帶狀皰疹及后遺癥的治療

關(guān)于帶狀皰疹及后遺癥的治療概述帶狀皰疹定義帶狀皰疹臨床癥狀帶狀皰疹發(fā)病機(jī)理帶狀皰疹的特色治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹定義

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)引起的一種累及神經(jīng)和皮膚的病毒性皮膚病。病毒侵犯神經(jīng)后,可引起神經(jīng)的炎癥,水腫甚至壞死的改變,導(dǎo)致劇烈疼痛.

在50~80歲的老人中發(fā)病率為0.5%。第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹臨床癥狀

聚集成簇的水皰沿體表一側(cè)的皮膚周圍神經(jīng)作帶狀分布典型好發(fā)部位為肋間神經(jīng)分布區(qū)域:胸、腰、背部,還可見頭、頸甚至鼻腔等部位常伴劇烈的神經(jīng)痛及局部淋巴結(jié)腫痛。少見雙側(cè)發(fā)病，亦少有復(fù)發(fā)。

50歲以上老年患者易發(fā)后遺神經(jīng)痛，

第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹臨床癥狀第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹發(fā)病機(jī)理

致病源:水痘—帶狀皰疹病毒，此病毒抵抗力弱、不耐熱、不能在痂皮上存活，人是已知的自然界唯一宿主。水痘—帶狀皰疹病毒具有親皮性和嗜神經(jīng)性因此，神經(jīng)痛是本病的特征之一。第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹發(fā)病機(jī)理引起神經(jīng)損害的原因主要是炎性脫髓鞘改變，此過程是可逆的。病毒主要侵犯肋間神經(jīng)及三叉神經(jīng)，疼痛程度與皮膚表現(xiàn)無明顯關(guān)聯(lián)。帶狀皰疹的發(fā)病與機(jī)體免疫功能有關(guān)，其促發(fā)因素可能是：外傷、傳染病如肺結(jié)核，中毒，其他引起機(jī)體抵抗力減弱的因素，如老人、糖尿病、使用免疫抑制劑、惡性腫瘤放、化療后。第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)理帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的病因目前尚未完全闡明，但可能與病毒感染急性發(fā)作后所遺留的神經(jīng)組織內(nèi)的炎癥水腫和出血及瘢痕及繼發(fā)性外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常改變有關(guān)。

第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹發(fā)病機(jī)理

病毒感染進(jìn)入皮膚的感覺神經(jīng)末梢沿神經(jīng)行進(jìn)遷移潛伏在脊神經(jīng)或腦神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中某些誘因

作用潛伏病毒再次活動(dòng)繁殖沿相應(yīng)的神經(jīng)纖維傳播皮膚帶狀皰疹第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹的治療原則:在盡可能短的時(shí)間內(nèi)消除疼痛，促進(jìn)皰疹結(jié)痂，皮損愈合，避免后遺痛的發(fā)生。方法:藥物治療神經(jīng)阻滯療法中西醫(yī)結(jié)合特色治療交感神經(jīng)或神經(jīng)根阻滯（亦可針對(duì)PHN）脈沖射頻（亦可針對(duì)PHN）第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹的治療-藥物治療抗病毒藥物：鳥苷類：目前常用阿昔洛韋（acyclovir）、泛昔洛韋

（famci-clovir）及萬乃洛韋(valacyclovir）

研究表明:常規(guī)劑量（1000mg/d）與大劑量（4000mg/d）阿昔洛韋治療帶狀皰疹對(duì)照研究表明，大劑量治療組療效明顯優(yōu)于常規(guī)劑量組，且服藥時(shí)間越早，療效越好，并能顯著降低PHN的發(fā)病率。阿昔洛韋（首選）0.8、Po、Q5h，一周后減量；第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹的治療-藥物治療免疫增強(qiáng)藥物:常用干擾素，聚肌胞

干擾素（Interferon）是細(xì)胞對(duì)病毒感染或一些非病毒誘導(dǎo)劑反應(yīng)而合成的一種糖蛋白，可干擾病毒復(fù)制所需的各種酶類如RNA復(fù)制酶、DNA多聚酶等，致使新的病毒不能合成，早期應(yīng)用可作為高?；颊呋顒?dòng)性感染的輔助治療。止痛藥：非甾體類:塞來昔布、奈丁美酮等。中樞鎮(zhèn)痛類:曲馬多等第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天抗抑郁藥

:

1982年有學(xué)者通過對(duì)照研究證明阿米替林（amitriptyline）治療PHN是有效的。從那時(shí)起去甲腎上腺素能抗郁藥去甲替林（nortriptyline）、去甲丙咪嗪（desipramine）、馬普替林（MAPROTILINE）也證明用于治療PHN有效阿米替林能影響神經(jīng)元對(duì)5-羥色胺(5-HT)的攝入，故其能起到止痛作用。止痛作用與其抗郁作用無關(guān)。

帶狀皰疹的治療-藥物治療第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天抗抑郁藥

:有觀察表明帶狀皰疹患者中，有35例在皮疹出現(xiàn)72hr內(nèi)應(yīng)用阿昔洛韋治療；29例在皮疹出現(xiàn)24hr內(nèi)給予低劑量阿米替林。6個(gè)月后，前組中的31.4%（11/35人），后組中的17.25%（5/29）發(fā)生神經(jīng)痛，結(jié)果顯示，在預(yù)防PHN中阿米替林比阿昔洛韋更有效。帶狀皰疹的治療-藥物治療第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

抗抑郁藥

:用法:應(yīng)用阿米替林宜從小劑量開始，即25mg/d以后每周增加25mg，直到最大劑量75mg/d體弱者，開始劑量為10mg/d，以后每周增加10mg，直到最大劑量50mg/d，一般需服用幾周后，癥狀才能緩解，疼痛消失至少2個(gè)月后才可減量，甚至有些患者需終生服用低劑量的阿米替林。帶狀皰疹的治療-藥物治療第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天抗抑郁藥

:注意事項(xiàng):在增加劑量的過程中，如出現(xiàn)副作用，應(yīng)給予相應(yīng)針對(duì)性處理。用藥前，須向患者交代此藥不是用于抗抑郁作用，而是使用其獨(dú)特的止痛作用。副作用：阿米替林最常見的副作用是口唇發(fā)干，在用藥的過程中應(yīng)用時(shí)局部給予潤(rùn)唇膏或多飲水。其它副作用尚有鎮(zhèn)靜、便秘和體重增加等，應(yīng)用時(shí)給予對(duì)癥處理。

帶狀皰疹的治療-藥物治療第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天抗癲癇藥

用于PHN治療的主要有苯妥英鈉（sodiumphenytoin）和酰胺咪嗪（又名卡馬西平carbamazepine）以及加巴噴?。╣abapentin）。加巴噴丁，其治療作用可能與穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜電位有關(guān)，也可能是其抑制腦干以上有關(guān)疼痛的結(jié)構(gòu)如網(wǎng)狀強(qiáng)構(gòu)的突觸傳遞，特別是多突觸末梢的沖動(dòng)傳遞有關(guān)。帶狀皰疹的治療-藥物治療第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天抗癲癇藥用法：開始口服劑量100mg/次，3次/d，每隔3～

5d增加劑量300mg/d，直至疼痛緩解或出現(xiàn)難以耐受的副作用，最大用量為2400

mg/d，以疼痛明顯緩解或疼痛緩解的劑量維持用藥，療程3～4周

帶狀皰疹的治療-藥物治療第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹的治療-藥物治療維生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類：VitB1:保證糖代謝正常，維持神經(jīng)組織所需能量VitB12：保持中樞和周圍有鞘神經(jīng)纖維的完整性

肌注為常用方法。第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹的治療-藥物治療維生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類：甲鈷胺：甲鈷胺是一種內(nèi)源性的輔酶B12，適用于

周圍神經(jīng)病變.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：甲鈷胺能促進(jìn)軸突運(yùn)輸功能和軸

突再生，能使延遲的神經(jīng)突觸傳

遞和神經(jīng)遞質(zhì)減少恢復(fù)正常。用法用量:口服。通常成人一次1片（0.5mg），一

日3次第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹的治療-藥物治療維生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類：神經(jīng)妥樂平:成分是將牛痘免疫病毒疫苗接種到家兔的皮膚

組織,從其炎性組織中提煉而成的一種非蛋白小

分子生物活性物質(zhì)。

藥理作用:包括神經(jīng)修復(fù)和營(yíng)養(yǎng)作用、鎮(zhèn)痛作用、改善冷感及

麻木等神經(jīng)癥狀、調(diào)節(jié)免疫作用等。用法用量:每支3ml中含有牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物3.6個(gè)Neurotropin單位,通常成人每日1次通過皮下

、肌肉或者靜脈內(nèi)注射3.6個(gè)神經(jīng)妥樂平單位(1支)第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天H2受體阻斷劑--老藥新用：甲氰咪胍有免疫調(diào)節(jié)和抗病毒作用,廣泛用于病毒性疾病的治療,能緩解疼痛,縮短病程,加速皰疹愈合。雷尼替丁加撲爾敏在1-3天內(nèi)疼痛明顯減輕,局部皰疹好轉(zhuǎn),3-6天痊痊愈,具有病程短,療效好,使用方便,無毒副作用的優(yōu)點(diǎn)。帶狀皰疹的治療-藥物治療第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹的治療神經(jīng)阻滯療法常用藥物：地塞米松棕櫚酸酯、復(fù)方倍他米松星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（頭、面部帶狀皰疹）椎旁神經(jīng)阻滯（胸背、腰腹、皰疹）硬膜外阻滯（四肢部,胸背、腰腹）第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹的治療-中西醫(yī)結(jié)合特色治療

瀉毒療法治療原理：擴(kuò)張充盈,毛細(xì)血管內(nèi)紅細(xì)胞受擠破裂,表皮瘀血出現(xiàn)自身溶血現(xiàn)象,隨即產(chǎn)生一種類組織胺物質(zhì),隨體液周流全身,刺激各器官增強(qiáng)功能活動(dòng),調(diào)動(dòng)免疫機(jī)制,使患部皮膚的組織代謝旺盛,真皮結(jié)締組織中的單核吞噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、白細(xì)胞等立即動(dòng)員或激化,參加相應(yīng)的特異性或非物異性免疫,如組織胺、肝素、慢反應(yīng)物質(zhì)等的釋放和吸收,使血管擴(kuò)張,白細(xì)胞滲出,T、B淋巴細(xì)胞活化,多種抗體和淋巴因子釋放,幫助機(jī)體抵抗病毒[40],促進(jìn)病情好轉(zhuǎn),疼痛減輕。第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹的治療-中西醫(yī)結(jié)合特色治療

瀉毒療法：治療部位:在皰疹及局部痛覺敏感區(qū)域，消毒后先用梅花針反復(fù)叩刺局部皰疹及皮膚至出血，然后在叩刺區(qū)域施以火罐10—15分鐘，取罐后擦試凈局部血液及皰疹液體，再行局部電針圍刺，角度150-300為宜，針尖朝向皰疹區(qū)域，以輕或中等強(qiáng)度行電針20至30分鐘，波形選用方波，同時(shí)施以紅外線烘烤局部皮膚至干燥。取針后紗布包扎，三日內(nèi)勿弄濕，絕大多數(shù)急性疼痛病人在此方法處理1到2天后疼痛即有明顯緩解，一般情況下，一個(gè)部位只做泄毒療法一次。此法一般不適用于頭面部皰疹病人。第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹的治療-中西醫(yī)結(jié)合特色治療

瀉毒療法：第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹的治療-中西醫(yī)結(jié)合特色治療

瀉毒療法：第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹的治療-中西醫(yī)結(jié)合特色治療

瀉毒療法：第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹的治療-中西醫(yī)結(jié)合特色治療

瀉毒療法：第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹的治療-中西醫(yī)結(jié)合特色治療

瀉毒療法：注意:早期穿皰治療是非常重要的,對(duì)減少帶狀皰疹

并發(fā)癥、后遺癥及縮短神經(jīng)痛持續(xù)時(shí)間有極

好療效,而且越早穿皰治療效果越好。

瀉毒療法從中醫(yī)上來說主要是一個(gè)疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，瀉火解毒的作用。第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹的治療交感神經(jīng)或神經(jīng)根阻滯:

周圍神經(jīng)病毒感染損傷后，會(huì)發(fā)生一系列涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)的異常變化，在損傷發(fā)生后，特別是在損傷的早期合理選用相應(yīng)的交感神經(jīng)或交感神經(jīng)節(jié)阻滯，不僅可以及時(shí)緩解疼痛，還能明顯減低由于神經(jīng)損傷所產(chǎn)生的神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于神經(jīng)損傷本身的治療和預(yù)后都具有特別的臨床意義。第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天脈沖射頻脈沖射頻的最大優(yōu)點(diǎn)在于電刺激神經(jīng)系統(tǒng)具有調(diào)整或調(diào)控（Neuro-modulation）作用而非毀損之作用。這滿足了我們所提倡通過調(diào)節(jié)神經(jīng)功能達(dá)到治療疼痛而不損傷神經(jīng)組織的目的。帶狀皰疹的治療第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天脈沖射頻--可能作用機(jī)制:1）抑制神經(jīng)纖維沖動(dòng)傳導(dǎo)或電生理活動(dòng)過程；

2）疼痛信息傳遞、處理通路的可塑性改變；3）激活脊髓疼痛感受抑制系統(tǒng)；

4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛介質(zhì)水平調(diào)控帶狀皰疹的治療第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

帶狀皰疹一旦發(fā)展為后遺神經(jīng)痛則治療將相當(dāng)困難，患者痛苦巨大。故我科對(duì)帶狀皰疹的治療重點(diǎn)放在預(yù)防后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，故盡早緩解疼痛并防止疼痛反跳，維持穩(wěn)定，成為治療當(dāng)中的重點(diǎn)，上述療法，特別是瀉毒療法對(duì)急性帶狀皰疹療效較好，制痛迅速，對(duì)皰疹仍存在的患者效果顯著，對(duì)部份未超過3個(gè)月之后遺神經(jīng)痛的患者亦有部份療效，而對(duì)超過3個(gè)月之后遺痛病人幾乎無效。綜合配合藥物抗病毒、鎮(zhèn)痛、消除神經(jīng)根炎癥亦是不可缺少。帶狀皰疹的治療-小結(jié)第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛:是帶狀皰疹發(fā)病后雖局部皮損修復(fù)，而局部神經(jīng)痛仍遷延不愈或發(fā)展成為頑固性神經(jīng)病，其自發(fā)性閃電樣或撕裂樣疼痛，常令病人寢食不安，生活質(zhì)量極為低下。除此之外，大多數(shù)病人常伴較明顯的持續(xù)性的燒灼病、發(fā)活障礙以及情緒異常，如焦慮和抑郁等，嚴(yán)重時(shí)可有自殺傾向。第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

是帶狀皰疹發(fā)病后雖局部皮損修復(fù)，而局部神經(jīng)痛仍遷延不愈或發(fā)展成為頑固性神經(jīng)病，其自發(fā)性閃電樣或撕裂樣疼痛，常令病人寢食不安，生活質(zhì)量極為低下。除此之外，大多數(shù)病人常伴較明顯的持續(xù)性的燒灼病、發(fā)活障礙以及情緒異常，如焦慮和抑郁等，嚴(yán)重時(shí)可有自殺傾向。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天幾個(gè)傾向性危險(xiǎn)因素：

1.年齡

PHN的