小兒熱性驚厥

關(guān)于小兒熱性驚厥熱性驚厥概念

（febrileseizures,FS）FS是：初次發(fā)作在3月至4~5歲之間，在上感或其他感染性疾病的初期，當體溫38℃以上時突然出現(xiàn)的驚厥，排除顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常。第2頁,共65頁，2024年2月25日，星期天概述熱性驚厥（febrileseizures,FS；也常稱高熱驚厥）,是小兒時期最常見的驚厥性疾病，也是小兒常見急癥；多數(shù)患兒呈良性經(jīng)過，無后遺癥，不影響生長發(fā)育；兒童期患病率3~4%（我們國家調(diào)查3.9%，多數(shù)國家報告2~5%）；第3頁,共65頁，2024年2月25日，星期天概述首次發(fā)作年齡：6月~3歲，平均18~22月，絕大多數(shù)5歲后不再發(fā)作；男性稍多于女性；患兒常有FS家族史——病理基因位點在19p和8q13-21第4頁,共65頁，2024年2月25日，星期天概述罕有死亡嚴重的長時間FS→驚厥持續(xù)狀態(tài)（SE）→腦損傷第5頁,共65頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容概念發(fā)病相關(guān)因素臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防第6頁,共65頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病相關(guān)因素發(fā)病原因尚不清——

與下列因素有關(guān)年齡發(fā)熱感染遺傳等因素第7頁,共65頁，2024年2月25日，星期天1）年齡——6月~3歲，81.8%

最小2月、最大8歲

1~2歲高峰，42.0%；與腦的解剖、生理、生化有關(guān)。（腦的發(fā)育不成熟→驚厥閾值↓→驚厥）第8頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2）發(fā)熱——先發(fā)熱后驚厥

T>39℃，發(fā)熱→改變神經(jīng)細胞代謝、耗氧、血流量；發(fā)熱本身→NS興奮→對外界刺激的敏感性↑；影響丘腦→引起強烈放電→通過大腦的邊緣系統(tǒng)和大腦半球→驚厥發(fā)作第9頁,共65頁，2024年2月25日，星期天3）感染——非特異，不是感染本身，而是感染引起的高熱性驚厥是小兒時期最常見的抽搐，大多由于各種感染性疾病引起，以上呼吸道感染最為多見。見于感冒等疾病初期，體溫驟然上升時，又稱熱性驚厥。熱性驚厥不包括腦炎、腦膜炎發(fā)熱時并存的抽搐。第10頁,共65頁，2024年2月25日，星期天4）遺傳——

報道：家族史：30~60%，一級親屬31%；

FS和EP也存在遺傳上的聯(lián)系；第11頁,共65頁，2024年2月25日，星期天總之遺傳因素——驚厥的傾向發(fā)熱——驚厥的條件感染——發(fā)熱的原因年齡——與發(fā)育階段的內(nèi)在基礎(chǔ)有關(guān)第12頁,共65頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容概念發(fā)病相關(guān)因素臨床表現(xiàn)診斷治療及預(yù)防第13頁,共65頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)FS（febrileseizures,FS）發(fā)生在熱性疾病初期，體溫驟然升高（大多39℃）時，70%以上與上呼吸道感染有關(guān)，部份伴于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染、急性菌痢等疾病。但決不包括顱內(nèi)感染和各種顱腦病變引起的急性驚厥。第14頁,共65頁，2024年2月25日，星期天FS臨床特點驟起高熱，體溫〉38℃；多數(shù)呈全身性強直-陣攣性發(fā)作，極少數(shù)也可有其他發(fā)作形式：如肌陣攣、失神；持續(xù)數(shù)秒~10分鐘，可伴有發(fā)作后短暫嗜睡；發(fā)作后除原發(fā)疾病表現(xiàn)外，NS(-)；一次發(fā)熱疾病過程中，<2次發(fā)作；約1/4的患兒再次或多次FS發(fā)作，大多數(shù)（3/4）的再次發(fā)作在首次發(fā)作后一年內(nèi)。第15頁,共65頁，2024年2月25日，星期天臨床特點1）驚厥發(fā)作形式——絕大多數(shù)：全身發(fā)作陣攣性（80~85%）(視頻）強直（14%）失張力局限性第16頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2）驚厥持續(xù)時間——短<5分鐘，44.3%~10分鐘，29.7%~20分鐘，13.8%~30分鐘，4.5%~60分鐘，6.5%>60分鐘，1.1%第17頁,共65頁，2024年2月25日，星期天3)一次驚厥中的次數(shù)

一次驚厥：70~75%25%二次或以上發(fā)作第18頁,共65頁，2024年2月25日，星期天4）驚厥后狀態(tài)多數(shù)驚厥后很快內(nèi)清醒。單側(cè)或局限性驚厥者，可出現(xiàn)Todd’s麻痹，持續(xù)數(shù)小時~數(shù)日，極個別可成為永久性改變。第19頁,共65頁，2024年2月25日，星期天分型單純性FS（又稱典型FS，simpleFS）；復(fù)雜性FS（又稱不典型FS,complexFS

）；第20頁,共65頁，2024年2月25日，星期天單純性FS特點①首次發(fā)病年齡在4個月～3歲，最后復(fù)發(fā)不超過6～7歲。②發(fā)熱在38℃以上，先發(fā)熱后驚厥，驚厥多發(fā)生于發(fā)熱24h內(nèi)。③驚厥為全身性抽搐，伴意識喪失，持續(xù)數(shù)分鐘以內(nèi)，發(fā)作后很快清醒。④無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及其他腦損傷。⑤可伴有呼吸、消化系統(tǒng)等急性感染。第21頁,共65頁，2024年2月25日，星期天(2)輔助標準①驚厥發(fā)作2周后腦電圖正常。②腦脊液檢查正常。③體格及智力發(fā)育正常④有遺傳傾向。第22頁,共65頁，2024年2月25日，星期天復(fù)雜性FS（complexFS）復(fù)雜性熱性驚厥又稱非典型性熱性驚厥。除符合單純性熱性驚厥的診斷條件外，凡有以下某一種情況者即應(yīng)考慮為復(fù)雜性熱性驚厥：第23頁,共65頁，2024年2月25日，星期天復(fù)雜性熱性驚厥特點(1)發(fā)作持續(xù)l5min以上。(2)在24h內(nèi)驚厥1次以上.

（3）局灶性發(fā)作；反復(fù)頻繁發(fā)作，累計＞5次。(4)發(fā)作形式呈部分性發(fā)作或發(fā)作后有陽性神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。復(fù)雜性熱性驚厥初次發(fā)作年齡可小于6個月或6歲以上，體溫不太高時即出現(xiàn)驚厥，而且復(fù)發(fā)次數(shù)較多。第24頁,共65頁，2024年2月25日，星期天單純性與復(fù)雜性熱性驚厥的鑒別要點

單純性熱性驚厥復(fù)雜性熱性驚厥

發(fā)病率在FS中占80%在FS中占20%驚厥發(fā)作形式全身性發(fā)作全身性或局限性驚厥持續(xù)時間短暫發(fā)作，長時間發(fā)作，大多在5~10分鐘內(nèi)≥15分鐘驚厥發(fā)作次數(shù)一次熱程中24小時內(nèi)反復(fù)僅1~2次發(fā)作多次發(fā)作熱性驚厥復(fù)發(fā)總次數(shù)≤4次≥5次第25頁,共65頁，2024年2月25日，星期天FS患兒發(fā)生癲癇危險因素，主要包括：①CFS；②直系親屬中癲癇病史；③首次FS前已有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育延遲或異常體癥；具有2~3個危險因素者，7歲時癲癇發(fā)生率平均達9%以上，而無危險因素的FS不到1%；第26頁,共65頁，2024年2月25日，星期天全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥GEFS+>6歲后，繼續(xù)有頻繁、伴發(fā)熱或無熱的癇性發(fā)作。發(fā)作次數(shù)>5次。常有癲癇家族史，受遺傳影響，常染色體顯性遺傳：19q\2q。智力正常，25歲左右停止發(fā)作。第27頁,共65頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容概念發(fā)病相關(guān)因素臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防第28頁,共65頁，2024年2月25日，星期天診斷1）病史——初發(fā)年齡驚厥前后體溫、驚厥前狀態(tài)、驚厥發(fā)作類型、發(fā)作時的意識狀態(tài)、持續(xù)時間、發(fā)作后表現(xiàn)、全身情況及伴隨感染性質(zhì)個人史、家族史第29頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2）體征——意識腦膜刺激征肌力、肌張力病理反射第30頁,共65頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查3）腦脊液——鑒別炎癥及其他顱內(nèi)疾病4）其他檢查——血生化、影像學等5）EEG第31頁,共65頁，2024年2月25日，星期天EEG在癲癇危險性的預(yù)測上價值尚無定論，故對單純性FS，一般無需常規(guī)作EEG檢查。但對CFS患兒，若EEG中新出現(xiàn)癇性波發(fā)放，則可能提示癲癇發(fā)生的危險性。第32頁,共65頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

——感染性因素：顱內(nèi)感染——細菌、病毒、寄生蟲、真菌引起的腦膜炎或腦炎→SE;顱外感染——感染中毒性腦病（多并發(fā)于敗血癥、重癥肺炎、菌痢、百日咳等嚴重細菌性感染疾?。腥竞投舅亍X水腫→SE；第33頁,共65頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

——非感染性因素（1）顱內(nèi)因素顱腦損傷與出血——產(chǎn)傷、顱腦外傷和腦血管畸形等各種原因引起的顱內(nèi)出血→SE；先天發(fā)育畸形——顱腦發(fā)育異常、腦積水、神經(jīng)皮膚綜合征→SE；顱內(nèi)占位性病變——天幕上、大腦半球的腫瘤、囊腫或血腫等→SE；（第34頁,共65頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

——非感染性因素（2）顱外（全身性）疾?、偃毖跞毖阅X病：分娩或生后窒息、溺水、心肺嚴重疾病等；代謝性疾病——水電解質(zhì)紊亂（重度脫水、水中毒、低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈉和低血糖）；肝腎功能衰竭和Reye綜合征；遺傳代謝性疾?。≒KU、半乳糖血癥）；中毒；第35頁,共65頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容概念發(fā)病相關(guān)因素臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防第36頁,共65頁，2024年2月25日，星期天治療原則立即控制驚厥維持生命功能積極尋找病因及誘因長期抗癲癇治療第37頁,共65頁，2024年2月25日，星期天FS防治

——驚厥發(fā)作的現(xiàn)場搶救盡早控制發(fā)作體位：平臥、防窒息；給氧；測體溫、物理降溫；未建立靜脈通道前給予直腸注入地西泮/水合氯醛第38頁,共65頁，2024年2月25日，星期天1）控制驚厥藥物一.常用一線藥物安定，脂溶性藥物，約1~2分鐘內(nèi)止驚0.3~0.5mg/kg.iv，量不超過10mg，速度不超過1~2mg/min(新生兒0.2mg/min);必要時1/2~1小時（書？*）5~10分鐘后可重復(fù)應(yīng)用2次；靜脈注射困難時可用同樣劑量經(jīng)直腸注入；不選擇肌肉注射。第39頁,共65頁，2024年2月25日，星期天其他止驚藥物氯硝西泮，1~2分鐘內(nèi)止驚，作用強于安定10倍；0.03~0.1mg/kg.iv（極量10mg）；必要時隔10分鐘可重復(fù)應(yīng)用二次；咪唑安定，水溶性藥物，0.15mg/kg→1~5ug/kg.min苯巴比妥，負荷劑量：15~20mg/kg,im,12小時后給5mg/kg,im;苯妥英鈉，負荷劑量：15~20mg/kg,im,12小時后給5mg/kg,im;丙戊酸鈉，15mg/kgiv;以后按1mg/kg.h第40頁,共65頁，2024年2月25日，星期天二線藥物副醛——0.15ml/kg,iv,或0.3mg/kg灌腸VitB6——100mgivgtt利多卡因——1~2mg/kg,iv慢麻醉藥——硫噴妥鈉4~8mg/kg,iv,2~8mg/min，應(yīng)注意備好氣管插管、呼吸機第41頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2.支持治療1）生命征監(jiān)測——重點注意呼吸循環(huán)衰竭或腦疝體征；2）保持呼吸道通暢，吸氧，必要時人工機械通氣；3）監(jiān)測與矯正血氣、血糖、血滲透壓及血電解質(zhì)異常；4）防止顱壓增高——20%甘露醇：5ml/kg,q4~6h;第42頁,共65頁，2024年2月25日，星期天FS防治

——單純性熱性驚厥：一.如果首次發(fā)生熱性驚厥：僅針對原發(fā)病處理；退熱處理：1）退熱藥物的應(yīng)用：布洛芬10mg/kg；2）物理降溫——注意在產(chǎn)熱期應(yīng)用溫熱水/溫酒精；散熱期可應(yīng)用冷水/酒精。對有復(fù)發(fā)傾向者，可于發(fā)熱病開始即使用地西泮（安定）0.3~0.5mg/(kg.d)，分三次口服，連服2~3天，或直到本次原發(fā)病體溫回復(fù)正常為止。第43頁,共65頁，2024年2月25日，星期天二.對有復(fù)發(fā)傾向者，可于發(fā)熱病開始即使用地西泮（安定）0.3~0.5mg/(kg.d)，分三次口服，連服2~3天，或直到本次原發(fā)病體溫回復(fù)正常為止。第44頁,共65頁，2024年2月25日，星期天復(fù)雜性熱性驚厥的處理：對CFS或總發(fā)作次數(shù)已達5次以上者，若以安定臨時口服未能阻止新的發(fā)作，可長期口服抗癲癇藥；第45頁,共65頁，2024年2月25日，星期天抗癲癇藥丙戊酸鈉(VPA,15~20mg/kg.d)苯巴比妥(PB,3~5mg/kg.d)新藥：妥泰(TPM,3~10mg/kg.d)療程1~2年，個別需延長給藥時間。第46頁,共65頁，2024年2月25日，星期天護理診斷有窒息的危險

與驚厥時發(fā)生喉肌痙攣或意識障礙不能及時清理呼吸道分泌物或造成誤吸而發(fā)生窒息有關(guān)。．體溫過高

與感染有關(guān)。有外傷的危險

與突然意識喪失可發(fā)生摔傷或抽搐時損傷。

恐懼

與家長缺乏驚厥的急救護理及預(yù)防知識

有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腦水腫

驚厥發(fā)作時間長造成腦組織缺氧而引起腦水腫。第47頁,共65頁，2024年2月25日，星期天護理措施1、一般護理措施2、急救護理措施第48頁,共65頁，2024年2月25日，星期天一、一般護理措施第49頁,共65頁，2024年2月25日，星期天護理措施1

保持呼吸道通暢

驚厥發(fā)作時即刻松開衣領(lǐng)，患兒取側(cè)臥位或平臥，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物誤吸造成窒息。必要時定時吸痰，動作輕柔，以防損傷呼吸道黏膜及減少驚厥的發(fā)生。2

迅速控制驚厥

反復(fù)的驚厥會導(dǎo)致腦細胞的損傷。首選藥物苯巴比妥。如給予10%水合氯醛灌腸，盡量保留1h以上，以便使藥物充分被吸收。3

吸氧

因驚厥時氧的需要量增加，及時吸氧可提高患兒的血氧濃度，對改善腦細胞的缺氧狀況十分重要。第50頁,共65頁，2024年2月25日，星期天護理措施4

降溫

及時松解患兒的衣被，降低環(huán)境溫度，但避免直接吹對流風，立即使用退熱劑。同時予以物理降溫，如額部冷濕敷，頭枕冰袋，溫水擦浴，使超高熱盡快降至驚厥閾以下，保護腦細胞，使缺氧缺血得以改善。5

注意安全，加強防護

抽搐發(fā)作時，要注意防止碰傷及墜床，四肢適當約束，抽搐牙關(guān)緊閉時，用紗布包裹壓舌板或開口器，放于上、下臼齒之間，防止舌及口唇咬傷。病室保持安靜，室內(nèi)光線不宜過強，避免一切不必要的刺激，治療、護理操作盡量集中進行，動作輕柔敏捷。第51頁,共65頁，2024年2月25日，星期天護理措施6

嚴密觀察病情變化

詳細記錄抽搐的持續(xù)時間、間隔時間,發(fā)作類型、程度、伴隨癥狀及停止后的精神狀況。注意體溫、脈搏、呼吸以及心率的變化，降溫后30min測體溫并記錄。

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迅速建立靜脈通路

建立靜脈通路可以保證及時、正確用藥，盡量使用留置針，防止抽搐時針頭滑脫。對持續(xù)而頻繁抽搐，使用20%甘露醇時，注意輸入速度，應(yīng)在30min內(nèi)滴完，同時防止藥液外滲。

第52頁,共65頁，2024年2月25日，星期天護理措施8

加強營養(yǎng)，做好基礎(chǔ)護理

患兒清醒后給予高熱量、高蛋白、高維生素富于營養(yǎng)的飲食，同時做好口腔護理2次/d，給予生理鹽水擦洗，保持病室空氣清新，環(huán)境整潔，適宜的溫度、濕度，保持床單位整潔、干燥、平整，及時更換污染的衣被，嬰幼兒

大小便后及時清洗、更換尿布。9

做好家屬的心理護理

因小兒突如其來的抽搐發(fā)作，家長都極為擔心，應(yīng)及時向家長講解疾病的有關(guān)知識，使其樹立信心，配合搶救與治療。第53頁,共65頁，2024年2月25日，星期天二、急救護理措施第54頁,共65頁，2024年2月25日，星期天急救原則心理護理建立靜脈通路注意安全觀察病情降溫吸氧控制驚厥保持呼吸道通暢第55頁,共65頁，2024年2月25日，星期天急救措施—保持呼吸道通暢及時清除患兒口鼻部及呼吸道分泌物，去側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，松解胸前衣領(lǐng)及腰帶，吸引器吸凈口鼻腔分泌物。如出現(xiàn)面色青紫、呼吸暫停時立即行面罩給氧呼吸或氣管插管呼吸囊輔助呼吸。在上、下牙齒間墊上敷料包裹的壓舌板，防止咬傷舌頭，但在抽搐或牙關(guān)緊閉時不可用力撬開，防止損傷牙齒。吸氧4~6L/min,待患兒面色轉(zhuǎn)紅潤呼吸恢復(fù)平穩(wěn)后氧流量改為1~2L/min.第56頁,共65頁，2024年2月25日，星期天急救措施—止驚高熱驚厥起病急驟，屬危重癥。搶救必須爭分奪秒，以避免腦細胞受損，影響智力發(fā)育，因此及時準確有效地使用止驚藥，使患兒立即停止抽搐，這是急救的關(guān)鍵。首選安定：開通靜脈通道后立即靜注地灑泮0.1~0.3mg/kg，一次總量不超過10mg，注射速度1~2mg/分鐘，大多1~2分鐘起效，30分鐘后可重復(fù)使用，要密切觀察患兒的抽搐情況及呼吸頻率。苯巴比妥鈉，每次8~10mg/kg，肌肉注射或靜脈緩注。10%水合氯醛0.5ml/kg保留灌腸，其止驚作用快而且操作簡便，必要時30分鐘重復(fù)使用一次針刺止痙針刺止痙是既簡單又經(jīng)濟有效的止痙方法。常用針刺穴位：人中、合谷、少商、十宣等第57頁,共65頁，2024年2月25日，星期天急救措施—降溫治療物理降溫：脫去患兒外衣外褲，讓患兒的頭背部睡在4~8℃的水枕上，四肢用熱水袋保暖，避免寒戰(zhàn)，體溫降至38℃以下撤去水枕?？捎?0~50%酒精擦洗頸部兩側(cè)、腋窩、股動脈、腘窩處，擦浴時注意觀察患兒的生命體征，天冷時注意保暖，降溫后30分鐘測量體溫。第58頁,共65頁，2024年2月25日，星期天其他治療疑有腦水腫時按醫(yī)囑