室速的心電圖診斷流程

關(guān)于室速的心電圖診斷流程鑒別

寬QRS波心動(dòng)過速常用指標(biāo)1、無人區(qū)電軸（-90°～±180°）及aVR導(dǎo)聯(lián)大R波2、胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向3、類束支阻滯的圖形（V1、V6導(dǎo)聯(lián)）4、QRS波時(shí)間（RBBB＞0.14s、LBBB＞0.16s）5、房室分離第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天各種室速診斷流程1、Wellens流程（1978年）：左室室速診斷（類RBBB型）2、Kindwall(1988年)：右室室速診斷（類LBBB型）3、Bragada流程（1991年）4、Vereckei原來流程（2007年）5、Vereckei新aVR單一導(dǎo)聯(lián)診斷室速（2008年）第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Brugada四步法診斷標(biāo)準(zhǔn)1、若所有胸前導(dǎo)聯(lián)均無RS波形，診斷為VT2、若任一胸前導(dǎo)聯(lián)RS間期（R波起點(diǎn)至S波波谷）時(shí)間

>100ms，診斷為VT3、存在房室分離診斷為VT4、V1、V2、V6導(dǎo)聯(lián)類束支阻滯的形態(tài)第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Vereckei原來四步法判斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在房室分離2、aVR導(dǎo)聯(lián)初始呈大R波3、QRS波是否符合束支（或分支）阻滯圖形，如不符合則診斷VT4、Vi/Vt≤1診斷VT，否則診斷SVT第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天aVR導(dǎo)聯(lián)1、aVR正極位于右上方-150°，負(fù)極位于左下方+30°，與左室除極的綜合向量幾乎平行，對(duì)鑒別WQRST較敏感。2、aVR記錄圖形較穩(wěn)定。3、aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波圖形：V6導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)與aVR波幾乎平行，極性卻相反。多呈Qr型、QS型或qr型。第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天AVR導(dǎo)聯(lián)鑒別室速與室上速BBB的原理△兩者QRS波起始除極的方向不同，aVR正向R波表示其激動(dòng)指向無人區(qū)電軸者為室速?！鲀烧逹RS波起始除極的速度不同。VT時(shí)起始心肌之間傳導(dǎo)緩慢，待擴(kuò)布到希浦系統(tǒng)才加快，先慢后快。

SVT則相反先快后慢。第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天AVR導(dǎo)聯(lián)室速圖形與部位關(guān)系△鄰近心尖部，下壁，側(cè)壁VT，在aVR導(dǎo)聯(lián)均有起始R波?！髌渌课黄鹪矗ㄓ沂摇⒆笫蚁卤诨撞?、間隔基底部）的VT，在aVR導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向波，伴心室起始緩慢，增寬或頓挫。第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Vereckei的aVR四步法判斷標(biāo)準(zhǔn)1、aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R或RS形診斷VT2、QRS波起始r波或q波其寬度＞40ms診斷VT3、QRS負(fù)向波起始有頓挫診斷VT4、測(cè)量心室初始激動(dòng)及終末激動(dòng)速度之比。Vi/Vt≤1診斷VT，否則認(rèn)SVT第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第一步：QRS波起始為R波△該型室速激動(dòng)多起源于心尖部、左室下壁（中部）和基底側(cè)壁。△心室除極過程中，方向相反的除極向量相互抵消，使起始和主體除極向量面對(duì)探查電極而出現(xiàn)起始R波。第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第二步：QRS波起始r波或q波時(shí)限＞40ms室速：QRS起始r或q波＞40ms，說明該心室起始除極緩慢，導(dǎo)致起始心室除極速度慢于正常希浦系統(tǒng)，時(shí)間延長。室上速：SVT時(shí)經(jīng)正常希浦系統(tǒng)，起始除極快（＜40ms），而中心或終末除極慢。第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第三步：QRS波起始部位有頓挫室速：該型室速aVR導(dǎo)聯(lián)為QS波（負(fù)向波），激動(dòng)起源于右室、左室下壁基底部或間隔基底部等。起始除極緩慢，表現(xiàn)QS波下降支有頓挫或切跡。室上速合并BBB：激動(dòng)先在希浦系統(tǒng)快速傳導(dǎo)，QS波下降支很快無頓挫。第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第四步：Vi/Vt值≤1△室速Q(mào)RS波起始40ms激動(dòng)速度（Vi值）≤終末40ms激動(dòng)速度（Vt）?！餍氖页龢O模式：室速：先慢后快室上速伴BBB：先快后慢△測(cè)量：QRS波起始及終末40ms振幅絕對(duì)值之和（正向+負(fù)向）。第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Vi與Vt振幅比較

心室初始40ms除極振幅和終末40ms除極振幅比較可鑒別室速和室上速?！魇宜伲撼跏汲龢O為經(jīng)過心室肌之傳導(dǎo)，故除極速度慢，幅度小，即Vi小。△室上速：室上性激動(dòng)之初始除極經(jīng)希氐束下傳，故除極速度快，幅度大，Vt大?！鱒i/Vt≤1，支持室速，反之支持室上速。第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天aVR導(dǎo)聯(lián)四步新流程診斷準(zhǔn)確性為91.5%室速診斷敏感性為96.5%特異性75%均高于Bragada四步法第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天aVR導(dǎo)聯(lián)的Vereckei四步法評(píng)價(jià)1、簡單且實(shí)用診斷WQRST方法2、較Brugada法省時(shí)，便捷合理3、更適用于緊急性情況時(shí)WQRST的診斷及處理4、無論何種診斷流程，始終有接近10%誤診第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷室速存在問題1、AVR導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅很低（1%）2、預(yù)激逆向型AVRT不能鑒別（5%）3、Vi/Vt局限性△前間隔心梗合并室上速r波消失，形成QS波，緩慢傳導(dǎo)，誤認(rèn)為室速△心室激動(dòng)較早部位存在瘢痕，緩慢傳導(dǎo)，Vi值較小，誤診室速△鄰近希浦系統(tǒng)室速第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天VT與逆向型AVRT鑒別1、V4-V6QRS波主波呈負(fù)向2、V2-V6出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)QR波3、房室分離以上任一項(xiàng)支持室速，否則為旁道前傳的AAVRT。第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardiaVereckeiA,DurayG,SzénásiG,AltemoseGT,MillerJM

(HeartRhythm2008;5:89-98)第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共39頁，2024年2月25日，