心臟術(shù)后早期血液動力學調(diào)整

關(guān)于心臟術(shù)后早期血液動力學調(diào)整

循環(huán)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能及體外循環(huán)術(shù)后改變心臟術(shù)后早期血液動力學調(diào)整心臟手術(shù)后并發(fā)癥預防及處理腹膜透析在心胸外科中的應用心胸外科心肺復蘇(CPR)及復蘇后處理第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天正常循環(huán)結(jié)構(gòu)功能及

體外循環(huán)術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)改變

第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成

與維持正常循環(huán)三要素心臟血管：動脈/毛細血管/靜脈管狀相對封閉運輸系統(tǒng)心臟泵功能收縮/舒張足夠血容量心肌前負荷/容量負荷一定血管張力心肌后負荷/張力負荷第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)系統(tǒng)儲備

應激/創(chuàng)傷/失血/手術(shù)血容量儲備：交感興奮內(nèi)源性兒茶酚胺釋放

——容量血管收縮

——保證重要器官灌注心功能儲備：內(nèi)源兒茶酚胺類心肌收縮增加/回心血量增加

——每博輸出量增加心率增加——每分輸出量增加第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心臟術(shù)后內(nèi)環(huán)境及

循環(huán)系統(tǒng)改變

第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)對內(nèi)環(huán)境的影響生理→非生理水負荷加重：晶體/膠體滲透壓偏低電解質(zhì)：低鈣/低鉀應激性血糖增高炎性介質(zhì)釋放第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心臟術(shù)后早期心功能變化有利原發(fā)病矯治心功能改善不利：先心病矯治：需適應新血液動力學手術(shù)創(chuàng)傷術(shù)中心肌保護不良炎性介質(zhì)

——心肌水腫12--48h

原發(fā)病矯治或修復不滿意第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心臟術(shù)后早期血容量變化出血/滲血體外循環(huán)后晶體/膠體滲透壓低心功能好：尿量排出多余水分心功能不好：第三間隙水腫毛細血管滲漏：兒童多見

——有效血容量不穩(wěn)定第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心臟術(shù)后早期血管張力變化麻醉→蘇醒：交感興奮→血管張力增加復溫：外周血管擴張血管活性藥物縮血管活性藥物：血管張力增高擴血管活性藥物：血管張力降低鎮(zhèn)靜劑：血管張力降低第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心臟術(shù)后早期血液動力學調(diào)整

第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天調(diào)整目標

非生理→生理盡可能使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定血管活性藥物：正性肌力作用→改善心功能調(diào)節(jié)血管張力→改善組織灌注調(diào)節(jié)血容量：掌握適合單病種的最適容量最適CVP→心肌最適初張→提高每博輸出量調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：水/電解質(zhì)穩(wěn)定/酸堿平衡強調(diào)組織灌注觀念：敏感指標/乳酸第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心臟術(shù)后當日內(nèi)環(huán)境/體液調(diào)節(jié)減輕水負荷利尿消除水腫/減輕心肺負擔成人糖水量當夜<500ml/兒童<250ml

不主張用鹽水/糖鹽水

補容以膠體為主血/血漿/蛋白/代血漿容量補足后量出為入糾正電解質(zhì)紊亂低鈣/低鉀糾正高血糖保證足夠尿量1-2ml/kg/h少尿或無尿腹透/血濾排除炎性介質(zhì)/代謝產(chǎn)物第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心臟術(shù)后次日液體平衡成人：40-50ml/kg/day兒童：60-80ml/kg/day嬰幼兒：70-100ml/kg/day水腫：全身/肺→利尿/總出量>總?cè)肓恳暻闆r補充膠體：保證有效血容量第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)早期單病種適宜容量值參考個體化治療：心功能越差→對容量要求越高最佳血容量范圍越窄→最佳CVP范圍越窄

簡單先心病CVP6-8mmHgF4/PAACVP12-14mmHg共干/弓中斷CVP6-8mmHg右心旁路Gleen/全腔CVP14-20mmHg搭橋/大血管CVP10-14mmHg換瓣CVP13-15mmHg第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天單病種術(shù)后特點及處理要點換瓣內(nèi)環(huán)境低鉀心功能維護左心/右心/肺動脈高壓

CVP13-15mmHg第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天單病種術(shù)后早期處理要點搭橋內(nèi)環(huán)境/電解質(zhì)保證舒張壓保證冠脈灌注心電圖有無缺血改變控制心率/血壓→降低氧耗CVP10-14mmHg第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天單病種術(shù)后早期處理要點大血管手術(shù)手術(shù)大/時間長易出現(xiàn)術(shù)后出血或大量的滲出→及時補充血或血漿保證有效血容量

CVP：10-14mmHg深低溫停循環(huán)注意：術(shù)后腦保護術(shù)后腎功能維護第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天單病種術(shù)后早期處理要點簡單先心病ASD/VSD/PDA心功能好/對容量要求不高CVP6-8mmHg手術(shù)時間短/還血不夠/未完全復溫相對容量欠：血壓不低/舒張壓低/乳酸輕度高處理：擴外周血管/適當補充容量第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天單病種術(shù)后早期處理要點復雜先心?。悍蔚蛪鹤辖C型/右心系統(tǒng)病變代表：PS/TOF/PAA特點：右心功能不全/舒張功能不全為主→對容量要求高：CVP12-14mmHg

肺血管發(fā)育差異大/側(cè)枝循環(huán)/ARDS處理：血管活性藥容量平衡重癥病例早期腹膜透析腹透

ARDS處理第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天單病種術(shù)后早期處理要點復雜先心?。悍胃邏盒妥笮南到y(tǒng)病變代表：共干/弓中斷/弓縮窄復雜先心病：肺高壓型左右心病變代表：TECD/TAPVC/DORV特點：術(shù)后肺動脈高壓是影響預后的主要因素對容量要求不高

CVP：8-10mmHg/10-14mmHg處理：肺高壓綜合處理原則鎮(zhèn)靜過度通氣—PH7.45-7.5

血管活性藥

NO第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天單病種術(shù)后早期處理要點復雜先心?。喝獍觊]鎖/肺動脈閉鎖右心旁路手術(shù)：Gleen/全腔特點：減狀手術(shù)/右心系統(tǒng)為非搏動性血流靜脈系統(tǒng)直接連接肺動脈處理：補充膠體保證足夠的循環(huán)血量

CVP14-20mmHgV型體位→回心血量↑降低肺阻力：不設PEEP/NO/早脫機→靜脈血順利入肺第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血管活性藥物常規(guī)劑量多巴胺/多巴酚丁胺常規(guī)2-8ug/kg/min極量15ug/kg/min腎上腺素常規(guī)0.02-0.2ug/kg/min極量1ug/kg/min去鉀腎上腺素常規(guī)0.02-0.2ug/kg/min極量0.5ug/kg/min感染中毒性休克/過敏性休克第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血管活性藥物常規(guī)劑量米力農(nóng)常規(guī)0.2-0.8ug/kg/min極量1ug/kg/min安力農(nóng)常規(guī)2-8ug/kg/min極量10ug/kg/min硝甘常規(guī)0.5-5ug/kg/min極量8ug/kg/min硝普鈉常規(guī)0.5-5ug/kg/min極量8ug/kg/min第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血管活性藥物常規(guī)劑量異丙腎上腺素常規(guī)0.01-0.2ug/kg/min極量0.5ug/kg/minNO吸入常規(guī)10-20PPM極量40-50PPM第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心臟病術(shù)后高危并發(fā)癥預防及處理

第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天后天性心臟病術(shù)后高危并發(fā)癥換瓣：心律失常/肺動脈高壓/低心排對電解質(zhì)要求高/低K敏感CABG：術(shù)后橋血管血流不暢/低心排注意心電圖有無心肌缺血表現(xiàn)大血管：失血/腦部并發(fā)癥/腎功能衰竭第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天先天性心臟病術(shù)后高危并發(fā)癥左向右/肺多血---肺動脈高壓

VSD/ASD/PDATA/IAA/COATGA/DORV/TECD/TAPVC右向左/肺少血---ARDSPS/TOF/PAAFANTAN---腔靜脈高壓/乳糜胸

GLEEN

全腔肺動脈吻合體肺分流---低氧血癥/灌注肺第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天先天性心臟病術(shù)后嬰幼兒

高危并發(fā)癥小嬰兒術(shù)后滲漏綜合癥小嬰兒拔管后聲門下水腫心臟手術(shù)后膈肌麻痹第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天低心排綜合征預防治療正性肌力藥物提高心肌收縮力心肌前后負荷調(diào)整（容量/血管阻力）使其達到最佳前負荷/最佳后負荷右心前負荷：CVP/右心后負荷：PA

左心前負荷：LAP/左心后負荷：BP第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天肺高壓危象的預防和處理高危病種—TA/IAA/COA/TECD/TAPVCDORV/TGA充分鎮(zhèn)靜/減少刺激過度通氣PH7.5/PCO225-35mmHg擴血管藥物NO吸入肺高壓危象治療：保證通氣/正性肌力藥物第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ARDS預防治療

預防：高危病種---PAA/TOF了解肺動脈發(fā)育情況紫紺程度是否與肺血管發(fā)育程度相符判斷是否存在體肺側(cè)枝循環(huán)/必要時照影檢查延長呼吸機輔助逐漸脫機/脫機后ARDS盡早二插治療：加強利尿/增加PEEP/延長呼吸機輔助高頻震蕩/ECMO二次手術(shù)體肺側(cè)枝結(jié)扎或封堵第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天FONTAN類手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及處理并發(fā)癥：胸腹水/乳糜胸/晚期心律失常處理較高CVP/保證容量/量出為入肺阻力較高時NO吸入循環(huán)穩(wěn)定早脫呼吸機抗凝治療第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天體肺分流手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及處理肺少血：低氧/肺多血：灌注肺（ARDS）處理提高血樣飽和度10%為宜（85%）血樣飽和度過高：增加肺阻力血樣飽和度過低：降低肺阻力呼吸機條件增加（PH偏堿）

NO吸入第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天小嬰兒拔管后聲門下水腫處理常常發(fā)生在小嬰兒拔管后30分鐘~2h

以吸氣困難為主/部分合并呼氣困難（哮喘）處理：嚴密觀察如僅為PCO2增加/不主張立即二次插管打開氣道：特殊體位清理口腔后鼻道分泌物/腎上腺素/激素霧化合并哮喘小兒氫化可得松靜滴CPAP---鼻塞氣道正壓給氧第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心臟術(shù)后膈肌麻痹處理常見于復雜畸形手術(shù)一側(cè)或雙側(cè)膈肌麻痹（右側(cè)常見）胸片：一側(cè)或雙側(cè)膈肌抬高B超：一側(cè)或雙側(cè)膈肌運動減低嬰幼兒脫機困難處理：成人或兒童可保守

<1歲外科行膈肌折疊手術(shù)第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析在心胸外科中的應用

第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心臟術(shù)后—需腹膜透析輔助的原因低心排：低排→升壓藥↑→腎灌注↓→尿量↓→容量負荷↑→低排↑→尿量↓↓/無尿→代謝產(chǎn)物↑/酸中毒→循環(huán)衰竭嚴重低氧血癥：動脈飽和度低于80%→少尿腎功能不全低心排/手術(shù)中腎灌注不良第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心臟術(shù)后——腹膜透析的時機術(shù)前即有心功能不全的復雜畸形手術(shù)難度大/手術(shù)時間長術(shù)中出現(xiàn)少尿或無尿

——手術(shù)中可安置腹膜透析管術(shù)后早期低排少尿術(shù)后低氧血癥少尿心肺復蘇后腎功能不全

——早期行腹膜透析打斷惡性循環(huán)第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心臟術(shù)后腹膜透析方法

血液動力學干擾小/無需抗凝/經(jīng)濟安全部位：臍下1~2cm/百特腹膜透析管4.25%腹透液：成人500-1000ml/次兒童10ml/Kg/次頻率：無尿循環(huán)衰竭：30分鐘/周期少尿循環(huán)低水平：1~2h/周期恢復期：3—6h/周期

第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析時的容量平衡原則：每小時總出量>總?cè)肓扛鼓ね肝?尿量>靜脈+口入量→有效排除代謝產(chǎn)物／炎癥介質(zhì)→循環(huán)穩(wěn)定→尿量增加判斷有效血容量：及時補充膠體糾正低心排／糾正低氧血癥第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心胸外科心肺復蘇(CPR)

及復蘇后處理

第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心臟驟停類型及處理四類心律產(chǎn)生——無脈型心臟驟停：室性顫動(VF)

快速室性心動過速(VT)

無脈性電活動(PEA)

心臟驟停上述心臟驟停的幸存者同時需要：基本生命支持(BLS)

高級心血管生命支持(ACLS)第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心臟驟停的處理原則BLS治療：迅速高質(zhì)量的目擊者心肺復蘇(CPR)和對室顫或無脈性室速患者在數(shù)分鐘內(nèi)進行電除顫是搶救成功的關(guān)鍵經(jīng)典ACLS：如氣管插管/循環(huán)藥物支持并不增加患者的生存出院率

——ACLS的基礎是良好的BLS治療心臟驟停期間——

首位：基本CPR

早期電除顫第二位：藥物治療第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇步驟1保證呼吸道通暢/保證通氣及換氣指標正常

——搶救成功的先決條件方法：迅速清理口腔鼻腔分泌物打開氣道皮球加壓給氧/人工呼吸（無條件時）通氣頻率：8~10次/分鐘第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天心肺復蘇步驟2保證一定心輸出量保證冠脈腦血管等重要血管灌注持續(xù)心外按壓/必要時開胸心內(nèi)按壓確切快速按壓頻率：100次/分鐘確保胸壁回彈按壓血壓需達到成人：100/70mmHg