分娩鎮(zhèn)痛及進展

關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛及進展分娩疼痛干預(yù)的歷史英國女王最先享受無痛分娩1853年，一名英國醫(yī)生第一次將“笑氣”用于無痛分娩，這個分娩的產(chǎn)婦可不是一般人，是當時的英國女王。幾十年來，在歐美一些國家，“笑氣”加氧氣的混合氣體成為無痛分娩方式流行開來了，一直延續(xù)到現(xiàn)在。第2頁,共67頁，2024年2月25日，星期天三、分娩疼痛的產(chǎn)生機制分娩痛對母嬰的影響

生理作用對產(chǎn)婦的影響對胎兒的影響基礎(chǔ)代謝率增加氧需增加胎兒氧合減少氧需增加過度通氣呼吸性堿中毒、脫水、間隙性呼吸停頓合低氧血癥氧合減少心動過速、血壓升高有嚴重心血管疾病者可致心血管失代償（尤其在高齡產(chǎn)婦）胎盤血流減少，胎兒酸中毒高糖血癥，血脂肪酸增加酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺（以及ACTH、ADH）增加血管收縮和心血管負荷過大，氧耗增加、子宮收縮受影響胎盤血流減少，胎兒酸中毒代謝性酸中毒加?。ǖ脱跹Y、脫水）代謝性酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺引起胃泌素增加胃內(nèi)容物滯留、胃內(nèi)酸性增加導致惡心嘔吐心理影響焦慮、恐懼、喊叫、不合作第3頁,共67頁，2024年2月25日，星期天四、分娩鎮(zhèn)痛的益處和意義緩解分娩疼痛的益處有研究表明，硬膜外鎮(zhèn)痛通過阻斷傷害刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，可有效減少兒茶酚胺、?－內(nèi)啡肽、ACTH和皮質(zhì)醇的釋放，從而降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，并減少由疼痛引起的心輸出量增加和血壓升高。第4頁,共67頁，2024年2月25日，星期天四、分娩鎮(zhèn)痛的益處和意義分娩鎮(zhèn)痛的意義

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分娩鎮(zhèn)痛可真正提高母嬰健康和安全。

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分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利。

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分娩鎮(zhèn)痛是向傳統(tǒng)生育觀念發(fā)起的挑戰(zhàn)。第5頁,共67頁，2024年2月25日，星期天四、分娩鎮(zhèn)痛的益處和意義●分娩鎮(zhèn)痛是社會文明程度的標志之一●倡導人性化服務(wù)，縮小與國外之間的差距

●產(chǎn)生良好的社會效益

●是對中國現(xiàn)行醫(yī)療體制的挑戰(zhàn)

第6頁,共67頁，2024年2月25日，星期天可能影響子宮活動及胎盤子宮的血流過度通氣低碳酸血癥代謝率的增加氧耗疼痛焦慮皮質(zhì)醇、β-內(nèi)啡肽釋放交感興奮循環(huán)中兒茶酚胺增加↑↑↑分娩鎮(zhèn)痛的必要性

——生理影響第7頁,共67頁，2024年2月25日，星期天分娩鎮(zhèn)痛的必要性

——神經(jīng)心理影響一項調(diào)查顯示：妻子分娩接受硬膜外鎮(zhèn)痛，其丈夫的焦慮程度有所降低。PostnataldepressionImpairmentofcognitivefunction

post-traumaticstressdisorder第8頁,共67頁，2024年2月25日，星期天疼痛路徑第9頁,共67頁，2024年2月25日，星期天宮縮逐漸加強T11、T12支配區(qū)中度疼痛疼痛分布及強度第10頁,共67頁，2024年2月25日，星期天腰背部緊縮感和酸脹痛，疼痛范圍彌散不定，周身不適。疼痛分布及強度子宮下段、宮頸管和宮口呈進行性展寬、縮短、變薄和擴大；子宮肌纖維伸長和撕裂；疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部；第11頁,共67頁，2024年2月25日，星期天T10-L1支配區(qū)域重度疼痛，骶部、會陰、大腿上部中度疼痛。先露部對盆腔組織的壓迫以及會陰的擴張是引起疼痛的原因；疼痛分布及強度第12頁,共67頁，2024年2月25日，星期天疼痛分布及強度先露部對盆腔組織的壓迫以及會陰的擴張是引起疼痛的原因；疼痛沖動經(jīng)陰部神經(jīng)傳入S2～S4節(jié)段；刀割樣尖銳劇烈的疼痛，疼痛部位明確，集中在陰道、直腸和會陰部。第13頁,共67頁，2024年2月25日，星期天對母嬰影響??；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；避免運動神經(jīng)阻滯，不影響子宮收縮和產(chǎn)婦運動；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程；必要時可滿足手術(shù)的需要。

理想的分娩鎮(zhèn)痛第14頁,共67頁，2024年2月25日，星期天椎管內(nèi)給藥分娩鎮(zhèn)痛非藥物分娩鎮(zhèn)痛藥物分娩鎮(zhèn)痛宮頸旁神經(jīng)阻滯陰部神經(jīng)阻滯心理療法自然分娩法精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛法陪伴分娩導樂水針分娩鎮(zhèn)痛全身給藥鎮(zhèn)痛藥哌替啶芬太尼布托啡諾瑞芬鎮(zhèn)靜藥咪唑安定依托咪酯吸入麻醉藥笑氣七氟烷異氟烷區(qū)域阻滯疼痛治療儀水中分娩分娩自控鎮(zhèn)痛靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛后PCEA第15頁,共67頁，2024年2月25日，星期天椎管內(nèi)給藥單次或分次硬膜外腔給藥鎮(zhèn)痛連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)硬膜外腔阿片類藥加局麻藥分娩鎮(zhèn)痛可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛骶管阻滯鎮(zhèn)痛單次骶管阻滯連續(xù)骶管阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛鞍區(qū)阻滯低位蛛網(wǎng)膜下腔阻滯椎管內(nèi)注入阿片類藥物鎮(zhèn)痛連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥鎮(zhèn)痛(CSA)蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)第16頁,共67頁，2024年2月25日，星期天單次或分次硬膜外腔給藥操作時機在第一產(chǎn)程末期經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3~4cm

初產(chǎn)婦為5~6cm穿刺點一點法L2~3或L3~4，向頭側(cè)置3~4cm兩點法上點L1~2穿刺，向頭端置管3~4cm

下點L4~5穿刺，向尾端置管3~4cm

藥物

0.125~0.25%布比卡因

0.75%~1%利多卡因

0.125%~0.25%羅哌卡因第17頁,共67頁，2024年2月25日，星期天單次或分次硬膜外腔給藥予試驗劑量為2~3ml，觀察5分鐘。首次注射局麻藥6~8ml(<10ml)，平面控制在T10~L1；第二產(chǎn)程酌情再給藥10~12ml，阻滯平面控制在L2~S5；給藥方法目的是減輕產(chǎn)道疼痛，會陰松弛，保持腹肌張力，產(chǎn)婦主動增加腹壓。一點法者，加藥時避免阻滯平面過高而影響產(chǎn)力。兩點法者，可用較高濃度局麻藥如1.5%利多卡因或0.25%布比卡因5~7ml經(jīng)下管注入，使會陰肌肉松弛。第18頁,共67頁，2024年2月25日，星期天連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)

避免了分次間斷注藥造成鎮(zhèn)痛作用的波動；減少了由于分次給藥所引起的血壓波動及低血壓；采用低濃度局麻藥，減輕了對運動神經(jīng)的阻滯，有利于產(chǎn)婦行動；減輕了麻醉醫(yī)師和護理的工作量；減少感染和導管移位引起的高平面阻滯，耐受良好。

優(yōu)點有第19頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛需求發(fā)生變化時，難以及時調(diào)整給藥量，導致連續(xù)給藥超過實際需要，甚至大于按需給藥法。連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)缺點還有更好的方法？答：有，硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)第20頁,共67頁，2024年2月25日，星期天硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)優(yōu)點孕婦處于主動地位，可最大限度地調(diào)控用藥量，臨床上應(yīng)用最為廣泛。0.0625%~0.125%布比卡因0.0825%~0.2%羅哌卡因1%利多卡因芬太尼2~10μg/ml嗎啡0.05~0.1mg/ml藥物第21頁,共67頁，2024年2月25日，星期天以局麻藥配伍鎮(zhèn)痛藥(芬太尼)，滿足鎮(zhèn)痛，減少藥量；鎮(zhèn)痛后，宮頸變松、變薄，產(chǎn)婦肛門放松，易致誤導產(chǎn)婦過早使用腹壓；在活躍期的減速期，即宮口開至9～10cm抬高床頭40度，并停止注藥，以恢復(fù)盆底肌張力，加強胎兒先露部對盆底底壓迫，刺激產(chǎn)婦產(chǎn)生便意感，主動使用腹壓；選用合適底麻醉藥，按個體情況調(diào)整首劑與注藥速度以提高PCEA分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的順產(chǎn)率；產(chǎn)程中及時發(fā)現(xiàn)胎位異常并糾正，對宮縮乏力者排除外頭盆不稱后，應(yīng)用縮宮素，有利于提高產(chǎn)婦的順產(chǎn)率。

硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)注意要點第22頁,共67頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥

“在不存在醫(yī)療禁忌的情況下，產(chǎn)婦要求減輕分娩疼痛就是有效的治療適應(yīng)癥”

——ASA&ACOG第23頁,共67頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥產(chǎn)婦拒絕接受不能放置硬膜外導管。比如，做過某些腰椎手術(shù)的產(chǎn)婦對產(chǎn)婦可能造成危害的醫(yī)療情況：血小板和凝血機制障礙的，和局部有感染的。第24頁,共67頁，2024年2月25日，星期天硬膜外穿刺有禁忌癥怎么辦？答：只能全身用藥了。第25頁,共67頁，2024年2月25日，星期天分娩鎮(zhèn)痛時機的選擇進入產(chǎn)程以后，產(chǎn)婦有要求即可行分娩鎮(zhèn)痛。“早期行椎管內(nèi)無痛分娩并不會增加剖宮產(chǎn)的風險，并且與全身性使用鎮(zhèn)痛藥相比，椎管內(nèi)無痛分娩會縮短產(chǎn)程?！盬ongCATheriskofcesareandeliverywithneuraxialanalgesiagivenearlyversuslateinlabor.NewEnglandjournalMed,352(2005),pp.655–665.第26頁,共67頁，2024年2月25日，星期天低濃度局麻藥（eg≤0.125%左布比卡因）充分鎮(zhèn)痛減輕運動阻滯椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物（嗎啡，芬太尼，舒芬太尼）第27頁,共67頁，2024年2月25日，星期天硬膜外效果不滿意的處理鎮(zhèn)痛不全雙側(cè)鎮(zhèn)痛不全-----追加局麻藥單側(cè)鎮(zhèn)痛不全-----側(cè)臥于痛側(cè)位，追加局麻藥，仍無效退管腰背痛-----多見于胎兒枕后位，追加阿片類和局麻藥第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛不全-----產(chǎn)婦坐起，追加局麻藥處理后效果仍然不佳：重新置管第28頁,共67頁，2024年2月25日，星期天硬膜外導管的作用分娩鎮(zhèn)痛預(yù)防性置管：變急診手術(shù)為擇期手術(shù)，避免全麻產(chǎn)后其它手術(shù)麻醉：結(jié)扎，清宮全身麻醉硬膜外超前置管第29頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)前發(fā)熱高危產(chǎn)婦的麻醉選擇第二產(chǎn)程的定義初產(chǎn)3h經(jīng)產(chǎn)2h全程分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛泵配置側(cè)切真的必要嗎？可行走式分娩鎮(zhèn)痛有必要嗎？連續(xù)胎心檢測的意義產(chǎn)科麻醉新理念第30頁,共67頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)前發(fā)熱≠宮內(nèi)感染T>38.0℃，無WBC↑，F(xiàn)HR－

觀察不予處理T>38.0℃，伴WBC↑，F(xiàn)HR改變

給予處理產(chǎn)前發(fā)熱子宮肌收縮產(chǎn)熱增加的散熱，部分是通過呼吸急促實現(xiàn)的分娩鎮(zhèn)痛后，呼吸急促不復(fù)存在，散熱減少，體溫升高第31頁,共67頁，2024年2月25日，星期天以子癇前期產(chǎn)婦為例，首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛有效控制疼痛，減輕對疼痛的高血壓反應(yīng)降低體內(nèi)兒茶酚胺水平改善絨毛血流灌注如需急診剖腹產(chǎn)，避免風險更高的全麻高危產(chǎn)婦的麻醉選擇第32頁,共67頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)的第二產(chǎn)程

經(jīng)過2小時的疼痛后已精疲力盡，順產(chǎn)的可能性幾乎=0分娩鎮(zhèn)痛下的第二產(chǎn)程美國產(chǎn)科麻醉指南（2003）：初產(chǎn)婦3小時經(jīng)產(chǎn)婦2小時最新觀點：胎心正常的情況下，第二產(chǎn)程無限延長第八版教材真正的第二產(chǎn)程不明確，沒有持續(xù)檢查第二產(chǎn)程的定義第33頁,共67頁，2024年2月25日，星期天全程分娩鎮(zhèn)痛第一產(chǎn)程潛伏期第一產(chǎn)程活躍期第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程國內(nèi)的分娩鎮(zhèn)痛潛伏期不做--------影響產(chǎn)程最新研究：分娩鎮(zhèn)痛時機對產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)率無影響WongCATheriskofcesareandeliverywithneuraxialanalgesiagivenearlyversuslateinlabor.NewEnglandjournalMed,352(2005),pp.655–665.第二產(chǎn)程停藥--------影響用力最新研究：第二產(chǎn)程停藥不減少鉗產(chǎn)和剖宮產(chǎn)RouseDJ,WeinerSJ,BloomSL,etal.Second-stagelabordurationinnulliparouswomen:relationshiptomaternalandperinataloutcomes.AmJObstetGynecol2009;201:357.e1-7.第34頁,共67頁，2024年2月25日，星期天低背景劑量，高自控劑量

脈沖式優(yōu)于勻速持續(xù)輸注：

硬膜外泵不同于靜脈泵，沒有“心臟”

脈沖式加病人自控減少藥物使用劑量低濃度，高容量

濃度過高影響運動神經(jīng)，增加鉗產(chǎn)率鎮(zhèn)痛泵配置第35頁,共67頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)側(cè)切的目的

疼痛不能配合用力，易造成會陰撕裂傷側(cè)切的危害

疼痛盆底松弛（大便、小便、性生活）分娩鎮(zhèn)痛后

產(chǎn)婦保存了體力，能配合正確用力

側(cè)切是否必要第36頁,共67頁，2024年2月25日，星期天腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛蛛網(wǎng)膜下腔單次注射sufentanil3ugPECA：0.125%levobupivacaine+0.2ug/mlsufentanil首次6ml,背景5ml/h,自控6ml/次連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛首劑0.1%levobupivacaine+5ugsufentanilPECA：0.08%levobupivacaine+0.4ug/mlsufentanil首次6ml,背景6ml/h,自控6ml/次廣州婦兒中心的分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)程早期（宮口開到2cm）就可以選擇分娩鎮(zhèn)痛第37頁,共67頁，2024年2月25日，星期天數(shù)據(jù)第38頁,共67頁，2024年2月25日，星期天數(shù)據(jù)分娩鎮(zhèn)痛開展前后產(chǎn)房剖宮產(chǎn)率第39頁,共67頁，2024年2月25日，星期天數(shù)據(jù)分娩鎮(zhèn)痛開展前后各項指標對比第40頁,共67頁，2024年2月25日，星期天美國西北大學普林蒂斯婦女醫(yī)院

產(chǎn)科麻醉分娩鎮(zhèn)痛實施細則第41頁,共67頁，2024年2月25日，星期天美國西北大學普林蒂斯婦女醫(yī)院

產(chǎn)科麻醉分娩鎮(zhèn)痛實施細則第42頁,共67頁，2024年2月25日，星期天合理布局的產(chǎn)房分工合作的團隊產(chǎn)科護士的重要有備無患的臨床資源患者滿意第一第43頁,共67頁，2024年2月25日，星期天護理措施第44頁,共67頁，2024年2月25日，星期天健康教育幫助產(chǎn)婦了解分娩的生理過程認識分娩痛對母嬰健康的影響認識分娩鎮(zhèn)痛的意義了解分娩鎮(zhèn)痛的各種技術(shù)及相關(guān)要求健康教育第45頁,共67頁，2024年2月25日，星期天分娩準備教育預(yù)備分娩教育――妊娠期母體變化、臨產(chǎn)先兆、分娩過程、和新生兒護理；介紹分娩環(huán)境、產(chǎn)房設(shè)施、助產(chǎn)人員及各種服務(wù)支持措施，消除因陌生而產(chǎn)生的懼怕心理訓練分娩配合方法――宮縮時的呼吸運動與按摩方法；第46頁,共67頁，2024年2月25日，星期天介紹分娩環(huán)境與服務(wù)支持第47頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共67頁，2024年2月25日，星期天幫助產(chǎn)婦了解分娩的

生理過程給孕婦和家屬講解妊娠分娩的基本生理知識，消除對分娩的恐懼與焦慮；及時提供產(chǎn)程進展的相關(guān)信息，給予支持和鼓勵；告知分娩過程中胎兒是覺醒的、并主動參與分娩活動，母子共同努力。第49頁,共67頁，2024年2月25日，星期天宮口擴張過程第50頁,共67頁，2024年2月25日，星期天分娩機轉(zhuǎn)第51頁,共67頁，2024年2月25日，星期天實施分娩鎮(zhèn)痛術(shù)相關(guān)要求向產(chǎn)婦詳細介紹所能提供的各種分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)及其利弊－－讓產(chǎn)婦及支持者進行充分的知情選擇。第52頁,共67頁，2024年2月25日，星期天心理行為支持1提供全程陪護：導樂陪產(chǎn)與家人陪伴。2鼓勵進食飲水、下床活動。3及時提供產(chǎn)程進展的相關(guān)信息，樹立分娩信心。4講解分娩相關(guān)知識，分析分娩痛的原因及作用，提高產(chǎn)婦對產(chǎn)痛的耐受能力。5給予情感關(guān)注，體貼關(guān)懷產(chǎn)婦并教會其丈夫參與分娩活動。6提供各種分娩鎮(zhèn)痛術(shù)供產(chǎn)婦知情選擇。第53頁,共67頁，2024年2月25日，星期天多種體位分娩第54頁,共67頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛效果的護理評價主觀評價標準

產(chǎn)婦對分娩過程的感受

――產(chǎn)婦獲得安全、幸福的分娩經(jīng)歷是分娩鎮(zhèn)痛術(shù)的最終目標麻醉師、產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士的相互評價

――工作的配合與協(xié)同性。第55頁,共67頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準備認知準備――產(chǎn)婦及家屬的知情選擇術(shù)前宣教――助產(chǎn)士術(shù)前談話――產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉師醫(yī)學準備――了解病史（既往疾病、麻醉使用情況）、出凝血情況（3T試驗）、有無禁忌癥用物準備――麻醉穿刺包、藥品、環(huán)境等。第56頁,共67頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中配合環(huán)境準備－－適合麻醉操作的環(huán)境操作準備建立靜脈通道；監(jiān)測生命體征；協(xié)助擺好穿刺體位；關(guān)心體貼產(chǎn)婦，取得產(chǎn)婦配合。第57頁,共67頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后觀察觀察術(shù)后反應(yīng)識別麻醉并發(fā)癥