨.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷技術(shù).中華兒科雜志，2002，40(7):426-428李秋平,黃海燕,封志純,等.NICU常頻機(jī)械通氣常見并發(fā)癥臨床特點(diǎn)及防治策略.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2004,19(6):358-360袁天明,俞惠民.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素的對(duì)照研究.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,