小兒重癥的識別與處理

關于小兒重癥的識別與處理兒科病人特點：1.起病急，變化快，病死率高。2.無明確的主訴，檢查不配合。3.需要仔細觀察檢查分析得到結論。第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天重癥識別生命“八征”T、P、R、BP、C（神志）、A（瞳孔）、

U（尿量）、S（皮膚粘膜）

第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天重癥識別體溫過高41℃以上或過低35℃以下，發(fā)熱伴寒顫心動異常：嬰兒＞160/分，幼兒＞140/分兒童＞120/分，＜60次/分，伴不齊呼吸急促：嬰兒＞60/min，幼兒＞50/min兒童＞40/min，伴不規(guī)則、吸凹+。血壓：收縮壓＞100+年齡×2，＜60+年齡×2第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天重癥識別意識：嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、淺昏迷、深昏迷。在兒科精神改變應引起高度重視。瞳孔：不等大，大小不等，光反射遲鈍。尿量：大于6小時無尿，尿多型脫水。皮膚粘膜：干燥、單性差、水腫、蒼白、毛細血管再充盈時間。第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天呼吸衰竭

各種原因所致的呼吸功能異常，不能滿足機體代謝的氣體交換需要，造成血氧下降和（或）二氧化碳儲留的臨床綜合征。血氣分析指標：Pco2>50,Po2<60mmHg第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病因呼吸系統(tǒng)本身疾病上氣道梗阻下氣道梗阻肺部疾病呼吸泵異常神經(jīng)肌肉胸腔疾病中樞疾病第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天處理吸氧對因治療呼吸支持監(jiān)護評估第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天重癥喘息

氣道痙攣或氣道變窄出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；肺部聞及哮鳴音，嚴重者呼吸音減低或消失。具有下列之一的為重癥喘息：1.三凹征++。2.鼻翼扇動。3.高調雙相哮鳴音。4.不能說成句話。5.煩躁或嗜睡。6.口唇紫紺。7.氧飽和度<90%。8.端坐位。9.寂靜肺。第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天兒科重癥喘息的病因毛細支氣管炎（過、小、胖）哮喘重癥發(fā)作支氣管塑形第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天重癥喘息的處理半臥位或端坐位高流量吸氧糖皮質激素靜滴霧化吸入氣管插管第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天急性喉炎多見于幼小兒童，1歲內的嬰兒發(fā)病率最高急性喉炎起病時即有聲音嘶啞、發(fā)出“空-空-空”的聲音吸氣發(fā)出喉鳴音第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天分度一度：安靜時呼吸平穩(wěn)，活動有氣急。二度：安靜時有氣急，輕度吸凹。三度：呼吸困難，煩躁不安，顯著吸凹。四度：嗜睡，呼吸淺促，面色青紫，呼吸音低，甚至聽不到。第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療腎上腺皮質激素：靜脈滴注或霧化吸入，也可考慮給1:10000腎上腺素吸入三度應鎮(zhèn)靜、吸氧，有紫紺吸氧不能緩解應氣管插管四度應氣管切開抗感染第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天氣管異物梗塞急救…海姆立克的急救法

（Heimlichmaneuver）第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天Heimllich手法嬰兒救治法

（一歲以下小孩呼吸道哽塞）

（一）先拍背，將嬰兒翻轉，使面朝下，讓嬰兒趴在手臂上，以手掌抓住嬰兒臉部，以掌根叩擊兩肩胛中間五次。第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天（二）將嬰兒翻轉成面朝上，于CPR位置用兩指壓，也是壓五下。第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天Heimllich手法（三）手鉤異物,用小指掏挖異物時，只在看到異物和掏挖。第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天兒童救治法

1.拍背法：讓小兒趴在救護者膝蓋上，頭朝下，托其胸，拍其背部4下，使小兒咯出異物。也可將患兒倒提高地拍背。2.催吐法：用手指伸進口腔，刺激舌根催吐，適用于較靠近喉部的氣管異物。3.迫擠胃部法：救護者抱住患兒腰部，用雙手食指、中指、無名指頂壓其上腹部，用力向后上方擠壓，壓后放松，重復而有節(jié)奏進行，以形成沖擊氣流，把異物沖出。第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天驚厥

是小兒時期的常見急癥之一,其發(fā)生率占3~7%第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天一.原因1.嬰幼兒大腦皮層發(fā)育尚未完善,分析和鑒別能力差2.神經(jīng)髓鞘未完全形成,絕緣和保護作用查,

受刺激后沖動易泛化3.血腦屏障功能低下,毒素易進入腦組織第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天驚厥的病因分類顱內疾病顱外疾病有熱驚厥病腦、流腦、高熱驚厥、中毒性化腦、結腦、腦病、破傷風隱球菌腦膜炎無熱驚厥新生兒顱內出血代謝紊亂:低血糖、低鈣高血壓腦病、HIE低鎂、(高)低鈉、新生兒膽紅素腦病B6缺乏癥先天性腦發(fā)育不全代謝病:糖原累積病、腦積水、嬰兒痙攣癥苯丙酮尿癥、癲癇、腦膿腫腦寄生蟲病、中毒:食物、藥物

Reye氏綜合癥化學物質

第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

幾種常見的引起驚厥的疾病高熱驚厥

低鈣低血糖中毒性腦病

中毒第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天處理原則:防止窒息,控制驚厥,病因治療1.一般處理保持呼吸道通暢、吸氧、吸分泌物、平臥、安靜、防止舌咬傷第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2.止驚藥物止驚:

首選安定(0.2~0.5mg/kg/次,iv)

苯巴比妥鈉(負荷量20mg/kg,維持量

4~5mg/kg/d,im或iv)針刺療法:人中、合谷、百會、涌泉（沒有證實有效）第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3.對癥處理降溫(見高熱)、降顱壓、保持水電平衡4.病因治療控制感染、補鈣、補充葡萄糖、抗癲癇第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天脫水的評估第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天脫水的評估Generalcondition一般情況（知覺）昏睡/易激/正常Eyes眼窩凹陷/正常Mouth口（給患兒喂水并觀察）少或不喝/想喝/正常Skinturgor皮膚彈性(手指夾捏):回復很慢/回復較慢/迅速回復4個重要體征第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天脫水程度及表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占體重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天脫水性質

等滲脫水低滲脫水高滲脫水鈉/水丟失等比例失鈉＞失水失鈉＜失水血鈉130-150＜130＞150細胞外液↓↓↓↓細胞內液↓↓↓↓第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天輸液總量

累積損失量總量輕度30-5090-120

中度50-100120-150

重度100-120150-180第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天輸液速度快速擴容重度脫水先快速(30-60分鐘內)輸入20ml/kg等滲含鈉液累積損失量（1/2張）

8-12小時內8-10ml/kg.h

繼續(xù)損失（1/3-1/2張）、生理需要量（1/5-1/3張）

12-16小時