新生兒科診療常規(guī)修改稿

新生兒科診療常規(guī)2014年目錄第一章常見(jiàn)疾病診療標(biāo)準(zhǔn)1.新生兒分類與簡(jiǎn)易胎齡評(píng)估法2.新生兒常用抗生素的劑量和用法3.新生兒窒息與缺氧缺血性損傷4.新生兒顱內(nèi)出血5.新生兒肺透明膜病6.新生兒肺炎7.新生兒濕肺8.新生兒肺出血9.新生兒上呼吸道感染10.新生兒呼吸衰竭與呼吸管理11.新生兒貧血12.新生兒紅細(xì)胞增多癥13.新生兒出血性疾病14.新生兒黃疸15.新生兒溶血病16.新生兒敗血癥17.新生兒化膿性腦膜炎18.新生兒破傷風(fēng)19.新生兒硬腫癥20.新生兒咽下綜合征21.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎22.新生兒低血糖與高血糖癥23.新生兒低鈣血癥和低鎂血癥24.新生兒呼吸暫停25.新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓26.新生兒先天性心臟病27.新生兒心力衰竭28.極低出生體重兒29.新生兒臍炎30.撤藥綜合征31.先天性梅毒32.先天性代謝異常第二章危重癥搶救程序1.新生兒窒息復(fù)蘇流程2.危重兒救治流程3.新生兒科轉(zhuǎn)運(yùn)流程第三章新生兒操作標(biāo)準(zhǔn)1.淺靜脈留置術(shù)2.后囟穿刺術(shù)3.橈動(dòng)脈穿刺和置管術(shù)4.腹腔穿刺術(shù)5.臍靜脈置管術(shù)6.胸骨穿刺術(shù)7.胸腔穿刺及引流術(shù)8.腰椎穿刺術(shù)9.新生兒換血療法10.新生兒經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)11.氣管插管術(shù)12.硬腦膜下穿刺13.側(cè)腦室穿刺及引流術(shù)第四章臨床路徑母嬰ABO血型不合性溶血病標(biāo)準(zhǔn)住院流程母嬰ABO血型不合性溶血病臨床路徑表單第一章新生兒常見(jiàn)疾病診療常規(guī)新生兒分類與簡(jiǎn)易胎齡評(píng)估法[概要]新生兒是指出生到滿28天的嬰兒。胎兒的成熟不僅取決于胎齡，也與體重密切相關(guān)，因此對(duì)初生的新生兒應(yīng)根據(jù)胎齡、出生體重和胎齡與體重的關(guān)系進(jìn)行分類，然后根據(jù)分類予以不同側(cè)重點(diǎn)的監(jiān)護(hù)和處理。[診斷要點(diǎn)]1.據(jù)胎齡分類(1)足月兒指胎齡滿37周至未滿42周的新生兒。(2)早產(chǎn)兒指胎齡滿28周至未滿37周的新生兒。(3)過(guò)期產(chǎn)兒指胎齡滿42周以上的新生兒。其中有些由于胎盤老化引起胎兒瘦小者，又稱過(guò)熟兒。胎齡可根據(jù)母親末次月經(jīng)計(jì)算，也可根據(jù)新生兒出生后48h內(nèi)的外表特征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查估計(jì)。簡(jiǎn)易胎齡評(píng)估法見(jiàn)表－1。28周以下早產(chǎn)兒胎齡評(píng)估仍應(yīng)采用Dubowitz法。2.根據(jù)體重分類(1)低出生體重兒〔LBW〕指出生體重缺乏2500g者。其中體重缺乏1500g者稱極低出生體重兒〔VLBW〕，缺乏1000g者又稱超低出生體重兒〔ELBW〕。(2)正常出生體重兒指出生體重在2500～3999g之間者。(3)巨大兒指出生體重≥4000g者3.根據(jù)體重與胎齡關(guān)系分類(1)小于胎齡兒〔SGA〕指出生體重在同胎齡平均體重的第10百分位以下的新生兒。胎齡已足月而體重在2500g以下的新生兒又稱足月小樣兒。(2)適于胎齡兒〔AGA〕指出生體重在同胎齡平均體重的第10～90百分位者。(3)大于胎齡兒〔LGA〕指出生體重在同胎齡平均體重的第90百分位以上的新生兒。我國(guó)不同胎齡新生兒出生體重標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表－2。正常新生兒是指胎齡在37～42周之間、體重在2500～4000g之間的健康適于胎齡兒。其他各類新生兒和患病新生兒均為高危新生兒。表－1簡(jiǎn)易胎齡評(píng)估法甲估價(jià)評(píng)分K＝204天乳頭發(fā)育乳頭隱約可見(jiàn),無(wú)乳暈0乳頭清晰,乳暈<0.75cm5乳暈邊緣不高起，>0.75cm10乳暈高起>0.75cm15乙體格和神經(jīng)發(fā)育估價(jià)評(píng)分K＝200天皮膚結(jié)構(gòu)薄，發(fā)粘0薄、光滑5光滑，中等厚度，外表皸裂10輕度厚，手足外表皮膚皸裂15厚，羊皮紙樣20耳殼扁平、無(wú)固定形狀0局部邊緣卷曲8上半耳殼卷曲16耳殼發(fā)育良好24乳房大小捫不到乳腺組織0乳腺組織直徑<0.5cm5直徑0.5-1cm10直徑>1cm15足皺折無(wú)皺折0足掌前半部可見(jiàn)淺紅皺折5足掌前半部見(jiàn)淺紅色皺折，前1/3更明顯10足掌前1/2明顯皺折15足掌1/2以上明顯的皺折20圍巾征肘在前腋線外0肘在前腋線之中5肘在中線上10肘不超過(guò)中線15頭部后倒頭軟后倒0頭呈水平線4頭和身體在一條線上8頭稍向前12甲胎齡(天)＝204＋總的體格估價(jià)評(píng)分〔適于神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的嬰兒〕乙胎齡(天)＝200＋體格和神經(jīng)發(fā)育估價(jià)總評(píng)分(適于健康嬰兒)表－2中國(guó)15城市不同胎齡新生兒出生體重值〔1986～1987年〕胎齡平均值標(biāo)準(zhǔn)差百分位數(shù)第3第5第10第50第90第95第97282930313233343536373839404142434413891475171519431970213323632560270829223086319732773347338233593303302331400512438434449414401368376371392396413448418923963104411581299146116351815199521662322245725622632265926362557931989108612151369154117241911209522692427256026632728274827172627972105711751321148816701860205122382413256927012802286528842852276213251453160517751957214723402530271228823034316232633330335933453282179920342255246426602843301331693312344235583660374938243885393239651957219824232632282530043168331934583584369938033897398140574124418420712329256327752968314232993442357236903798389939934083417042564342[護(hù)理]1.足月新生兒的常規(guī)護(hù)理(1)足月正常新生兒應(yīng)與母親同室，每8h觀察和記錄生命體征和大、小便一次。每天稱體重。肌注維生素K10.5-1mg。(2)生后半小時(shí)內(nèi)即可開(kāi)始母乳喂養(yǎng)。無(wú)法母乳喂養(yǎng)者可喂以母乳化的配方乳。(3)皮膚護(hù)理剛出生時(shí)可用毛巾或紗布擦去血跡、胎脂和胎糞，24h后可每天洗澡。勤換尿布，臍部保持枯燥。(4)預(yù)防接種生后24h接種乙肝疫苗。3d內(nèi)接種卡介苗。(5)新生兒篩查苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下和半乳糖血癥生后可作篩查，采血最好在開(kāi)奶24h之后。2.小于胎齡兒的護(hù)理特點(diǎn)(1)SGA兒可有宮內(nèi)發(fā)育不全和營(yíng)養(yǎng)不良二種類型，前者為非勻稱型，后者為勻稱型，可通過(guò)計(jì)算重量指數(shù)來(lái)區(qū)別，[重量指數(shù)＝出生體重(g)×100/身長(zhǎng)(cm)3，假設(shè)>2.00(胎齡≤37周)或≥2.2〔胎齡>37周〕為勻稱型，反之為非勻稱型]。非勻稱型SGA兒系指問(wèn)題發(fā)生在妊娠晚期，如任何原因的胎盤功能不全；而勻稱型SGA那么為妊娠早期問(wèn)題所致，如染色體畸形、藥物、酒精中毒或?qū)m內(nèi)病毒感染。(2)SGA兒比AGA兒有較高的發(fā)病率和死亡率，如出生時(shí)窒息、先天性畸形、宮內(nèi)感染、低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥和喂養(yǎng)困難等。3.大于胎齡兒的護(hù)理特點(diǎn)(1)LGA比擬容易發(fā)生產(chǎn)傷和低血糖癥。(2)糖尿病母親嬰兒〔IDMS〕是巨大兒最常見(jiàn)的原因，易發(fā)生肺透明膜病、紅細(xì)胞增多癥、低鈣血癥、高膽紅素血癥、肥厚性心肌病和先天性畸形。4.早產(chǎn)兒的護(hù)理特點(diǎn)。由于各器官解剖和功能不成熟，早產(chǎn)兒比足月兒需要更多的護(hù)理支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂養(yǎng)、補(bǔ)液和腸外營(yíng)養(yǎng)等〔詳見(jiàn)極低出生體重兒〕。新生兒常用抗生素的劑量和用法抗生素給藥途徑每天劑量每天給藥次數(shù)青霉素G靜滴，肌注少用0～7天5萬(wàn)u／kg，>7天7.5萬(wàn)u／kg

嚴(yán)重感染：0～7天10～15萬(wàn)u／kg

>7天15～25萬(wàn)u／kg0～7天q12h>7天q8h

嚴(yán)重感染q6h新青霉素Ⅱ靜滴，肌注少用0～14天75mg／kg

15～30天lOOmg／kg0～14天q8h

15～30天q6h氨芐青霉素靜滴，肌注少用≤7天50mg／kg，>7天75mg／kg

腦膜炎：≤7天lOOmg／kg，

>7天200mg／kg，≤7天q12h>7天q8h

腦膜炎q6h哌拉西林靜滴或靜注≤7天75mg／kg，

>7天75mg／kgq8～12hq6～8h美洛西林靜滴或靜注≤7天37.5~75mg／kg

>7天75mg／kgq12h

q6～8h先鋒Ⅳ口服30～50mg／kgq6h先鋒V靜滴，肌注少用40mg／kgq12h西力欣靜滴或肌注30～lOOmg／kgq8～12h頭孢曲松靜滴或靜注50～80mg／kgq24h復(fù)達(dá)欣靜滴或靜注25～60mg／kgq12h優(yōu)立新靜滴或肌注37.5~75mg／kg腦膜炎時(shí)37.5~75mg／kgq12hq6～8h頭孢噻肟鈉靜滴或靜注≤2000g50mg/kg

>2000g50mg／kgq12hq8～12h拉氧頭孢鈉靜滴或靜注40~80mg／kg，嚴(yán)重感染加倍q12h頭孢哌酮-舒巴坦鈉肌注，靜滴20~40mg／kgq

嚴(yán)重感染40~80mg／kgq12h

q6~12h泰能肌注，靜滴＜1.2Kg20~25mg/kg＜2.0Kg≥2.5Kg0~7天＞7天q24hq12hq12hq8h美平肌注，靜滴＜1.2Kg0~7天＞7天20mg/kg＜2.0Kg≥2.5Kg0~7天＞7天q24hQ18hq12hq12hq8h丁胺卡那霉肌注，靜滴≤7天15mg/kg，

>7天22.5mg／kgq12h

q8h萬(wàn)古霉素靜滴15mg/kg＜1.2Kg10mg/kg＜2.0Kg10mg/kg≥2.5Kgq24hq12hq8h1.(二)新生兒應(yīng)用抗生素的考前須知

1．新生兒體內(nèi)許多酶系統(tǒng)缺乏或缺乏，以致抗生素的體內(nèi)代謝過(guò)程與其他年齡組有很大不同。

如氯霉素需通過(guò)肝臟葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶的作用與葡萄糖醛酸結(jié)合而滅活。新生兒期由于該酶活性缺乏，造成氯霉素游離血濃度增高，加上腎臟排泄差，使血中結(jié)合的和游離的氯霉素濃度明顯升高，有可能發(fā)生循環(huán)衰竭(灰嬰綜合征)。

又如葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶可催化膽紅素和葡萄糖醛酸的結(jié)合，新霉素對(duì)該酶具有抑制作用，并可阻抑膽紅素自膽汁中排出，新生兒此酶缺乏，排泄膽汁的能力又差，因此新生兒期用新霉素可導(dǎo)致游離膽紅素升高而使新生兒黃疸加重，甚至產(chǎn)生膽紅素腦病(核黃疸)。

2．小兒年齡越小，細(xì)胞外液所占的比例越大，如新生兒細(xì)胞外液占體重的40％～50％，11歲時(shí)占30％，14歲以上才接近成人20％～25％的水平。

由于細(xì)胞外液所占比例大，藥物的分布容積大和體外表積大，故新生兒抗菌藥物用量較按體重計(jì)算的劑量略高。同時(shí)排泄相對(duì)也緩慢，致藥物的生物半衰期延長(zhǎng)。

3．有些抗菌藥物(如先鋒必、菌必治、磺胺類)與血漿蛋白的結(jié)合率較高，新生兒期這種結(jié)合能力較弱，故游離抗菌藥物濃度較高，易進(jìn)入組織中。此外，藥物與血漿蛋白結(jié)合，可奪去膽紅素的結(jié)合部位，使膽紅素游離，而易進(jìn)入組織，如膽紅素沉著在腦組織，那么產(chǎn)生膽紅素腦病。

4．新生兒腎功能不良是影響藥代動(dòng)力學(xué)的重要因素，許多抗生素，如青霉素類、氨基糖甙類抗生素主要由腎排出，由于新生兒腎小球?yàn)V過(guò)率低，藥物排出少，血濃度高和半衰期延長(zhǎng)，易致中毒。

如新生兒應(yīng)用過(guò)量的鏈霉素或卡那霉素，可致永久性耳聾；哌啶酸可致代謝性酸中毒。故給藥間隔時(shí)間可以延長(zhǎng)。由于肝酶活性缺乏，一些主要經(jīng)肝代謝和腎排泄的藥物應(yīng)慎用，必須使用時(shí)應(yīng)減量或進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

5．新生兒對(duì)化學(xué)刺激耐受性差，肌內(nèi)注射給藥易引起局部硬結(jié)而影響吸收，故新生兒不宜肌內(nèi)注射給藥。新生兒窒息與缺氧缺血性損傷[概要]新生兒窒息是指出生時(shí)無(wú)呼吸或僅有不規(guī)那么、間隙而表淺的呼吸，不僅可引起缺氧缺血性腦損害，還可引起其他多器官的損害，是造成新生兒死亡和傷殘的重要原因。 [診斷要點(diǎn)]1．新生兒窒息(1)出生后1min內(nèi)Apgar評(píng)分為國(guó)際上對(duì)新生兒窒息的一種通用的評(píng)判方法〔表－3〕。8－10分者根本正常，4－7分為輕度窒息，0－3分為重度窒息。假設(shè)出生后1min評(píng)分≥8分，而數(shù)分鐘降至7分以下亦屬窒息。表－3新生兒Apgar評(píng)分表體征0分1分2分皮膚顏色心率〔次/min〕彈足底或插管反響肌張力呼吸青紫或蒼白無(wú)無(wú)反響松弛無(wú)身體紅、四肢青紫<100有些動(dòng)作如皺眉四肢略屈曲慢、不規(guī)那么全身紅>100哭、噴嚏四肢活動(dòng)正常、哭聲響(2)臍動(dòng)脈血或胎兒頭皮血PH值<7.00也可作為新生兒窒息的診斷依據(jù)。2．缺氧缺血性器官損害(1)缺氧缺血性腦病〔HIE〕患兒有嚴(yán)重的宮內(nèi)窘迫或出生時(shí)重度窒息史，出生后12－24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥，即可診斷為HIE。根據(jù)病情可分為輕、中、重三度〔表－4〕。表－4HIE的臨床分度工程輕度中度重度意識(shí)肌張力原始反射驚厥中樞性呼吸衰竭瞳孔改變前囟張力病程及預(yù)后過(guò)度興奮正常稍活潑無(wú)無(wú)無(wú)正常興奮病癥在24h內(nèi)最明顯3d逐漸消失，預(yù)后好嗜睡、遲鈍減低減弱通常伴有無(wú)或輕度無(wú)或縮小正?；蛏燥枬M大多在一周末病癥消失，10d后仍不消失者可能有后遺癥昏迷松軟或肌張力增高消失多見(jiàn)或持續(xù)常有不對(duì)稱、擴(kuò)大或光反響消失飽滿、緊張病死率高、多在1周內(nèi)死亡，存活者病癥可持續(xù)數(shù)周，多有后遺癥(2)缺氧性顱內(nèi)出血〔腦室管膜下－腦室內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)出血〕：詳見(jiàn)新生兒窒息與缺氧缺血性損傷(3)缺氧缺血性心肌損害臨床特征為呼吸急促、紫紺、心力衰竭、心音低鈍、心率減慢、胸骨左下緣聞及三尖瓣返流性收縮期雜音。(4)缺氧缺血性腎臟損害可表現(xiàn)為少尿、腎小管功能障礙和急性腎功能衰竭。(5)圍產(chǎn)期缺氧缺血對(duì)其他器官系統(tǒng)的損害見(jiàn)表－5。表－5圍產(chǎn)期窒息對(duì)各系統(tǒng)可能的損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)肺腎心血管代謝消化道血液HIE、顱內(nèi)出血、腦水腫肺動(dòng)脈高壓、胎糞吸入、肺出血、肺外表活性物質(zhì)↓腎小球?yàn)V過(guò)率和/或腎小管吸收功能↓、腎小管壞死、腎功能衰竭三尖瓣閉鎖不全、心肌壞死、心力衰竭、心源性休克酸中毒、低血糖、低血鈣、抗利尿激素分泌↑NEC、肝功能損害血小板減少、DIC(6)缺氧缺血性損害的輔助檢查(一)HIE顱腦超聲：可見(jiàn)普遍回聲增強(qiáng)，腦室變窄或消失，提示腦水腫；腦室高回聲區(qū)，多見(jiàn)于側(cè)腦室外角前方，提示可能有腦室周圍白質(zhì)軟化；散在的或局限性高回聲區(qū)，提示散在的或局部腦實(shí)質(zhì)缺血性損害。②CT檢查表現(xiàn)為散在、局灶或彌漫性低密度影，白質(zhì)與灰質(zhì)界限消失，側(cè)腦室變窄。③腦電圖:表現(xiàn)為節(jié)律紊亂、低波幅背景波上的棘慢波爆發(fā)或持續(xù)性彌漫性慢活動(dòng)；出現(xiàn)“爆發(fā)抑制”、“低電壓”甚至“電靜息”那么為重度HIE。④聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)誘發(fā)電位亦能一定程度反映缺氧缺血后腦損傷。(二)缺氧缺血后顱內(nèi)出血〔詳見(jiàn)新生兒窒息與缺氧缺血性性損傷〕(三)缺氧缺血后心肌損害①心電圖示廣泛的T波異常和ST段壓低。②胸部X線示“心影增大和肺充血，或類似“濕肺”樣改變。③超聲心動(dòng)圖示心臟結(jié)構(gòu)正常，左右心室收縮或舒張功能不全，三尖瓣返流和心房水平的右向左分流。(四)缺氧缺血性腎臟損害①血、尿β微球蛋白升高。②急性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿量<0.5-1ml/kg.h，血肌酐>88μmol/L或血尿素氮>15mmol/L。[治療]1．窒息時(shí)復(fù)蘇應(yīng)遵循A、B、C、D、E原那么。Airway：去除氣道黏液；Breathing：建立呼吸；Circulation：維持正常循環(huán)；Drug：酌情選用藥物；Evaluation：評(píng)估和監(jiān)護(hù)。分娩后立即吸清口、咽、鼻內(nèi)的黏液，然后給予面罩加壓給氧。假設(shè)無(wú)自主呼吸和/或心率<100次/min，立即氣囊加壓給氧。假設(shè)15－30秒后仍無(wú)呼吸、心率無(wú)增快那么氣管插管加壓給氧。假設(shè)心率<80次/分，加作胸外按壓120次/min，每按壓3次加壓呼吸1次。假設(shè)30秒后仍然心率<80次/min，那么需藥物復(fù)蘇。常用藥物為1:10000腎上腺素0.1～0.3ml/kg(0.01～0.03mg/kg)，iv或氣管內(nèi)推注，必要時(shí)5min重復(fù)1次。由于新生兒容易發(fā)生顱內(nèi)出血，因此不主張大劑量腎上腺素給藥。有代謝性酸中毒者可在有效通氣下給5％NaHCO32－3ml/kg或按公式計(jì)算[所需5％NaHCO3(ml)=-BE×體重(kg)×0.5]，用時(shí)宜稀釋。血容量缺乏者可輸血漿或5％白蛋白5～10ml/kg。假設(shè)母在分娩前用過(guò)麻醉藥，新生兒出現(xiàn)呼吸抑制可用納絡(luò)酮0.1mg/kg，iv、im或氣管內(nèi)滴入，必要時(shí)可隔5min再用，但麻醉藥或吸毒成癮母親的嬰兒禁忌應(yīng)用。2．復(fù)蘇后的處理(1)原那么①保持呼吸道通暢和維持足夠的通氣和氧合。②維持組織最正確的灌流和防止血壓的波動(dòng)。③維持適當(dāng)?shù)难撬?70-120mg/dl)。④適當(dāng)限制入液量〔60ml/kg.d)和控制腦水腫。⑤及時(shí)控制驚厥。(2)新生兒窒息復(fù)蘇后穩(wěn)定期的用藥不宜過(guò)多，應(yīng)根據(jù)指征選用苯巴比妥、甘露醇和碳酸氫鈉。窒息患兒多有心功能障礙和心輸出量降低，應(yīng)用小～中劑量多巴胺(5-7μg/kg.min)既能增強(qiáng)心肌收縮力，又能改善腎臟、腸道和腦的灌流。其他治療如激素、腦代謝激活劑、高壓氧的應(yīng)用目前有很多爭(zhēng)議；鈣通道阻滯劑、自由基去除劑和興奮性氨基酸拮抗劑也還在探索之中；選擇性頭部亞低低溫的神經(jīng)保護(hù)作用已經(jīng)肯定，有望不久應(yīng)用于臨床。新生兒顱內(nèi)出血[概要]顱內(nèi)出血是新生兒期常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，出血部位包括硬膜下出血〔SDH〕、蛛網(wǎng)膜下腔出血〔SAH〕、室管膜下－腦室內(nèi)出血〔SEH－IVH〕、腦實(shí)質(zhì)出血及小腦出血。近年來(lái)由于產(chǎn)科技術(shù)的進(jìn)步和VLBW兒存活率的提高，產(chǎn)傷所致SDH明顯減少，而缺氧所致的SEH－IVH已成為新生兒顱內(nèi)出血最常見(jiàn)的類型。[診斷要點(diǎn)]1．臨床表現(xiàn)(1)SEH－IVH本型多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，特別是胎齡<32周和出生體重<1500g的VLBW兒。常在生后3d內(nèi)起病，根據(jù)顱腦超聲可分為4級(jí)：I級(jí)－SEH；II級(jí)－SEH/IVH，不伴腦室擴(kuò)張；Ⅲ級(jí)－IVH伴腦室擴(kuò)大；Ⅳ級(jí)－IVH伴腦實(shí)質(zhì)出血。臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度，輕度〔I～I(xiàn)I級(jí)〕可無(wú)病癥；重度〔Ⅲ～Ⅳ級(jí)〕臨床可急劇惡化，表現(xiàn)為在短期內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、肌張力低下、全身強(qiáng)直性抽搐、前囟飽滿，死亡率極高，存活者常有腦積水后遺癥。(2)SDH本型通常與產(chǎn)傷有關(guān)，常發(fā)生于三個(gè)部位：小腦幕撕裂、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂。小腦幕上出血現(xiàn)表現(xiàn)為激惹、腦性尖叫、兩眼凝視、驚厥等興奮病癥，假設(shè)病情進(jìn)一步開(kāi)展，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)。小腦幕下出血，因出血壓迫延髓，可出現(xiàn)呼吸不規(guī)那么、呼吸暫停、肌張力低下等腦干體征，死亡率高。(3)SAHSAH是臨床最常見(jiàn)的顱內(nèi)出血類型，在早產(chǎn)兒中常與缺氧有關(guān)，在足月兒那么常由產(chǎn)傷所致。臨床表現(xiàn)因出血量多少而異，出血量少可無(wú)病癥而易漏診；出血量多者常在出血第2天出現(xiàn)驚厥，但在驚厥間期患兒情況良好。大量出血者可以致死，存活者也可后遺出血后腦積水。2．輔助檢查(1)影像學(xué)檢查是確診顱內(nèi)出血的重要手段，其中以顱腦超聲對(duì)SEH－IVH的診斷價(jià)值較高，但對(duì)SDH和SAH不夠敏感。對(duì)于SDH和SAH，應(yīng)作CT檢查。對(duì)顱腦出血患兒定期隨訪顱腦超聲有助于發(fā)現(xiàn)腦室增大和出血后腦積水。(2)腰穿腦脊液血性雖有助于IVH和SAH的診斷，但危重早產(chǎn)兒常不能耐受腰穿，腰穿〔－〕也不能排除顱內(nèi)出血。[治療]1．急性期治療(1)支持療法監(jiān)測(cè)血壓、心率和呼吸，保持血?dú)夂退釅A平衡，維持血糖和紅細(xì)胞壓積在正常水平。如有血容量缺乏，可輸血漿10ml/kg。必要時(shí)可持續(xù)滴注多巴胺5-7g/kg.min和/或多巴酚丁胺5-15(2)對(duì)癥治療①控制驚厥，可選用苯巴比妥，負(fù)荷量20mg/kg，im或iv，假設(shè)未能止痙，可追加5mk/kg，直至總負(fù)荷量達(dá)30mg/kg。12h后給維持量5mg/kg.d，分2次im。②治療腦水腫可選用甘露醇，首劑0.5～0.75g/kg,iv,然后0.25g/kg，q6～8h。也可用地塞米松每次0.5mg/kg,bid,一般用2～3日。液體量應(yīng)控制在60ml/kg.d。③止血藥可選用VitK15mg/d，止血敏125mg/d，iv,共用3日。④硬膜下出血有壓迫病癥時(shí)可每日或隔日硬膜下穿刺放液。2．出血后腦積水的治療減少腦脊液生成可用速尿1mg/kg.d，及乙酰唑胺(Diamox)25-100mg/kg.d,po。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意電解質(zhì)及酸堿平衡。(2)連續(xù)腰穿放液以降低腦室壓力，防止血塊堵塞、粘連所致的出血后腦積水。一般在生后2～4周開(kāi)始，qd或qod，每次放腦脊液3～5ml，直至腦室縮小或形態(tài)穩(wěn)定為止。(3)上述治療3～4周失敗，可行腦室引流或腦積水分流術(shù)。新生兒肺透明膜病[概要]肺透明膜病(HMD)又稱新生兒呼吸窘迫綜合癥(NRDS)，為肺外表活性物質(zhì)(PS)缺乏所致，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。[診斷要點(diǎn)]1.病史本病主要見(jiàn)于胎齡<35周的早產(chǎn)兒。糖尿病母親嬰兒不管是否早產(chǎn)，均易患本病。2．臨床表現(xiàn)生后不久(6h內(nèi))出現(xiàn)呼吸急促、呼氣性呻吟、吸氣時(shí)三凹征，病情呈進(jìn)行性加重。繼而出現(xiàn)呼吸不規(guī)那么、呼吸暫停、青紫、呼吸衰竭。體檢兩肺呼吸音減弱。血?dú)夥治鯬aCO2升高，PaO2下降，酸中毒。生后24-48h病情最重，病死率高。輕型病例可僅有呼吸困難、呻吟，經(jīng)CPAP治療后可恢復(fù)。本病恢復(fù)期易并發(fā)動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放(PDA)，肺血流增加，出現(xiàn)心力衰竭、呼吸困難，病情加重。3．X線檢查按病情程度可將胸片改變分為4級(jí)：I級(jí)：兩肺野普遍透亮度減低，見(jiàn)均勻散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影；II級(jí)：除I級(jí)變化加重外，可見(jiàn)支氣管充氣征，延伸至肺野中外帶；III級(jí)：肺野透亮度更加減低，心緣、膈緣模糊；IV級(jí)：整個(gè)肺野呈白肺，支氣管充氣征更加明顯。屢次床旁攝片可觀察動(dòng)態(tài)變化。4．肺成熟度檢查產(chǎn)前取羊水，產(chǎn)后取患兒氣道吸取物或胃液，檢查PS主要成分：(1)卵磷脂/鞘磷脂〔L/S〕比值：羊水L/S＜1.5表示肺未成熟，NRDS發(fā)生率可達(dá)58%；L/S1.5-1.9表示肺成熟處于過(guò)度期，NRDS發(fā)生率約17%。(2)磷脂酰甘油〔PG〕：小于3%表示肺未成熟。(3)肺外表活性物質(zhì)A(SP-A)：羊水和氣道吸出物SP-A含量減少，提示肺未成熟。(4)泡沫試驗(yàn)：取羊水或氣道吸出物1ml，加等量95%酒精，用力搖蕩15s，靜止15min后觀察試管液面周圍泡沫環(huán)的形成。無(wú)泡沫為(-)，表示PS缺乏，易發(fā)生NRDS；泡沫少于三分之一試管周圍為(+)，泡沫多于三分之一試管周圍為(++)，表示已有一定量PS，但肺成熟度還不夠；試管周圍一圈或雙層有泡沫為(+++)，表示PS較多，肺已成熟。(4)穩(wěn)定微泡試驗(yàn)：取胃液0.5ml，用內(nèi)徑1mm的吸管吸取胃液至吸管5cm處，將吸管垂直于載玻片上，反復(fù)吸出吸入20次，迅速反轉(zhuǎn)載玻片，與凹形載液玻片重疊4min，用顯微鏡觀察1mm2中直徑<15um的穩(wěn)定小泡數(shù)量，小泡數(shù)量<10個(gè)/mm2，提示肺未成熟，易發(fā)生NRDS。5．鑒別診斷(1)B族溶血性鏈球菌感染宮內(nèi)或分娩過(guò)程中發(fā)生的B族鏈球菌肺炎或敗血癥，極似NRDS，但該病常有孕婦羊膜早破史或感染表現(xiàn)，肺部X線改變有不同程度的融合趨勢(shì)，病程經(jīng)過(guò)與NRDS不同，用青霉素有效。(2)ARDS新生兒期急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)臨床表現(xiàn)與NRDS相似，但ARDS主要繼發(fā)于嚴(yán)重窒息和感染，常在原發(fā)病后1-3天出現(xiàn)呼吸急促、青紫、呼吸循環(huán)衰竭，胸片以浸潤(rùn)性改變?yōu)橹鳌?3)濕肺濕肺病程短，呈自限性，X線表現(xiàn)以肺泡、間質(zhì)、葉間胸膜積液為主。(4)吸入性肺炎生后即呼吸困難、呻吟，但不呈進(jìn)行性開(kāi)展，X線表現(xiàn)肺氣腫較明顯。[處理]1.肺外表活性物質(zhì)替代治療治療時(shí)機(jī)：強(qiáng)調(diào)早期給藥，一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟，立即給藥。劑量：一般每次100~200mg/kg。給藥次數(shù)：按需給藥，如呼吸機(jī)參數(shù)吸入氧濃度(FiO2)＞0.5或平均氣道壓(MAP)＞0.78kPa(8cmH2O)，應(yīng)重復(fù)給藥，局部病例需給2-3次，間隔時(shí)間10-12小時(shí)。給藥方法：PS有2種劑型，須冷凍保存，干粉劑用前加生理鹽水搖勻，混懸劑用前解凍搖勻。用PS前先給患兒充分吸痰，然后將PS經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)，分仰臥位、左、右側(cè)位均等注入。2．持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，防止肺泡萎陷，有助于萎陷的肺泡重新張開(kāi)。及時(shí)用CPAP可減少機(jī)械通氣的使用，如用CPAP后出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、PaCO2升高、PaO2下降，改用機(jī)械通氣。3.機(jī)械通氣對(duì)嚴(yán)重NRDS，如胸片為III或IV級(jí)、反復(fù)呼吸暫?；駽PAP壓力0.59kPa(6mmHg)，PaO2仍然<6.67kPa(50mmHg)，應(yīng)予機(jī)械通氣。呼吸機(jī)參數(shù)預(yù)調(diào)值：呼吸頻率35-45次/分，吸氣峰壓〔PIP〕1.96kPa(20cmH2O)，呼氣末正壓〔PEEP〕0.49kPa(5cmH2O)，也可采用高頻通氣，減少傳統(tǒng)正壓通氣所致的副作用。4.支持療法NRDS因缺氧、高碳酸血癥導(dǎo)致酸堿、水電解質(zhì)、循環(huán)功能失衡，應(yīng)予及時(shí)糾正。液體量不宜過(guò)多，以免造成肺水腫，生后第1.2天控制在60-80ml/kg，第3-5天80-100ml/kg；代謝性酸中毒可給5%NaHCO3，所需量〔ml〕=BExkg體重x0.5，先給半量，稀釋2倍；血壓低可用多巴胺5-7ug/kg.min，靜脈滴注，也可加用多巴酚丁胺每分鐘5-15ug/kg.min。5.并發(fā)癥治療并發(fā)PDA時(shí)，用吲哚美辛〔消炎痛〕，首劑0.2mg/kg，第2.3劑：日齡<2d每劑0.1mg/kg，2-7天每劑0.2mg/kg，每劑間隔12小時(shí)，ivgtt、po或拴劑肛塞。日齡小于7天者療效較好，消炎痛副作用有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、低血鈉、高血鉀。假設(shè)藥物不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)，應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的治療見(jiàn)本極低出生體重兒。[預(yù)防]1.出生前預(yù)防對(duì)有可能發(fā)生早產(chǎn)的孕婦應(yīng)在分娩前24h-7d給地塞米松5-10mg/d，iv或im，qdx3d，但激素有一定副作用。也可給氨溴索(Ambroxol)預(yù)防，該藥能刺激PS的合成，并且無(wú)激素的副作用，劑量0.5-1.0g，qdx3天。2.出生后預(yù)防早產(chǎn)兒出生后再給激素預(yù)防，無(wú)效果。可用PS預(yù)防，在生后第一次呼吸前經(jīng)喉鏡吸清氣道分泌物后，即滴入PS，100mg/kg，給1次。由于我國(guó)早產(chǎn)兒NRDS發(fā)病率較國(guó)外低，全部早產(chǎn)兒都給PS預(yù)防并不可取，應(yīng)有選擇性，如對(duì)胎齡＜30w或出生體重＜1200g；羊水或氣道吸取物L(fēng)/S＜2；PG＜3%；SP-A減少；泡沫試驗(yàn)(-)或(+)，可考慮用PS預(yù)防。新生兒濕肺[概述]

新生兒濕肺〔wetlung〕，亦稱暫時(shí)性呼吸增快癥是由于肺內(nèi)的液體增加積聚引起。常多見(jiàn)于急產(chǎn)或剖宮產(chǎn)兒，尤其是選擇性剖宮產(chǎn)。主要是剖宮產(chǎn)兒缺乏產(chǎn)道擠壓肺泡液未被擠出，又缺乏應(yīng)激反響，而使肺液蓄積。[診斷要點(diǎn)]

病癥和體征患兒大都為足月剖宮產(chǎn)出生嬰兒。多數(shù)在出生后6小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)呼吸加速〔＞60次/分〕。輕癥較多，病癥僅持續(xù)12～24小時(shí)。重癥較少見(jiàn)，表現(xiàn)為哭聲低弱、青紫、輕度呻吟、鼻扇、三凹征、呼吸急速〔可超過(guò)每分鐘100次〕，極少數(shù)可開(kāi)展為呼吸衰竭。肺部陽(yáng)性體征不多。聽(tīng)診可有呼吸音減低和粗濕羅音。PaO2略下降。個(gè)別病例可見(jiàn)嘔吐。PaCO2上升及酸中毒均不常見(jiàn)?；純阂话闱闆r較好。能哭。亦能吮奶?！捕硨?shí)驗(yàn)室檢查1.血?dú)夥治觯憾嘣谡７秶?。較重者可出現(xiàn)呼吸性和代謝性酸中毒。

2．X線檢查：肺部病變廣泛多樣。但吸收快。大局部2~3天內(nèi)消失。①肺泡積液癥：兩肺野密度淡而均勻的斑片狀陰影?？扇诤铣善虺山Y(jié)節(jié)狀。②肺氣腫：由局部肺泡呈代償性膨脹所致。③肺間質(zhì)積液：可見(jiàn)血管和細(xì)支氣管周圍增寬的條狀陰影。④葉間和或胸腔積液：多為右側(cè)葉間胸膜腔積液。⑤肺紋理增多和增粗：因間質(zhì)液的增加。使淋巴管和靜脈的轉(zhuǎn)運(yùn)量增加。造成淋巴管和靜脈擴(kuò)張?！踩宠b別診斷1.肺透明膜病：早產(chǎn)兒兒多見(jiàn)，亦可見(jiàn)于糖尿病母親的嬰兒、選擇性剖宮產(chǎn)兒、有圍生期缺氧患兒。生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難與青紫呈進(jìn)行性加重，伴呻吟和三凹征。肺成熟度檢查及胸部)X線檢查均有特殊改變。2.吸入性肺炎：多有窒息史及吸入史，常為復(fù)蘇后出現(xiàn)呼吸急促，肺部啰音。臨床病癥重。X線呈雙下肺野片狀影，尤以內(nèi)帶明顯。病變消失時(shí)間較長(zhǎng)。

[治療]1.加強(qiáng)護(hù)理，維持營(yíng)養(yǎng)輕者無(wú)須特別處理，24小時(shí)內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。生后4小時(shí)可開(kāi)奶，氣促明顯可鼻飼，奶量缺乏靜脈補(bǔ)充熱卡，有代謝性酸中毒時(shí)用5%碳酸氫鈉2～3ml/kg稀釋后糾酸。2.氧療如有青紫，給低濃度氧吸入，維持PaO2在60～80mmHg；如呼吸困難重，可給予CPAP供養(yǎng)，嚴(yán)重時(shí)予氣管插管機(jī)械通氣治療。病情繼續(xù)加重，應(yīng)考慮合并感染等其他病變。3.煩躁呻吟可與魯米那鎮(zhèn)靜，肺部啰音多可用速尿1mg/kg加快肺液吸收，縮短病程。新生兒肺炎[概要]新生兒肺炎包括感染性肺炎和吸入性肺炎，感染性肺炎可發(fā)生在宮內(nèi)、娩出過(guò)程中或出生后，吸入性肺炎可分為羊水吸入、胎糞吸入和乳汁吸入。一、感染性肺炎[診斷要點(diǎn)]1.病因(1)宮內(nèi)感染通過(guò)羊水或血行傳播。羊膜早破12小時(shí)，羊水即可能被污染，24小時(shí)者幾乎全部被污染，病原體由陰道上行進(jìn)入宮內(nèi)，以革蘭氏陰性桿菌和B族溶血性鏈球菌(GBS)為主。孕母在孕后期發(fā)生感染，病原體經(jīng)血行傳給胎兒。(2)分娩過(guò)程中感染胎兒在娩出過(guò)程中吸入孕母陰道的分泌物，發(fā)生感染，病原以革蘭氏陰性桿菌為主。(3)出生后感染與呼吸道感染患者密切接觸，可發(fā)生肺炎，病原以病毒為主，但多繼發(fā)細(xì)菌感染。新生兒臍炎、敗血癥、皮膚感染時(shí)，可經(jīng)血行播散發(fā)生肺炎。2.臨床表現(xiàn)宮內(nèi)感染性肺炎通常在生后3天內(nèi)起病，而分娩時(shí)或出生后感染要有一定潛伏期才出現(xiàn)病癥。患兒常有呼吸困難、三凹征、口吐泡沫、青紫等，咳嗽較少。兩肺呼吸音減弱，濕啰音可不明顯，一般無(wú)發(fā)熱。早產(chǎn)兒肺炎常表現(xiàn)為呼吸暫停、不哭、不吃、體溫不升。3.X檢查：宮內(nèi)和分娩過(guò)程中感染發(fā)生的肺炎，在生后第1天X表現(xiàn)可不明顯，第2或3天才出現(xiàn)明顯改變。X表現(xiàn)以支氣管肺炎為主，呈點(diǎn)狀或班片狀滲出陰影，大小不等，以兩下肺、心膈角、左心后區(qū)多見(jiàn)。[處理]1.加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，痰多者予霧化吸痰。2.供氧一般用頭罩吸氧，氧流5升/min，PaO2維持在8～12kPa(60～90mmHg)，不宜過(guò)高，以防氧中毒。頭罩吸氧無(wú)效者，PCO2增高不明顯時(shí)，可改用CPAP。嚴(yán)重病例需氣管插管，機(jī)械通氣。3.抗生素應(yīng)及時(shí)做痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏選用抗生素。宮內(nèi)或分娩過(guò)程中感染的肺炎，選擇針對(duì)革蘭氏陰性桿菌的抗生素。[幾種特殊病原體所致的新生兒肺炎]1.克雷白菌肺炎近年發(fā)病率明顯增加，常為院內(nèi)感染，表現(xiàn)為支氣管肺炎，但不少病例發(fā)生肺膿腫、膿胸、膿氣胸，與金葡菌相似。2.B族鏈球菌肺炎感染多發(fā)生在宮內(nèi)，生后3d內(nèi)發(fā)病，臨床和X線表現(xiàn)與NRDS相似。分娩過(guò)程中或生后感染者，發(fā)病較晚，病癥與其它細(xì)菌性肺炎相似，X線表現(xiàn)呈大片或小片分散狀實(shí)變。治療選用青霉素，療程10-14d。與NRDS不易鑒別時(shí)須加用肺外表活性物質(zhì)。3.解脲支原體肺炎正常孕婦生殖道脲脲支原體攜帶率20-30%，可經(jīng)垂直傳播給胎兒，發(fā)生肺炎?；純荷蟪Ｓ袊?yán)重窒息，呼吸窘迫，青紫。胸片示間質(zhì)性肺炎，診斷依靠血清特異性IgM抗體，治療用紅霉素，30-50mg/kg.d，療程2w。4.衣原體肺炎主要為分娩過(guò)程中感染，患兒生后5-10d可發(fā)生衣原體結(jié)合膜炎，生后3-12w發(fā)生肺炎，起病較慢，有呼吸困難、喘憋、咳嗽，無(wú)熱或低熱，肺部可有哮鳴音或濕羅音，病程較長(zhǎng)，2-4w，胸片示間質(zhì)性肺炎，治療用紅霉素，30-50mg/kg.d。二、羊水吸入性肺炎[診斷要點(diǎn)]常有胎兒窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息、異常分娩史，臀位產(chǎn)、巨大兒等易發(fā)生羊水吸入。患兒復(fù)蘇后出現(xiàn)呼吸困難，12-36小時(shí)最明顯，而青紫不常見(jiàn)，48-72小時(shí)可逐漸恢復(fù)，肺部可聞粗濕啰音。如吸入量少，可無(wú)病癥或輕度氣急，肺部X線表現(xiàn)為肺紋理增粗，呈條索狀，伴輕度肺氣腫。吸入量較多時(shí)可見(jiàn)班片狀影。以兩肺內(nèi)帶和肺底部為著。[處理]以對(duì)癥治療為主，保持呼吸道通暢，有缺氧表現(xiàn)者給吸氧。三、胎糞吸入綜合癥[診斷要點(diǎn)]1.病史有胎兒窘迫及出生窒息史，胎糞吸入主要發(fā)生在分娩過(guò)程中。常見(jiàn)于足月兒和過(guò)期產(chǎn)兒。2.臨床表現(xiàn)患兒復(fù)蘇后即出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促，伴呻吟、三凹征，青紫明顯，重者開(kāi)展至呼吸衰竭?；純盒乩∑?，兩肺呼吸音減低，可聞及濕羅音。臍帶、皮膚、指趾甲被胎糞染成黃色。本病常繼發(fā)細(xì)菌感染。重癥患兒因嚴(yán)重缺氧酸中毒發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，持續(xù)胎兒循環(huán)，吸氧不能改善。如病情突然惡化、呼吸困難和青紫加重，提示并發(fā)氣漏。3.X線檢查肺野密度增高，可見(jiàn)粗顆?；蚱瑺睢F(tuán)塊狀、云絮狀陰影，或呈節(jié)段性肺不張，伴肺氣腫。重者可發(fā)生氣漏。[處理]1.清理呼吸道是否及時(shí)徹底清理呼吸道，直接關(guān)系到預(yù)后。胎頭娩出后即吸出口腔、鼻咽局部泌物，胎兒娩出后即氣管插管，吸清氣管內(nèi)分泌物。2.吸氧輕者在清理呼吸道后給頭罩吸氧，重者須采取進(jìn)一步措施。3.機(jī)械通氣嚴(yán)重病例需機(jī)械通氣，壓力不宜太高，防止發(fā)生氣漏。如用高頻通氣效果較好。4.肺灌洗及肺外表活性物質(zhì)應(yīng)用大量胎糞吸入到下呼吸道時(shí)，難以吸出，可用生理鹽水肺灌洗，將胎糞洗出，然后給肺外表活性物質(zhì)治療，每次100-200mg/kg，間隔10-12小時(shí)，可用2-3次。5.抗生素胎糞吸入易繼發(fā)細(xì)菌感染，須用抗生素治療。6.其它并發(fā)氣胸時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸腔穿刺排氣或閉式引流。并發(fā)持續(xù)胎兒循環(huán)時(shí)，見(jiàn)極低出生體重兒。四、乳汁吸入性肺炎[診斷要點(diǎn)]1.病史(1)吞咽障礙：早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，吞咽反射未成熟，吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，易發(fā)生乳汁吸入。(2)食管畸形：食管閉鎖、食管氣管瘺等。(3)胃食管反流：早產(chǎn)兒食管下段括約肌松弛，乳汁進(jìn)入胃后可反流至咽部，然后吸入。(4)其它：嚴(yán)重腭裂，各種原因引起的嘔吐等。2.臨床表現(xiàn)大量乳汁吸入時(shí)，常發(fā)生嗆咳、窒息、青紫、氣促、呼吸暫停。少量乳汁吸入者，表現(xiàn)為支氣管炎病癥，反復(fù)咳嗽、氣喘。長(zhǎng)期屢次吸入者呈間質(zhì)性肺炎，遷延不愈。3.X線表現(xiàn)早期表現(xiàn)為廣泛的肺氣腫，支氣管炎，肺門影增寬，肺紋理增多，或出現(xiàn)斑片影，沿支氣管分布。反復(fù)吸入者形成間質(zhì)性肺炎。[處理]大量乳汁吸入時(shí)應(yīng)立即氣管插管，吸凈氣管內(nèi)乳汁，同時(shí)吸氧。慢性反復(fù)吸入者，應(yīng)去除病因，防止吸入。新生兒肺出血[概要]新生兒肺出血系指肺的大量出血，至少影響2個(gè)肺葉，常發(fā)生在一些嚴(yán)重疾病的晚期。隨著監(jiān)護(hù)技術(shù)的開(kāi)展，肺出血發(fā)病率有所下降，但早產(chǎn)兒肺出血病死率仍較高。[診斷要點(diǎn)]1.病史(1)缺氧：嚴(yán)重窒息、呼吸窘迫綜合癥、肺炎等可發(fā)生肺出血，多發(fā)生在生后第1-2d。(2)感染：嚴(yán)重感染如敗血癥和感染性肺炎等可并發(fā)肺出血，多發(fā)生在生后1周左右。(3)低體溫：主要發(fā)生在寒冷損傷綜合癥、硬腫癥及各種嚴(yán)重疾病時(shí)的低體溫，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。(4)早產(chǎn)：早產(chǎn)兒肺發(fā)育未成熟，發(fā)生缺氧、感染、低體溫時(shí)更易發(fā)生肺出血。(5)急性心力衰竭：新生兒心力衰竭時(shí)常發(fā)生肺水腫和肺出血。(6)其它：高粘滯綜合癥、凝血功能障礙、機(jī)械通氣壓力過(guò)高、輸液過(guò)快過(guò)量等也可因引起肺出血，但與上述主要病因同時(shí)存在。2.臨床表現(xiàn)發(fā)生肺出血時(shí)，呼吸困難突然加重，出現(xiàn)三凹征、青紫、呼吸暫停、面色蒼白，呼吸暫?；謴?fù)后呼吸仍不規(guī)那么，經(jīng)皮氧飽和度下降，肺部可聞廣泛的中粗濕羅音，或濕羅音比原來(lái)增多，約半數(shù)病例從口鼻腔流出血性液體。3.X線檢查常見(jiàn)X線表現(xiàn)為：斑片狀陰影，分布廣泛，大小不一，密度較均勻；肺血管瘀血，兩側(cè)肺門血管影增寬，兩肺可見(jiàn)較粗的網(wǎng)狀影；心臟普遍增大，以左心室增大為主。4.鑒別診斷肺出血易漏診和誤診，臨床上僅半數(shù)病例發(fā)生口鼻腔或氣管插管內(nèi)流出血性液體，而另外半數(shù)病例被漏診。有5%臨床診斷肺出血者，實(shí)為消化道出血，而有7%肺出血病例被誤診為消化道出血。因此，對(duì)口鼻腔流出血性液體應(yīng)作具體分析。[處理]1.正壓通氣一旦發(fā)生肺出血，立即正壓機(jī)械通氣，PIP2.45kPa(25cmH2O)，PEEP0.49～0.69kPa(5～7cmH2O)，吸呼比1：1，呼吸頻率30～40次/min，然后根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整。2.原發(fā)病治療(1)感染引起肺出血者，其感染非常嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)抗生素治療，同時(shí)輔以免疫治療，輸注丙種球蛋白，中性粒細(xì)胞，粒細(xì)胞集落刺激因子等。(2)對(duì)低體溫者應(yīng)逐漸復(fù)溫，使體溫保持在正常范圍。(3)有酸中毒者及時(shí)糾正，控制液體量，每天60-80ml/kg。(4)改善循環(huán)功能，給多巴胺和多巴酚丁胺治療。(5)防治DIC，用小劑量肝素，20-40單位/kg，q8～12h，皮下注射。(6)有心力衰竭者給地高辛和速尿治療。新生兒上呼吸道感染[概述]

新生兒上呼吸道感染有病毒、細(xì)菌、衣原體或其他病原體引起，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。[診斷要點(diǎn)]

1、流涕、咳嗽、鼻塞，可因鼻堵張口呼吸，吃奶費(fèi)力，拒食煩鬧。

2、發(fā)熱或有或無(wú)，病情輕重相差很大。

3、局部患兒有嘔吐、腹瀉。

4、檢查咽部充血紅。局部伴有頸或頜下淋巴結(jié)腫大。

5、化驗(yàn)：病毒感染者白細(xì)胞偏低或正常范圍，淋巴細(xì)胞偏高；細(xì)菌感染者白細(xì)胞數(shù)較高，中性粒細(xì)胞增高。

[治療]

1、一般治療：多喂水濕潤(rùn)清潔口腔；不能吸吮時(shí)用小勺喂入。吐、瀉較重進(jìn)食差者可予輸液治療。

2、對(duì)癥治療：發(fā)熱時(shí)慎用退熱藥，多用物理降溫入溫水浴。鼻炎時(shí)刻滴0.5%利巴韋林滴鼻，每側(cè)鼻孔一滴，一日4次，連用3~5天；嚴(yán)重鼻塞病癥可短期選用麻黃素滴劑。以咽炎為主時(shí)，以利巴韋林霧化吸入，一日2次。

3、繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或合并并發(fā)癥時(shí)選用抗生素。新生兒呼吸衰竭與呼吸管理[概要]呼吸衰竭是指呼吸中樞、呼吸系統(tǒng)等疾患引起肺通氣和〔或〕換氣功能障礙，導(dǎo)致吸室內(nèi)空氣時(shí)PaO2≤6.67kPa(50mmHg)和〔或〕PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)。呼吸衰竭是重危新生兒最常見(jiàn)的病癥。[診斷要點(diǎn)]1.臨床表現(xiàn)(1)呼吸困難：在安靜時(shí)呼吸頻率持續(xù)>60次/min或<30次/min，出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變甚至呼吸暫停、三凹征、呻吟。(2)青紫：因低氧血癥出現(xiàn)青紫。2.血?dú)夥治觯篒型呼吸衰竭，吸室內(nèi)空氣時(shí)PaO2≤6.67kPa(50mmHg)。II型呼吸衰竭，PaO2≤6.67kPa(50mmHg)，PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)。血?dú)夥治鍪呛粑ソ叩闹饕\斷指標(biāo)，但要根據(jù)病史進(jìn)行全面分析。3.呼吸衰竭對(duì)各系統(tǒng)的影響呼吸衰竭時(shí)因低氧血癥、高碳酸血癥影響全身各臟器。(1)神經(jīng)系統(tǒng)：低氧引起腦水腫，CO2增高引起腦血管擴(kuò)張，腦血流增多。患兒精神萎靡，反響差，肌張力底下，瞳孔對(duì)光反響減弱。(2)循環(huán)系統(tǒng)：早期常有血壓升高，心率加快。病情加重時(shí)常出現(xiàn)心力衰竭、血壓下降、肢端涼、皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)〔足根部＞4秒〕。(3)腎臟：缺氧引起腎血管收縮腎血流量減少，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。(4)消化系統(tǒng)：主要為胃腸道粘膜糜爛、壞死、出血。(5)血液系統(tǒng)：因缺氧酸中毒損傷血管壁、消耗凝血因子，發(fā)生DIC。(6)酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂：代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥等。[處理]1.病因治療對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有效治療。2.呼吸支持(1)吸氧病情較輕者，可予鼻管法、鼻旁管法、頭罩吸氧。(2)CPAP對(duì)早期NRDS、濕肺、肺炎、呼吸暫停等可予CPAP，應(yīng)用CPAP途經(jīng)包括鼻塞、面罩、氣管插管等方法，儀器有簡(jiǎn)易的CPAP裝置、專用的CPAP儀、呼吸機(jī)的CPAP功能。CPAP的壓力根據(jù)病情而定，一般用0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)，對(duì)NRDS常規(guī)不低于5cmH2O，氧濃度盡可能低，要注意吸入氧氣的加溫濕化。CPAP可引起氣漏、CO2潴留。(3)常規(guī)機(jī)械通氣如發(fā)生經(jīng)皮氧飽和度<85%、PaCO2>8kPa(60mmHg)、肺出血、反復(fù)呼吸暫停、心跳呼吸驟停等情況，應(yīng)予氣管插管和機(jī)械通氣。通氣方式常用定壓型或容量控制壓力調(diào)節(jié)〔PRVC〕，預(yù)調(diào)參數(shù)先低一些，頻率30-40次/min，PIP1.98kPa(20cmH2O)，PEEP0.29～0.49kPa(3～5cmH2O)，F(xiàn)iO240%，潮氣量6～8ml/kg，吸氣時(shí)間0.5s，試運(yùn)行1～2h，根據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整，原那么是用盡可能低的參數(shù)維持血?dú)夥治龈菊！Ｔ跈C(jī)械通氣過(guò)程中須密切注意并發(fā)癥，如氣漏、感染、BPD、人機(jī)對(duì)抗、通路故障等。(4)高頻通氣對(duì)限制性通氣障礙效果較好，可用于氣胸、間質(zhì)性肺氣腫、RDS、肺炎等，可用高頻振蕩〔HFOV〕和高頻噴射〔HFJV〕通氣，高頻通氣潮氣量小，氣道壓力低，可減少傳統(tǒng)機(jī)械通氣的副作用。(5)其它對(duì)一些嚴(yán)重肺疾病引起的呼吸衰竭，如胎糞吸入性肺炎、重癥NRDS、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓等，在很高呼吸機(jī)參數(shù)下未能奏效，可應(yīng)用體外膜肺〔ECMO〕和液體通氣〔LV〕。新生兒貧血[概要]生后頭2周靜脈血血紅蛋白(Hb)低于130g/L(13g/dl)，或毛細(xì)血管Hb<145g/L(14.5g/dl)，可診斷為新生兒貧血。近年來(lái)隨著對(duì)新生兒貧血的病理生理的深入理解，對(duì)貧血的處理方案也不斷更新。[診斷要點(diǎn)]1.新生兒貧血可由于失血、溶血和紅細(xì)胞〔RBC〕生成低下所致。失血可發(fā)生在出生前〔胎－胎盤、胎－胎、胎－母輸血〕、出生時(shí)〔臍帶破裂、前置胎盤〕和出生后〔顱內(nèi)出血、內(nèi)臟破裂〕。溶血最常見(jiàn)的原因是母子血型不合，也可由母親自身免疫性疾病、藥物、宮內(nèi)感染和新生兒RBC膜或酶缺陷所致。RBC生成低下在新生兒期極為罕見(jiàn)。2.貧血的臨床表現(xiàn)急性貧血通常由失血引起，常有蒼白、氣促、心率增快和低血壓，紅細(xì)胞壓積(HCT)起初可正常，但由于血液稀釋可在6h內(nèi)下降。慢性貧血可有蒼白，但因代償而無(wú)臨床窘迫病癥，肝脾可腫大，局部患兒可發(fā)生充血性心力衰竭。3.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)立即尋找貧血原因①檢查胎盤；②血涂片觀察RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC計(jì)數(shù)；③直接coombs試驗(yàn)；④母血涂片計(jì)算胎兒RBC與母RBC比值〔酸洗脫法〕以除外胎－母輸血。(2)其他選擇性檢查①特異性IgM抗體測(cè)定〔風(fēng)疹、CMV、弓形體、細(xì)小病毒B19〕；②止、凝血試驗(yàn)；③RBC酶測(cè)定及Hb電泳；④影像學(xué)檢查以尋找出血的部位。4.早產(chǎn)兒生理性貧血早產(chǎn)兒出生時(shí)臍血Hb與足月兒相似，但生理性貧血發(fā)生早〔4～6周〕且重(Hb70～100g/L)。胎齡越小，貧血程度越重，持續(xù)時(shí)間也越長(zhǎng)。這主要是由于早產(chǎn)兒促紅細(xì)胞生成素〔EPO〕水平低所致，另外也與早產(chǎn)兒RBC壽命短和頻繁診斷性抽血有關(guān)。[治療]1.急性失血時(shí)的急診處理假設(shè)患兒已休克，立即輸注15～20ml/kg生理鹽水或全血，以恢復(fù)血容量至正常。由血型不合溶血病所致的慢性重度貧血需通過(guò)早期換血來(lái)糾正。2.非緊急情況下，貧血可通過(guò)輸注濃縮RBC來(lái)糾正。輸血指征：①在72h之內(nèi)累計(jì)抽血量>血容量10％；②急性貧血患兒Hb<130g/L(HCT<0.4)；③慢性貧血患兒Hb<80～100g/L(HCT<0.25～0.30)和臨床有提示貧血的體征〔氣促、心動(dòng)過(guò)速、反復(fù)呼吸暫停、需吸低流量氧、喂養(yǎng)困難、體重不增等〕。3.重組人類促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)可提高早產(chǎn)兒Hb水平和減少輸血次數(shù)，但不能鏟除早產(chǎn)兒對(duì)輸血的需要。劑量每次200～250u/kg，每周3次皮下注射。應(yīng)同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鐵劑4～8mg/kg.d〔至少2mg/kg.d〕。4.營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(1)鐵劑早產(chǎn)兒生理性貧血的原因與鐵無(wú)關(guān)，但在出生2～3月后早產(chǎn)兒鐵儲(chǔ)藏降低，應(yīng)在生后4～6周開(kāi)始補(bǔ)鐵，劑量每天1～2mg/kg。(2)VitE母乳和現(xiàn)代的配方乳中都含有足夠的VitE和低含量的多價(jià)不飽和脂肪酸，因此VitE缺乏已很少發(fā)生。(3)葉酸：母乳和配方乳中都含有足夠的葉酸，因此一般不須補(bǔ)充，除非特殊飲食〔如苯丙酮尿癥和楓糖尿病〕的嬰兒才處于葉酸缺乏的危險(xiǎn)。新生兒紅細(xì)胞增多癥[概要]新生兒生后第一周靜脈血Hb220g/L，或靜脈血HCT65％，即可診斷為紅細(xì)胞增多癥。紅細(xì)胞增多可引起血液黏稠度增高，血流淤滯，組織缺氧和酸中毒，繼而引起多臟器功能障礙。[診斷要點(diǎn)]1．紅細(xì)胞增多癥主要發(fā)生在雙胎輸血、母－胎輸血、臍帶晚扎和有慢性宮內(nèi)缺氧的新生兒。2．臨床表現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥的病癥主要是血容量增多和血黏度增高的結(jié)果，可累及多個(gè)器官系統(tǒng)。患兒可表現(xiàn)為呼吸窘迫、紫紺、充血性心力衰竭、驚厥、低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、以及血流淤滯所致栓塞病癥，如腎靜脈栓塞、NEC、腦栓塞等。但是，大多數(shù)紅細(xì)胞增多癥的患兒是無(wú)病癥的。3.實(shí)驗(yàn)室檢查靜脈血Hb220g/L和HCT65％即可確診。但在評(píng)價(jià)新生兒HCT時(shí)應(yīng)考慮以下幾方面的因素：①抽血的時(shí)間：新生兒生后24h內(nèi)HCT可高達(dá)70％，以后下降。因此生后第1天靜脈血HCT>70％才能診斷為紅細(xì)胞增多癥；②抽血的部位：末梢血毛細(xì)管法HCT明顯高于靜脈血，因此僅作篩查之用，確診應(yīng)以靜脈血HCT為準(zhǔn)；③測(cè)定的方法：電子血液分析儀是通過(guò)測(cè)定RBC平均容積和Hb來(lái)計(jì)算HCT，紅細(xì)胞的大小或形態(tài)變化都可影響HCT的計(jì)算值，因此確診紅細(xì)胞增多癥應(yīng)以離心法HCT為準(zhǔn)，離心法HCT值略高于電子分析儀HCT值。[治療]1.靜脈血HCT>65％的任何有高黏度血癥表現(xiàn)的患兒都應(yīng)給予局部換血治療，以降低HCT至50－55％。換入的液體可用血漿、白蛋白〔用生理鹽水稀釋至5％濃度〕或生理鹽水。換血量可按以下公式計(jì)算〔足月兒血容量按90ml/kg計(jì)算〕：換血量(ml)＝血容量×實(shí)際HCT值－預(yù)期HCT值實(shí)際HCT值2.靜脈血HCT在60～70％的無(wú)病癥患兒不需換血，可靜脈推注或滴注血漿、5％白蛋白或生理鹽水稀釋療法。3.靜脈血HCT>70％的無(wú)病癥患兒的治療有較多爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者仍主張局部換血治療。新生兒出血性疾病[概要]新生兒特別是早產(chǎn)兒止凝血功能不成熟，較易發(fā)生出血性疾病，最常見(jiàn)的原因是DIC、VitK缺乏所致的新生兒出血癥和多種原因所致的血小板減少癥，重者可危及生命，因此及時(shí)診斷和處理甚為重要。[診斷要點(diǎn)]1．臨床表現(xiàn)(1)VitK缺乏所致的新生兒出血癥〔HDN〕可有經(jīng)典型、晚發(fā)型和早發(fā)型三種類型。經(jīng)典型HDN多發(fā)生于出生時(shí)未用過(guò)VitK1預(yù)防的新生兒，于生后2～7天起病，表現(xiàn)為皮膚黏膜、臍部和消化道出血。本病預(yù)后良好，注射VitK1迅速見(jiàn)效。晚發(fā)型HDN發(fā)生于未用VitK1預(yù)防的純母乳喂養(yǎng)兒，常于生后4～12周起病，表現(xiàn)為顱內(nèi)出血和廣泛的深部血腫，預(yù)后多不良。早發(fā)型HDN那么主要見(jiàn)于孕母用過(guò)苯妥因鈉、苯巴比妥、水楊酸鹽、或華法林等藥物的嬰兒，出血發(fā)生在生后24h之內(nèi)，腦部出血可以致死。(2)新生兒DIC任何重癥患兒都可發(fā)生DIC，臨床醫(yī)生往往在患兒出現(xiàn)廣泛出血傾向時(shí)才考慮DIC，事實(shí)上，在搶救危重新生兒時(shí)，如果出現(xiàn)抽血困難或一抽就凝，就應(yīng)警惕有早期DIC之可能。典型的DIC表現(xiàn)為穿刺部位滲血不止、皮膚廣泛瘀點(diǎn)瘀斑，各器官系統(tǒng)出血，血管由廣泛凝血可致微循環(huán)障礙和血栓形成。(3)新生兒血小板減少癥血小板低于100×109/L時(shí)為血小板減少癥。新生兒血小板減少的原因有母子血小板抗原性不合所致的同種免疫性血小板減少癥；母患特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)或系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)所致的先天性被動(dòng)免疫性血小板減少癥；和繼發(fā)于其他疾病所致的血小板減少癥。皮膚紫癜或瘀斑可是唯一的臨床表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)臍部滲血、黑糞、頭顱血腫和顱內(nèi)出血。2．實(shí)驗(yàn)室檢查新生兒出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室篩查〔表－6〕(2)新生兒DIC的早期診斷新生兒DIC確實(shí)診主要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查〔血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、PT、FDP等〕，但由于正常新生兒尤其是早產(chǎn)兒凝血因子水平較低和纖溶活性增高，因此早期診斷比擬困難。近年來(lái)我院的資料證實(shí)D二聚體〔DD、反映纖溶系統(tǒng)的指標(biāo)〕、血管性血友病因子〔VWF，反映血管內(nèi)皮損傷指標(biāo)〕、和纖維單體復(fù)合物〔SFMC、反映凝血系統(tǒng)指標(biāo)〕是早期診斷DIC的敏感而特異的指標(biāo)，假設(shè)DD↑、VWF↑和SFMC陽(yáng)性即可診斷為早期DIC。表－6新生兒出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室篩查血小板PTPTT可能的診斷危重兒減少減少正常正常延長(zhǎng)正常延長(zhǎng)正常延長(zhǎng)正常延長(zhǎng)正常DIC血小板消耗〔感染、NEC、腎靜脈栓塞〕肝臟疾病血管病變〔缺氧、早產(chǎn)、酸中毒、高滲狀態(tài)〕健康兒減少正常正常正常正常延長(zhǎng)正常正常正常延長(zhǎng)延長(zhǎng)正常免疫性血小板減少、隱性感染或栓塞、骨髓再生不良新生兒出血癥遺傳性凝血因子缺陷局部因素所致出血〔創(chuàng)傷、解剖異常〕、血小板質(zhì)異常、Ⅷ因子缺陷注：PT：凝血酶原時(shí)間；PTT：局部凝血酶原時(shí)間 [治療]1.HDN的治療比擬簡(jiǎn)單，VitK11mgim或iv，一次即可奏效。為預(yù)防HDN的發(fā)生，不管是否足月，新生兒出生時(shí)都應(yīng)常規(guī)肌注VitK11mg。對(duì)純母乳喂養(yǎng)的新生兒還應(yīng)在生后1周和4～6周時(shí)各補(bǔ)充一次。2.DIC的治療重點(diǎn)在于控制原發(fā)病，出血嚴(yán)重者可輸新鮮血和冷凍血漿，頑固病例特別是敗血癥患兒可考慮換血治療。肝素主要適用于DIC的早期高凝期，或有大血管血栓形成，組織器官壞死或爆發(fā)性紫癜的患兒。由于經(jīng)典的肝素劑量有加重出血可能，臨床較難監(jiān)測(cè)，故目前多主張采用小劑量肝素持續(xù)靜滴，劑量10～15u/kg.h，用或不用負(fù)荷量〔25～35u/kg〕。用肝素時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血小板和PT，維持血小板>50×109/L和PT為同齡正常值的1.5～2倍。近年來(lái)還倡導(dǎo)微劑量肝素療法，每次20～40u/kg，q12h，皮下注射，既能維持較長(zhǎng)作用時(shí)間，又無(wú)出血副作用，尤適用于DIC的早期高凝狀態(tài)或預(yù)防DIC。3．新生兒血小板減少癥嚴(yán)重出血者〔血小板<30×109/L〕可輸注新鮮血小板〔10ml/kg〕，但是同種免疫性血小板減少癥需輸洗滌的母親血小板。繼發(fā)于母親ITP的血小板減少癥可用靜脈用丙種球蛋白(IVIg)1g/kg,qd×2d，或潑尼松龍1－2mg/kg.d,po，至血小板>50×109/L停藥。新生兒黃疸[概要]黃疸是新生兒最常見(jiàn)的病癥之一，未結(jié)合膽紅素明顯增高者可導(dǎo)致膽紅素腦病，發(fā)生后遺癥，早產(chǎn)兒更易發(fā)生，應(yīng)緊急處理。[診斷要點(diǎn)]1.對(duì)新生兒黃疸應(yīng)首先區(qū)別生理性或病理性黃疸，(1)生理性黃疸：多在生后第2-3d出現(xiàn)，第4-6d達(dá)頂峰，血清總膽紅素(TSB)足月兒不超過(guò)204μmol/L〔12mg/dl)，早產(chǎn)兒不超過(guò)256μmol/L(15mg/dl)，結(jié)合膽紅素不超過(guò)25umol/L(1.5mg/dl)，足月兒在生后2周消退，早產(chǎn)兒在3-4周消退?；純阂话闱闆r好，食欲好。生理性黃疸與新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)有密切關(guān)系。近年隨著母乳喂養(yǎng)的普及，正常足月兒TSB峰值明顯高于傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，可達(dá)256～290μmol/L(15～17mg/dl)。對(duì)于早產(chǎn)兒，所謂“生理性黃疸”的概念已沒(méi)有價(jià)值，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，即使TSB在正常范圍也有可能發(fā)生膽紅素腦病。(2)病理性黃疸如黃疸在生后24h內(nèi)出現(xiàn)，黃疸程度超過(guò)生理性黃疸范圍，每天TSB上升值>85μmol/L(5mg/dl)，黃疸消退時(shí)間延遲，結(jié)合膽紅素增高等，應(yīng)視為病理性黃疸，同時(shí)患兒有原發(fā)病的表現(xiàn)。2.如考慮病理性黃疸，那么根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查進(jìn)行病因診斷。常見(jiàn)的有以下幾方面：(1)以未結(jié)合膽紅素增高為主①新生兒血型不合溶血病，見(jiàn)新生兒溶血病。②葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺陷癥：在南方發(fā)病率較高，蠶豆、磺胺藥、抗瘧藥、樟瑙丸等為誘發(fā)因素。③感染性黃疸：敗血癥、尿路感染、感染性肺炎等均可引起黃疸加深。④母乳性黃疸：可分為早發(fā)型和晚發(fā)型，早發(fā)型發(fā)生在生后第1周，與熱卡攝入缺乏和腸肝循環(huán)增加有關(guān)。晚發(fā)型在生后第5d開(kāi)始出現(xiàn)，第2周達(dá)頂峰，與母乳中存在抑制因子和腸肝循環(huán)增加有關(guān)，患兒一般情況較好，暫停母乳3～5d黃疸減輕。⑤其它：頭顱血腫、顱內(nèi)出血、其它部位出血、窒息、藥物(維生素K3.磺胺藥、新霉素等)、紅細(xì)胞增多癥、胎糞延遲排出、克-納氏綜合癥等均可引起黃疸。(2)以結(jié)合膽紅素增高為主①新生兒肝炎：如甲型肝炎、乙型肝炎、巨細(xì)胞病毒肝炎、弓形體病等。②膽汁瘀滯綜合征：某些藥物、靜脈營(yíng)養(yǎng)、敗血癥等可引起膽汁瘀滯。③膽道疾?。合忍煨阅懙篱]鎖、膽總管囊腫等。④先天性代射疾?。喝缂谞钕俟δ艿拖?、半乳糖血癥、α-抗胰蛋白酶缺乏癥等。[處理]1.病因治療生理性黃疸一般不需治療，對(duì)早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，TSB超過(guò)171umol/L(10mg/dl)時(shí)應(yīng)予治療。病理性黃疸根據(jù)原發(fā)病不同采取相應(yīng)治療。2.光照療法：(1)指征(表-7)TSB足月兒超過(guò)15mg/dl，早產(chǎn)兒超過(guò)12mg/dl，出生體重越低，指征越寬。生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸者，盡早光療。光療不能代替換血，但可減少換血療法的應(yīng)用。結(jié)合膽紅素超過(guò)1.5mg/dl，慎用光療。表-7生后時(shí)間(H)血清忠膽紅素水平μmol/L(mg/dl)考慮光療*光療光療失敗后換血**換血+光療≤24***…………25-48≥204〔12〕≥256〔15〕≥342〔20〕≥427〔25〕49-72≥256〔16〕≥308〔18〕≥427〔25〕≥513〔30〕>72≥290〔17〕≥342〔20〕≥427〔25〕≥513〔30〕根據(jù)患兒的具體情況判斷。光療4～6小時(shí)，血清膽紅素不能降低17～34μmol/L(1～2mg/dl)為光療失敗。24小時(shí)出現(xiàn)黃疸應(yīng)考慮病理性黃疸，需進(jìn)一步檢查。(2)光療考前須知①光療時(shí)要保護(hù)眼睛，防止發(fā)生視網(wǎng)膜損害。②夏天注意光療箱通風(fēng)，防止發(fā)熱，冬天注意保暖。③光療散熱多，常發(fā)生脫水，要適當(dāng)增加補(bǔ)液量。④光療分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排瀉刺激腸壁，可引起腹瀉。⑤光療可至皮疹，原因不明，可見(jiàn)斑點(diǎn)樣皮疹，停光療后可消失。⑥光療可使核黃素分解，在光療前或后補(bǔ)充核黃素，不宜同時(shí)補(bǔ)充。⑦血清結(jié)合膽紅素超過(guò)3-4mg/dl時(shí)進(jìn)行光療，可導(dǎo)致青銅癥。3.藥物治療(1)白蛋白1g白蛋白可與8.5mg/dl游離的未結(jié)合膽紅素聯(lián)結(jié)，減少核黃膽的發(fā)生，在換血前給白蛋白1g加葡萄糖10-20ml，靜脈滴注，以增加膽紅素的換出。(2)酶誘導(dǎo)劑可用苯巴比妥5mg/kg.d，po，3d后起效〔目前由于苯巴比妥的副作用，不作為常規(guī)用藥〕。(3)錫原卜啉是一種血紅素加氧酶抑制劑，能減少膽紅素的生成，目前尚在研究中?！?〕補(bǔ)充腸道益生菌，如培菲康4.減少腸肝循環(huán)對(duì)于極早產(chǎn)兒和極低出生體重兒，可予開(kāi)塞露通便促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少膽紅素在腸道的重吸收。5.換血療法主要用于血型不合溶血病所致的黃疸〔見(jiàn)新生兒溶血病〕及G-6-PD缺陷所致的重度黃疸。新生兒溶血病[概要]新生兒溶血病是指母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血。ABO血型不合占85%，Rh血型不合占15%，其它血型不合不到1%。[診斷要點(diǎn)]1.病史胎兒由父親方面遺傳來(lái)的顯性抗原恰為母親所缺少，在妊娠后期，胎兒血因某種原因進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生免疫抗體，如母親再次懷孕，該抗體通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒，使胎兒新生兒發(fā)生溶血。ABO溶血病：母親為O型，新生兒為A或B型。Rh溶血?。耗赣H為Rh陰性〔D抗原陰性〕，新生兒為Rh陽(yáng)性。如母親雖為Rh陽(yáng)性，但C或E抗原陰性，胎兒C或E抗原陽(yáng)性，也可發(fā)生溶血。2.臨床表現(xiàn)(1)除非母曾有接受輸血史，Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎，而ABO溶血病可發(fā)生在第一胎。臨床表現(xiàn)以Rh溶血病較為嚴(yán)重，進(jìn)展快，而ABO溶血病相對(duì)較輕。(2)胎兒水腫嚴(yán)重者表現(xiàn)為胎兒水腫，主要發(fā)生在Rh溶血病，患兒全身浮腫、蒼白、皮膚瘀斑、胸腔積液、腹水、心音低、心率快、呼吸困難、肝脾腫大。胎盤也明顯水腫，胎盤重量與新生兒體重之比可達(dá)1：3-4。(3)黃疸出現(xiàn)早、進(jìn)展快，一般在生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，并很快開(kāi)展，血清膽紅素以未結(jié)合膽紅素為主。局部ABO溶血病黃疸較輕，與生理性黃疸相似。(4)貧血溶血病患兒有不同程度的貧血，以Rh溶血病較為明顯。在生后3-4周發(fā)生的貧血稱為晚期貧血，主要發(fā)生在Rh溶血病。(5)肝脾腫大嚴(yán)重病例因髓外造血，出現(xiàn)肝脾腫大。(6)膽紅素腦病新生兒溶血病可發(fā)生膽紅素腦病，足月兒膽紅素超過(guò)(17-18mg/dl)，早產(chǎn)兒膽紅素超過(guò)(12-15mg/dl)就要警惕發(fā)生膽紅素腦病。開(kāi)始表現(xiàn)為神萎、吸吮反射和擁抱反射減弱、肌張力低下，歷時(shí)半天到1天，如病情進(jìn)展，出現(xiàn)發(fā)熱、兩眼凝視、肌張力增高、抽搐、角弓反張等，此時(shí)常稱核黃黃疸，可因呼吸衰竭或肺出血死亡，存活者在數(shù)月后出現(xiàn)后遺癥。3.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，有核紅細(xì)胞增高，常大于12/100只白細(xì)胞。(2)血清膽紅素主要為未結(jié)合膽紅素升高。(3)血型ABO血型不合：母親O型，嬰兒A或B型。Rh血型不合：母親Rh陰性，嬰兒Rh陽(yáng)性，但母親Rh陽(yáng)性也可發(fā)生抗E、抗C、抗e、抗c引起的溶血病。(4)抗人球蛋白試驗(yàn)即Coombs`試驗(yàn)，檢查特異性血型抗體，可證實(shí)患兒紅細(xì)胞是否被血型抗體致敏，如直接試驗(yàn)陽(yáng)性說(shuō)明患兒紅細(xì)胞已被致敏，再做釋放試驗(yàn)陽(yáng)性，即可診斷。ABO溶血病者需做改進(jìn)法。[處理]1.胎兒水腫者用少漿血換血，以改善貧血和心功能。2.光療：如疑心溶血病，首先給予積極光療〔見(jiàn)新生兒黃疸〕，同時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)檢查，確定診斷，評(píng)價(jià)病情，做好換血療法的準(zhǔn)備工作。3.藥物治療(1)IVIG400mg/kg.d，ivgtt，qdx3d，或1g/kg，用1次即可。(2)白蛋白如膽紅素明顯上升，給白蛋白1g/kg，ivgtt，或血漿10ml/kg。(3)錫原卜啉〔SnPP〕和錫中卜啉〔SnMP〕劑量0.5μmol/kg(0.25ml/kg)，用1次，療效持續(xù)1周。SnMP對(duì)HO的抑制作用是SnPP的5-10倍。4.其它治療缺氧、酸中毒、感染可促使核黃疸的發(fā)生，應(yīng)積極治療。保持水電解質(zhì)平衡，供應(yīng)足夠能量，維持體溫正常，改善循環(huán)功能。5.換血療法如病情繼續(xù)開(kāi)展，尤其是確診為Rh溶血病，需進(jìn)行換血療法，防止發(fā)生核黃疸。換血療法又稱交換輸血，是治療新生兒嚴(yán)重高膽紅素血癥的有效方法，主要用于新生兒重癥溶血病，也可用于重癥感染、DIC、藥物中毒等。(1)換血指征：①胎兒水腫；②血清膽紅素足月兒超過(guò)425μmol/L(25mg/dl)；③出現(xiàn)早期核黃疸表現(xiàn)；④早產(chǎn)兒，有缺氧、酸中毒、低蛋白血癥、前一胎為Rh溶血病者，放寬指征?！惨?jiàn)表-8〕新生兒高膽紅素血癥換血指標(biāo)*出生體重〔g〕無(wú)并發(fā)癥SBSB/AB<12501250～14901500～19992000～2499≥250089(5.2)103(6.0)116(6.8)123(7.2)137(8.0)有并發(fā)癥**SBSB/AB171(10)222(13)256(15)290(17)308(18)68(4.0)89(5.2)102(6.0)116(6.8)123(7.2)SB血清總膽紅素μmol/L(mg/dl)SB/Ab血清總膽紅素/白蛋白比值〔mg/g〕。無(wú)論哪一標(biāo)準(zhǔn)先到達(dá)時(shí)換血并發(fā)癥是指5分鐘Apgar評(píng)分<3wv,pao2<5.33kpa,pH≤7.15,出生體重<1000g，溶血病，臨床或中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)惡化。新生兒敗血癥[概要]新生兒敗血癥是指新生兒期細(xì)菌侵入血循環(huán)并繁殖，引起全身病癥。假設(shè)感染早發(fā)生在娩出前或娩出時(shí)，一般在生后3d內(nèi)起病，以革蘭陰性桿菌感染為主，而出生后感染那么起病較晚，以革蘭陽(yáng)性球菌為主。早產(chǎn)、胎膜早破、母親臨產(chǎn)時(shí)感染、出生時(shí)復(fù)蘇搶救、皮膚黏膜損傷、放置保存導(dǎo)管等均是常見(jiàn)的易感因素。[診斷要點(diǎn)]臨床表現(xiàn)本病臨床表現(xiàn)常不典型，表現(xiàn)為反響低下，少哭，少吃，少動(dòng)，吐奶，面色蒼白，黃疸加深或延遲消退，呼吸急促或呼吸暫停、體重不增、體溫不穩(wěn)。局部患兒體檢發(fā)現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、腹脹、肝脾腫大、硬腫。少數(shù)患兒尤其是革蘭陰性桿菌敗血癥可起病急劇、面色蒼灰、呼吸急促、肢體涼、脈細(xì)弱、血壓降低，常并發(fā)肺出血。新生兒敗血癥時(shí)?？缮婕澳X、腦膜、肺、胸膜、肝、脾、腹膜、腎臟、心臟、皮膚、中耳、骨骼及關(guān)節(jié)，從而引起相應(yīng)部位的遷徙病灶。2．輔助檢查(1)血培養(yǎng)及病灶部位培養(yǎng)陽(yáng)性可以確診，但培養(yǎng)陰性不能除外本癥診斷。最好從二個(gè)不同靜脈處取兩份血培養(yǎng)，以除外標(biāo)本污染之可能。在我國(guó)新生兒敗血癥的主要病原菌為葡萄球菌和大腸桿菌，住院過(guò)程中發(fā)生的院內(nèi)感染尚可包括肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、不動(dòng)桿菌、表皮葡萄球菌及真菌等。國(guó)外新生兒最常見(jiàn)的病原菌B族溶血性鏈球菌〔GBS〕在我國(guó)并不常見(jiàn)。(2)外周血白細(xì)胞總數(shù)增多或減少，后者病情可能更為嚴(yán)重。桿狀核粒細(xì)胞與中性粒細(xì)胞總數(shù)比值>0.2。紅細(xì)胞、血小板減少。(3)微量血沉增高(>15mm/h)。C反響蛋白、酸性免疫抑制蛋白等急性相蛋白含量增高。(4)白細(xì)胞分層涂片高倍鏡檢可能找到細(xì)菌。(5)革蘭陰性桿菌敗血癥珠溶解試驗(yàn)可陽(yáng)性。GBS的多糖抗原和大腸桿菌的K1莢膜抗原可用乳膠凝集試驗(yàn)或?qū)α髅庖唠娪緳z測(cè)，陽(yáng)性有參考價(jià)值。(6)細(xì)胞因子如IL-6.TNFα以及支原體、細(xì)菌原核生物核糖體16SrDNA的檢測(cè)有望作為新生兒敗血癥的快速診斷方法，目前正在研究之中。[治療]一般治療維持正常體溫和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；處理局部病灶；病情較重者可給多巴胺(5～7g/kg.min)和/或多巴酚丁胺〔5～15g/kg.min)，以增強(qiáng)心肌收縮力和改善循環(huán)?？股刂委熞瞬捎渺o脈途徑給藥，病原菌未明確前可合用青霉素族聯(lián)合第三代頭孢菌素；假設(shè)療效不滿意而培養(yǎng)陽(yáng)性，可根據(jù)藥敏選用敏感抗生素。療程一般不少于14d，假設(shè)形成遷徙病灶，療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。3.高膽紅素血癥一般根據(jù)指征選用光照療法或換血療法。結(jié)合膽紅素升高時(shí)慎用光療。4.重癥患兒可用IVIg400mg/kg。必要時(shí)可再用。5.白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降者可給粒細(xì)胞集落刺激因子〔G－CSF〕，10新生兒化膿性腦膜炎[概要]新生兒化膿性腦膜炎〔化腦〕常并發(fā)于新生兒敗血癥，其致病菌以大腸桿菌K1菌株、GBS、金黃色葡萄球菌、李司忒菌及綠膿桿菌為主。本病病死率高，幸存者多有中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。[診斷要點(diǎn)]臨床表現(xiàn)患兒表現(xiàn)體溫不穩(wěn)，拒食，嘔吐，精神萎靡，面色蒼白。當(dāng)有雙眼凝視、面部肌肉小抽動(dòng)、眼皮跳動(dòng)、口部吸吮和咀嚼動(dòng)作、呼吸暫停、肢體強(qiáng)直時(shí)均可視為驚厥表現(xiàn).由于新生兒囟門及骨縫未閉、腦膜刺激征常不明顯。因此凡新生兒有全身感染征象，一般狀況差，不管其是否有神經(jīng)系統(tǒng)病癥與體征，當(dāng)無(wú)法用感染灶來(lái)解釋其病癥時(shí)，均應(yīng)警惕化腦可能，應(yīng)作腦脊液檢查。輔助檢查(1)腦脊液〔CSF〕常規(guī)：正常新生兒CSF的細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)含量均高于其他年齡組，當(dāng)CSF白細(xì)胞數(shù)>20×106/L可視為異常，糖<1.5～2.0mmol/L，蛋白質(zhì)>