消毒供應(yīng)質(zhì)量管理及評價規(guī)范 第2部分：區(qū)域化醫(yī)療消毒供應(yīng)業(yè)務(wù)（征求意見稿）

2消毒供應(yīng)質(zhì)量管理及評價規(guī)范第2部分：區(qū)域化醫(yī)療消毒供應(yīng)業(yè)務(wù)本文件適用消毒供應(yīng)業(yè)務(wù)全部采用其它醫(yī)院或消毒服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理及評價規(guī)范。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GB50033建筑采光設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)GB/T30690小型壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測方法和評價要求GB/T5749生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GB/T28234酸性氧化電位水生成器安全與衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GB/T19633.1最終滅菌醫(yī)療器械包裝第一部分：材料、無菌屏障和包裝系統(tǒng)的要求GB/T30689內(nèi)鏡自動清洗消毒機(jī)衛(wèi)生要求GB/T50333醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范解讀GB/T5750生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)檢驗方法GB/T27950手消毒劑通用要求GB/T19082醫(yī)用一次性防護(hù)服技術(shù)要求WS310.1醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范WS310.2醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS310.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范WS/T506口腔器械清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS/T507軟式內(nèi)鏡器械清洗消毒劑滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS/T1077醫(yī)院消毒供應(yīng)社會化供應(yīng)服務(wù)衛(wèi)生規(guī)范WS/T512醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范T/CHAS10-4-6-2018中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第4-6部分-醫(yī)療管理醫(yī)療安全（不良）事件管理3術(shù)語和定義3.13區(qū)域化消毒供應(yīng)中心regionsterilesupplycenter對所在區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)院（或）對本醫(yī)院其他院區(qū)提供可重復(fù)使用診療器械、器具和物品集中回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放等消毒滅菌配送服務(wù)的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心和醫(yī)療消毒供應(yīng)中心3.2醫(yī)療消毒供應(yīng)中心medicalsterilesupplycenter;MSSC醫(yī)療消毒供應(yīng)中心是指獨立設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置的消毒供應(yīng)中心、消毒供應(yīng)室和面向醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的消毒供應(yīng)中心。3.3物流logistics物品從供應(yīng)地向接收地的實體流動過程。根據(jù)實際需要，將運(yùn)輸、儲存、裝卸、搬運(yùn)、包裝、流通加工、配送、信息處理等基本功能實施有機(jī)結(jié)合。3.4配送distribution在經(jīng)濟(jì)合理區(qū)域范圍內(nèi)，根據(jù)客戶要求，對物品進(jìn)行揀選、加工、包裝、分割、組配等作業(yè)，并按時送達(dá)指定地點的物流活動。3.5運(yùn)輸：是指利用設(shè)備和員工，將物品從一個地方向另一地點運(yùn)送的物流活動，其中包括集貨、分配、搬運(yùn)、中轉(zhuǎn)、裝入、卸下、分散等一系列操作。3.6第三方物流thirdpartylogistics;TPL獨立于供需雙方，為客戶提供專項或全面的物流系統(tǒng)設(shè)計或系統(tǒng)運(yùn)營的物流服務(wù)模式。3.7物流信息：反應(yīng)物流各種活動內(nèi)容的知識、資料、圖像、數(shù)據(jù)文件的總稱。3.8供應(yīng)鏈管理：是利用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)全面規(guī)劃供應(yīng)鏈中的商流、物流、信息流、資金流并計劃，組織，協(xié)調(diào)與控制。3.9轉(zhuǎn)運(yùn)箱：是一種轉(zhuǎn)運(yùn)貨物的大型容器，需具備下列條件：能長期反復(fù)使用，具有足夠的強(qiáng)度；具有便于快速裝卸及搬運(yùn)的功能，可以從一種運(yùn)輸方式比較方便的直接換裝到另一種運(yùn)輸方式；防腐蝕，無死角，便于清潔；具有密閉性。3.10清洗質(zhì)量不合格equipmentcleaningqualityisnotuptostandard重復(fù)使用的診療器械、器具和物品經(jīng)過清洗、消毒、滅菌后，仍有可見的污染物，如血漬、污漬、異物等。3.11器械組裝錯誤equipmenterror重復(fù)使用的診療器械、器具和物品經(jīng)過包裝后，器械種類、數(shù)量、規(guī)格等不正確。3.124標(biāo)識錯誤identifyerror重復(fù)使用的診療器械、器具和物品經(jīng)過包裝后，包外標(biāo)識信息錯誤、缺陷、信息模糊不清等。3.13滅菌失敗sterilizationfailure指待滅菌包經(jīng)過滅菌后。發(fā)生濕包、物理監(jiān)測和（或）化學(xué)監(jiān)測和（或）生物監(jiān)測不合格。3.14滅菌監(jiān)測缺陷sterilizationmonitoringerror重復(fù)使用的診療器械在滅菌環(huán)節(jié)中，物理、化學(xué)、生物監(jiān)測等未按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和（或）滅菌器指導(dǎo)手冊或說明書執(zhí)行。3.15消毒供應(yīng)安全不良事件centralsterilesupplyadverseevent指在消毒供應(yīng)工作中任何可能影響醫(yī)院工作正常運(yùn)行、影響患者診療效果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)相關(guān)糾紛或事故及工作人員安全的事件。3.16職業(yè)暴露occupationalexposure由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險因素中，從而有可能損害健康或危機(jī)生命的一種情況。如在工作中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體等。3.17標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防standardprecaution標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防時基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則，針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染的措施。3.18職業(yè)防護(hù)disposableprotective是指醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療、護(hù)理等工作中采取多種有效措施，保證工作者免受職業(yè)損傷因素的侵襲，或?qū)⑵渌軅档阶畹统潭取?.19防護(hù)服disposablegowns是指臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按照甲類傳染病管理的傳染病患者時所穿的一次性防護(hù)用品。3.20防水服liquid-resistantgowns防水服是為清洗操作時穿著的防護(hù)用品，應(yīng)具有良好的阻水性和防滲透作用。3.21護(hù)目鏡protectiveglass是防止患者的血液、體液等具有傳染性的物質(zhì)濺入人體眼部的用品。3.22醫(yī)療廢物medicalwaste5是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)性活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及危害性的廢物。4管理要求4.1相關(guān)部門管理職責(zé)與要求4.1.1消毒供應(yīng)質(zhì)量管理工作應(yīng)在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由相關(guān)職能部門垂直管理。4.1.2相關(guān)職能部門應(yīng)履行以下職責(zé)：a)會同相關(guān)部門，制定落實復(fù)用診療器械、器具及物品消毒滅菌集中管理的方案與計劃，研究、解決實施中的問題。b)會同人事管理部門，依據(jù)醫(yī)院可復(fù)用診療器械、器具及物品管理的工作量合理調(diào)配工作人員，并指定專人負(fù)責(zé)。c)定期對簽約的消毒服務(wù)機(jī)構(gòu)清洗、消毒、滅菌質(zhì)量進(jìn)行檢查和監(jiān)督，并將結(jié)果進(jìn)行反饋。4.1.3發(fā)生可疑醫(yī)療器械所致的醫(yī)源性感染時，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)組織、協(xié)調(diào)簽約消毒服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理部等相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查分析，提出改進(jìn)措施。4.1.4醫(yī)院感染管理部門應(yīng)對發(fā)放間定期環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測并記錄。4.1.5設(shè)備及后勤管理、物資供應(yīng)部門負(fù)責(zé)對復(fù)用診療器械、器具及物品預(yù)處理、回收、暫存、交接、發(fā)放等的建筑、布局、設(shè)備、設(shè)施、耗材等進(jìn)行購置、審核、驗收、維護(hù)、檢修、校驗等，并有相關(guān)記錄。4.1.6教育及科研等其它部門應(yīng)履行相關(guān)職責(zé)，確保消毒供應(yīng)管理工作的需要。4.2人員要求4.2.1消毒供應(yīng)質(zhì)量管理應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，宜有3年以上相關(guān)專業(yè)知識和工作經(jīng)驗，參加市/州級及以上的相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)會議，每年至少1次。4.2.2復(fù)用診療器械、器具及物品預(yù)處理、回收、交接、質(zhì)量檢查、驗收等工作人員需通過崗前培訓(xùn)合格后方可執(zhí)業(yè)。4.2.3工作人員總?cè)藬?shù)與消毒供應(yīng)業(yè)務(wù)管理實際工作量相適應(yīng)，專崗專職。4.2.4工作人員應(yīng)接受與崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，正確掌握包括規(guī)章制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急預(yù)案等知識與技能。4.3規(guī)章制度建立完善的管理制度，包括但不限于：消毒隔離制度、質(zhì)量管理制度、器械管理制度、質(zhì)量管理追溯制度、監(jiān)測制度、職業(yè)安全防護(hù)管理制度、與簽約消毒服務(wù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系制度、復(fù)用診療器械器具及物品交接制度、復(fù)用診療器械、器具及物品再處理質(zhì)量檢查與驗收制度。4.4崗位職責(zé)依據(jù)工作量設(shè)置適宜的崗位，并明確各崗位職責(zé)及崗位考核指標(biāo)。4.5流程規(guī)范4.5.1制定復(fù)用診療器械、器具及物品再處理的各項標(biāo)準(zhǔn)操作程序，包括預(yù)處理、回收、交接、儲存、發(fā)放等。4.5.2建立可復(fù)用診療器械、器具和物品交接與質(zhì)量檢查及驗收流程，并設(shè)專人負(fù)責(zé)。4.5.3植入物與外來醫(yī)療器械管理：6a)建立專崗負(fù)責(zé)制，人員應(yīng)相對固定。植入物與外來醫(yī)療器械使用前應(yīng)由與本院簽約的消毒服務(wù)機(jī)構(gòu)遵照WS310.2-2016和WS310.3-2016的規(guī)定清洗、消毒、滅菌與監(jiān)測。b)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與器械供應(yīng)商應(yīng)簽訂委托協(xié)議，器械供應(yīng)商應(yīng)提供植入物與外來醫(yī)療器械的說明書（內(nèi)容應(yīng)包括清洗、消毒、包裝、滅菌方法與參數(shù)）；首次接收的擇期手術(shù)器械最晚應(yīng)于術(shù)前2日（48小時）前送達(dá)與本院簽約的消毒服務(wù)機(jī)構(gòu)；常規(guī)接收的擇期手術(shù)應(yīng)提前1天將器械送達(dá)，急診手術(shù)應(yīng)及時送達(dá)。c)使用后器械應(yīng)預(yù)處理，及時送到與本院簽約的消毒服務(wù)機(jī)構(gòu)清洗消毒后方可交還商4.6應(yīng)急預(yù)案與演練制定消毒供應(yīng)相關(guān)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行各項安全演練并保存記錄。5建筑布局、設(shè)備設(shè)施及耗材管理5.1建筑布局5.1.1設(shè)污染器械收集暫存間及滅菌物品交接發(fā)放間，兩個房間互不交叉，相對獨立，各區(qū)域物品分開管理。5.1.2暫存間和發(fā)放間的溫度、相對濕度、換氣次數(shù)、照度等應(yīng)符合WS310.1-2016的要求。5.1.3用于復(fù)用診療器械、器具及物品回收和發(fā)放的轉(zhuǎn)運(yùn)箱、容器等，應(yīng)潔污分開，干燥存放。5.1.4設(shè)置用于清洗、消毒轉(zhuǎn)運(yùn)箱及容器的區(qū)域。5.1.5消毒物品與滅菌物品需分區(qū)放置，有明顯標(biāo)識。5.2設(shè)備設(shè)施及耗材5.2.1根據(jù)工作崗位的不同需要配備相應(yīng)的個人防護(hù)用品，可包括圓帽、外科（防護(hù)）口罩、隔離衣或防水圍裙（防護(hù)服）、手套、專用鞋、護(hù)目鏡、面罩等。5.2.2污染器械收集暫存間應(yīng)配備用于器械預(yù)處理（包括保濕處理等）、污物回收、轉(zhuǎn)運(yùn)、溫濕度監(jiān)測、記錄等相關(guān)設(shè)備設(shè)施及耗材。5.2.3滅菌物品交接發(fā)放間應(yīng)配置無菌物品存放、轉(zhuǎn)運(yùn)、溫濕度監(jiān)測、記錄等相關(guān)設(shè)備設(shè)施及耗材。6技術(shù)要求6.1預(yù)處理6.1.1制定并執(zhí)行復(fù)用診療器械、器具及物品預(yù)處理工作流程、質(zhì)量要求。6.1.2應(yīng)確保復(fù)用診療器械、器具及物品在使用后與應(yīng)丟棄用的物品分開放置。6.1.3用后的一次性物品（包括針頭、刀片、縫針等銳器）不得回收。6.1.4應(yīng)及時去除診療器械、器具上的明顯污物，根據(jù)需要做保濕處理。6.2回收6.2.1器械應(yīng)使用具有保護(hù)性的專用密閉回收容器盛放，容器應(yīng)耐穿刺、防漏。6.2.2精密器械、銳器、易破損器械等應(yīng)采用保護(hù)措施，用專用工具密閉運(yùn)送。6.2.3特殊污染的物品回收時應(yīng)雙層封閉包裝，用專用工具密閉運(yùn)送，有感染疾病名稱特殊7標(biāo)記，標(biāo)識清楚，內(nèi)容完整。6.2.4回收人員嚴(yán)格遵守消毒隔離原則進(jìn)行相應(yīng)的職業(yè)防護(hù)，回收過程中，回收箱應(yīng)保持密6.2.5嚴(yán)格記錄器械的數(shù)量、滅菌方式等；首次處理的器械應(yīng)向與本院簽約的消毒供應(yīng)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供廠家說明書。6.3交接6.3.1制定并執(zhí)行可復(fù)用診療器械、器具及物品交接工作流程、質(zhì)量要求。6.3.2配送人員應(yīng)及時將污染器械密閉轉(zhuǎn)運(yùn)至與本院簽約的消毒服務(wù)機(jī)構(gòu)，做好器械種類、數(shù)量、質(zhì)量等的交接，雙方共同清點核查、確認(rèn)、簽名，并記錄保存。6.3.3無菌物品配送應(yīng)使用清潔轉(zhuǎn)運(yùn)容器或工具，密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。6.3.4簽約消毒滅菌服務(wù)機(jī)構(gòu)與本醫(yī)療機(jī)構(gòu)無菌物品管理人員進(jìn)行物品當(dāng)面交接，共同清點、核查無菌物品數(shù)量、質(zhì)量等。6.3.5轉(zhuǎn)運(yùn)工具及容器應(yīng)標(biāo)識清楚，用后及時清洗消毒,干燥備用，并記錄保存。6.4儲存6.4.1制定并執(zhí)行無菌物品儲存工作流程、質(zhì)量要求。6.4.2滅菌物品交接發(fā)放間如需儲存無菌物品，區(qū)域溫度、濕度、換氣次數(shù)、照度等應(yīng)符合WS310.1-2016要求，并記錄保存。6.4.3消毒物品和無菌物品應(yīng)分區(qū)、分類、分架規(guī)范存放在無菌物品存放區(qū)，物品及存放架標(biāo)識清楚，按效期先后順序擺放。6.4.4一次性使用無菌物品應(yīng)去除外包裝后進(jìn)入無菌物品存放區(qū)。6.4.5無菌物品存放規(guī)范、時效等應(yīng)符合WS310.2-2016的要求。6.5發(fā)放6.5.1制定并執(zhí)行無菌物品發(fā)放工作流程、質(zhì)量要求。6.5.2專人負(fù)責(zé)管理，發(fā)放時確認(rèn)無菌物品的有效性和包裝完好性，有發(fā)放記錄，具有可追溯性。6.5.3無菌物品發(fā)放應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則。6.5.4接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。6.5.5運(yùn)送無菌物品的器具使用后，應(yīng)及時清潔消毒處理，干燥存放，并記錄保存。7質(zhì)量監(jiān)測7.1協(xié)議管理7.1.1應(yīng)與提供消毒滅菌服務(wù)的醫(yī)院或消毒服務(wù)的機(jī)構(gòu)簽訂消毒滅菌協(xié)議，明確雙方的職責(zé)。7.1.2對簽約消毒服務(wù)機(jī)構(gòu)的分區(qū)、布局、設(shè)備設(shè)施、管理制度（含突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案）及診療器械回收、運(yùn)輸、清洗、消毒、滅菌操作流程等進(jìn)行安全風(fēng)險評估。7.1.3協(xié)議雙方應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議執(zhí)行，運(yùn)行過程中存在問題可進(jìn)行協(xié)商修改。7.2質(zhì)量控制與可追溯7.2.1可使用目測方法或蛋白殘留測定、ATP生物熒