東坡中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

東坡中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量治理東坡中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量治理10武定縣東坡中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量治理實(shí)施方案目標(biāo):標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲措施，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施考核評(píng)價(jià)，責(zé)任追究，重點(diǎn)實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量治理，醫(yī)療技術(shù)治理，我院主要專業(yè)部門質(zhì)量治理，以到達(dá)完成質(zhì)控指標(biāo)，確保醫(yī)療安全的目標(biāo)，提升我院醫(yī)療效勞功能，提高醫(yī)療績效，提高病人滿足度。實(shí)施方案：標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲措施。門質(zhì)量治理。三、明確各組織職責(zé)，崗位職責(zé)，嚴(yán)明紀(jì)律。施，持續(xù)改進(jìn)。細(xì)則及附件1、治理組織及職責(zé)，工作制度。2、支持文件〔各治理組織工作記錄。3應(yīng)急預(yù)案、工作流程、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系、檢查標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲、改進(jìn)措施等。內(nèi)容、明確院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量治理、藥事質(zhì)量治理、病案質(zhì)量治理及醫(yī)院感染治理小組成員組成，各治理組織職責(zé)，工作制度，專、兼職質(zhì)控人員職責(zé)。2、各治理組織、成員履職記錄。院醫(yī)療質(zhì)量治理領(lǐng)導(dǎo)小組組 長：潘良 〔衛(wèi)生院院長〕副組長：張志輝〔衛(wèi)生院副院長〕成 員：武 亮〔綜合醫(yī)療科主任〕張 燕〔護(hù)理科主任〕付忠祥〔藥劑科主任〕王瓊芬〔婦產(chǎn)科主任〕職責(zé)：院醫(yī)療質(zhì)量治理的第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)全院醫(yī)療質(zhì)量治理，履行醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策工作。院長定期參與質(zhì)量治理活動(dòng)，每年作一次全院質(zhì)量治理報(bào)告。依法執(zhí)業(yè)，加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、病案治理，建立為改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的應(yīng)急預(yù)案，信息系統(tǒng)，為醫(yī)療工作運(yùn)行供給設(shè)備及后勤保障。和考核方法，定期召開全院醫(yī)療質(zhì)量掌握工作會(huì)議。4、定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)展?fàn)幷摚贫ㄈ盒缘馁|(zhì)量治理規(guī)劃。5、開展全員質(zhì)量教育、努力提高全體醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)，對(duì)全院責(zé)任到人。6、組織、領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、藥劑的質(zhì)量檢查和評(píng)比工作。7、催促、檢查治理工作的執(zhí)行落實(shí)狀況，對(duì)執(zhí)行力差及違反醫(yī)療質(zhì)量治理制度的科室或個(gè)人提出處理及改正意見，對(duì)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量好的科室或個(gè)人進(jìn)展表彰或嘉獎(jiǎng)的建議，以便持續(xù)改進(jìn)工作。的問題和隱患，準(zhǔn)時(shí)加以訂正，實(shí)行行之有效的改進(jìn)措施。9、領(lǐng)導(dǎo)小組每半年召開一次會(huì)議，報(bào)告半年來的醫(yī)療、護(hù)理治理工10．領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)院醫(yī)療質(zhì)量掌握小組：組長： 張志輝成員： 武亮、韓玉華、王瓊芬、張燕、付忠祥：1、在院醫(yī)療質(zhì)量治理小組的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，具體組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，比照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施檢查，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施并記錄。加以訂正，實(shí)行行之有效的改進(jìn)措施并作記錄。3、落實(shí)責(zé)任追究制度并記錄，4、建立關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門，重要崗位的治理檔案。責(zé)考核、記錄。定期分析,作出總結(jié)報(bào)告并向上級(jí)匯報(bào)工作。.質(zhì)控小組工作制度1、每季度比照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院進(jìn)展一次醫(yī)療質(zhì)量考核及評(píng)價(jià)。2、落實(shí)責(zé)任追究制度并記錄。、按本院全員質(zhì)量、安全教育、三基三嚴(yán)培訓(xùn)打算，組織實(shí)施并負(fù)責(zé)考核、記錄。開展醫(yī)療質(zhì)量分析。覺察醫(yī)療質(zhì)量治理存在的問題和隱患，準(zhǔn)時(shí)加以訂正，實(shí)行行之有效的改進(jìn)措施并作記錄。、每季度對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門，重要崗位進(jìn)展一次檢查監(jiān)控，作好記錄。質(zhì)量，圍手術(shù)期及麻醉安全治理。7、不定期地開展門診、急診、臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像持質(zhì)量治理檢查。8、協(xié)同各專業(yè)〔病案、藥事、院感〕質(zhì)控小組定期開展工作。專兼職質(zhì)控員職責(zé)1、起草和修改醫(yī)、技、藥質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn)及檢查評(píng)估方法。2、起草和修改醫(yī)、技、藥質(zhì)量掌握方案、打算、措施。質(zhì)檢和季度質(zhì)檢，匯總質(zhì)檢結(jié)果，分析質(zhì)量問題，評(píng)價(jià)治理效果。每季度向組長匯報(bào)小組醫(yī)療質(zhì)量檢查狀況。的問題，確保醫(yī)療安全。不斷提高全院質(zhì)控水平?？剖铱剖医M長成員婦產(chǎn)科王瓊芬韓玉華護(hù)理科張燕楊念慈、左春蘭、李長蓉綜合醫(yī)療科武亮韓玉華、張志輝、楊武藥劑科付忠祥朱子蓮、魯曉峰公衛(wèi)科彭嬌馬蘭英、潘繼榮、張海燕科室質(zhì)量掌握小組職責(zé)導(dǎo)科室開展質(zhì)量治理，定期爭論本科室質(zhì)量治理，每季度作一次醫(yī)療質(zhì)量治理總結(jié)。2、按院醫(yī)療質(zhì)量治理方案要求。結(jié)合科室實(shí)際狀況制定出本科室切實(shí)可行的質(zhì)量治理方案，將醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)作為重點(diǎn)并組織實(shí)施，小組工作，負(fù)責(zé)組織科內(nèi)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)。安排科內(nèi)考核并記錄，質(zhì)管報(bào)告。4、完成上級(jí)交辦的臨時(shí)工作住院科室質(zhì)量掌握小組工作制度做好或催促做好以下事項(xiàng)：1、催促做好每日或適時(shí)記錄：并征得科主任同意并準(zhǔn)時(shí)記錄。3、實(shí)行危重、疑難病人會(huì)診制度，隨時(shí)按要求執(zhí)行，隨時(shí)記錄。4、死亡病例爭論，按規(guī)定要求進(jìn)展，隨時(shí)記錄。缺陷爭論登記，準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展。67、設(shè)備修理記錄，準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展；設(shè)備保養(yǎng)按規(guī)定進(jìn)展。二、每月一次記錄：科室質(zhì)量，安全隱患檢查登記。科室生產(chǎn)安全檢查登記。政治學(xué)習(xí)〔有記錄、講稿、筆記。有記錄、講稿、筆記。三、每季度一次記錄：主任爭論本科室質(zhì)量治理。進(jìn)展醫(yī)療質(zhì)量治理總結(jié)。醫(yī)療質(zhì)量、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位、監(jiān)控記錄。四、每半年一次記錄：五、每年一次記錄：各種治理文件資料和完善的規(guī)章制度。調(diào)整。意外大事〔停水、停電、停氣〕預(yù)案演練。院藥事治理小組組 長：潘良副組長：張志輝成 員：馬蘭英、武亮、付忠祥附：臨床用藥督導(dǎo)小組和ADR監(jiān)測(cè)小組名單組 長 張志輝副組長 付忠祥成 員 朱子蓮、武亮、王瓊芬、韓玉華院藥事治理小組職責(zé)：法規(guī)制定本院有關(guān)藥事治理工作的規(guī)章制度；〔二〕確定本院用藥名目和處方手冊(cè)；〔三〕審核本院擬購入藥品及藥上市后臨床觀看的申請(qǐng)；成評(píng)委，負(fù)責(zé)對(duì)藥引進(jìn)的評(píng)審工作；與安全性，提出淘汰藥品品種意見；組織檢查毒、麻、精神等藥品的使用和治理狀況，覺察問題準(zhǔn)時(shí)訂正；〔七〕組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)視、指導(dǎo)本院臨床各科室合理用藥。〔八〕加強(qiáng)對(duì)藥學(xué)部門，臨床藥學(xué)，藥物臨床應(yīng)用，藥品供給，調(diào)劑，藥學(xué)爭論的管。臨床用藥督導(dǎo)小組和ＡＤＲ監(jiān)測(cè)小組職責(zé)臨床用藥督導(dǎo)小組工作制度員、業(yè)務(wù)院長組成。開展臨床合理用藥的監(jiān)視、指導(dǎo)、評(píng)審工作，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)對(duì)用藥失誤、濫用藥物、抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)展監(jiān)測(cè)。和用藥實(shí)踐閱歷的累積?！裁恐苋巍硡⑴c臨床查房、會(huì)診和病例爭論，參與危重患者的救治和藥物治療方案的擬定與實(shí)施，對(duì)藥物治療提出建議ADR的藥品信息和藥物詢問效勞，宣傳合理用藥學(xué)問。物安全信息；結(jié)合臨床用藥，開展藥物評(píng)價(jià)和藥物利用爭論。通和溝通，促進(jìn)合理用藥，安全用藥。定期向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)臨床用藥和臨床藥品使用治理狀況；向藥學(xué)部門的合理的藥品供給。保管。藥品不良反響監(jiān)測(cè)小組組 長： 副組長： 武亮成 員; 付忠祥、魯曉峰、張燕、韓玉華藥品不良反響兼職上報(bào)員 藥品不良反響監(jiān)測(cè)報(bào)告治理制度：1、 不良反響報(bào)告和監(jiān)測(cè)治理方法》及《云南省省藥品不良反響報(bào)告和監(jiān)測(cè)治理實(shí)施方法》有關(guān)規(guī)定制定本制度2、 藥品不良反響實(shí)行逐級(jí)、定期報(bào)告制度3、 不良反響監(jiān)測(cè)小組，負(fù)責(zé)我院藥品不良反響的監(jiān)測(cè)及報(bào)告。本院醫(yī)務(wù)人員均有藥品不良反響監(jiān)測(cè)及報(bào)告義務(wù)。覺察藥品不良反響匿而不報(bào)的按《藥品不良反響報(bào)告和監(jiān)測(cè)治理方法》的規(guī)定處理。小組報(bào)告，藥品不良反響監(jiān)測(cè)小組應(yīng)具體記錄、調(diào)查、分析、評(píng)價(jià)，并填寫《藥品不良反響/15病例須準(zhǔn)時(shí)報(bào)告。/大事報(bào)告表》的填報(bào)內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。兼職人員在預(yù)報(bào)告前應(yīng)對(duì)病例報(bào)告進(jìn)展審查，不合格報(bào)告不應(yīng)錄入。措施削減和防止藥品不良反響的重復(fù)發(fā)生。7、用語含義：關(guān)的或意外的有害反響?！捕乘幤凡涣挤错憟?bào)告和監(jiān)測(cè)是指藥品不良反響的覺察、報(bào)告、評(píng)價(jià)和掌握的過程。〔三〕的藥品不良反響是指藥品說明書中未載明的不良反響。〔四〕藥品嚴(yán)峻不良反響是指因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反響：1．引起死亡；2．致癌、致畸、致誕生缺陷；3．對(duì)生命有危急并能夠?qū)?5．導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長。組

醫(yī)院感染治理領(lǐng)導(dǎo)小組副組長：張志輝、張燕成 韓玉華、楊念慈、左春蘭、王瓊芬、付忠祥、朱子蓮、魯曉峰附：科室醫(yī)院感染治理小組名單綜合醫(yī)療科武亮韓玉華、張志輝、楊武婦產(chǎn)科王瓊芬韓玉華藥劑科付忠祥朱子蓮、魯曉峰護(hù)理科張燕楊念慈、左春蘭、李長蓉公衛(wèi)科彭嬌潘繼榮、馬蘭英科別科別組長成員〔兼職人員〕〔一〕認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染治理方面的法律法規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和掌握醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)視實(shí)施；科室建設(shè)的根本標(biāo)準(zhǔn)、根本設(shè)施和工作流程進(jìn)展審查并提出意見；考核和評(píng)價(jià)；危急因素以及實(shí)行的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和掌握醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；病或者特別病原體感染病例等大事時(shí)的掌握預(yù)案；的問題；使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；〔八〕其他有關(guān)醫(yī)院感染治理的重要事宜醫(yī)院感染治理部門及醫(yī)院感染治理兼職人員職責(zé)：指導(dǎo)；題提出掌握措施并指導(dǎo)實(shí)施；〔三〕對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)展調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染治理小組或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；等工作供給指導(dǎo)；〔五〕對(duì)傳染病的醫(yī)院感染掌握工作供給指導(dǎo)；〔六〕對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作供給指導(dǎo)；〔七〕對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)大事進(jìn)展報(bào)告和調(diào)查分析，提出掌握措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)展處理；〔八〕對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展預(yù)防和掌握醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；〔九〕參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理工作；〔十〕對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)展審核；〔十一〕組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與掌握方面的科研工作；完成醫(yī)院感染治理小組或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。院感辦工作制度測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)展核查?？剖腋愫冕t(yī)院感染治理工作。四、定期或不定期進(jìn)展院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查，催促各科室照實(shí)登記上10%。感染的危急因素，降低感染率，將院內(nèi)感染掌握在≤10%以內(nèi)。方法并且不定期檢查催促實(shí)行。七、加強(qiáng)醫(yī)院感染治理的宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。院病案治理小組組 長： 張志輝成 員： 武亮、魯曉峰、韓玉華、楊武、張燕、楊念慈病案治理小組職責(zé)：1、依據(jù)《云南省省病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》和《病歷書寫質(zhì)控考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)展我院病歷培訓(xùn),考核，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。治理目標(biāo)為本院甲級(jí)病歷>70%,無丙級(jí)病歷,環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格,主要專業(yè)部門外婦科,內(nèi)科運(yùn)行病歷質(zhì)量達(dá)標(biāo),2、負(fù)責(zé)建立我院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查制度 我院病案的質(zhì)量治理工作。核、獎(jiǎng)懲有要求。4、負(fù)責(zé)監(jiān)視臨床科室病案治理工作的落實(shí)狀況。5每月對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)展檢查,考核評(píng)價(jià), 提出改進(jìn)要求,并作記錄,6、打算有關(guān)病案書寫和治理的教育、培訓(xùn)打算和要求。7、定期向醫(yī)院質(zhì)量治理小組匯報(bào)全院病案質(zhì)量有關(guān)事項(xiàng)。89、建立病案治理制度，建立病案借閱、使用及復(fù)印治理規(guī)定并組織落實(shí)借閱、使用及復(fù)印流程。10、建立病案計(jì)算機(jī)治理系統(tǒng);病案治理小組工作制度：1、按年度打算定期組織學(xué)習(xí)<<湖北省病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》和《病歷書寫2、每月進(jìn)展住院病歷和門診病歷檢查，作好記錄，形成考評(píng)報(bào)告,要求,知情同意簽字,診療方案確立,告知,抗菌藥物選用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。檢查外科,婦產(chǎn)科等主要專業(yè)部門診療、檢查打算分析內(nèi)容,檢查診療適宜性,治療安全性,檢查手術(shù),麻醉環(huán)節(jié)質(zhì)量如爭論,圍手術(shù)期治理麻醉程序等內(nèi)容,具體記錄,分析后進(jìn)展反響.促進(jìn)整改,4、每月進(jìn)展病歷終末質(zhì)量督查,具體記錄,分