小兒先天性心臟病術(shù)后護(hù)理

關(guān)于小兒先天性心臟病術(shù)后護(hù)理小兒先天性心臟病術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)維持各個(gè)系統(tǒng)的功能穩(wěn)定維持水﹑電解質(zhì)及酸堿平衡及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并進(jìn)行處理疼痛管理營(yíng)養(yǎng)支持第2頁(yè),共14頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后呼吸系統(tǒng)的功能監(jiān)測(cè)問(wèn)題與護(hù)理呼吸功能監(jiān)測(cè)的基本方法輔助通氣的監(jiān)測(cè)方法：血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龈鲄?shù)正常值.ppt﹑經(jīng)皮血氧飽和度測(cè)定﹑混合靜脈血氧飽和度測(cè)定。氣管插管的護(hù)理：聽(tīng)診肺部呼吸音﹑X線(xiàn)胸片﹑固定﹑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保持呼吸道通暢。

第3頁(yè),共14頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)的功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理血壓的監(jiān)測(cè)：手術(shù)后維持血壓的標(biāo)準(zhǔn)是使病人維持適合于其本身具體病情的血壓ＩＢＰ：絕大多數(shù)患兒手術(shù)后早期的動(dòng)脈血壓需要比手術(shù)前高10mmHg左右。要用1ml=2u的肝素鹽水沖洗。主動(dòng)脈弓病變的患者,需要同時(shí)建立一條下肢動(dòng)脈監(jiān)測(cè)導(dǎo)管。NBP：合適的寬度（上臂長(zhǎng)度的1/2-2/3），合適的位置（袖帶邊緣距肘窩2-3ｃｍ），與右心房處于同一水平，松緊合適，連續(xù)測(cè)壓2個(gè)小時(shí)要松解袖帶或更換另側(cè)上肢進(jìn)行測(cè)壓，主動(dòng)脈弓病變的病人要監(jiān)測(cè)四肢血壓，低溫狀態(tài)或外周阻力過(guò)高可能影響測(cè)壓結(jié)果。第4頁(yè),共14頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓異常的處理手術(shù)后早期出現(xiàn)血壓高的原因及處理：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。復(fù)溫與保溫。擴(kuò)張血管藥。提高供氧和增加通氣?？刂迫胍毫考袄??？刂普约×λ幬镙斎?。第5頁(yè),共14頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后血壓下降的原因及處理：血容量不足是最常見(jiàn)的原因之一。此時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量。心肌收縮力下降，給予正性肌力藥物和血管活性藥物。心包填塞表現(xiàn)為引流液多而突然減少或完全消失，CVP進(jìn)行性升高,BP↓，尿少，脈壓差小，對(duì)正性肌力藥物反應(yīng)不佳，X線(xiàn)示縱隔影增寬。立即行開(kāi)胸探查術(shù)。藥物影響：擴(kuò)張血管的藥物使用不當(dāng)?shù)?。心律失常：心?dòng)過(guò)緩可用阿托品﹑起博器；心動(dòng)過(guò)速可用西地蘭﹑可達(dá)龍；室性心律失?？捎美嗫ㄒ?。呼吸性或代謝性酸中毒及時(shí)糾正。

第6頁(yè),共14頁(yè)，2024年2月25日，星期天心電圖的監(jiān)測(cè)手術(shù)后要選擇R波向上，P波顯示清楚，QRS波幅大的導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)。常見(jiàn)心律失常的判斷。手術(shù)后心率增快的常見(jiàn)原因:血容量不足﹑疼痛﹑低心排﹑兒茶酚胺類(lèi)藥物的作用﹑體溫＞38度﹑缺氧﹑肺不張﹑躁動(dòng)﹑胃腸脹氣﹑心包填塞﹑電解質(zhì)紊亂。手術(shù)后心率減慢的常見(jiàn)原因:房室傳導(dǎo)阻滯﹑酸中毒﹑洋地黃等藥物作用﹑大量鎮(zhèn)靜藥﹑迷走神經(jīng)興奮。心率過(guò)快過(guò)慢均影響心排量，要采取相應(yīng)的措施。第7頁(yè),共14頁(yè)，2024年2月25日，星期天CVP的監(jiān)測(cè)一般手術(shù)后病人的中心靜脈壓維持在6-10mmHg之間。右心系統(tǒng)病變的病人,重度四聯(lián)癥和肺動(dòng)脈閉鎖根治術(shù)后,有時(shí)需要將CVP維持得高一些才能保證心排量。術(shù)后監(jiān)測(cè)CVP時(shí),應(yīng)結(jié)合BP的改變,能提示如下的一些循環(huán)及心功能變化:CVP↓，BP↓：循環(huán)血量不足—補(bǔ)充血容量。CVP正常，BP↓：可能為循環(huán)血量不足或低心排—強(qiáng)心或升壓藥，適當(dāng)?shù)妮斞斠骸?/p>

CVP↑，BP正常：血容量超負(fù)荷或右心衰—強(qiáng)心利尿。CVP↑，BP↑：周?chē)茏枇υ黾?，循環(huán)血量增多—血管擴(kuò)張劑，利尿劑，控制輸血輸液。CVP進(jìn)行性升高及BP下降：可能為急性心包填塞或嚴(yán)重心功能不全—強(qiáng)心利尿，心包引流。第8頁(yè),共14頁(yè)，2024年2月25日，星期天四肢是否溫暖。毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤3秒。外周脈搏是否有力。皮膚顏色是否粉紅。尿量。第9頁(yè),共14頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)后其他系統(tǒng)的功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理泌尿系統(tǒng)尿量＞1ml/Kg/h。若尿量＜0.5ml/Kg/h,診斷為少尿。尿色：若病人出現(xiàn)嚴(yán)重的血紅蛋白尿或肉眼血尿可能為體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),瓣膜反流或缺損補(bǔ)片過(guò)大造成的溶血—堿化尿液。尿比重：尿比重＜1.010且尿量少要想到急性腎功能衰竭的可能。神經(jīng)系統(tǒng)腦缺氧：體外循環(huán)中主動(dòng)脈全弓手術(shù)以及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等均可導(dǎo)致腦缺氧。腦動(dòng)脈栓塞：氣栓，脂肪栓。表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙：充分給氧，鎮(zhèn)靜，冬眠療法，脫水治療，激素，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。消化系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍。第10頁(yè),共14頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)后體液和電解監(jiān)護(hù)手術(shù)后第一天,總液體入量限制在正常需要量的50%,其后根據(jù)胸部X片，病人的心功能調(diào)整入量直致正常需要量。維持液量=不顯性丟失+顯性丟失(尿量)。計(jì)算方法:第一個(gè)10kg=4ml/kg/h第二個(gè)10kg=2ml/kg/h第三個(gè)10kg=1ml/kg/h例如一個(gè)13kg的患兒的維持液量（ml）=(10×4+3×2)×24手術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)總液體入量：體外循環(huán)病人=50%維持液量+其它丟失量(胸引管)非體外循環(huán)病人=80%維持液量+其它丟失量(胸引管)其后2-3天根據(jù)病情增加致100%維持液量總輸液速度(ml/h)=(50%維持液量+胸引管+藥物)÷24胸引管丟失量≥3ml/kg/h×3h,5ml/kg/h×1h需立即輸血直致＜2ml/kg/h,并且給予相應(yīng)的止血措施。如果凝血項(xiàng)全正常,出血量≥3ml/kg/h或第一個(gè)小時(shí)達(dá)到10ml/kg，立即通知外科。第11頁(yè),共14頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)并發(fā)癥及處理左向右分流型ASD：低心排綜合征﹑心律失常(常見(jiàn)房性心律失常)﹑殘余分流。VSD：殘余分流﹑房室傳導(dǎo)阻滯﹑肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥—強(qiáng)心利尿﹑鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛﹑避免刺激﹑適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間﹑給以血管擴(kuò)張劑（硝普鈉﹑前列腺素）﹑NO。PDA：出血﹑喉反神經(jīng)損傷﹑導(dǎo)管再通。右向左分流型TOF：低心排綜合征—補(bǔ)足血容量，維持適當(dāng)?shù)闹行撵o脈壓使循環(huán)穩(wěn)定﹑排尿量滿(mǎn)意(2ml/kg/h)，血管活性藥物，少量硝普鈉；ARDS—預(yù)防注意在保證循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上,控制容量，血管活性藥物，白蛋白。已發(fā)生ARDS—適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間，呼吸機(jī)采用相對(duì)高頻﹑低潮氣量方式或適當(dāng)提高PEEP，俯臥位通氣提高氧合，小體重兒給予白蛋白，NO吸入。PA：低心排綜合征；ARDS。梗阻型COA：高血壓—硝酸甘油﹑硝普鈉﹑巰甲丙脯酸；出血—開(kāi)胸探查；脊髓缺血性損傷；喉返神經(jīng)損傷；假性動(dòng)脈瘤；乳糜胸。多種畸形混合型先天性心臟病肺靜脈畸形引流：肺水腫及左心衰竭—術(shù)后要用血管活性藥物，嚴(yán)格限制液體入量，加強(qiáng)利尿，延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間，提高ＰＥＥＰ；肺動(dòng)脈高壓。完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位：低心排血量綜合征，肺動(dòng)脈高壓，完全性房室傳導(dǎo)阻滯—異丙腎上腺素﹑激素﹑心肌營(yíng)養(yǎng)藥﹑起搏器。第12頁(yè),共14頁(yè)，2024年2月25日，星期天止痛鎮(zhèn)靜藥

嗎啡對(duì)心功能不全的病人可以通過(guò)擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，從爾改善心功能。注意呼吸抑制。配制方法：0.5mg/kg/50ml,10-40ug/kg/h=1-4ml/h芬太尼