冠心病合并房顫的抗栓策略

關(guān)于冠心病合并房顫的抗栓策略冠心病合并房顫患者的流行病學(xué)PublicationResultZoni-BerissoM,etal.ClinEpidemiol.2014;16:213-220房顫患者中，合并冠心病的比例為14%-32%AkaoM,etal.JCardiol.2013;61:260-266房顫患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分別為15.0%和6.4%ChiangCE,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2012;5:632-639陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者中，合并冠心病的比例分別為30.0%、32.9%和34.3%LopesRD,etal.Heart.2008;94:867-973STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房顫的比例為7.5%Rathore

SS,etal.Circulation.2000;101(9):969-974急性心肌梗死患者中，合并房顫的比例為22.1%房顫與冠心病密切相關(guān)第2頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病VS房顫冠心病是房顫的常見病因之一ACS合并房顫增加死亡率GISSI-3研究和GUSTO研究顯示，ACS合并房顫增加短期、長(zhǎng)期死亡率約20%、34%，新發(fā)房顫預(yù)后更差A(yù)CS合并房顫提示預(yù)后不良房顫多見于大面積心肌梗死、前壁心梗、心衰等，提示預(yù)后不良123第3頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病抗血小板治療降低心血管事件心房顫動(dòng)抗凝治療減少血栓栓塞事件療效風(fēng)險(xiǎn)第4頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗栓需求VS出血風(fēng)險(xiǎn)血漿因素為主(如凝血因子)細(xì)胞因素為主(如血小板)血栓栓塞并發(fā)癥卒中其他系統(tǒng)栓塞動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成再發(fā)缺血事件支架內(nèi)血栓形成出血事件長(zhǎng)期抗凝治療長(zhǎng)期抗血小板治療房顫ACS第5頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗栓原則平衡出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化用藥出血血栓第6頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

CHA2DS2-VASc評(píng)分出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

HAS-BLED評(píng)分第7頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天CHA2DS2-VASc評(píng)分

RiskfactorsScoresCongestiveheartfailure/LVdysfunction

1Hypertension

1Age>75

2Diabetesmellitus

1Stroke/TIA/thrombo-embolism

2Vasculardiseasea

1Age65–74

1Sexcategory(i.e.femalesex)

1Maximumscore

9第8頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)評(píng)分選擇抗凝策略

RiskcategoryCHA2DS2-VAScscoreRecommendedantithrombotictherapyOne‘major’riskfactoror≥2‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactors≥2(male)≥3(female)OAC(I,A)One‘clinicallyrelevantnon-major’riskfactor

1(male)2(female)OAC(IIa,B)Noriskfactors

0NoOACNoAPD

2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS.Europace.2016Aug27.第9頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天HAS-BLED評(píng)分

LetterClinicalcharacteristicaPointsawardedHHypertension1AAbnormalrenalandliverfunction(1pointeach)1or2SStroke1BBleeding1LLabileINRs1EElderly(e.g.age>65years1DDrugsoralcohol(1pointeach)1or2Maximum9points0-2分為出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)高。

第10頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病合并房顫抗栓方案選擇穩(wěn)定型冠心病合并房顫ACS合并房顫PCI圍術(shù)期合并房顫第11頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定型冠心病合并房顫抗栓方案選擇方案栓塞風(fēng)險(xiǎn)高危VKA單藥治療，不建議加用阿司匹林低中危阿司匹林100mg/d栓塞低危、出血高危阿司匹林（75-100mg）/氯吡格雷75mg藥物保守治療者：SCAD:ACS病程≥1年，擇期BMS≥1個(gè)月/DES≥6個(gè)月第12頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天行PCI者：栓塞高危出血低危OAC+阿司匹林(100mg)+氯吡格雷(75mg)

至少1個(gè)月后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至1年（IIa,C）后VKA單藥終生出血高危OAC+阿司匹林(100mg)+氯吡格雷(75mg)

至少1個(gè)月（無(wú)論BMSorDES）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷（持續(xù)時(shí)間根據(jù)臨床具體情況而定）（IIa,C）栓塞中低危無(wú)需OAC治療，依支架術(shù)常規(guī)抗凝方案穩(wěn)定型冠心病合并房顫抗栓方案選擇中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016），中華心血管病雜志第13頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天單純抗凝治療適用于多數(shù)AF合并穩(wěn)定型CAD患者AF合并穩(wěn)定型CAD患者，NOAC可作為VKA的替代藥物，安全有效選擇NOAC時(shí)無(wú)特殊推薦如需起始達(dá)比加群治療，低劑量(110mgbid)達(dá)比加群聯(lián)合低劑量的阿司匹林是合理的選擇穩(wěn)定型冠心病合并房顫NOAC推薦HeidbuchelH,etal.Europace.2015Oct;17(10):1467-507.第14頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACS合并房顫抗栓方案選擇栓塞高危出血低危OAC+阿司匹林(100mg)+氯吡格雷(75mg)

6個(gè)月（無(wú)論支架類型）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷至1年（IIa,C）后VKA單藥終生出血高危OAC+阿司匹林(100mg)+氯吡格雷(75mg)

至少1個(gè)月（無(wú)論支架類型）后OAC+阿司匹林/氯吡格雷（持續(xù)時(shí)間根據(jù)臨床具體情況而定）（IIa,C）栓塞中低危無(wú)需OAC治療，依ACS常規(guī)抗血小板方案中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016），中華心血管病雜志第15頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天1不停華法林，術(shù)前常規(guī)負(fù)荷阿司匹林氯吡格雷2首選橈動(dòng)脈途徑，術(shù)中普通肝素減量（APTT250-300S）3冠脈血栓負(fù)荷重—首選血栓抽吸，其次GPIs；出血高?！确ケR定服用華法林的STEMI擬行PCI者：第16頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天服用NOAC的AF患者并發(fā)ACS如何處理立即起始DAPT(除高出血風(fēng)險(xiǎn)患者)STEMI患者：強(qiáng)烈建議PCINSTEMI患者：延遲冠狀動(dòng)脈造影術(shù)至NOAC藥效消退重啟NOAC需考慮出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)從而調(diào)整劑量暫停藥物（擇期PCI停用≥24h；ACS入院即停）NOAC抗凝作用逐漸減弱時(shí)，起始注射用抗凝藥物PCI建議：撓動(dòng)脈路徑，單純球囊擴(kuò)張，金屬裸支架，比伐盧定，避免GPIIb/IIIa受體拮抗劑HeidbuchelH,etal.Europace.2015Oct;17(10):1467-507.避免NOAC與新型抗血小板藥物(普拉格雷和替卡格雷)聯(lián)用第17頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天服用NOAC的AF患者并發(fā)ACS如何處理PCI后和停用腸外抗凝藥物后，重新啟用同一種NOACs，與雙聯(lián)或單一抗血小板藥物合用。BMS：三聯(lián)1個(gè)月DES：三聯(lián)6個(gè)月隨后雙聯(lián)（NOACs+阿司匹林/氯吡格雷）至1年

后改為單用NOACs對(duì)于具有高危冠脈事件且低危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，則需要延長(zhǎng)雙聯(lián)抗栓時(shí)間HeidbuchelH,etal.Europace.2015Oct;17(10):1467-507.第18頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天《達(dá)比加群酯中國(guó)臨床應(yīng)用建議》綜合評(píng)估患者卒中（CHA2DS2-VASc評(píng)分）、出血（HAS-BLED評(píng)分）、冠脈/支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)：房顫患者需進(jìn)行PCI時(shí)，應(yīng)盡可能選擇金屬裸支架。藥物洗脫支架僅在某些特定的臨床和或解剖情況下、預(yù)期比金屬裸支架具有顯著優(yōu)勢(shì)時(shí)選用（如長(zhǎng)病變、小血管、糖尿病等）；三聯(lián)抗栓治療時(shí)，應(yīng)使用達(dá)比加群酯110mg三聯(lián)抗栓時(shí)需聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑中華心血管病雜志2014年3月第42卷第3期第19頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天金屬裸支架：三聯(lián)4周藥物洗脫支架：三聯(lián)3—6個(gè)月此后可停用一種抗血小板藥物，直至滿1年1年后可單用達(dá)比加群酯治療，高危的血栓栓塞者也可合用一種抗血小板藥《達(dá)比加群酯中國(guó)臨床應(yīng)用建議》中華心血管病雜志2014年3月第42卷第3期第20頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天PCI圍術(shù)期合并房顫抗栓方案血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)低危者

依照常規(guī)的PCI圍手術(shù)期抗栓方案長(zhǎng)期口服抗凝藥物的房顫患者

血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高危者，口服抗凝藥物暫停期間，可采用普通肝素或低分子肝素“橋接治療”持續(xù)抗凝方案：阿司匹林+氯吡格雷+繼續(xù)華法