多重耐藥菌的預防與控制管理

關(guān)于多重耐藥菌的預防與控制管理定義：主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。定義解析：是對三類而不是三個抗菌藥物耐藥必須剔除天然耐藥的抗菌藥物（一）多重耐藥菌第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天常見的多重耐藥菌包括：

1、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)2、耐萬古霉素腸球菌（VRE）3、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)細菌4、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）5、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）6、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)7、多重耐藥結(jié)核分枝桿菌

第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天多重耐藥菌的判斷1、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)---苯唑西林/頭孢西丁2、耐萬古霉素腸球菌（VRE）

---萬古霉素對萬古霉素天然耐藥的腸球菌：鉛黃腸球菌、鶉雞腸球菌3、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)細菌主要為一些腸桿菌科細菌：大腸，肺克等第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天4、耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌（CRE）

---亞胺培南5、耐碳青霉烯類抗菌藥物的鮑曼不動桿菌（CR-AB）

---亞胺培南6、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)

對多種抗生素天然耐藥：氨芐西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，第1、2代頭孢菌素，頭孢噻肟，頭孢曲松

---氨曲南、其它三代頭孢、喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類

（多重耐藥）

---亞胺培南（泛耐藥銅綠）第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天耐藥是選擇出來的,不可避免！敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株藥物治療SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800給予抗菌治療后，因為敏感菌株的相繼死亡，突變菌株被選擇出來在治療過程中耐藥成為臨床表現(xiàn)耐藥的克隆在過去曾是敏感的菌落中生長（二）細菌耐藥機制第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天細菌的主要耐藥機制1、產(chǎn)生滅活酶：為最重要機制之一，由染色體或質(zhì)粒質(zhì)介導。對β-內(nèi)酰胺酶抗生素耐藥。氨基苷類抗生素鈍化酶滅活氨基苷類抗生素、氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶滅活氯霉素；酯酶滅活大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；金黃色葡糖球菌產(chǎn)生核苷轉(zhuǎn)移酶滅活林可霉素。2、抗菌藥物作用靶位改變：由于改變了細胞內(nèi)膜上與抗生素結(jié)合部位的靶蛋白，降低與抗生素的親和力，使抗生素不能與其結(jié)合，導致抗菌的失敗。如MRSA即為青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）組成多個青霉素結(jié)合蛋白2a（PBP2a）。第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天3、孔蛋白改變，細胞壁/膜通透性改變：細菌接觸抗生素后，可以通過改變通道蛋白（porin）性質(zhì)和數(shù)量來降低細菌的膜通透性而產(chǎn)生獲得性耐藥性。正常情況下細菌外膜的通道蛋白以OmpF和OmpC組成非特異性跨膜通道，允許抗生素等藥物分子進入菌體，當細菌多次接觸抗生素后，菌株發(fā)生突變，產(chǎn)生OmpF蛋白的結(jié)構(gòu)基因失活而發(fā)生障礙，引起OmpF通道蛋白丟失，導致β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類等藥物進入菌體內(nèi)減少。在銅綠假單胞菌還存在特異的OprD蛋白通道，該通道暈粗亞胺培南通過進入菌體，而當該蛋白通道丟失時，同樣產(chǎn)生特異性耐藥。（主動外排，生物膜等）第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天細菌耐藥的主要機制滅活酶產(chǎn)生抗生素靶位點改變孔蛋白改變，細胞壁/膜通透性改變第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（三）抗菌藥物特性及其藥敏試驗的選擇

CLSI中對抗菌藥物的分類：β-內(nèi)酰胺類1、青霉素類

青霉素類主要對不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的需氧革蘭陽性菌、部分苛氧菌、需氧革蘭陰性桿菌以及部分厭氧菌具有抗菌活性。2、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合劑

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑自身通常不具有抗菌活性，但當與β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合使用時增加了其活性。目前使用的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑有3種：克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦。復合劑中β-內(nèi)酰胺部分對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶菌的試驗結(jié)果通常不能預測兩種藥物作為復合劑時的敏感性!第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天3、頭孢烯類不同的頭孢類抗菌藥物對需氧和厭氧的革蘭陽性和陰性菌的抗菌譜不盡相同。頭孢烯類包括經(jīng)典的頭孢菌素類以及頭霉素、氧頭孢烯類等亞類中的抗菌藥物(并且包括一個新的亞類，即對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌具有活性的頭孢菌素)。頭孢菌素類通常以對多種藥物耐藥革蘭陰性菌的抗菌活性不同分為第一、二、三、四代頭孢菌素,不是所有屬于同一特定組或代中的抗菌藥物具有相同的抗菌活性譜。因此每一組中可能選擇不止一種的抗菌藥物用于常規(guī)試驗。第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

4、青霉烯類青霉烯類藥物包括兩個亞類，碳青霉烯類和青霉烯類，與青霉素類的結(jié)構(gòu)稍有不同，其對抗β-內(nèi)酰胺酶水解的能力更強，因此對許多革蘭陰性菌具有更廣的抗菌譜。5、單環(huán)內(nèi)酰胺類單環(huán)酰胺類是具有單個環(huán)的β-內(nèi)酰胺類藥物。目前，氨曲南是FDA批準使用的惟一的單環(huán)內(nèi)酰胺類抗微生物藥物，它僅對需氧革蘭陰性桿菌具有活性。第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1、氨基糖苷類氨基糖苷類主要用于治療革蘭陰性桿菌感染或與對細胞壁具有活性的抗微生物藥物（如青霉素、氨芐西林和萬古霉素）聯(lián)合應用以協(xié)同治療一些耐藥的革蘭陽性菌，如腸球菌屬。2、喹喏酮類喹喏酮類（喹喏酮和氟喹喏酮）是一類結(jié)構(gòu)相似的抗微生物劑，主要抑制革蘭陽性和革蘭陰性菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶或拓撲異構(gòu)酶的活性。該類藥物抗菌譜不盡相同，因此需要單獨測試每種藥物。非β-內(nèi)酰胺類

第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天3、糖肽類糖肽類抗菌藥物包括萬古霉素（糖肽亞類）和替考拉寧（脂糖肽亞類），均具有復雜的化學結(jié)構(gòu)，作用方式主要為抑制細胞壁的合成，但作用位點與β-內(nèi)酰胺類藥物不同。該類抗生素主要對革蘭陽性細菌有活性。4、大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類抗微生物藥物結(jié)構(gòu)上相近，在核糖體水平上抑制細菌蛋白的合成。該類藥物現(xiàn)用的幾種藥物需要考慮用于測試對革蘭陰性苛氧菌的活性。對革蘭陽性菌，僅有紅霉素需要常規(guī)測試。大環(huán)內(nèi)酯類抗微生物由幾個亞組組成，包括阿齊霉素、克拉霉素、地紅霉素、酮內(nèi)脂類的泰利霉素。第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天5、四環(huán)素類四環(huán)素類是一類結(jié)構(gòu)相似的抗微生物藥物，主要在核糖體水平上抑制某些革蘭陽性和革蘭陰性菌的蛋白的合成。該組藥物中各藥物活性密切相關(guān)，常規(guī)試驗僅需測試四環(huán)素，對四環(huán)素敏感的微生物可認為對多西環(huán)素和米諾環(huán)素也敏感。但一些對四環(huán)素中介或耐藥的微生物對多西環(huán)素和（或）米諾環(huán)素也敏感。替加環(huán)素，一種甘氨酰環(huán)素，是米諾環(huán)素的衍生物，對那些可能耐其他四環(huán)素類藥物的微生物具有活性。第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天6、脂肽類脂肽類是結(jié)構(gòu)上相關(guān)的一組抗微生物藥物，主要作用靶位是細胞膜。黏菌素亞類包括多黏菌素B和多黏菌素，對革蘭陰性菌有活性。達托霉素對革蘭陽性菌有活性。脂肽類活性受測試培養(yǎng)基中的二價陽離子的影響很大，過量的鈣離子可抑制黏菌素的活性，而生理水平的鈣離子（50mg/L）對達托霉素的活性是必須的!7、葉酸途徑抑制劑磺胺類藥物,磺胺異惡唑是最常使用的治療尿路感染的磺胺類藥物，因此適合進行體外試驗?；前芳讗哼蛲ǔＥc三甲氧芐啶聯(lián)合試驗，因為它們分別抑制一些革蘭陽性和革蘭陰性菌葉酸合成的連續(xù)步驟。第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天8、硝基咪唑類硝基咪唑類包括甲硝唑和替硝唑,它們只對厭氧菌有效。9、惡唑烷酮類此類藥物中第一個被批準使用的藥物是利奈唑胺，它對革蘭陽性菌具有抗菌活性。10、鏈陽菌素類鏈陽菌素類包括奎奴普汀-達福普汀和linopeistin-flopristin，主要用于革蘭陽性菌的治療。第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天11、其他氯霉素（苯丙醇類）、克林霉素（林可酰胺類）、夫西地酸（甾體類）、莫匹羅星（假單胞酸）和大觀霉素（氨基糖苷類）。利福平（安沙霉素類）和非達霉素（大環(huán)類）抑制RNA合成。呋喃妥因（硝基呋喃類）在核糖體水平上抑制幾個蛋白合成和裝配的步驟，通常只用于治療尿路感染。磷霉素（磷霉素類）也是FDA批準的只用于治療尿路感染的藥物,它抑制與細胞壁合成相關(guān)的酶!第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天藥敏試驗時抗生素的選擇原則：

1.原則上應根據(jù)CLSI（美國臨床實驗室標準化委員會）推薦的依感染菌的屬種來選擇抗生素的組別。A組為首選藥物，B組為可選擇性報告的首選藥物，C組為次選報告的藥物，U組為只用于尿培養(yǎng)的試驗藥物。2.代表性藥物：試驗用抗菌藥物的選擇的另一原則是從現(xiàn)有的各類抗生素中選擇一個代表性藥物。

第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

3.提示性藥物：即細菌對此種藥物耐藥可提示對同類藥物均耐藥。如葡萄球?qū)Ρ竭蛭髁帜退帲崾緦λ笑?內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥。

4.試驗用抗生素種類的選擇由醫(yī)院控制感染委員會中臨床醫(yī)師、藥物學及微生物工作者依本單位實際情況共同協(xié)商決定。第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)和選擇試驗及報告的建議指南

為使常規(guī)敏感試驗正確和實用，應限制測試藥物的數(shù)量。按特定生物或生物群進行分欄，然后按優(yōu)先順序列出不同的對應的抗生素以協(xié)助實驗室選擇常規(guī)試驗的藥物組合。A組藥物應作為針對特定菌群常規(guī)的、主要試驗和常規(guī)報告的藥物。第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

B組藥包含可以用于首選試驗的藥物。但是他們只是被選擇性地報告，比如當細菌對A組同類藥物耐藥時。其他可報告的指征包括以下幾點：特定來源的標本（如三代頭孢菌素對腦脊液中的腸道桿菌或者復方新諾明對泌尿道分離菌株）；多種微生物感染；多部位感染；對A組藥物過敏、耐受或無效的病例；或以感染控制為目的。第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

C組包括替代性或補充性抗微生物藥物，可在下列情況下進行測試：某些單位機構(gòu)內(nèi)可能存在對一種或幾種首選藥物（特別是同類的，如β-內(nèi)酰胺類或氨基糖苷類）耐藥的、局部或廣泛流行的菌株；治療對首選藥物過敏的患者；治療少見菌的感染（如氯霉素對沙門菌屬腸道外分離株）,或其報告有助于流行病學的感染控制。第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

U組列出了僅用于或主要用于治療泌尿道感染的藥物（如呋喃妥因和某些喹喏酮類藥物）。

O組（其他）包括對該組菌有臨床適應證的藥物，但這些藥物在美國一般不進行常規(guī)試驗與報告。

Inv組（研究性的）指尚在進行臨床試驗而目前還未被FDA批準在美國使用的藥物。第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天CLSI中對不同種類微生物的抗菌藥物建議分組第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天多重耐藥菌有多嚴重？

2007年美國CDC報告，被稱為“超級病菌”

MRSA正在美國國內(nèi)蔓延，每年預計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病。（四）多重耐藥菌的現(xiàn)狀第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天安徽省立醫(yī)院多重耐藥菌的現(xiàn)狀第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加：（抗生素選擇性壓力）：長期大量使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天多重耐藥菌產(chǎn)生和擴散的原因分析30-40%為醫(yī)院工作人員的手傳播20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶等）第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天（五）多重耐藥菌的管理1．制定《醫(yī)院多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制管理規(guī)定》，以指導臨床作好防控工作。2．利用網(wǎng)絡軟件，監(jiān)測耐藥菌流行趨勢，多渠道及時反饋（院內(nèi)網(wǎng)、感染通訊、住院總會議、行政例會等），及時控制傳播。3．一旦發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行，立即到臨床現(xiàn)場討論和指導控制工作，并及時做好控制效果分析和總結(jié)第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1、細菌耐藥預警按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）》要求，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作。建立規(guī)范的臨床微生物實驗室，提高病原學診斷水平，定期分析報告本機構(gòu)細菌耐藥情況；要根據(jù)全國和本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本機構(gòu)實際情況，參考熱病等抗微生物治療指南，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施。第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物臨床應用預警標準（1）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務人員。（2）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥。（3）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結(jié)果選用。（4）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復其臨床應用。第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2、多重耐藥菌具體管理方法a.每天專人對科室耐藥菌進行檢查b.每月下科室現(xiàn)場檢查，現(xiàn)場反饋。第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天多重耐藥菌監(jiān)測、報告、處置流程第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天具體流程措施1.細菌室檢測到耐藥菌在電子病歷和紙質(zhì)報告上分別標注2.醫(yī)生在長期醫(yī)囑下“接觸隔離”醫(yī)囑3.醫(yī)護人員按照醫(yī)囑采取措施：

a.在病歷夾上貼特殊隔離標記。

b.按照特殊感染進行床邊隔離（有條件進單獨病室），該患者的所有治療護理放在最后執(zhí)行或單獨進行，主要用具單獨使用。

c.加強洗手和手消毒，處理病人傷口、導管、被血液、體液污染的物品時必須戴手套，必要時戴口罩、防護鏡、穿隔離衣，包括醫(yī)生、護士、護工、工勤人員、家屬。

耐藥菌第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

d.對使用過的器械、物品及可能被污染的物體表面做好消毒處理；患者解除隔離、轉(zhuǎn)床或出院后對環(huán)境、設備儀器等物體表面做終