臨床心理科工作手冊2

臨床心理科工作手冊

臨床心理科工作手冊

目錄

第一章臨床心理科質(zhì)量與安全管理小組制度及職責(zé).......3

1.臨床心理科質(zhì)量與安全管理小組........................3

2.臨床心理科質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)................3

3.臨床心理科質(zhì)量與安全管理小組工作制度................6

第二章科室各級醫(yī)師崗位職責(zé)...................

1.各級醫(yī)師崗位職責(zé)職責(zé)................................

2.臨床心理科醫(yī)療質(zhì)量考核辦法細(xì)則......................

第三章臨床心理科工作制度及流程.....................

1.科室入院評估、住院說明、診療規(guī)范、療效評估和病歷書寫等相

關(guān)制度、工作規(guī)范和流程.................................

2.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度..........................

3.科室會診制度........................................

4.科室陪診制度........................................

5.心理咨詢?nèi)藛T工作制度................................

第四章臨床心理科應(yīng)急預(yù)案及工作流程.................

1.入院、出院流程......................................

2.心理咨詢流程........................................

3.患者自殺應(yīng)急預(yù)案及流程..............................

4.患者外出或外出不歸時應(yīng)急預(yù)案及程序..................

5.停電應(yīng)急預(yù)案及流程..................................

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6.停水應(yīng)急預(yù)案及流程..................................

7.墜床與跌倒防范措施及報告制度........................

8.消防緊急疏散的應(yīng)急預(yù)案及程序........................

第五章臨床心理科診療規(guī)范...........................

1.焦慮障礙............................................

2.精神分裂癥..........................................

3.強(qiáng)迫癥..............................................

4.心境障礙............................................

第一章臨床心理科質(zhì)量與安全管理

科室質(zhì)量與安全管理小組制度及職責(zé)

一、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與安全管理小組

組長：湯信海

副組長：董李湘

組員：楊曉曦林云芳王亞娜楊曉芳張際何群群譚師

楊曉曦——病案質(zhì)量管理

林云芳——醫(yī)療安全管理

王亞娜——醫(yī)院感染管理（醫(yī)院院感文件傳達(dá)、院感知

識的授課、院感病例、傳染病病例上報）

楊曉芳張際何群群——業(yè)務(wù)管理（負(fù)責(zé)診療登記、生

物反饋治療登記、心理測評資料保管及登記）

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二、科室醫(yī)療質(zhì)量與全管理小組成員職責(zé)

(1)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。

組長對醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與安全管理小組的工作進(jìn)行整體管理，副組長協(xié)

助相關(guān)事務(wù)處理。

1.負(fù)責(zé)病區(qū)的全面質(zhì)量控制；定期組織全科人員學(xué)習(xí)質(zhì)量考核標(biāo)

準(zhǔn)，明確職責(zé)并逐條逐項認(rèn)真實施。

2.制定質(zhì)量檢查計劃并組織實施；對質(zhì)量控制小組成員進(jìn)行分

工，做到有安排，有檢查，有記錄。督促小組其他成員落實職責(zé)。

3.每月不定時進(jìn)行質(zhì)量檢查，定期組織全科人員進(jìn)行討論，找出

存在問題,分析原因，對存在問題制定相應(yīng)改進(jìn)措施并進(jìn)行總結(jié)及追

蹤(改進(jìn)結(jié)果)。達(dá)到質(zhì)量控制目的。

4.定期征求住院病人對醫(yī)療護(hù)理工作的意見，并作好記錄。

5.定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)監(jiān)控指標(biāo)，制定詳細(xì)的監(jiān)控計劃。

(2)組員職責(zé)：

1.在質(zhì)控組長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，定期或不定期的對醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)

量進(jìn)行檢查、評價，并做好記錄，及時匯報。

2.進(jìn)行質(zhì)量檢查時，要嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，做到一視同仁，抓好易發(fā)

生差錯的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定相應(yīng)措施，預(yù)防為主，防止差錯發(fā)生。

3.積極參與科室質(zhì)檢查分折會，并認(rèn)真發(fā)表意見，參與管理方案

的制定工作。

4.質(zhì)控組每次檢查都要有檢查記錄。

病案質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)科室醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，醫(yī)療安全管

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理員負(fù)責(zé)醫(yī)院各項核心制度的落實，醫(yī)院感染管理員負(fù)責(zé)醫(yī)院院感文

件傳達(dá)、院感知識的授課、院感病例、傳染病病例上報等，業(yè)務(wù)管理

負(fù)責(zé)心理科?？圃\療登記、生物反饋治療登記、心理測評資料保管及

登記等。

(3)護(hù)理質(zhì)控：

1.護(hù)士長對組長及成員的全年工作安排：

組長：每月最后一周組織成員進(jìn)行總查對一次，并召開質(zhì)量分析

會，做好記錄。年底對全年的質(zhì)量管理工作進(jìn)行分析總結(jié)，查漏補(bǔ)缺,

制定出下一年的質(zhì)量管理辦法，并將材料交與科主任。

成員：各成員根據(jù)自己班次合理安排時間，每位成員在完成本職

工作后，對本班以前質(zhì)量作出質(zhì)控，做好記錄及時向責(zé)任護(hù)士提出，

并督促其改正，并將所發(fā)現(xiàn)問題向科主任匯報。

2.護(hù)士長對小組成員的要求：

①組長及成員必須嚴(yán)肅、認(rèn)真對待質(zhì)量檢查工作，做到一視同仁,

對查出的問題要及時提出，督促其改正，并做好預(yù)防工作，杜絕差錯

發(fā)生。

②組長及成員在工作中必須起到積極帶頭作用，以身作則，嚴(yán)己

律人。

3.對護(hù)士長對組長及成員的考核辦法：

①護(hù)士長每月對科內(nèi)的質(zhì)量檢查結(jié)果對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分制，總分

100分，每次缺陷按照情節(jié)輕重扣1至5分不等，本月質(zhì)量問題因組

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長采取措施得當(dāng)，下一個月不再出現(xiàn)，加1至5分不等，并按此成績

對組長進(jìn)行效益獎方面的獎勵。

②成員由組長進(jìn)行考核評定，每月對成員的各0分工檢查的落實

情況進(jìn)行評定，采取獎勵、處罰的辦法，對質(zhì)量問題最多的罰款100

元，獎勵給質(zhì)量問題最少的所負(fù)責(zé)管理的成員。

③為調(diào)動全科護(hù)理人員的積極性，質(zhì)量小組成員由全科護(hù)理人員

選舉產(chǎn)生，每半年選舉一次。

(4)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組應(yīng)定期對科室質(zhì)量管理發(fā)現(xiàn)的問題

進(jìn)行反饋，針對所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題，提出改進(jìn)措施，

以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

(5)嚴(yán)格做好醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方

面的意見及建議。對臨床醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。

臨床心理科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，認(rèn)真履行職責(zé)，提高治療與安全意識。

全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神,

熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識、安全意識和自我

保護(hù)意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，

提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀念。

二、強(qiáng)化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險基金。通過

風(fēng)險管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極

性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、

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差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長鳴，在保障

病人安全的同時加強(qiáng)自我保護(hù)。

三、完善科室醫(yī)療治療與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的

建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)療、護(hù)理藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢

查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤,

保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管

理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心，認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，同時要認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核

心制度，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理核

心。

五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知

識、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；

加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

醫(yī)療文件時醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證式診療過程中的原始記錄,

有很強(qiáng)的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判

明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫

內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛

的發(fā)生。

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七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是是患者理解

臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險，另一方面醫(yī)生要針對這些風(fēng)險，做好充分的防范措

施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生

的危險，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須

保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精

益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥

物、護(hù)理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者

或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。

醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進(jìn)行嚴(yán)格的可行

性研究、審核及風(fēng)險評估嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時，要加強(qiáng)對各臨

床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進(jìn)行堵截，以

確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

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第二章各級醫(yī)護(hù)人員崗位職責(zé)

臨床心理科各級醫(yī)生崗位職責(zé)

一、科主任職責(zé)

1、科主任經(jīng)競聘程序由院務(wù)會議確定，院長任命。

2、在院長及主管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室（專業(yè)）的醫(yī)療、教

學(xué)、科研、預(yù)防、質(zhì)控等業(yè)務(wù)管理及行政管理的全部工作。工作中應(yīng)

服從醫(yī)院職能部門的協(xié)調(diào)和檢查、指導(dǎo)。

3、督促全科工作人員及進(jìn)修、實習(xí)人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行院、科各項

規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程，本人更應(yīng)率先垂范，做出表率。

4、負(fù)責(zé)組織本科室（專業(yè)）醫(yī)療工作的良好運(yùn)行，努力完成醫(yī)院下

達(dá)的各項工作任務(wù)。根據(jù)科室情況制定各項工作計劃并認(rèn)真組織實施,

定期總結(jié)上報。及時完成醫(yī)院布置的指令性任務(wù)。

5、為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人。強(qiáng)化全方位質(zhì)量管理，定期或

隨時檢查科室各級人的工作，保障醫(yī)療安全。及時發(fā)現(xiàn)和解決科內(nèi)存

在或出現(xiàn)的問題，并向主管部門或院長報告遇有投訴主動協(xié)助相關(guān)部

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門做好調(diào)解處理工作。

6、按照有關(guān)規(guī)定定期查房。并隨時參加下級醫(yī)師提請的指導(dǎo)性查

房，指導(dǎo)本科下級醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，重點指導(dǎo)、督促并親自參

加疑難危重病人的診治、搶救工作。

7、掌握全科人員的現(xiàn)實表現(xiàn)及思想動態(tài)。對違反院、科規(guī)章制度

的行為嚴(yán)格管理，按章處罰，不徇私情；對表現(xiàn)出色、工作中做出實

績的人員給予表揚(yáng)獎勵。主動征求科內(nèi)、院內(nèi)人員及病人意見，不斷

提高管理水平。

8、關(guān)心和尊重病人。帶領(lǐng)全科提高服務(wù)水平，確實做到“三合理”。

9、努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研，不斷提高自己及全科的專業(yè)水平。組織

本科醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國內(nèi)、外先進(jìn)技術(shù)，開展新項目、新療法，開展

科研工作。認(rèn)真積累資料，及時總結(jié)經(jīng)驗。每年在正式學(xué)術(shù)期刊發(fā)表

1篇以上專業(yè)論文。努力爭取或保持本專業(yè)在本地區(qū)的領(lǐng)先地位。

10、顧全大局，協(xié)調(diào)好與其他科室之間的工作關(guān)系。

11、各項工作注意做好記錄備查。

12、科主任外出時應(yīng)托付科副主任或其他適宜人員承擔(dān)科室管理

責(zé)任。

科副主任職責(zé)參照科主任職責(zé)

二、住院醫(yī)師職責(zé)

在病房工作的住院醫(yī)師（或任一級醫(yī)師的其他職稱醫(yī)師，下同），其

職責(zé)如下：

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力及年資分管一

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定數(shù)量病床的醫(yī)療工作，并擔(dān)任值班，參加會診、出診及搶救工作（必

要時支援門診工作）。遇有疑難問題及時向上級醫(yī)師匯報、請示。

2,熟悉并認(rèn)真執(zhí)行科內(nèi)及醫(yī)院各項規(guī)章制度和本專業(yè)各種技術(shù)操

作規(guī)程。嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。

3、每日晨交班后及下班前按規(guī)定查房并隨時診視疑難危重病人，

認(rèn)真進(jìn)行必耍的檢查和處理。參加上級醫(yī)師查房，做好查房前的準(zhǔn)備

工作，查房時報告病歷及診療情況和意見，如實記錄并及時執(zhí)行上級

醫(yī)師的指示和意見。對疑難危重病人及時向上級醫(yī)師匯報情況，及時

解決診斷及治療問題。

4、按規(guī)定格式和要求及時完成各種醫(yī)療文件的書寫，注意科學(xué)性、

邏輯性和文字整潔通順。新入院病歷應(yīng)于入院后24小時內(nèi)完成。

5、對入院病人應(yīng)訂出診療計劃，及時完成各種檢查、治療及病程

記錄。按規(guī)定要求開好醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況。隨時觀察病情變化（含

各種檢查結(jié)果）并記入病程記錄。記錄上級醫(yī)師和自己對病人診斷治療

方面的分析和意見。做到診斷全面準(zhǔn)確，治療及時合理。提出需要轉(zhuǎn)

科和出院建議，及時完成術(shù)前、病程、轉(zhuǎn)科、出院病人的病案小結(jié)。

6、對所管病人全面負(fù)責(zé)，在上下班前嚴(yán)格做好交接班工作。對需

要特殊觀察的病人或危重病人向值班醫(yī)師交接清楚。遇有他科來會診

時，主管醫(yī)師必須陪同，匯報病情、提出問題、進(jìn)行討論，并加以記

錄。畢業(yè)后3年內(nèi)的住院醫(yī)師實行24小時負(fù)責(zé)制，對所分管的病人有

診治方面的需要時接到通知后應(yīng)及時到位。

7、尊重病人的利益和權(quán)利，做好醫(yī)患溝通及談話告知工作。隨時

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了解病人的生活及心理狀況，做好病人及家屬的思想工作，消除其焦

慮和疑慮。向患者宣傳本專業(yè)疾病的防治知識。征求病人對醫(yī)護(hù)工作

的意見。掌握與病人家屬的聯(lián)系方法以便必要時與其聯(lián)系。

8、關(guān)心科室利益，搞好醫(yī)護(hù)配合，指導(dǎo)協(xié)助護(hù)理人員做好診療工

作。

9、指導(dǎo)進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師的臨床工作，檢查并修改他們書寫的病歷

等醫(yī)療文書。指導(dǎo)完成各種診療工作。高年資住院醫(yī)師有責(zé)任指導(dǎo)幫

助低年資醫(yī)師工作。

10、認(rèn)真學(xué)習(xí)、刻苦鉆研業(yè)務(wù)。結(jié)合臨床經(jīng)常查閱有關(guān)專業(yè)書籍及

文獻(xiàn)。注意積累臨床及文獻(xiàn)資料，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗，每年至少完成

1篇專業(yè)論文。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下積極開展新技術(shù)、新療法，參加臨

床科研工作。

11、積極參加科內(nèi)組織的學(xué)習(xí)、各種病例討論會以及其他會議。

12、高年資住院醫(yī)師受科主任指派可承擔(dān)科內(nèi)、科間會診工作，遇

有疑難情況請示上級醫(yī)師解決。

三、二級醫(yī)師職責(zé)

本條例所指二級醫(yī)師系指具有較高的專業(yè)技術(shù)水平及較強(qiáng)的管理

能力，由科主任指派負(fù)責(zé)較高層次工作并負(fù)有相應(yīng)較大責(zé)任的醫(yī)師，

應(yīng)具有中級或高級職稱。

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下和三級醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍內(nèi)的醫(yī)

療、教學(xué)、預(yù)防等專業(yè)技術(shù)工作及管理工作。

2、二級醫(yī)師負(fù)責(zé)分管病床或?qū)I(yè)組的全面工作。按查房制度規(guī)定

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按時查房并經(jīng)常巡視，重點掌握新入院、危重及疑難病人的病情。制

定診療計劃并指導(dǎo)、監(jiān)督其實施。具體指導(dǎo)和幫助住院（一級）醫(yī)師進(jìn)

行檢查、診斷、治療及特殊診療操作（包括各種手術(shù)）。隨時掌握病人

的病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，重大問題及時報告科主任。

3、主持病房的臨床病例討論（包括疑難、危重、死亡、典型、罕見

病例討論等）及科內(nèi)會診，受科主任指派擔(dān)任科間會診及出診任務(wù)。

4、檢查、修改下級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療文件。決定病人出院。審

簽病歷、貴重藥物及毒麻藥處方及科間會診申請書等。

5、決定、安排組內(nèi)手術(shù)、操作或特殊檢查等診療工作，檢查各項

前期準(zhǔn)備工作。親自操作或指導(dǎo)下級醫(yī)師操作。重大手術(shù)或操作應(yīng)報

告科主任或上級醫(yī)師。

6、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)。檢查本組病例的醫(yī)療

環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量并認(rèn)真記錄檢查情況，嚴(yán)防差錯事故。

7、參加科內(nèi)二線值班，接到傳喚后在規(guī)定時限內(nèi)到位。在提前安

排好病房工作的情況下，參加?？崎T診工作。

8、關(guān)心、尊重病人，做好醫(yī)患溝通工作。檢查本組病人的談話告

知制度執(zhí)行情況。疑難危重病人及本人擔(dān)任術(shù)者的病人應(yīng)親自完成此

項工作。

9、擔(dān)任臨床教學(xué)的主要工作。負(fù)責(zé)指導(dǎo)、考核進(jìn)修實習(xí)醫(yī)師的工

作。

10、積極參加繼續(xù)教育，刻苦鉆研業(yè)務(wù)。組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)

用國內(nèi)、外先進(jìn)技術(shù)，開展新項目、新療法，進(jìn)行科研工作。認(rèn)真積

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累資料，及時總結(jié)經(jīng)驗。每年在正式學(xué)術(shù)期刊發(fā)表1篇以上專業(yè)論文。

11、協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

四、三級醫(yī)師職責(zé)

三級醫(yī)師系指本科室內(nèi)專業(yè)技術(shù)水平高并具有很好的基本素質(zhì)

（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、自律能力、管理及組織協(xié)調(diào)能力、教學(xué)科研能力等）、具

有高級職稱的醫(yī)師。

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、疾病預(yù)防、技

術(shù)培養(yǎng)及理論提高工作。

2、每周參加2次以上定期查房。并隨時參加下級醫(yī)師提請的指導(dǎo)

性查房，指導(dǎo)本科下級醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，重點指導(dǎo)、督促并親

自參加疑難危重病人的診治、搶救工作。

3、協(xié)助科主任制定科內(nèi)的規(guī)章制度，督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行

院、科各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程，本人更應(yīng)率先垂范，作出表率。

4、協(xié)助科主任搞好科內(nèi)各項管理工作（重點是技術(shù)管理和質(zhì)量管

理）?？浦魅危翱聘敝魅危┎辉诳苾?nèi)時，代理科主任職責(zé)。

5、定期參加?？苹?qū)＜议T診工作。參加科內(nèi)及院內(nèi)會診。

6、根據(jù)科內(nèi)情?？蓳?dān)任二線或三線值班。

7、承擔(dān)科內(nèi)及院內(nèi)的專業(yè)授課及“三基訓(xùn)練”培訓(xùn)任務(wù)，并認(rèn)真

做好備課等準(zhǔn)備工作。承擔(dān)及指導(dǎo)科內(nèi)的進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師的教學(xué)培訓(xùn)I。

8、努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研，不斷提高自己的專業(yè)水平。組織本組（科）

醫(yī)師學(xué)習(xí)國內(nèi)、外先進(jìn)技術(shù)，開展新項目、新療法，開展科研工作。

每年在正式學(xué)術(shù)期刊發(fā)表1篇以上專業(yè)論文。

13

五、總住院醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)師指導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)日常

醫(yī)療行政管理工作。由科主任任命報醫(yī)務(wù)科備案。任期1年，可依科

室情況適當(dāng)延長。

2、帶頭執(zhí)行并檢查督促各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)的貫

徹落實，提高科內(nèi)管理水平。保障醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。

3、負(fù)責(zé)組織和參加科內(nèi)疑難危重病人的會診、搶救和治療工作。

監(jiān)督按規(guī)定交接班。受科主任指派可擔(dān)任科間會診任務(wù)。

4、協(xié)助科主任和上級醫(yī)師加強(qiáng)對住院、進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師的教學(xué)

培訓(xùn)和日常管理工作。

5、在科主任指派下，組織各項討論、查房、教學(xué)及科間會診等

活動。做好各項準(zhǔn)備工作，并做好記錄。

6、配合護(hù)士長搞好科內(nèi)各項資料的收集、統(tǒng)計和保管工作。

7、負(fù)責(zé)日常及節(jié)假日排班工作。

8、是否參與管床、值班由科主任根據(jù)情況決定。

9、其他職責(zé)參照住院醫(yī)師或二級醫(yī)師職責(zé)。

14

臨床心理科醫(yī)療質(zhì)量考核辦法細(xì)則

15

考評

考核要求和標(biāo)準(zhǔn)考核辦法與實施

內(nèi)容

穿戴不整潔或未佩戴胸卡者

每次罰款20—30元;服務(wù)態(tài)度

差，與病人發(fā)生爭吵者，視情

節(jié)嚴(yán)重每次罰款30元，影響

大者罰款50-100元，上不封

上班著裝整齊，佩戴胸卡；頂；病人不滿意或點名批評

對病人態(tài)度和藹，使用文某人,調(diào)查屬實者，罰款。元；

醫(yī)德明用語，全心全意為病人院方或病室收到表揚(yáng)信，點名

醫(yī)風(fēng)服務(wù)，解釋耐心，，一視表揚(yáng)個人者，獎勵20元/次，

同仁；不能在診室接待醫(yī)受電臺、電視臺或報刊表揚(yáng)

藥代表；者獎勵100元/次，民意測驗

或上級檢查工作，受到點名表

揚(yáng)者獎勵20元/次（由科室主

任，護(hù)士長與總住院負(fù)責(zé)考

核）卜同

按時上下班,不能有遲到、每遲到、早退一次罰款20元；

勞動早退、曠工現(xiàn)象；曠工一次罰款500元；

紀(jì)律各級醫(yī)務(wù)人員在早晨8:00一月內(nèi)遲到或早退二次，作脫

交接班前穿好工作服準(zhǔn)時崗一次，當(dāng)事人罰款100元；

16

交班，其余一律按遲到處門診醫(yī)師、值班醫(yī)師和當(dāng)班護(hù)

理。下午經(jīng)治醫(yī)生與主治士未經(jīng)同意私自換班者、當(dāng)事

醫(yī)生一律2：30到達(dá)科室。人雙方每人罰款50元；

不允許臨時請假；門、急

診醫(yī)師執(zhí)行皆診負(fù)責(zé)制；

門、急診醫(yī)師不能隨意更

換或取消門、急診，不能

遲到、早退等；

值班醫(yī)師、值班護(hù)士不能

隨意換班；門、急診醫(yī)生

嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制、規(guī)

章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)格

杜絕塞錯事故；不接私人

電話；

醫(yī)療值班醫(yī)生實行24小時負(fù)責(zé)

安制：值班醫(yī)師不允許外出，值班醫(yī)師擅自離崗一次罰款

全、院內(nèi)工作應(yīng)寫明向；500元;沒有做好口頭交班及書

與管床醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重面記錄的一次罰款50元；

醫(yī)療病員病情和處理事項記人交衛(wèi)生檢查不合格的一次罰款50

質(zhì)量班薄,并做好口頭交班工作；元；

值班醫(yī)師對危、重病員應(yīng)作

17

值好病程記錄和醫(yī)療措施記

班、錄，并記入值班日志；值班

交接醫(yī)師必須負(fù)責(zé)辦公室、休息

班室的衛(wèi)生和水、電的使用，

制度保持清潔的工作、休息環(huán)境,

節(jié)省水、電的消耗；

醫(yī)療

安

全、

高級醫(yī)生（醫(yī)療小組長）查無故不參加科內(nèi)大查房者，每

醫(yī)

房不少于2次/周；人每次扣100元；未按要求

療質(zhì)

主治醫(yī)師查房（包括高職查房者，每次按50元處罰；

量一

低用者）不少于1次/天；科室疑難病例討論無特殊原

經(jīng)治醫(yī)師查房不少于2次/因諸假未參加者罰款200元/

級醫(yī)

天；次；

生查

房制

度

醫(yī)療當(dāng)天完成人院病人談話、簽

安全字A型病人談話由住院醫(yī)

未簽字的一次罰款50-100元；

生完成，B型病人談話由總

18

談住院醫(yī)生完成，C、D型病

活、人談話由主治醫(yī)生負(fù)責(zé)糾

告知紛病人由本組醫(yī)療小組長

與負(fù)責(zé)；

簽字

制度

醫(yī)療

安全

與按照湖南省病歷書寫規(guī)范一份最差病歷扣500元；一份

醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)每月由質(zhì)量管理小組IV級病歷扣200元；一份三級

質(zhì)量成員抽查各組出院病歷各5病歷扣100元。

份，作為科內(nèi)考評，與當(dāng)月醫(yī)生方：按高一中一初各3優(yōu)，

病歷勞務(wù)費(fèi)掛鉤?？傋≡?0%負(fù)擔(dān)。護(hù)理方：過

質(zhì)量錯人80%,護(hù)士長20%

管

理制

度

19

有處方權(quán)的醫(yī)師開具藥品

處方，嚴(yán)禁大處方，嚴(yán)格

藥品執(zhí)行毒麻特殊藥品的菅理

管現(xiàn)規(guī)定，住院病人的二聯(lián)單處未按規(guī)定實行的一次罰款10

制度方由本?？漆t(yī)師開具；醫(yī)元

保病人開具的二聯(lián)單藥品

需由患者簽字；

入院后3日內(nèi)完成常規(guī)檢

查，病情發(fā)生變化，主管或

值班醫(yī)師及時檢杳并報告

上級醫(yī)師；病情復(fù)雜或急危

重病人及時組織會診或搶未按規(guī)定時間完成常規(guī)檢查

住院救，嚴(yán)禁跨專業(yè)行醫(yī)，不得的一次罰款20元；收治非本

病人收治非本科病人；科病人一次罰款50元；病人

管理特殊情況病人請假須辦理請假，危重病人自動出院未簽

相關(guān)手續(xù)，超過一天則自字一次罰款100元

動出院，危重病人須勸阻并

在病歷中說明并由病人或

家屬簽字；

20

院感參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷填報不及時一次罰經(jīng)治醫(yī)30

管理標(biāo)準(zhǔn)及院感規(guī)范元;漏報者一次罰經(jīng)治醫(yī)生50

yLo

護(hù)士人人熟悉搶救藥品及

其作用機(jī)理，掌握搶救技

能，定期檢查搶救藥品；科

室酌情配置急救藥品和急

救用物，做到三及時（及時

護(hù)理檢查、及時補(bǔ)充，及時滅菌

安全消毒），四固定（定品種數(shù)

管量、定位置、定專人管理、

搶救藥品及其作用機(jī)理或搶

理制定期維護(hù)、醫(yī)囑處理與查對

救技能不熟悉，每次罰款100

度一制度：醫(yī)囑由醫(yī)生書寫，護(hù)

元；

去執(zhí)行，嚴(yán)格執(zhí)行三查七

查對對；消毒隔離制度：無菌物

制度品清潔消毒保存符合耍求，

一人一用一滅菌,藥物現(xiàn)配

現(xiàn)用，液體注明開瓶時間，

一次性用品一人一用；各種

浸泡物品方法正確；治療

室、換藥室、處置室整潔：

21

垃圾分類處理；

嚴(yán)格按照規(guī)章制度，操作規(guī)

程及各班職責(zé)執(zhí)行；護(hù)理文

書書寫規(guī)范：住院病人均

有入院告知書、護(hù)理評估

單、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑

執(zhí)行單、臨時醫(yī)囑單、護(hù)

理記錄單、且記錄及時、護(hù)理記錄缺一項每次扣5元；

真實；新病人必須在下班前護(hù)理差錯糾紛由科室內(nèi)部負(fù)

完成每次護(hù)理記錄，病重患責(zé)，由當(dāng)事人原因造成的經(jīng)濟(jì)

者至少每周二次護(hù)現(xiàn)記錄，賠償，當(dāng)事人負(fù)責(zé)賠償金額的

護(hù)理普通患者每周一次護(hù)理記20%；

質(zhì)量錄，危重患者每小時一次護(hù)護(hù)理操作中如發(fā)生大差錯當(dāng)

理記錄；基礎(chǔ)護(hù)理：護(hù)士熟事人扣發(fā)當(dāng)月勞務(wù)費(fèi)，一般責(zé)

悉病人、掌握特殊檢查和任性差錯扣30元/例，技術(shù)性

治療的原理、方法及注意事差錯20元/例，疏忽10—15

項；用藥準(zhǔn)確安全，無護(hù)理元/例；

并發(fā)癥發(fā)生，人滿意率95%

以上；護(hù)士能掌握溝通技

巧，健康教育及時，方法恰

當(dāng)；病室環(huán)境整潔安靜，床

單位整齊干凈。

22

嚴(yán)格執(zhí)行物價政策和收費(fèi)

收費(fèi)原因?qū)е碌尼t(yī)療投訴，扣

合現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，不允許多收費(fèi)或漏賬

當(dāng)事人50元/次，護(hù)土長20

收費(fèi)或自定收費(fèi)項目；

元/次。

嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量

考核不合格者下崗三個月，

三基管理、強(qiáng)化三基訓(xùn)練，科室

只發(fā)檔案工資的50%。

訓(xùn)練定期組織培訓(xùn)及其考核

1.投訴：在科內(nèi)投訴某人，每

次罰50元；投訴到院內(nèi)有關(guān)

1.醫(yī)療糾紛與醫(yī)療投訴原

部門者，每次罰當(dāng)事人100

則上由科室主任負(fù)責(zé)處理。

/lao

2.各醫(yī)療小組長與護(hù)士長

醫(yī)療2.造成醫(yī)療欠費(fèi)、賠款者，按

為負(fù)責(zé)范闈內(nèi)醫(yī)療投訴與

與護(hù)醫(yī)院比例科內(nèi)負(fù)擔(dān)50%,組內(nèi)

醫(yī)療糾紛的直接責(zé)任人，參

理質(zhì)負(fù)擔(dān)50%；

與醫(yī)療糾紛的處理。

量投經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故者，由當(dāng)事

3.每起醫(yī)療糾紛發(fā)生沿造

訴與人承擔(dān)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的10%,

成醫(yī)療賠款者，由科室醫(yī)療

醫(yī)療與晉升掛鉤；科室組內(nèi)人員按

質(zhì)量管現(xiàn)小組成員對事件

糾紛卜列比例扣款：當(dāng)事人50%,

進(jìn)行認(rèn)真分析總結(jié)，作為處

其余的50%由當(dāng)事組高級

罰的依據(jù)。

30%—中級30%—初級20%—

總住院10%護(hù)士10%一科主

23

任與護(hù)士長各5%；

嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管

理法律、法規(guī)、規(guī)章以及

診療護(hù)理規(guī)范和醫(yī)保工作

法律制度，做到依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范抽查不合格者一次罰款100元。

法規(guī)行醫(yī)；加強(qiáng)衛(wèi)生法規(guī)學(xué)習(xí)，

杜絕無證上崗、跨科室行醫(yī)

亂收病人的現(xiàn)象；

“以病人為中心，以人為

本”提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，

堅持把追求社會效益、維

護(hù)群眾利益、構(gòu)建和諧醫(yī)

醫(yī)院

患關(guān)系放在第一位，配合

質(zhì)量

我院的醫(yī)療政策，確保為抽查不合格者一次罰款100元。

管理

群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)為

指導(dǎo)

主線的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，根

思想

據(jù)群眾的需要提供特需醫(yī)

療服務(wù)。

控制醫(yī)療費(fèi)用增長為群眾

24

提供廉價的醫(yī)療服務(wù)。在

確保醫(yī)療質(zhì)世安全的前提

下，使醫(yī)療服務(wù)更貼近群

眾、貼近社會。

25

第三章科室工作制度

（一）科室入院評估、住院說明、診療規(guī)范、療效評估和病歷書

寫等相關(guān)制度、工作規(guī)范和流程

一、入院初步評估

1.不論病患的來源為何，臨床心理科醫(yī)師都要先評估病患的精神和身

體狀態(tài)，進(jìn)行診斷式會談。訊息的來源除了與病患訪談之外，也參考

其他訊息來源做為佐證，例如其他醫(yī)護(hù)人員和社會工作者、親戚、同

事、警消人員、急救技術(shù)員、以及各式的臨床心理科量表或問卷。進(jìn)

行身體檢查可以發(fā)現(xiàn)或排除身體疾病的診斷,例如甲狀腺機(jī)能失調(diào)或

者腦部腫瘤等,也可以發(fā)現(xiàn)自我傷害、家庭暴力、兒童虐待等行為的

征兆。

2.和所有藥物一樣，精神藥物也可能造成病患中毒，高危險的藥物常

需規(guī)則進(jìn)行治療藥物監(jiān)控。例如血球計數(shù)、血中鋰濃度等。有些藥物

在使用之前，需要先進(jìn)行血液生化檢查,建立身體代謝功能的基準(zhǔn)線,

這樣可以較容易避免藥物中毒或不良反應(yīng)。

3.心理疾病患包含住院病患及門診病患。心理疾病患常需周期性地回

診，并與醫(yī)師或治療師會談，以更新對病患狀態(tài)的評估、提供心理治

療或者調(diào)整藥物。

4.臨床心理科住院病患是指被收住在醫(yī)療院所的心理疾病患者。如病

人病情嚴(yán)重，缺乏相應(yīng)的自知力，需要強(qiáng)制住院時，應(yīng)轉(zhuǎn)診至精神病

26

?？漆t(yī)院治療。強(qiáng)制住院的標(biāo)準(zhǔn)通常依照社會能接受的標(biāo)準(zhǔn)，在維護(hù)

個人自主權(quán)及保障人身安全間取折衷。依照現(xiàn)行的精神衛(wèi)生法規(guī)定,

必須由臨床心理科專科醫(yī)師評估，僅有罹患特定精神疾病的人，發(fā)病

時有自殘或攻擊他人的危險時,才能強(qiáng)制鑒定或強(qiáng)制住院。

5.住院期間，醫(yī)師和病患討論，評估、監(jiān)控、一同決定藥物與心理治

療方式、并且由醫(yī)療團(tuán)隊來照顧。醫(yī)療團(tuán)隊由多重專業(yè)組成，可以包

括醫(yī)師、?？谱o(hù)士、心理咨詢師、治療師。如果評估病患有傷害自己

或者他人的風(fēng)險時，建議轉(zhuǎn)診至精神病?？漆t(yī)院治療。

二、住院說明

1、大部分精神障礙至今病因不明，經(jīng)過住院治療，多數(shù)患者病情好

轉(zhuǎn)；然而，也有部分患者，雖經(jīng)積極治療，但癥狀仍難以控制或無法

完全控制；個別患者可能出現(xiàn)癥狀加重的現(xiàn)象。

2、醫(yī)師將根據(jù)患者的病情選擇合適的治療方案。在藥物治療過程中,

會出現(xiàn)一些藥物副反應(yīng)，監(jiān)護(hù)人或有自知力的患者可向主管醫(yī)生詢問

該患者的具體治療方案和可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

3、住院期間的患者生活料理須自理。要求家屬24小時陪護(hù)。

4、心理疾病患者因受到精神癥狀的影響，有突發(fā)的消極自殺、沖動

傷人等危險時，出于安全考慮，醫(yī)師可根據(jù)病情需要建議轉(zhuǎn)診至?？?/p>

醫(yī)院治療。

5、住院患者需外出看病者或轉(zhuǎn)診（院），其監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)陪同和承擔(dān)外

出看病或轉(zhuǎn)診（院）可能出現(xiàn)的風(fēng)險。

27

6、心理疾病患者住院期間，其監(jiān)護(hù)人的法定監(jiān)護(hù)責(zé)任并未轉(zhuǎn)移，患

者若傷害他人，損壞公私財物，其監(jiān)護(hù)人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

7、醫(yī)師根據(jù)病情需要提出陪護(hù)或轉(zhuǎn)院建議時，監(jiān)護(hù)人應(yīng)配合做好患

者的陪護(hù)或轉(zhuǎn)院。

8、監(jiān)護(hù)人主動要求出院，但醫(yī)師評估認(rèn)為不具備出院條件的，監(jiān)護(hù)

人應(yīng)提出書面申請并承擔(dān)患者出院后的一切責(zé)任。

9、探視者不得將傷害性物品，如：禾（J器、繩帶、火種等帶入病室。

擅自帶入而導(dǎo)致意外情況發(fā)生的，要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

10、監(jiān)護(hù)人在探視時若發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)及時向醫(yī)師或護(hù)士反映,

以便及時采取對應(yīng)的治療措施。

11、心理疾病患者住院期間，可能出現(xiàn)擅自離院情況。醫(yī)院應(yīng)負(fù)責(zé)立

即尋找并通知監(jiān)護(hù)人，監(jiān)護(hù)人應(yīng)參與尋找，發(fā)現(xiàn)后立即通知醫(yī)院并協(xié)

助將其送回。自愿住院患者在其住院期間，擅自離院的，視作自動出

院，但應(yīng)承擔(dān)已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

12、監(jiān)護(hù)人應(yīng)按規(guī)定及時交納住院費(fèi)用。如欠費(fèi)超過1000元，即終

止治療，監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不良后果。

13、醫(yī)院視本次陪送心理疾病人入院者為承擔(dān)其醫(yī)療看護(hù)責(zé)任的受委

托監(jiān)護(hù)人，并由其負(fù)責(zé)患者住院期間的相關(guān)事務(wù)；若有變更或委托他

人，應(yīng)向醫(yī)院出具書面意見，并攜受委托人來院辦理相關(guān)手續(xù)。

三、心理疾病臨床處理規(guī)范化流程

心理疾病臨床處理規(guī)范化流程框架：5大步10小步

第一大步診斷步驟

28

第1小步：精神檢查

目的:建立醫(yī)患關(guān)系

確定目前臨床相、驗證病史中的癥狀

收集診斷與鑒別診斷必需的其它信息

達(dá)到目的的方法:正確的步驟，靈活有效的應(yīng)用臨床溝通技巧

精神檢查的三段式步驟

開始

1-開始前準(zhǔn)備：

⑴明確階段任務(wù):建立信任，發(fā)現(xiàn)癥狀線索，決定談話方式，處理患

者情緒；

⑵心理準(zhǔn)備與環(huán)境準(zhǔn)備：三個“不要”原則：不陷入爭辯、不輕易打

斷、不做道德價值觀評判；

⑶主要運(yùn)用觀察和傾聽技巧。

觀察一從看見患者開始，內(nèi)容：表情、態(tài)度、動作、步態(tài)、姿勢、

衣著、說話方式與反應(yīng)方式、一般狀態(tài)與意識、理解與判斷所觀察到

的信息的臨床意義。

接觸與反應(yīng)方式

傾聽一從聽見患者說話開始，用心傾聽，有反應(yīng)的傾聽。

2-開始：見面、入題、破題、深入

1、任務(wù)：澄清癥狀，明確臨床相，重點應(yīng)用傾聽、提問、澄清、反

饋、引導(dǎo)、非言語交流等技巧，澄清癥狀的基本要求。

2、忌：淺嘗輒止，想當(dāng)然，教條生硬。

29

結(jié)束階段

明確結(jié)束交談階段的目標(biāo)

結(jié)束階段主要應(yīng)用總結(jié)、控制與引導(dǎo)技術(shù)

結(jié)束會談的推薦方法

第2小步：補(bǔ)充詢問病史

了解病人既往情況，了解病人病情發(fā)生、發(fā)展情況，爭取與病人家

屬就患者病情達(dá)成共識

第3小步：軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查

第4小步：物理檢查與臨床心理測驗

常見生化檢查類型和方法，結(jié)構(gòu)性腦影像學(xué)，心理測驗

第5小步：診斷分析

橫向診斷過程

縱向診斷過程

診斷過程中應(yīng)注意的幾個問題

診斷思維與流程

常見精神障礙診斷和分類系統(tǒng)

第二大步（第6小步）：規(guī)范化治療方案

心理治療、物理治療、藥物治療、工娛治療等

第三大步：風(fēng)險評估

第7小步：預(yù)后估計

第8小步：與患者和家屬溝通

第四大步（第9小步）：病歷書寫步驟

30

?般資料主訴（代主訴）現(xiàn)病史既往史個人史家族

史

第五大步（第10小步）：持續(xù)治療與追蹤

四、心理疾病患者療效評估五大指針

1.治療前后對比。我們可以從病人在治療前后的行為以及感知覺的變

化進(jìn)行觀察，倘若他們的儀表、起居、生活、言語、表情較病前明顯

改善，異常的意志、行為以及感知覺消失，對事物的理解、判斷能力

恢復(fù)正常，則病情基本恢復(fù)。

2.情感反應(yīng)適當(dāng)。心理疾病患者常常會出現(xiàn)情感反應(yīng)不適當(dāng)，與周圍

環(huán)境和內(nèi)心體驗不相協(xié)調(diào)，諸如情感淡漠、喜怒無常、喪失責(zé)任心等,

在判斷治療效果時，要注意觀察病人對誠懇的言語和幫助有無相應(yīng)的

情感反應(yīng)，對自己的親人是否有親切感和責(zé)任感。

3.能力影響情況。心理疾病患者往往存在社交能力、工作能力和生活

能力受損，甚至影響自己的正常生活和他人的生活、安全。在判斷病

情恢復(fù)情況和治療效果時，要注意觀察患者的社交能力、工作能力和

生活能力（包括個人生活自理能力是否恢復(fù)）。

4.心理測驗評估。在治療過程中，可以采用各種各樣的心理測驗手段

對治療效果進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，得出比較客觀的評估。

5.自知力是否完整。在日常生活中常常會發(fā)現(xiàn)很多心理疾病患者在發(fā)

病期間縱然言語行為明顯異常，甚至出現(xiàn)一些怪異行為，但是病人自

己卻往往不承認(rèn)自己有病，從而拒絕醫(yī)治。其原因是，病人對自身的

心理狀態(tài)和性格在病前病后的改變，缺乏正確的認(rèn)識能力，即缺乏自

31

知力。自知力恢復(fù)是否完整，是判斷疾病病情和康復(fù)程度的重要標(biāo)志。

判斷自知力是否完整有三條標(biāo)準(zhǔn)：承認(rèn)自己有心理疾病;對發(fā)病經(jīng)過能

正確地敘述，對自己的精神癥狀能分析認(rèn)識;配合醫(yī)生服從治療。當(dāng)一

個原患有心理疾病的人突然拒絕服藥，并否認(rèn)現(xiàn)在或過去有病時■,應(yīng)

高度警惕，這可能是舊病復(fù)發(fā)。

五、臨床心理科病歷書寫要求

參閱一般病歷內(nèi)容與要求，但應(yīng)注意下述兒項：

1.一般項目應(yīng)記錄病史供給者姓名、與患者的關(guān)系、對病史了解程度

及估計病史資料的可靠程度等。

2.主訴可根據(jù)轉(zhuǎn)院病歷摘要介紹內(nèi)容，結(jié)合護(hù)送人員介紹的病情，簡

明扼要地描述其就醫(yī)的主要癥狀表現(xiàn)及病期。

3.現(xiàn)病史要注意查明與發(fā)病有關(guān)因素、發(fā)病的具體日期,起病的急緩、

臨床癥狀表現(xiàn)及病情演變情況等。按照癥狀發(fā)生先后，依次描述。癥

狀波動時，注意了解患者當(dāng)時的處境。入院前接受過哪些治療及療效

如何。與現(xiàn)病史密切相關(guān)的以往精神疾病病史，應(yīng)在現(xiàn)病史中描述。

對再次入院患者，應(yīng)記錄其末次出院日期，出院后工作、學(xué)習(xí)和服藥

維持治療情況，以及了解與再發(fā)有關(guān)的因素等。

4.既往史注意既往患過何種疾病，如各系統(tǒng)疾病、傳染病及頭部外傷

等。有無精神異常史，如有，則扼要記錄其主要癥狀表現(xiàn)及治療經(jīng)過。

5.個人史盡可能包括胎兒時期及圍產(chǎn)期情況，自出生至當(dāng)前，患者的

生活、學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷詳細(xì)情況。了解病前性格特征及興趣愛好等。

6.家族史注意近親兩系三代中有無心理、精神疾病或性格異?；颊?。

32

了解家庭生活情況，家族成員間的關(guān)系，以及家庭環(huán)境對患者的影響

程度等。

體格檢查：按一般病歷書寫要求進(jìn)行。一般體檢如無陽性體征，記錄

從簡。

精神檢查

1.一般表現(xiàn)包括意識狀態(tài)（清醒、朦朧、混濁、澹妄、昏睡、昏迷）,

服飾（平常、整潔、不潔、奇異），接觸（合作、多禮、謙遜、倔強(qiáng)、

粗暴、驕橫、恐懼、退縮、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增強(qiáng)、

隨境轉(zhuǎn)移、遲鈍）。

2.情感注意觀察面部表情及其對外界事情的反應(yīng)，如喜悅、欣快、遲

鈍、淡漠、憂郁、驚恐、焦慮、急躁、易怒及病理性激情等。注意上

述情感反應(yīng)與當(dāng)時的客觀環(huán)境及內(nèi)心體驗是否協(xié)調(diào)。注意觀察了解有

無悲觀、消極、沮喪、絕望情緒的流露。

3.精神運(yùn)動觀察及檢查有無下述異常表現(xiàn)。

（1）運(yùn)動抑制臥床不起、孤僻退縮、動作遲鈍、呆立不動、緘默不

語、木僵等。

（2）運(yùn)動興奮獨(dú)自徘徊、坐臥不寧、到處奔跑、興奮激動、毀物傷

人、自傷行為、戲謔動作、好管閑事等。

（3）奇異動作和緊張綜合征蠟樣屈曲、違拗、模仿動作、刻板動作、

被動服從、喬裝等。

4.知覺檢查有無錯覺、幻覺及對時間、空間和形象方面的感知綜合障

礙等?？刹捎弥苯釉儐柗绞剑蛲ㄟ^觀察患者的表情利行為表現(xiàn)而間

33

接獲悉。注意當(dāng)時的意識狀態(tài)是否清晰，癥狀持續(xù)或間斷出現(xiàn)，以及

患者對癥狀的反應(yīng)等。

5.言語及思維內(nèi)容

（1）言語的表達(dá)注意患者說話時音調(diào)高低，語流速度及言語內(nèi)容等。

檢查有無言語增多、減少或中斷；I可答是否切題，前后連貫性如何，

中心內(nèi)容是否明確；有無病理性贅述、意念飄忽、音聯(lián)意聯(lián)、重復(fù)言

語、模仿言語及創(chuàng)造新詞等。應(yīng)按患者原話，如實記錄。

（2）思維內(nèi)容①妄想：通過接觸交談，了解有無被害、關(guān)系、夸大、

罪惡、疑病、嫉妒、釋義及被控制（影響）等妄想。檢查時要善于啟

發(fā)誘導(dǎo)，使其愿意盡情傾吐。對其妄想內(nèi)容不要輕易地進(jìn)行解釋或否

定，以免引起反感；更不能濫施同情，使患者對此更為堅信不移。妄

想的具體內(nèi)容，要按患者敘述的原話記錄下來。②強(qiáng)迫性癥狀群：注

意有無強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫情感及強(qiáng)迫行為等等表現(xiàn)。

6.智力應(yīng)根據(jù)患者的文化程度、生活經(jīng)歷、工作性質(zhì)及當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣

等情況進(jìn)行檢查，爭取患者合作，檢查結(jié)果才比較真實可靠。

（1）記憶力分近記憶及遠(yuǎn)記憶兩種。通過對近日發(fā)生的事情及以往

生活經(jīng)歷的回憶，分別了解之。

（2）計算力可采用心算或筆算方式測驗之。

（3）分析及綜合能力包括判斷事物的正確性、鑒別能力、成語解釋

及對一般事物的理解

（4）一般常識包括對時事、史地、自然科學(xué)、社會科學(xué)及專業(yè)有關(guān)

方面基本知識掌握情況等。上述檢查結(jié)果分為良好、尚佳及不良三種。

34

7.定向力及自知力

（1）定向力包括對時間、地點、人物及自身處境的辨認(rèn)能力。

（2）自知力指患者對自身精神疾病的認(rèn)識能力和態(tài)度，對治療有無

迫切要求，對今后的工作、學(xué)習(xí)和生活有何打算等。檢查結(jié)果分為存

在、部分存在及缺失。

六、臨床心理科管理制度和要求

㈠病區(qū)管理制度

1、病區(qū)由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，科主任協(xié)助管理，醫(yī)護(hù)人員共同管理。

科室工作有年計劃、月安排、周重點，總結(jié)分析上階段工作，布置下

階段任務(wù)。

2、保持病區(qū)整潔、安靜、安全、舒適，避免噪音，做到走路輕、

關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

3、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品及床位要擺放整齊，定位放置，專人

保管，未經(jīng)護(hù)士長同意，不得任意搬動。

4、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日清掃，每周大清掃一次。

5、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)管理病區(qū)財產(chǎn)、設(shè)備，分別指派專人管理，建

立帳目，定期清點，如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理，管理人

員調(diào)動時，要辦妥交接手續(xù)。

6、加強(qiáng)對病人及探陪人員的管理，專人負(fù)責(zé)，定時開會，隨時征

求病人及探陪人員對病區(qū)的意見，教育病人及探陪人員遵守醫(yī)院各項

規(guī)則，宣傳衛(wèi)生知識。

7、醫(yī)護(hù)人員上班時，必須衣帽整潔，儀表端莊，嚴(yán)格遵守操作規(guī)

35

程。

8、有計劃地組織學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，搞好“三基”訓(xùn)練，熟練掌握專科知

識與護(hù)理技能，認(rèn)真組織安排好實習(xí)進(jìn)修人員的臨床帶教，提高護(hù)理

質(zhì)量。

9、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，落實考核措施，獎懲分明，最大限度

地調(diào)動護(hù)理人員的積極性。

10、積極創(chuàng)造條件，推選系統(tǒng)化整體護(hù)理，對危重、疑難病人實

施計劃護(hù)理，并逐項落實。

㈡病區(qū)管理要求

1、病房要求達(dá)到整潔、肅靜、安全、舒適。

2、護(hù)理人員應(yīng)尊重病人人格，禮貌守信，不隨意答應(yīng)辦不到的事

或任意哄騙病人，禁止病人的病態(tài)言行作為談天或進(jìn)行愚弄諷刺、執(zhí)

行治療護(hù)理時要進(jìn)行解釋，不任意約束病人。

3、病人出入病房要清點交接，外出檢查等要有人員陪伴。

4、充分了解病人，掌握病人的姓名、病情、診斷、治療、護(hù)理及

面貌特征，興趣愛好和風(fēng)俗習(xí)慣，避免談?wù)撆c醫(yī)療無關(guān)的內(nèi)容。

5、各種設(shè)施如電器、門窗、床檔、桌凳、門鎖等定期檢查。隨時

維修。

6、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，發(fā)藥前通知患者準(zhǔn)備溫開水，按順序發(fā)藥,

指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者服藥。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

一、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

36

1、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。

首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制

度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班

制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意

談話制度等。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)

量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須

人人達(dá)標(biāo)。

二、病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性。

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性。

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。

5.日常病程記錄的及時性和完整性。包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難

危重病人的討論記錄、危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?、重要化驗、特殊檢

查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄利死亡討論記錄等。

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性:包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話

記錄、特殊檢查、治療的知情同意談話記錄、醫(yī)?；颊咦再M(fèi)、特殊藥

品和器械知情同意談話記錄等。

7.治療的合理性：特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物

37

的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率

等。

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

三、護(hù)理及醫(yī)院感染管理

1各班職責(zé)落實情況。

2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。

3?？谱o(hù)理到位情況。

4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全。

5護(hù)理文書書寫的規(guī)范性。

6急救藥品、器械的管理。

7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。

8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況。

9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。

10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實。

11抗菌藥物合理使用。

12-次性無菌物品是否按規(guī)范使用。

13多重耐藥菌的預(yù)防與控制。

14醫(yī)療廢物的管理。

15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。

（三）臨床心理科會診制度

1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診

2、急診會診：要求會診醫(yī)生10分鐘到位

38

3、院內(nèi)一般會診：要在48小時內(nèi)完成

4、會診醫(yī)生資質(zhì)：主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上

5、其他科室要求我科會診，如需會診病人有自殺、自殘、暴力傾向或

有走失可能要及時詳盡告知主管醫(yī)師及家屬，并告知相應(yīng)處置方案并

記錄在會診單上

6、院內(nèi)大會診、院外會診、集體會診遵照院內(nèi)會診制度

（四）臨床心理科陪診制度

1.重性精神疾病（器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致

精神障礙、精神分裂癥和其他精神病性障礙、心境障礙）需在監(jiān)護(hù)

人陪同下就診；

2.未成年患者需在家長陪同下就診；

3.有自殺、自傷、傷人毀物、興奮躁動、不配合治療、外跑傾向者需

在監(jiān)護(hù)人全程陪同及監(jiān)護(hù)下就診，以免發(fā)生意外。凡因擅自不監(jiān)護(hù)

或監(jiān)護(hù)不力造成患者出現(xiàn)自傷、自殺、傷人、外跑，毀物及其它安

全意外情況由患者/患者監(jiān)護(hù)人承擔(dān)后果，我科不承擔(dān)任何責(zé)任。

（五）心理咨詢?nèi)藛T工作制度

1、心理咨詢師應(yīng)做到熱愛祖國、熱愛社會主義教育事業(yè)、熱愛學(xué)

生、熱愛心理健康咨詢工作，熟悉并認(rèn)真遵守國家《未成年人保護(hù)法》、

《婦女兒童權(quán)益保護(hù)法》等有關(guān)法律、法規(guī)，恪守心理咨詢工作者和

教育工作者的道德規(guī)范。

39

2、心理咨詢師應(yīng)嚴(yán)格按科學(xué)態(tài)度和專業(yè)要求工作。必須接受規(guī)范

的專業(yè)培訓(xùn)，努力鉆研有關(guān)理論，提高自己的專業(yè)能力和技能，探索

工作規(guī)律。

3、心理咨詢師必須平等對待心理咨詢師，在與來訪者相互尊重的

基礎(chǔ)上開展工作，要特別注意尊重來訪者的人格尊嚴(yán)，保護(hù)來訪者的

心理權(quán)益；從保證來訪者健康發(fā)展出發(fā)，接納對方的各種認(rèn)識和情感

困擾，理解對方的需求，幫助對方解決問題；尊重來訪者自愿接受服

務(wù)的權(quán)利。

4、心理咨詢師要用來訪者能理解的語言向其解釋本心理咨詢室工

作的性質(zhì)和范圍，以及來訪者的自身權(quán)利，使他們能明確了解這些問

題。

5、心理咨詢師必須嚴(yán)格遵守保密原則。保護(hù)來訪者的隱私和其它

私密；對來訪者的有關(guān)資料、案例予以保密，單獨(dú)保管；只有在專業(yè)

需要和必須會診時才能和其他咨詢師討論來訪者的案例；不應(yīng)將來訪

者的案例作為談話資料；通常情況下，不應(yīng)向其他人員透露來訪者的

秘密；保密原則的例外是當(dāng)來訪者有自殺或傷害他人的意圖時，可向

其家屬或有關(guān)部門報告。

6、心理咨詢師在工作中需要使用心理測驗時，必須遵守我國頒布

的《心理測驗工作者道德準(zhǔn)則》，按心理測驗的規(guī)范進(jìn)行，不濫用心

理測驗，科學(xué)、客觀地使用測驗后果。

7、心理咨詢師在幫助來訪者的過程中，應(yīng)努力動員與爭取該家庭

人員的配合與支持，必要時要對他們做耐心細(xì)致的工作，努力建立有

40

利于來訪者發(fā)展的理性社會支持系統(tǒng)，不得收受任何額外物質(zhì)報酬及

饋贈。

8、心理咨詢師必須了解心理咨詢的局限性和自身的局限性，在自

己職責(zé)范圍內(nèi)開展工作，對自己不能解決的問題，必須及時推薦其他

有關(guān)人員予以解決或建議其到相關(guān)部門咨詢、治療；對其提出的超出

自己職責(zé)范圍的要求，不能予以滿足。

41

第四章臨床心理科應(yīng)急預(yù)案及工作流程

臨床心理科患者入院流程圖

患者辦理就診卡，門、急診醫(yī)師就診

V

醫(yī)師就診后確認(rèn)住院，患者同意

（醫(yī)師開出《入院通知書》）

患者住院（醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)）

V

到住院處收費(fèi)

（辦理住院手續(xù)）

V

住院病房

V

護(hù)士接診

（登記、評估、宣傳、通知值班或經(jīng)營醫(yī)師、安排床位等）

醫(yī)師接診（查看、檢查、開入院醫(yī)囑等處理）

V

住院

42

臨床心理科患者出院流程圖

患者出院

患者家屬提出

告知患者及其家醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)矚、完成患者簽署風(fēng)險告

屬（出院醫(yī)囑內(nèi)容相關(guān)出院病歷資料和醫(yī)學(xué)知書（患者及家屬

告知、出院后注意證明要簽署要求自動

事項、隨訪等）出院風(fēng)險告知書）

護(hù)士完成工作（通知患者出

院，通知藥房備藥、取藥，出

院健康宣教指導(dǎo)等）

告知患者及其家屬（告知患者

攜帶門診病歷、預(yù)付款收據(jù)、

醫(yī)保卡、現(xiàn)金、有關(guān)身份證件

辦理出院手續(xù)等）

住院收費(fèi)處（辦理出院手續(xù)）

出院

43

臨床心理科心理咨詢流程

門診心理咨詢

辦理門診卡、掛號

V

臨床心理科門診就診

門診醫(yī)師評估、完善相關(guān)檢查、心理測驗

心理咨詢師評估

明確問題、確定咨詢方案

預(yù)約時間、進(jìn)行咨詢

44

院內(nèi)心理咨詢流程

各病房住院醫(yī)師提交會診、咨詢申請單

臨床心理科醫(yī)師會診

會診醫(yī)師評估、完善相關(guān)檢查、心理測驗

心理咨詢師評估

明確問題、確定咨詢方案

預(yù)約時間、進(jìn)行咨詢

45

患者自殺應(yīng)急預(yù)案及流程

應(yīng)急預(yù)案

發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時，立即報告護(hù)士長