妊娠期糖尿病診治進(jìn)展

關(guān)于妊娠期糖尿病診治進(jìn)展2妊娠期糖尿病的診治進(jìn)展概述GDM的篩查和診斷GDM孕婦的孕期管理和治療其他相關(guān)妊娠合并癥的藥物治療對(duì)GDM孕婦糖代謝的影響GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠(yuǎn)期糖尿病的預(yù)測(cè)因素第2頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述Overview第3頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天4GDM概述定義病理生理基礎(chǔ)合并癥第4頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天5定義妊娠合并糖尿病是孕期最常見的合并癥之一，發(fā)生率可高達(dá)5%~20%。定義：在妊娠期首次發(fā)生或首次診斷的對(duì)碳水化合物的耐受性減低，臨床上稱為“妊娠期糖尿病”(WHO,1997)，約占妊娠婦女的2%~8%。第5頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天6病理生理基礎(chǔ)妊娠期間，母體會(huì)發(fā)生一系列有利于母胎交換和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的代謝變化。對(duì)胰島素的敏感性下降，餐后血糖較非孕期升高，胰島素分泌量的反應(yīng)性增高。孕晚期母體胰島素的分泌量是孕前的3~4倍。胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備不足的孕婦則可能發(fā)生糖耐量異常。

第6頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天7合并癥未能得到及時(shí)診斷和妥善處理的GDM可引起：巨大兒胎兒畸形先兆子癇、難產(chǎn)的發(fā)生率及母嬰圍產(chǎn)死亡率增加孕婦以后發(fā)生糖尿病其他第7頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天GDM的篩查和診斷

ScreeningandDiagnosisofGDM第8頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天9GDM的篩查和診斷GDM篩查和診斷的意義診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)GDM篩查的研究GDM的高危因素GDM篩查合適的時(shí)間第9頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天10GDM篩查和診斷的意義GDM早期診斷具有重要意義，通過及時(shí)、積極的治療可以使巨大兒的發(fā)生率下降，減少產(chǎn)傷和剖宮產(chǎn)，減少新生兒低血糖的發(fā)生率。使GDM的母嬰圍產(chǎn)死亡率接近人群平均水平。

第10頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天11GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)孕期葡萄糖篩查試驗(yàn)(glucosescreeningtest,GST)是在普通人群中及時(shí)發(fā)現(xiàn)GDM的重要方法。1963年，O’sullivan等首先報(bào)道了口服糖耐量篩查對(duì)診斷GDM的意義，并提出了GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(見表1)第11頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天12GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)糖尿病資料組(NDDG)1977年制定了100g葡萄糖耐量試驗(yàn)(oralglucosetolerancetestOGTT)正常值。(見表1)第12頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天13表1孕期100g—3小時(shí)OGTT的不同診斷標(biāo)準(zhǔn)

血糖水平（mg/dl）

NDDGO’sullivan等

空腹血糖105901小時(shí)1901652小時(shí)1651453小時(shí)145125第13頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天14其他診斷標(biāo)準(zhǔn)在WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)的是75克-2小時(shí)OGTT，較NDDG方法簡(jiǎn)單、漏診率低，但與預(yù)后的相關(guān)性差。有學(xué)者建議使用更嚴(yán)格的OGTT正常標(biāo)準(zhǔn)。但目前尚缺少有利的材料證明這種更嚴(yán)格的方案有利于減少巨大兒的發(fā)生率，減少剖宮產(chǎn)率，或改善母嬰預(yù)后。第14頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天15對(duì)GDM篩查的研究北京協(xié)和醫(yī)院等，根據(jù)NDDG推薦的100gOGTT的正常值，一項(xiàng)指標(biāo)異常者，診斷為糖耐量低減(IGT),兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上異常者診斷為GDM。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)1935例孕婦進(jìn)行了回顧性研究。第15頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天16研究結(jié)果(1)結(jié)果顯示50gOGT異常者569人，占29.4％，100gOGTT中，IGT者61人，占3.15％，GDM者74人，占3.82％。不同孕周之間IGT及GDM發(fā)生率無顯著差異。(見表2)第16頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天17表2孕婦50g及100g糖耐量篩查結(jié)果與孕周關(guān)系篩查孕周(W)總數(shù)50gOGT100gOGTTOGT正常OGT異常OGTT正常IGTGDM<2496310224~26+622817751396627~29+6899611288214314330~32+66544561971532222>33145115302721合計(jì)(%)19351366(70.6)569(29.4)434(22.4)61(3.15)74(3.82)第17頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天18研究結(jié)果(2)1935例中巨大兒108例，占5.58％。OGT正常的1366例中巨大兒38例，占2.78％；OGT異常的569例中巨大兒47例，占8.26％。61例IGT孕婦中分娩巨大兒11例，占18.03％。診為GDM的74例孕婦中分娩巨大兒12例，占16.22％。(見表3)第18頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天19表3OGT正常與異常、IGT、GDM分娩巨大兒的發(fā)生率例數(shù)巨大兒數(shù)百分比(%)OGT正常1366382.78OGT異常269478.26IGT611118.03GDM741216.22第19頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天20GDM的篩查合適的時(shí)間研究表明在孕24周以后應(yīng)盡可能及早對(duì)孕婦進(jìn)行50gOGT篩查，以便能有充分時(shí)間對(duì)異常者進(jìn)行治療。尤其對(duì)于有高危因素的人群更應(yīng)予以重視，必要時(shí)重復(fù)篩查。第20頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天21GDM的高危因素(1)既往有流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、畸胎、巨大兒、新生兒不明原因死亡史等肥胖（體重指數(shù)≥0.24）既往有糖尿病史糖尿病家族史第21頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天22GDM的高危因素(2)孕期反復(fù)霉菌性陰道炎史孕期間斷兩次發(fā)現(xiàn)糖尿年齡≥30歲妊娠次數(shù)≥3次第22頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天23對(duì)高危孕婦的篩查對(duì)于高危孕婦，必要時(shí)可提早50g葡萄糖實(shí)驗(yàn)，甚至可以在第一次產(chǎn)前檢查時(shí)就安排OGT，以及早發(fā)現(xiàn)和治療IGT或GDM。對(duì)于50克糖正常的高危孕婦可于孕24~28周重復(fù)100g—3小時(shí)OGTT。

第23頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天24哪些人不需要篩查1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出的選擇性篩查方案認(rèn)為，年齡<25歲，正常體重，且沒有高危家族史和血統(tǒng)的孕婦可以不進(jìn)行OGT篩查。其安全性和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義尚待評(píng)價(jià)。

第24頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天GDM孕婦的孕期管理和治療

ThemanagementandmedicationoptionsofGDM第25頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天26GDM孕婦的孕期管理和治療管理原則藥物治療治療計(jì)劃飲食控制胰島素治療GDM孕婦監(jiān)護(hù)第26頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天27GDM孕婦的管理原則及早和嚴(yán)格地將血糖控制在滿意范圍內(nèi)是孕前糖尿?。―M）妊娠期管理和治療的明確目標(biāo)。對(duì)GDM的處理，原則上同樣是飲食控制為主、適量運(yùn)動(dòng)、密切監(jiān)測(cè)，必要時(shí)與藥物治療結(jié)合的綜合治療方案。目前仍沒有統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。第27頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天28GDM孕婦的藥物治療傳統(tǒng)的口服降糖藥因其潛在的致畸作用，并可能引起新生兒持續(xù)性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。目前比較公認(rèn)的可以安全用于妊娠期控制血糖的藥物主要是胰島素。

第28頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天29GDM孕婦的治療計(jì)劃美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)1994年提出的GDM治療計(jì)劃建議：每個(gè)GDM孕婦都應(yīng)該進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，如果飲食控制后空腹血糖仍大于105mg/dl，或餐后兩小時(shí)血糖大于120mg/dl就應(yīng)該考慮應(yīng)用胰島素。

第29頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天30飲食控制(1)根據(jù)孕前體重及孕期體重增加來計(jì)算熱量攝入。對(duì)于孕前體重正常（BMI20~26）的孕婦，每日供給熱量30kcal/kg；肥胖的孕婦（BMI

27）25kcal/kg/日。孕晚期每增加1孕周，熱量供給增加3%。注意避免發(fā)生低血糖。

第30頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天31飲食控制(2)一般飲食的成分要求碳水化合物50%~55%，蛋白質(zhì)20%~25%(每天最少75g)，脂肪20%~25%（飽和脂肪<3%）。三餐的能量分配，一般早餐要占全天能量的20%，午餐、晚餐各35%，另外每?jī)刹烷g加餐各5%。有條件的應(yīng)在專門的營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整飲食。

第31頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天32胰島素治療對(duì)于飲食控制多久后的血糖水平可以作為是否應(yīng)用胰島素的判定標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無世界統(tǒng)一意見。有臨床研究認(rèn)為，F(xiàn)BG>95mg/dl的孕婦可以在診斷后一周甚至更早開始胰島素治療，其他患者飲食控制的觀察時(shí)間一般應(yīng)在2周以上。IGT和GDM孕婦中，最終需要胰島素治療的分別為34%和46%。

第32頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天33GDM孕婦的監(jiān)護(hù)無論是飲食控制還是胰島素治療期間，都要定期監(jiān)測(cè)血糖，穩(wěn)定前最好每日多次測(cè)血糖。每周1~2次血糖檢測(cè)不足以說明GDM控制的情況。在胎兒監(jiān)測(cè)方面，估計(jì)體重過大、生長(zhǎng)比例失調(diào)（腹圍/頭圍比值增加）、臟器肥大、脂肪過度沉積等，都是胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)過度的標(biāo)志。與孕婦的高血糖狀態(tài)引起胎兒胰島素分泌的反應(yīng)性升高有關(guān)，一般在孕28~32周最為明顯。

第33頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他相關(guān)妊娠合并癥的藥物治療對(duì)GDM孕婦糖代謝的影響

RelatedmedicationduringpregnancyforGDM第34頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天35其他相關(guān)妊娠合并癥的藥物治療對(duì)GDM孕婦糖代謝的影響合并用藥問題降壓藥的選擇早產(chǎn)兒用藥第35頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天36合并用藥問題GDM孕婦早產(chǎn)、妊高征的發(fā)生率，以及新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率都高于糖耐量正常的孕婦。所以在孕期常會(huì)面臨合并應(yīng)用其他藥物治療的問題。

第36頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天37降壓藥物的選擇常用的降壓藥物有肼苯達(dá)嗪、β-受體阻斷劑、Ca拮抗劑等。β-受體阻斷劑可能加重胰島素引起的低血糖，一般慎用于GDM孕婦，特別是應(yīng)用胰島素治療的患者。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）因其潛在致畸性，孕期很少應(yīng)用。

第37頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天38早產(chǎn)兒用藥β-擬交感活性藥物以及用于促胎肺成熟的地塞米松等，可能使血糖升高，并可能誘發(fā)酮癥酸中毒。所以，GDM的孕婦先兆早產(chǎn)的治療一般首選硫酸鎂。需要應(yīng)用β-擬交感活性藥物、地塞米松時(shí)，要注意監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)輔以胰島素。

第38頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠(yuǎn)期糖尿病的預(yù)測(cè)因素PriorGDMasanindexforrecurrenceorDMinfuture第39頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天40GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠(yuǎn)期糖尿病的預(yù)測(cè)因素根據(jù)WHO和ADA的建議，GDM的孕婦產(chǎn)后都應(yīng)該隨訪糖耐量的變化。一般GDM孕婦終止妊娠后血糖會(huì)很快恢復(fù)正常，少數(shù)需要超過4個(gè)月甚至1年的時(shí)間，甚至終生不能恢復(fù)。第40頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天41GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠(yuǎn)期糖尿病的