腹痛的診斷鑒別診斷及治療

腹痛是臨床極其常見地癥狀,也是促使病就診地主要原因。腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起,但腹腔外疾病與全身疾病也可引起。腹痛（abdominalpain）有地疾病來勢(shì)急驟而劇烈,有地起病緩慢而疼痛輕微。病變地質(zhì)可為器質(zhì),也可能是功能。

病因復(fù)雜引起腹痛機(jī)制各異認(rèn)真了解病史作出正確地診斷聯(lián)系病理生理改變行全面地體格檢查與必要地輔助檢查（包含化驗(yàn)檢查與器械檢查）綜合分析胃:病變壓痛區(qū)肝,膽:病變壓痛區(qū)盲腸,闌尾:病變壓痛區(qū)腎臟:病變壓痛區(qū)輸尿管:病變壓痛區(qū)附件:病變壓痛區(qū)臨床上一般可將腹痛按起病緩急,病程長短分為急腹痛與慢腹痛一,腹腔器官急炎癥如急胃炎,急腸炎,急胰腺炎,急出血壞死腸炎,急膽囊炎。二,空腔臟器阻塞或擴(kuò)張如腸梗阻,膽道結(jié)石,膽道蛔蟲癥,泌尿系結(jié)石梗阻。（一）,急腹痛三,臟器扭轉(zhuǎn)或破裂如腸扭轉(zhuǎn),腸絞窄,腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn),卵巢扭轉(zhuǎn),肝破裂,異位妊娠破裂。四,腹膜炎癥多由胃腸穿孔引起,少部分為自發(fā)腹膜炎。五,腹腔內(nèi)血管阻塞如缺血腸病,夾層主動(dòng)脈瘤。六,腹壁疾病如腹壁挫傷,膿腫與腹壁帶狀皰疹。七,胸腔疾病所致地腹部牽涉痛如肺炎,肺梗塞,心絞痛,心肌梗塞,急心包炎,胸膜炎,食管裂孔疝。八,全身疾病所致地腹痛如腹型過敏紫癜,尿毒癥,酮癥酸毒,鉛毒,血卜啉病。一,腹腔臟器地慢炎癥如反流食管炎,慢胃炎,慢膽囊炎與膽道感染,慢胰腺炎,結(jié)核腹膜炎,潰瘍結(jié)腸炎,克羅恩（Crohn）病。二,空腔臟器地張力變化如胃腸痙攣或胃腸,膽道運(yùn)動(dòng)障礙。（一）,慢腹痛三,胃,十二指腸潰瘍。四,腹腔臟器地扭轉(zhuǎn)或梗阻如慢胃扭轉(zhuǎn)。五,臟器包膜地牽張實(shí)質(zhì)器官因病變腫脹,導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生地腹痛,如肝淤血,肝炎,肝膿腫,肝癌。六,毒與代謝障礙如砣毒,尿毒癥。七,腫瘤壓迫與浸潤以惡腫瘤居多,可能與腫瘤不斷長大,壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有關(guān)。八,胃腸神經(jīng)功能紊亂如胃腸神經(jīng)癥。腹痛發(fā)生可分為三種基本機(jī)制,即內(nèi)臟腹痛,軀體腹痛與牽涉痛。

[發(fā)生機(jī)制]是腹內(nèi)某一器官受到刺激,信號(hào)經(jīng)感神經(jīng)通路傳入脊髓,其疼痛特點(diǎn)為:內(nèi)臟痛（visceralpain）:①疼痛部位含混,接近腹線;②疼痛感覺模糊,多為痙攣,不適,鈍灼痛;③常伴惡心,嘔吐,出汗其它植物神經(jīng)興奮癥狀。是來自腹膜壁層地痛覺信號(hào),經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根,反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配地皮膚。其特點(diǎn)是:軀體痛（somaticpain）:①定位準(zhǔn)確,可在腹部一側(cè);②痛地程度劇烈而持續(xù);

③可有局部腹肌強(qiáng)直;

④腹痛可因咳嗽,體位變化而加重。也稱感應(yīng)痛,是腹部臟器引起地疼痛,刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入,影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表,即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn),疼痛程度劇烈,部位明確,局部有壓痛,肌緊張與感覺過敏。牽涉痛（referredpain）:臨床上不少疾病地腹痛涉與多種發(fā)生機(jī)制,如闌尾炎。一,腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。[臨床表現(xiàn)]胃,十二指腸疾病,急胰腺炎,疼痛多在上腹部膽囊炎,膽石癥,肝膿腫疼痛多在右上腹急闌尾炎痛在右下腹McBurney點(diǎn)小腸疾病疼痛多在臍部或臍周結(jié)腸疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎,盆腔炎與異位妊娠破裂疼痛在下腹部急彌漫腹膜炎（原發(fā)或繼發(fā)）,機(jī)械腸梗阻,急出血壞死腸炎,血卟啉病,鉛毒,腹型過敏紫癜疼痛多為彌漫或部位不定腹痛地質(zhì)與程度與病變質(zhì)密切有關(guān)。二,腹痛質(zhì)與程度突發(fā)地上腹劇烈刀割樣痛,燒灼樣痛,多為胃,十二指腸潰瘍穿孔。上腹持續(xù)劇痛或陣發(fā)加劇應(yīng)考慮急胃炎,急胰腺炎。胃腸痙攣,膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)絞痛,相當(dāng)劇烈,致使患者輾轉(zhuǎn)不安。絞痛地鑒別診斷腸絞痛多位于臍周,下腹部常伴有惡心,嘔吐,腹瀉或便秘,腸鳴音增加膽絞痛位于右上腹,放射至常有黃疸,發(fā)熱,肝可觸與右背與右肩胛或墨菲征陽腎絞痛位于腰部,并從肋腹常有尿頻,尿急,小便含蛋白向下放射,達(dá)于腹股質(zhì),紅細(xì)胞溝,外生殖器與大腿內(nèi)側(cè)疼痛類別疼痛地部位其它特點(diǎn)陣發(fā)劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥地典型表現(xiàn)。持續(xù),廣泛劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直,提示為急彌漫腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟疼痛,多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實(shí)質(zhì)臟器地包膜牽張所致。膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有油膩食物歷史,而急胰腺炎發(fā)作前則有酗酒,暴飲暴食史。部分機(jī)械腸梗阻與腹部手術(shù)有關(guān)。腹部受暴力作用引起地劇痛并有休克者,可能是肝,脾破裂所致。三,誘發(fā)因素餐后痛可能由于膽胰疾病,胃部腫瘤或消化不良所致;饑餓痛發(fā)作呈周期,節(jié)律者見于胃竇,十二指腸潰瘍;子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期有關(guān);卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。四,發(fā)作時(shí)間與體位地關(guān)系如果某些體位使腹痛加劇或減輕,有可能成為診斷地線索。例如:胃粘膜脫垂病左側(cè)臥位可使疼痛減輕。十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛與嘔吐癥狀緩解。胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯,而前傾位或俯臥位時(shí)減輕。返流食管炎病燒灼痛在軀體前屈時(shí)顯,而直立位時(shí)減輕。[伴隨癥狀]

腹痛伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在,見于急膽道感染,膽囊炎,肝膿腫,腹腔膿腫,也可見于腹腔外疾病。腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急溶血貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。

腹痛伴休克同時(shí)有貧血者無貧血者見于胃腸穿孔絞窄腸梗阻腸扭轉(zhuǎn),急出血壞死胰腺炎可能是腹腔臟器破裂（如肝脾或異位妊娠破裂）;腹腔外疾病如心肌梗塞,肺炎也可有腹痛與休克,特別警惕;伴嘔吐者提示食管,胃腸病變,嘔吐量大提示胃腸道梗阻;伴反酸,噯氣者提示胃,十二指腸潰瘍或胃炎;伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥,潰瘍或腫瘤。此外,腹痛伴血尿者可能為泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缑谀蛳到y(tǒng)結(jié)石）所致。一,腹痛起病情況有無飲食,外科手術(shù)誘因,除注意病因,誘因外,應(yīng)特別注意緩解地因素。二,腹痛地質(zhì)與嚴(yán)重度通常先用一般提問詢問怎樣痛？有多重？如其不能得到滿意回答,可用選擇提問是燒灼樣,絞痛樣,刀割樣？還是隱隱作痛,脹痛。[問診要點(diǎn)]三,腹痛地部位明確指出最痛地部位,以便判斷疾病地部位。四,腹痛地時(shí)間特別是與食,活動(dòng),體位地關(guān)系。五,腹痛地伴隨癥狀已如前述。對(duì)確立疾病地質(zhì),嚴(yán)重度均十分重要?？偨Y(jié)腹痛問診要點(diǎn)可用英語輔音字母PQRST表示,分別代表詢問腹痛地誘因與緩解因素（palliativefactors）腹痛地質(zhì)（quality）,腹痛地部位（region）,腹痛地嚴(yán)重度（severity）時(shí)間特點(diǎn)（temporalcharacter）這對(duì)初學(xué)者記憶腹痛問診要點(diǎn)頗有幫助。處置原則一.生命體征地監(jiān)護(hù),對(duì)疑似絞窄腸梗阻,壞死胰腺炎,重癥膽囊炎,內(nèi)臟穿孔以與主動(dòng)脈夾層瘤者尤為重要。

二.開通靜脈通道

三.疼痛劇烈時(shí)六五四-二一零mg肌注或阿托品lmg靜注或／與地西泮五～一零mg靜注,原因未明者不宜用嗎啡或哌替啶。

四.對(duì)明確地急腹癥,創(chuàng)傷與內(nèi)科疾病應(yīng)按有關(guān)原則處理

轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)一.臥位,雙下肢屈曲,使腹肌放松以減輕疼痛。

二.生命體征監(jiān)護(hù)。

三.生命體征不穩(wěn)者在吸氧下轉(zhuǎn)送。

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